Ruspasienter og rusbehandling. Sissel Borthne Gundersen LIS Borgestadklinikken Spesialist i allmennmedisin

Transkript

1 Ruspasienter og rusbehandling Sissel Borthne Gundersen LIS Borgestadklinikken Spesialist i allmennmedisin

2 Rusmisbruk - Rusbruk Skadelig bruk: når bruken gir helseskade somatisk, psykisk, sosialt/familiært

3 Avhengighet minst 3 av følgende siste år: 1) Sterk lyst, tvang, sug 2) Vansker med å kontrollere bruk og mengde 3) Abstinensreaksjon eller bruk av rusmidler for å unngå abstinens 4) Toleranseutvikling m/behov for økte doser 5) Andre aktiviteter får redusert betydning 6) Fortsatt bruk til tross for skadevirkninger

4 Tegn til rusbruk Pupillestørrelse (ofte store ved sentralstimulerende, små ved opiatrus) Pupillereaksjon: (treg ved både sentralstimulerende og dempende) Puls (høy ved sentralstimulerende, cannabis og hallusinogener) Røde øyne (Cannabis, alkohol) Lukt av åndedrett (alkohol)

5 Tegn til rusbruk Merker etter nålestikk (injeksjon av opiater, amfetamin) Rennende nese (kokain) Nystagmus ved sideblikk (alkohol, dempende midler) Manglende blikkonvergens (alkohol/dempende midler)

6 Alkohol Jørgen 58 år, bussjåfør. Kommer for å fornye førerkort Første legekontakt på lenge Ser sliten ut, gule fingre En svak eim av alkohol

7 Spør om røykevaner og alkoholbruk Røyker mye Sier han ikke drikker mer enn andre Er det ikke er lov å ta en øl kvelden før en skal til lege? Går motvillig med på å ta blodprøve Forhøyet GT og ALAT, normal INR og albumin

8 Alkoholmarkør i blod CDT 7,8 (referanse < 2 %) CDT = Carbohydrat deficient transferrin = karbohydratfattig transferrin CDT stiger ved inntak av alkohol. En uke med ca 60 g alkohol (5 enheter) pr dag gir økt verdi Ved avhold normaliseres CDT på 2-4 uker

9 Anbefaling fra WHO Kvinner bør ikke drikke mer enn 14 enheter alkohol pr uke Menn bør ikke drikke mer enn 21 enheter pr uke.

10 En norsk alkoholenhet tilsvarer 15 ml = 12,5 gram alkohol: En flaske øl (3,3 dl) med 4,5 % alkohol Ett lite glass vin (1,3 dl) 12 % alkohol Et enda mindre glass sprit (0,4 dl) 40% alkohol

11 Time for førerkortfornying endte som livskrise for Jørgen Enkemann, ensom Livskvalitet og verdighet knyttet til jobben Muntlig kjøreforbud Sykemelding Viktig å bruke tid på å støtte og motivere OBS Tanker om selvmord

12 Oppfølging av Jørgen Tilby tett oppfølging Kontakt med pårørende? Innleggelse i ø-hjelp rus post? Ruskonsulent? Hjemmesykepleie ( for medisiner og mat )? Kontroll av blodprøve etter 2 uker

13 Prioriteringsveileder Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) Frist for start behandling: 12 uker for de fleste rusmidler/medikamenter Pas < 23 år: 4 uker Vurder ø-hjelp ved fare for liv og helse Hvis pas injiserer er fristen 6 uker Ved lyske- eller halsinjeksjon: frist 2 uker

14 Forhold som kan gi rett til raskere behandling suicidalitet graviditet psykisk og somatisk komorbiditet omsorgsansvar for barn eller andre risiko for tap av bolig, skole- og arbeidsforhold risiko for tap av bærende sosiale relasjoner og familieforhold lav/høy alder pasientens egne mål, ønsker og opplevd lidelsestrykk

15 Forhold som kan gi rett til raskere behandling administrasjonsmåte endret reaksjon på rusmiddelbruk risikofylt atferdsendring aktivt bruk av flere rusmidler/medikamenter opphørt søvn og dårlig ernæring (selv)destruktiv atferd fare for psykotisk gjennombrudd risiko for legemiddelrelatert kognitiv svikt

16 Hvordan gikk det med Jørgen? Drakk tett noen uker CDT økte til 11 Hjemmesykepleien ble koblet inn Innså til sist at han trengte hjelp og ble innlagt for avrusning

17 Avrusning fra alkohol: Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler Fare for delir og kramper Behandles forebyggende med Orfiril og/eller Sobril Langvarig alkoholbruk og feilernæring gir mangel på tiamin med fare for: Wernicke encephalopati Behandles forebyggende med tiamin

18 Etter avrusning kom Jørgen til Borgestadklinikkens behandlingsenhet i Skien: Gruppebehandling Individualsamtaler med psykolog og lege Miljøterapi Legeundersøkelse (lever, nyrer, blodtrykk, hjerte) Fysisk trening og turer v/ fysioterapeut Viderehenvist for poliklinisk utredning av kognitiv funksjon under oppholdet

19 Nasjonal faglig retningslinje Terapeutiske tilnærminger i rusbehandling Miljøterapi Motiverende intervju Kognitiv atferdsterapi Mentaliseringsterapi Systematisk fysisk aktivitet og treningskontakt Musikkterapi Mindfullness Gruppe- og individuell behandling m.m. Legemidler Blod- og urinprøver

20 Voksne damer drikker også Berit, 67 år, enke, 2 voksne barn, 3 barnebarn Artrose, spenningshodepine, noe angst Alltid velkledd, sminket, hyggelig og høflig Kommer nå sammen med sønnen som er bekymret Hun gråter og innrømmer at rødvin har blitt en vane over flere år

21 Berits alkoholbruk Snøvler i telefonen og ringer til sønnen sent på kvelden Får ikke passe barnebarna lengre Innrømmer å ha tatt et lite glass rødvin når hun var barnevakt en gang.

22 Hvordan møte Berit Bekreft at det er bra at hun har godtatt sønnens krav om å bli med til lege. Understrek at det å innrømme problemet er første skritt til å endre situasjonen.

23 Gjennomgå enkelt spørreskjema CAGE: 1. Har du noen gang tenkt at du burde drikke mindre? 2. Har du blitt irritert over at andre har kritisert drikkevanene dine? 3. Har du noen gang hatt skyldfølelse på grunn av alkoholbruken din? 4. Har det noen gang hent at du har startet dagen med å drikke alkohol for å roe nervene eller bli kvitt bakrusen?

24 Kartleggingsverktøy

25 Benytt motiverende intervju Utforske pasientens egne tanker om alkohol, istedenfor å gi velmente råd som kan oppfattes påtrengende. Lokk frem endringsprat Bekreft ved å gjenta hovedlinjer i det hun sier

26 Berits tanker om alkohol

27 Snakk med henne om: Anonyme alkoholikere Antabus Henvisning til poliklinikk i TSB Meld fra om at hun ikke fyller helsekrav for førerkort. Informer om at det kreves 6 måneders dokumentert avhold for å få det tilbake.

28 Anonyme alkoholikere Selvhjelpsgrupper med åndelig forankring Personlig deling av opplevelser 12-trinnsmodell: 1. Vi innrømmet at vi var maktesløse overfor alkohol og at vi ikke lenger kunne mestre vårt liv. 2. Vi kom til tro på at en høyere makt kunne hjelpe oss til å få vår sunne fornuft tilbake. 3. Vi bestemte oss for å overlate vår vilje og vårt liv til Guds omsorg, slik vi selv oppfattet Ham. 4. Vi foretok en fryktløs og grundig selvransakelse.

29 Jonas 31 år, Elektriker, enslig, ingen barn Kommer for sykemelding Arbeidsgiver har reagert på at han har stort mandagsfravær og han har møtt sent på jobb flere ganger Bedriftshelsetjenesten har tatt blod- og urinprøver og pas. har innrømmet høyt alkoholinntak over tid

30 Bedriftshelsetjenesten har sendt melding om at han ikke fyller helsekrav for førerkort krevd at han inngår AKANavtale.

31 AKAN-avtale Arbeidslivets kompetansesenter for rus- og avhengighetsproblematikk Forpliktende avtale mellom arbeidstakeren, nærmeste leder, AKAN-kontakt, bedriftshelsetjenesten eller fastlege og evt tillitsvalgt. Fravær krever sykemelding Mistanke om rus berettiger urin- og/eller blodprøve.

32 Rusanamnese Drikker alkohol i helgene 1 liter sprit og noen halvlitere på en fin lørdag. Kan ta en øl ellers også, godt å slappe av med Trenger alkohol for å dempe tankekjør og sinne Drukket mye mer de siste dagene, har ikke noe annet å gjøre likevel.

33 Rusanamnese Det hender han røyker hasj "for å få kontakt med sitt indre og oppleve musikk mer levende" Har også brukt kokain, på fest Synes ikke selv at han noe rusproblem

34 Hvordan har Jonas det? Beskriver depressive dager og dager med høyt energinivå. Er sint fordi han har mistet førerkortet og fordi han ikke får lov til å gjøre jobben sin som elektriker.

35 Blodprøve Peth 0,56 (ref < 0,30), lett forhøyet GT, fine leverparametre og blodprøver ellers Måling av Peth = fosfatidylentanol tatt i bruk siste 1,5 år God markør, dannes kun ved inntak av etanol Forbruk siste uker, ktr hver 2. uke.

36 Etylglukuronid og etylsulfat (EtG og EtS) Etanolmetabolitter i urin Utskilles saktere enn alkohol Er sikre markører for etanolinntak siste dager Brukes for eksempel etter permisjon fra behandling

37 Hvordan gikk det med Jonas? Innlagt for avrusning og utredning Fikk diagnose bipolar lidelse og er medisinert for dette Følges opp i poliklinikk

38 Hvordan gikk det med Jonas? Drikker fortsatt, men mindre, ønsker selv å drikke kontrollert Er tilbake i full jobb Har ikke fått tilbake førerkortet Peth svinger rundt 0,3

39 Med politi til fastlegekontoret Marius, 29 år, samboer, 1 barn. Kommer til kontoret med politiet som har stoppet ham for mistanke om ruspåvirket kjøring. Han går stødig, det lukter ikke alkohol, men han er litt rød i øynene, har store pupiller og du finner merker etter sprøytestikk Dyre merkeklær og store tatoveringer

40 Undersøkelse rekvirert av politi Rettsmedisinsk gyldige blodog urinprøver Tester fra politiets medbragte skjema Han innrømmer bruk av amfetamin og cannabis Bilde hentet fra:

41 Symptomer Amfetamin: Svelges (droppes), sniffes (snortes), injiseres (skytes) Økt utholdenhet og energi Svekket matlyst Hevet stemingsleie Aktiv, sosial Uro/forvirring Paranoid Kritikkløshet, risikoatferd store pupiller Økt BT og puls Cannabis: Røykes, spises (kake) Pratsom og livlig først Rolig og angstpreget Svekket hukommelse, konsentrasjon og innlæring Tretthet/sløvhet Nedsatt reaksjonsevne Nedsatt oppmerksomhet Forvrengning av sanseinntrykk Rødsprengte øyne.

42 Hasjguiden Tips til verktøy Fakta om cannabis Hvordan påvirker hasj meg? Hvorfor røyker jeg hasj? Test din måte å tenke på som hasjrøyker Hva hender når jeg slutter med hasj? Hvordan forblir jeg rusfri?

43 Du er forsinket og venterommet er fullt Hva gjør du? Tilby oppfølgende time Tilby samtale om henvisning for behandling Spør hvem som har daglig omsorg for barnet Barnevern? Jobb? NAV? Domfelt?

44 -12 soning Straffegjennomføring kombinert med behandling Planlegges i samarbeid med domfelt, kriminalomsorg og heldøgnsinstitusjon Soning legges gjerne til siste del av behandling

45 Rusmidler

46 Maja 22 år, gravid for første gang Du ser i journalen at hun har hatt en tøff oppvekst, har vært i flere fosterhjem, har røyket hasj og testet ut flere rusmidler. Nå bedyrer hun at det er et tilbakelagt stadie og at både hun og den nye kjæresten er helt nyktre

47 Hva gjør du? Møt henne med respekt Informer om svangerskap Bygg allianse Anerkjenn at hun vil være rusfri for å bære frem barnet. Prat med henne om at det kanskje kan være vanskelig å klare det alene

48 Hva gjør du? Klinisk undersøkelse Urin rusmiddelscreening nå + neste uke Tydelig beskjed om at hun må møte opp Ruskonsulent Oppmuntre til frivillig kontakt med barnevern i svangerskapet.

49 Hvis positiv prøve: Kort frist for å oppnå ren prøve Vurder innleggelse! Eventuelt på tvang (Lov om kommunale helse- og omsorgsoppgaver 10-3) Viktig å unngå skade på foster for eksempel FAS, vekstretardasjon, for tidlig fødsel.

50 Varighet for påvisning i urin er avhengig av Inntatt mengde over hvor lang tid antall og type midler inntatt Individuell variasjon i nedbrytning

51 Varighet for påvisning i urin: Amfetamin: 1-4 døgn Benzodiazepiner: 5-15 døgn (eller mer) Cannabis: 5-10 døgn (uker v/langvarig høy bruk) Kokain 2-5 døgn Metadon: ca 1 uke Buprenorfin: opptil 1 uke v/høye doser GHB: inntil 12 timer. Alkohol: avhengig av promille

52 På legevakt Tommy 26 år Tar kontakt pga plutselig hull i nesa Har sniffet kokain i flere år, er engstelig Ved inspeksjon ses hull i neseskilleveggen Gir råd om å aldri bruke kokain igjen Henviser ØNH Anbefaler kontakt med fastlege og ruskonsulent

53 Kokain Sniffes/snortes Sosial, pratsom, rastløs Springende tankegang Kritikkløshet/risikoatferd Høy puls, store pupiller Rennende nese

54 LAR pasient på legekontoret Trine, 40 år, enslig, bor i et kommunalt boligbygg med flere rusbrukere Bruker metadon via LAR siste 7 år Bruker benzodiazepiner illegalt Røyker hasj Møter sjelden opp til avtaler, men kommer nå fordi hun har tannpine og ønsker smertestillende. Ikke fornøyd med Paracet, sier hun kan fikse det selv med å ta heroin hvis du ikke hjelper henne.

55 Hva gjør du? Vis forståelse for at hun har vondt NSAIDs + Paracet Bestille tannlegetime for henne? Samarbeid med ruskonsulent/lar-konsulent Benytte anledningen til å få tatt en urinprøve

56 Videre vurdering sammen med LAR-lege: Innleggelse for avrusning hvis omfattende rus? Bytte til Suboxone? Forvernsamtale? Erfaringskonsulent i behandlingsinstitusjonen?

57 LAR-medisiner: Suboxone (Buprenorfin + Naloxon) Subutex (Buprenorfin) Metadon Sevre-long: langtidsvirkende opiat for et fåtall stabiliserte pasienter med god ruskontroll som får alvorlige bivirkninger av LAR-medisiner Heroin?

58 Opiater Tabletter,kapsler, plaster, injeksjonsvæske, mixtur, film Beroligende og følelse av velvære/lykke Tretthet/sløvhet Nedsatt reaksjonsevne og oppmerksomhet Pupiller: små i rusfase, store i abstinensfase

59 GHB Blank væske som svelges Liknende effekt som alkohol, men farligere Kan lages hjemme Tas raskt opp og skilles ut på få timer Liten forskjell mellom en dose som gir rus og en dose som gir bevisstløshet eller død

60 Nye psykoaktive stoffer (NPS) Research chemicals Designer drugs Legal highs Selges via internett Rimelig pris Kan se ut som godteri Bilde fra: morgenbladet.no/samfunn/2014/et_nytt_dop_i_uken

61 Nye psykoaktive stoffer (NPS)

62 Nye psykoaktive stoffer (NPS) Pulver, tabletter, kapsler Dryppet på små papirbiter som svelges Intravenøst Inhalasjon Rektalt Uforutsigbar effekt Flere dødsfall

63 Legal Highs Piperaziner selges som ecstasy, som «Legal E» og «Herbal ecstasy» Fenetylaminer:egne navn eller ecstasy og amfetamin Syntetiske katinoner (likner khatplanten), selges som Badesalt og Plantenæring

64 Syntetiske cannabinoider Ligner THC, det viktigste psykoaktive virkestoffet i cannabis Mer potent Billigere Risiko for hjerte/kar bivirkninger, psykose, kramper og koma. Dødsfall pga redusert kritisk sans, økt aggresjon, psykoser med ulykker, selvmord og vold Bilde hentet fra:

65 Nye psykoaktive stoffer Handel på internett Metiopropamin: blow Amfetaminlignende

66 Husk å ivareta ruspasientenes somatisk helse: Hepatitt Nyresvikt Abcesser Endocarditt Hypertensjon Hjertesvikt Koronarsykdom Dårlig tannhelse Bilde fra:

67 Husk å ivareta ruspasientenes Psykisk helse Angst Depresjon Psykose Personlighetsforstyrrelser ADHD/ADD

68 Tverrfaglig spesialisert behandling for rus og avhengighet: Borgestadklinikken i Telemark Sykehuset Vestfold i Vestfold Vestre Viken i Buskerud

69 Andre Rusbehandlingsinstitusjoner som retter seg mot ulike grupper og aldre Private ideelle, andre er helt private Rusteamet i kommunen har oversikt

70 Mange aktører