Rus og rusbehandling. Sissel Borthne Gundersen. Spesialist i Allmennmedisin. LIS i Rus- og avhengighetsmedisin

Transkript

1 Rus og rusbehandling Sissel Borthne Gundersen Spesialist i Allmennmedisin LIS i Rus- og avhengighetsmedisin

2 Rusmidler

3 Bruk av rusmidler

4 Skadelig bruk Når bruken gir helseskade somatisk, psykisk, sosialt/familiært

5 Avhengighet minst 3 av følgende siste år: 1) Sterk lyst, tvang, sug 2) Vansker med å kontrollere bruk og mengde 3) Abstinensreaksjon eller bruk av rusmidler for å unngå abstinens 4) Toleranseutvikling m/behov for økte doser 5) Andre aktiviteter får redusert betydning 6) Fortsatt bruk til tross for skadevirkninger

6 Russug og ruseffekt Craving and liking

7 Alkohol (Etanol) Lovlig rusmiddel Øl, vin, hetvin, brennevin (også pulver i USA) Nordmenn (15 år og eldre) drikker i gjennomsnitt nesten 7 liter ren alkohol per år (Folkehelserapporten 2018) Menn > kvinner «Alle drikker» Lett å overse når noen drikker for mye

8 Anbefaling fra WHO Kvinner bør ikke drikke mer enn 14 enheter alkohol pr uke Menn bør ikke drikke mer enn 21 enheter pr uke.

9 En norsk alkoholenhet tilsvarer 15 ml = 12,5 gram alkohol: En flaske øl (3,3 dl) med 4,5 % alkohol Ett lite glass vin (1,3 dl) 12 % alkohol Et enda mindre glass sprit (0,4 dl) 40% alkohol

10 Alkohol (Etanol) % absorberes i tynntarm Alkohol inntatt på fastende mage absorberes på min Mat forsinker tømming av magesekken Konsentrasjonen av alkohol i blod og hjerne er tilnærmet lik Alkoholkonsentrasjonen synker med 0,12-0,18 promille pr time

11 Alkohol i arbeidslivet Kasuistikk 1 Jonas 31 år, elektriker Kommer for sykemelding Arbeidsgiver har reagert på stort mandagsfravær og forsentkomming Bedriftshelsetjenesten har tatt blod- og urinprøver og pas. har innrømmet høyt alkoholinntak over tid

12 Alkoholmarkør i blod Kasuistikk 1 Peth 0,56 (ref < 0,30), lett forhøyet GT, fine leverparametre og blodprøver ellers Peth = fosfatidylentanol God markør, dannes kun ved inntak av etanol Forbruk siste uker, kontroll hver uke

13 Bedriftshelsetjenesten har tatt grep kasuistikk 1 Sendt melding om at Jonas ikke fyller helsekrav for førerkort Krevd at han inngår AKAN-avtale

14 AKAN-avtale Arbeidslivets kompetansesenter for rus- og avhengighetsproblematikk Forpliktende avtale mellom arbeidstakeren, nærmeste leder, AKANkontakt, bedriftshelsetjenesten eller fastlege og evt tillitsvalgt. Fravær krever sykemelding Mistanke om rus berettiger urin- og/eller blodprøve.

15 Hvordan har Jonas det? Kasuistikk 1 Beskriver depressive dager og dager med høyt energinivå. Er sint fordi han har mistet førerkortet og fordi han ikke får lov til å gjøre jobben sin som elektriker. Raseriutbrudd med selvskading

16 Rusanamnese kasuistikk 1 Jonas drikker alkohol i helgene 1 liter sprit og noen halvlitere på en fin lørdag. Kan ta noen øl ellers også, godt å slappe av med Trenger alkohol for å dempe tankekjør og sinne Drukket mye mer de siste dagene, har ikke noe annet å gjøre likevel.

17 Fastlege fulgte opp med Kasuistikk 1 Motiverende samtaler Henvisning til Borgestad for avrusning og utredning Var innlagt 5 mndr, fikk diagnose bipolar lidelse og medisiner for dette

18 Hvordan går det med Jonas? Kasuistikk 1 Er tilbake i full jobb Har gjenopptatt drikkingen, men mindre, ønsker å drikke kontrollert Har ikke fått tilbake førerkortet Peth svinger rundt 0,3 Følges opp i poliklinikk

19 Etylglukuronid og etylsulfat (EtG og EtS) Etanolmetabolitter i urin Utskilles saktere enn alkohol Er sikre markører for etanolinntak siste dager Brukes for eksempel etter permisjon fra behandling Kan brukes i allmennpraksis hvis det er behov for raskt svar på om pas er alkoholfri

20 Alkohol og førerkort Kasuistikk 2 Jørgen 58 år, bussjåfør. Kommer for å fornye førerkort Første legekontakt på lenge Ser sliten ut, gule fingre En svak eim av alkohol

21 Spør om alkoholbruk kasuistikk 2 Jørgen sier han ikke drikker mer enn andre Er det ikke er lov å ta en øl kvelden før en skal til lege? Går litt motvillig med på å ta blodprøve Forhøyet GT og ALAT, normal INR og albumin Høy CDT 7,8

22 Alkoholmarkør i blod CDT (referanse < 2 %) CDT = Carbohydrat deficient transferrin = karbohydratfattig transferrin CDT stiger ved inntak av alkohol. En uke med ca 60 g alkohol (5 enheter) pr dag gir økt verdi Ved avhold normaliseres CDT på 2-4 uker

23 Time for førerkortfornying endte som livskrise for Jørgen Kasuistikk 2 Enkemann, ensom Livskvalitet og verdighet knyttet til jobben Muntlig kjøreforbud Sykemelding Viktig å bruke tid på å støtte og motivere for behandling OBS Tanker om selvmord

24 Oppfølging av Jørgen kasuistikk 2 Tilby tett oppfølging Kontakt med pårørende? Innleggelse i ø-hjelp rus post? Ruskonsulent? Hjemmesykepleie ( for medisiner og mat )? Kontroll av blodprøve etter 2 uker

25 Hvordan gikk det med Jørgen? Kasuistikk 2 Drakk tett noen uker CDT økte til 11 Hjemmesykepleien ble koblet inn Innså til sist at han trengte hjelp og ble innlagt for avrusning

26 Etter avrusning var Jørgen ved Borgestadklinikkens behandlingsenhet i Skien: Kasuistikk 2 Gruppebehandling Individualsamtaler med psykolog og lege Miljøterapi Legeundersøkelse (lever, nyrer, blodtrykk, hjerte) Fysisk trening og turer v/ fysioterapeut Poliklinisk utredning av kognitiv funksjon v/alderspsyk STHF under oppholdet

27 Voksne damer drikker også kasuistikk 3 Berit 67 år kommer sammen med sønnen Snøvler i telefonen og ringer til sønnen sent på kvelden Får ikke passe barnebarna lengre Innrømmer å ha tatt et lite glass rødvin når hun var barnevakt en gang.

28 Hvordan møte Berit kasuistikk 3 Bekreft at det er bra at hun har godtatt sønnens krav om å bli med til lege. Understrek at det å innrømme problemet er første skritt til å endre situasjonen.

29 Benytt motiverende intervju Utforske pasientens egne tanker om alkohol, istedenfor å gi velmente råd som kan oppfattes påtrengende. Lokk frem endringsprat Bekreft ved å gjenta hovedlinjer i det hun sier

30 Berits tanker om alkohol Kasuistikk 3

31 Endringshjulet

32 Kartleggingsverktøy

33 Gjennomgå enkelt spørreskjema CAGE: 1. Har du noen gang tenkt at du burde drikke mindre? 2. Har du blitt irritert over at andre har kritisert drikkevanene dine? 3. Har du noen gang hatt skyldfølelse på grunn av alkoholbruken din? 4. Har det noen gang hent at du har startet dagen med å drikke alkohol for å roe nervene eller bli kvitt bakrusen?

34 Snakk med henne om: Kasuistikk 3 Anonyme alkoholikere Antabus Henvisning til poliklinikk i TSB Førerkort

35 Anonyme alkoholikere Selvhjelpsgrupper med åndelig forankring Personlig deling av opplevelser 12-trinnsmodell: 1. Vi innrømmet at vi var maktesløse overfor alkohol og at vi ikke lenger kunne mestre vårt liv. 2. Vi kom til tro på at en høyere makt kunne hjelpe oss til å få vår sunne fornuft tilbake. 3. Vi bestemte oss for å overlate vår vilje og vårt liv til Guds omsorg, slik vi selv oppfattet Ham. 4. Vi foretok en fryktløs og grundig selvransakelse.

36 Cannabis kasuistikk 4 Adam 24, vil at du skal godkjenne at han kan innføre medisinsk cannabis Røyker hasj "for å få kontakt med sitt indre og oppleve musikk mer levende» Ser på hasj som et naturprodukt Har også brukt kokain, på fest Synes ikke selv at han noe rusproblem

37 Cannabis Produkter fra planten Cannabis Sativa og Cannabis Indica Hasj (brunt) er plantens kvae som presses sammen med plantedeler Marihuana (grønt, weed, gress) er tørkede (hovedsakelig grønne) blader, stilker, frø og toppskudd fra hunnplanten som males og røykes Cannabisolje er planteolje ekstrahert ved hjelp av løsemiddel. Flytende, påføres tobakk/hasj/marihuana for å røykes

38 Cannabis Røykes, spises (kake) Pratsom og livlig først Rolig og angstpreget Svekket hukommelse, konsentrasjon og innlæring Tretthet/sløvhet Nedsatt reaksjonsevne Nedsatt oppmerksomhet Forvrengning av sanseinntrykk Rødsprengte øyne.

39 Tips til verktøy Hasjguiden Fakta om cannabis Hvordan påvirker hasj meg? Hvorfor røyker jeg hasj? Test din måte å tenke på som hasjrøyker Hva hender når jeg slutter med hasj? Hvordan forblir jeg rusfri?

40 Benzodiazepiner og Z-hypnotika Virker på GABA-reseptorene i hjernen GABA (gamma-aminosmørsyre) gir en beroligende, angstdempende og søvndyssende/sederende virkning Naturlig virkning av GABA forsterkes av benzodiazepiner, Z-hypnotika, barbiturater og alkohol Virker forebyggende og dempende på kramper Hukommelse, innlæringsevne og konsentrasjonsevne svekkes

41 Benzodiazepiner og Z-hypnotika, hovedindikasjon: Ved angst: alprazolam (Xanor), diazepam (Vival), oksazepam (Sobril) Ved søvnvansker: nitrazepam (Apodorm), zolpidem (Stilnoct), zopiklon (Imovane) Ved epilepsi: klonazepam (Rivotril)

42 Benzodiazepiner, omregningstabell

43 Opioider Stoffer som likner på opium Opiater fra Opiumvalmuen (morfin og kodein) Halvsyntetiske derivater (heroin) Helsyntetiske opioider(fentanyl, metadon) Endorfiner

44 Opioider Påvirker opioidreseptorer i CNS (µ, κ og δ) Tabletter, kapsler, plaster, injeksjonsvæske, mixtur, film Beroligende og følelse av velvære/lykke Tretthet/sløvhet Nedsatt reaksjonsevne og oppmerksomhet Pupiller: små i rusfase, store i abstinensfase

45 Opioider Ansvarlig foreskrivning viktig Smertlindring Sedasjon Respirasjonshemming Hemming av hosterefleksen Nedsatt tarmperistaltikk Eufori

46 Opioider Toleranseutvikling, først for euforisk virkning og etter hvert for toksisk virkning Kriminalitet og/eller prostitusjon for å finansiere forbruket 260 overdosedødsfall pr år

47 Nasjonal overdosestrategi 9 kommuner med høyest antall overdosedødsfall: «pilotkommuner» Egen handlingsplan for å redusere overdosedødsfall Dele ut Naloxon nesespray (Bergen, Oslo) Oppmuntre til å røyke heroin istedenfor å injisere OBS fare for overdose etter utskriving fra rusbehandling og fengsel

48 LAR pasient på legekontoret Kasuistikk 5 Trine, 40 år, enslig, bor i et kommunalt boligbygg med flere rusbrukere Bruker metadon via LAR siste 7 år Bruker benzodiazepiner illegalt Røyker hasj Møter sjelden opp til avtaler, men kommer nå fordi hun har tannpine og ønsker smertestillende. Ikke fornøyd med Paracet, sier hun kan fikse det selv med å ta heroin hvis du ikke hjelper henne.

49 Hva gjør du? Kasuistikk 5 Vis forståelse for at hun har vondt NSAIDs + Paracet Bestille tannlegetime for henne? Samarbeid med ruskonsulent/larkonsulent (Benytte anledningen til å få tatt en urinprøve?)

50 Videre vurdering Kasuistikk 5 sammen med LAR-lege: Innleggelse for avrusning hvis omfattende rus? Bytte til Suboxone? (Buprenorfin + Naltrexon) Forvernsamtale? Erfaringskonsulent i behandlingsinstitusjonen?

51 GHB Blank væske uten lukt eller smak som svelges Liknende effekt som alkohol, men farligere Kan lages hjemme Tas raskt opp og skilles ut på få timer Liten forskjell mellom en dose som gir rus og en dose som gir bevisstløshet eller død

52 Sentralstimulerende midler Amfetamin, metamfetamin, kokain, metylfenidat m.fl Øker mengden transmitter i noradrenerge, serotonerge og særlig dopaminerge synapser i hjernen. Gir stimulert velvære og undertrykker tretthet, sultfølelse og tørst.

53 Med politi til fastlegekontoret Kasuistikk 6 Marius, 29 år, samboer, 1 barn. Kommer til kontoret med politiet som har stoppet ham for mistanke om ruspåvirket kjøring. Han går stødig, det lukter ikke alkohol, men han er litt rød i øynene, har store pupiller og du finner merker etter sprøytestikk Dyre merkeklær og store tatoveringer

54 Undersøkelse rekvirert av politi Kasuistikk 6 Rettsmedisinsk gyldige blod- og urinprøver Tester fra politiets medbragte skjema Han innrømmer bruk av amfetamin Bilde hentet fra:

55 Amfetamin Økt utholdenhet og energi Svekket matlyst Hevet stemningsleie Svelges (droppes), sniffes (snortes), injiseres (skytes) Aktiv, sosial Uro/forvirring Paranoid Kritikkløshet, risikoatferd store pupiller Økt BT og puls Bilde lånt fra Harstadtidende, merket som illustrasjon. Forfatter av artikkelen; Kjell Magne Angelsen.

56 Du er forsinket og venterommet er fullt. Hva gjør du? Kasuistikk 6 Fullfører oppdraget for politiet og haster videre? Tilby oppfølgende time? Tilby samtale om henvisning for behandling? Spør hvem som har daglig omsorg for barnet?

57 -12 soning Straffegjennomføring kombinert med behandling Planlegges i samarbeid med domfelt, kriminalomsorg og heldøgnsinstitusjon Soning legges gjerne til siste del av behandling

58 Hull i nesa ø-hjelpstime hos fastlegen Kasuistikk 7 Robin 30 år tar kontakt pga plutselig hull i nesa Har sniffet kokain i flere år, er engstelig Ved inspeksjon ses hull i neseskilleveggen Spør om han er motivert for å slutte med kokain Hjelp ham å søke om ruskonsulent Tilby samtale + henvisning til TSB (Tverrfaglig Spesialisert Behandling) Henvise ØNH

59 Kokain Sniffes/snortes Sosial, pratsom, rastløs Springende tankegang Kritikkløshet/risikoatferd Høy puls, store pupiller Rennende nese

60 Ecstacy Ecstasy (MDMA; 3,4- metylendioksymetamfetamin) Har både sentralstimulerende og hallucinogen effekt Partydop Fra artikkel av pensjonert moderator som kalte seg Snoop', 01 Juni 2016, på siden psychoactif.org.

61 Nye psykoaktive stoffer (NPS) Research chemicals Designer drugs Legal highs Selges via internett Rimelig pris Kan se ut som godteri Bilde fra: morgenbladet.no/samfunn/2014/et_nytt_dop_i_uken

62 Nye psykoaktive stoffer (NPS)

63 Nye psykoaktive stoffer (NPS) Pulver, tabletter, kapsler Dryppet på små papirbiter som svelges Intravenøst Inhalasjon Rektalt Uforutsigbar effekt Flere dødsfall

64 Legal Highs Piperaziner selges som ecstasy, som «Legal E» og «Herbal ecstasy» Fenetylaminer: egne navn eller ecstasy og amfetamin Syntetiske katinoner (likner khatplanten), selges som Badesalt og Plantenæring

65 Syntetiske cannabinoider Ligner THC, det viktigste psykoaktive virkestoffet i cannabis Mer potent Billigere Risiko for hjerte/kar bivirkninger, psykose, kramper og koma. Dødsfall pga redusert kritisk sans, økt aggresjon, psykoser med ulykker, selvmord og vold Bilde hentet fra:

66 Nye psykoaktive stoffer Handel på internett Metiopropamin: blow Amfetaminlignende

67 Gravide ruser seg også Frivillighet skal prøves først Strenge krav om oppmøte og dokumentert rusfrihet Kommunen kan innlegge på tvang: Lov om kommunale helse- og omsorgsoppgaver 10-3 Den gravide kan godta frivillig tvang 10-4 Viktig å unngå skade på foster for eksempel FAS, vekstretardasjon, for tidlig fødsel

68 Husk å ivareta ruspasientenes somatiske helse: Hepatitt Nyresvikt Abcesser Endocarditt Hypertensjon Hjertesvikt Koronarsykdom Dårlig tannhelse Bilde fra:

69 Husk å ivareta ruspasientenes Psykisk helse Angst Depresjon Psykose Personlighetsforstyrrelser ADHD/ADD PTSD

70 Mange aktører

71 Prioriteringsveilederen Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) Frist for start behandling: 12 uker for de fleste rusmidler/medikamenter Pas < 23 år: 4 uker Vurder ø-hjelp ved fare for liv og helse Hvis pas injiserer er fristen 6 uker Ved lyske- eller halsinjeksjon: frist 2 uker

72 Varighet for påvisning i urin: Amfetamin: 1-4 døgn Benzodiazepiner: 5-15 døgn (eller mer) Cannabis: 5-10 døgn (uker v/langvarig høy bruk) Kokain 2-5 døgn Metadon: ca 1 uke Buprenorfin: opptil 1 uke v/høye doser GHB: inntil 12 timer. Alkohol: avhengig av promille

73 Blandingsbruk er vanlig