Kurs i legemiddeløkonomi 20. mai 2015 Erik Sagdahl erik.sagdahl@legemiddelverket.no Morten Aaserud morten.aaserud@legemiddelverket.no
Legemidler. Finansiering/betaling Blåresept Sykehus Forhåndsgodkjent refusjon Produsent søker/ dokumenterer, Legemiddelverket vurderer / avgjør Individuell refusjon Lege søker, HELFO vurderer Produsent dokumenterer Legemiddelverket m.fl. vurderer Helseforetakene avgjør
Legemidler. Finansiering/betaling Blåresept Sykehus Forhåndsgodkjent refusjon Produsent søker/ dokumenterer, Legemiddelverket vurderer / avgjør Individuell refusjon Lege søker, HELFO vurderer Produsent dokumenterer Legemiddelverket m.fl. vurderer Helseforetakene avgjør Legemiddeløkonomiske analyser
4
5
Plan Innledning Prioriteringskriterier - hvorfor kostnadseffektivitet Hvordan måles og verdsettes kostnadseffektivitet, herunder ICER dvs merkostnad per mereffekt Effekt QALYs, kvalitetsjusterte leveår Kostnader, herunder legemiddelpriser Usikkerhet Avsluttende merknader 7
Plan Innledning Prioriteringskriterier - hvorfor kostnadseffektivitet Hvordan måles og verdsettes kostnadseffektivitet, herunder ICER dvs merkostnad per mereffekt Effekt QALYs, kvalitetsjusterte leveår Kostnader, herunder legemiddelpriser Usikkerhet Avsluttende merknader 8
Legemiddeløkonomi Best utnytte samfunnets begrensede ressurser på legemiddelområdet Legemiddeløkonomiske analyser / Øk. evaluering av legemidler - Kostnadseffektivitet - Budsjettvirkninger - Økonomiske analyser av tilbud, etterspørsel, insentiver i legemiddelmarkedet - Andre typer analyser
Legemiddelpolitiske mål Befolkningen skal ha tilgang til sikre og effektive legemidler uavhengig av betalingsevne Legemidler skal brukes riktig medisinsk og økonomisk Lavest mulig pris på legemidler 10
1990s: High growth (6 % per year). New blockbusters Facts and figures 2001, LMI 11
Prioriteringskriterier på gruppenivå. Forskrift Alvorlig sykdom, eller risiko for alvorlig sykdom Godt dokumentert og klinisk relevant nytte (effekt) Kostnadene skal stå i et rimelig forhold til behandlingsmessig verdi dvs. være kostnadseffektive 12
2000s: Kriterier for forhåndsgodkjent refusjon. Og krav om legemiddeløkonomiske analyser 1. Alvorlig sykdom eller risikofaktorer for alvorlig sykdom 2. Langvarig behandling 3. Klinisk relevant effekt 4. Kostnadseffektivitet. Kostnadene skal stå i et rimelig forhold til den behandlingsmessige verdi og til kostnader forbundet med alternativ behandling. 2002: Retningslinjer for legemiddeløkonomiske analyser 2012: Reviderte -» - 13
Eksempel Hvorfor kostnadseffektivitet? Legemiddel A B Effekt 1,1 ÅR 1 ÅR 14
Eksempel Hvorfor kostnadseffektivitet? Legemiddel A B Effekt 1,1 ÅR 1 ÅR Kostnad 1 000 000 kr 500 000 kr 15
Eksempel Hvorfor kostnadseffektivitet? Legemiddel A B Effekt 1,1 ÅR 1 ÅR Kostnad 1 000 000 kr 500 000 kr Gitt budsjett på 1 000 000 kr 16
Eksempel Hvorfor kostnadseffektivitet? Legemiddel A B Effekt 1,1 ÅR 1 ÅR Kostnad 1 000 000 kr 500 000 kr Budsjett på 1 000 000 kr gir 1,1 ÅR 2 ÅR Mer helse, gitt budsjett 17
18
Legemiddeløkonomisk analyse 19
Resultatet beregnes som merkostnad per vunnet effekt (ICER) i forhold til alternativet Inkrementell kostnadseffektivitetsratio (ICER) Kostnad A og B er samlede kostnader knyttet til hhv A og B Legemiddelkostnader, monitorering, bivirkninger osv. Flere alternative tilnærminger til analyser Kostnadene måles og beregnes likt Helseeffektene måles forskjellig 20
Eksempel: Perjeta Vi sammenlikner Perjeta + Herceptin med Herceptin 1. linje behandling av metastatisk brystkreft hos pasienter med HER-2-positiv tumor Står merkostnaden i et rimelig forhold til mereffekten? For en gjennomsnittlig pasient Alle kostnader med Både effekt på levetid og livskvalitet - QALYs 21
Kostnadseffektivitet av nye legemidler 22
Tilleggsbilder
I analysene benyttes ulike mål på effekt Kostnadsminimeringsanalyse, CMA Effekten av intervensjonene antas å være sammenlignbar regner kun på kostnader Cost-benefit analyse, CBA Monetære enheter ( Willingness to pay ) Kostnad-effekt-analyser, CEA Effekten måles i naturlige enheter: Unngåtte infarkt, vunnet leveår, eller endringer i score Cost-utility analyse, CUA Vunnet kvalitetsjusterte leveår ( QALY ) 24
Aktuelle analysemetoder 25
Plan Innledning Prioriteringskriterier - hvorfor kostnadseffektivitet Hvordan måles og verdsettes kostnadseffektivitet, herunder ICER dvs merkostnad per mereffekt Effekt QALYs, kvalitetsjusterte leveår Kostnader, herunder legemiddelpriser Usikkerhet Avsluttende merknader 26
Hvor er vi i brøken? 27
Perjeta følgeeksempel Effekt fra hvilken studie? Hva finnes av studier? Hva ble vektlagt? 28
Vurdering av effektdata Ekstern validitet. Relevans mht PICO? Pasientgruppe Intervensjon Comparator Outcome Intern validitet. Kan vi stole på resultatene? 29
Effekt: Evidenshierarkiet 30 Kilde: Duke University Medical Center Library and the Health Sciences Library at the University of North Carolina at Chapel Hill
Kilder for effektdata 1 Meta-analyser systematiske oversikter Sammenstilling av kliniske studier Systematisk søk og oppsummering Definerte inklusjons/ eksklusjonskriterier av studier. PICOS. F.eks. Inkluder RCT er der effekten på slagforebygging ved bruk av dabigatran sammenliknes med warfarin for pasienter med AF Øker størrelsen på utvalg Bedrer mulighet for å vurdere effektforskjeller Utfordring - homogenitet 31
Kilder for effektdata 2 Randomiserte kliniske studier Gullstandard for effektvurderinger Randomisering Reduserer risiko for konfunderende faktorer Begrenset nytte mht kartlegging av bivirkningsprofil Hva er relevante (og mulige) effekter å måle i en RCT? Intermediære versus endelige endepunkter Etiske, praktiske og økonomiske utfordringer i gjennomføring 32
Utfordringer ved vurdering av effekt for legemiddeløkonomiske analyser Ekstern versus intern validitet Effektstørrelse Manglende H2H data Manglende ønsket utfallsmål Utilstrekkelig varighet av kliniske studier 33
Ekstern vs. intern validitet Effekt av legemiddelet slik det fremkommer i kliniske studier Efficacy Effekt av behandlingen slik den fremkommer i den kliniske hverdagen Effectiveness RCT ansees som gullstandard innen kunnskapsbasert medisin Hva er gullstandard for dokumentasjon av effekt slik den vil være i klinisk praksis? 34
Ekstern vs. intern validitet RCT har ofte begrenset generaliserbarhet Inklusjons / eksklusjonskriterier Kjønn Alder Sammenfallende sykdom / behandling Varighet av behandling Studiens størrelse Relevans av behandlingsarmer placebo / aktiv komparator Epidemiologiske studier begrenset intern validitet Ingen randomisering Konfunderende faktorer 35
Eksempel: Lantus til behandling av T2DM Problemer med konsistens mellom HbA1c Dosering Hypoglykemier Dokumentasjon Basert på en observasjonsstudie av Gordon 2010 36
Effektstørrelse Når er effekt målt i en studie klinisk relevant? Bedring på følgende klinisk relevant? 5 mmhg? 2 mmhg? Over hvor lang tid? Reduksjon i HbA1c på 2,1 %? Vektnedgang på 2 kilo over 3 måneder?
Eksempel: Brintellix til behandling av depressive lidelser Leverte inn en metaanalyse for å vise at Brintellix er noninferior til SSRI/SNRI Viste små numeriske forskjeller, ingen statistisk signifikante Leverte inn en indirekte sammenligning for å vise at Brintellix er bedre enn Wellbutrin Numerisk forskjell til fordel Brintellix Ikke statistisk signifikant Klinisk relevant? Når er numeriske forskjeller klinisk relevante? Trenger hjelp fra klinikere på dette! 38
Manglende H2H data Ujusterte sammenligninger Indirekte sammenligninger - Heterogenitet mellom studier mhp PICO - Cherry-Picking 39
Manglende ønsket utfallsmål 40
Utilstrekkelig varighet av kliniske studier 41
Eksempel: Esktrapolering av Yervoy Ulike ekstrapoleringsforslag Weibull LogNormal LogLogistic ICER varierte med 300 000-400 000 42