Forståelse av unnvikende PF i lys av nyere forskningsfunn Parallellsymposium 14.3. kl.14-17 Psykiatriveka 2013, Oslo Ingeborg Eikenæs, overlege/forsker Nordre Vestfold DPS, Tønsberg Klinikk psykisk helse og rusbehandling Sykehuset i Vestfold x
Unnvikende personlighetsforstyrrelse og Sosial Fobi - studier av tilknytningsmønstre og psykopatologi - en klinisk tverrsnittstudie Ingeborg Eikenæs, overlege/forsker Nordre Vestfold DPS, Tønsberg Klinikk psykisk helse og rusbehandling, Sykehuset i Vestfold Hovedveileder: Theresa professor, med.fak. UiO, og avdeling for personlighetspsykiatri ved Ullevål, Oslo Universitetssykehus Bi-veiledere: Jens Egeland, professor II, psykologisk institutt, SV fak. UiO, og forskningsleder, Klinikk psykisk helse og rusbehandling, Sykehuset i Vestfold. Egil W. Martinsen, professor II, institutt for klinisk medisin, med.fak. UiO
Bakgrunn Unnvikende personlighetsforstyrrelse (APD) er en av de hyppigst forekommende PD I befolkningen; 3.8-5.2 % (Bodlund et al. 1993; Klein et al. 1995; Torgersen et al. 2001) I kliniske populasjoner; 25-40% (Gude and Vaglum 2001, Karterud et al.2003, Soetmann et al. 2008) I kliniske populasjoner er APD forbundet med Høyt lidelsestrykk og betydelig funksjonssvikt (Hopwood et al, 2006; Cramer et al. 2007; Wilberg et al.2009, Olssøn&Dahl 2011) Redusert livskvalitet (Cramer et al. 2006) Moderat utbytte av behandling og risiko for tilbakefall etter behandling negativ prognostisk faktor (Gude & Vaglum, 2001; Chiesa & Fonagy, 2003; Karterud et al., 2003; Vrabel, Rø, Martinsen, Hoffart, & Rosenvinge, 2010). Lite forskning på APD behov for mer kunnskap
Forts. bakgrunn for studien kontinuum-hypotesen APD mye u.s. i co-morbid tilstand med SP: Kontinuum : Enkel SP < Generalisert SP < GSP med APD symptomer funksjonssvikt Høy forekomst av comormibiditet mellom APD and SP 21-89% I ulike kliniske materialer (Skodol et al, 1995, Reich 2000, Eikenæs et al.2006) Konseptuell overlapp, spes.høy under DSM-III Tillegg av SP hos pasienter med APD ingen forskjell (Ralevski et al. 2005) SP og APD ulike grader av samme angstlidelse? Hypotesen har et svakt vitenkapelig grunnlag (Store metodologiske svakheter mht utvalg, design og valg av variabler) Nyere forskning, reviews, anbefalinger samt utkast til DSM-5 konkluderer med sannsynlig mer komlekst fohold (Alden et al.2002, Ralevski et al.2005, Hummelen et al. 2007, Bøgels et al, 2010)
Mendlowicz et al. 2006: Publikasjonstrend for APD og SP
Forts.bakgrunn Millon, T. (1969): Unnvikende PF en gjennomgripende lidelse Somatiske Emosjonelle Kognitive Adferdsmessige forstyrrelser Unngåelses strategier for å lindre smerten på alle disse områdene Millon, T (1981): Unnvikende PF skiller seg fra Sosial fobi: Unnvikende PF frykter nære relasjoner SP frykter sosial situasjoner
Mulig felles genetiske sårbarhet Familiestudie 10 x økt forekomst av GSP og APD blant 1.gradsslektninger til personer m GSP Stein et al. Am. J Psychiatry 1998 Tvillingsstudie Reichborn-Kjennerud et al. 2007 2801 tvillinger fra det norske fødselsregisteret fant at SP og APD har: Felles genetisk sårbarhet Unike miljøfaktorer (risikofaktorer)
Hvorfor fokusere på Unnvikende personlighetsforstyrrelse? Relativt hyppig Mye skjult lidelse med betydelig funksjonstap Relativt dårlig prognose Lite forskning Uavklart forhold til Sosial fobi Oppnå større forståelse og interesse for APD Gi grunnlag for mer effektiv behandling og Bedre prognosen
Unnvikende PF i DSM-IV DSM-5 forslaget Vedvarende mønster fra tidlig voksen alder av sosial hemning, utilstrekkelighetsfølelse og overfølsomhet for negativ vurdering, viser seg ved minst 4 av følgende 7 kriterier: 1. Unngår yrkesaktiviteter som medfører betydelig sosial kontakt av frykt for kritikk, misbillingelse eller avvisning 2. Er uvillig til å involvere seg med andre uten å være sikker på å bli godtatt 3. Er tilbakeholdende i intime forhold av frykt for å bli gjort til skamme eller latterliggjort 4. Er opptatt av å bli kritisert eller avvist i sosiale situasjoner 5. Er hemmet i nye mellommenneskelige situasjoner pga utilstrekkelighetsfølelse 6. Selvbilde: Sosialt udugelig, lite attraktiv eller mindreverdig sml. m andre Høye krav, selvkritikk, hemmede følelser, manglende glede 7. Uvanlig nølende med å ta personlig risiko eller gjøre noe nytt av frykt for å bli forlegen ICD-10: engstelig personlighetsforstyrrelse
Design - diagnosegrupper Multi-senter, tverssnittstudie av 91 voksne pasienter Inklusjon: Sosial Fobi og/ eller Unnvikende personlighetsfortyrrelser SP uten APD ( pure-sp, n=21) APD uten SP ( pure-apd, n=15) APD med SP ( APD+SP, n=55) Eksluksjonskriterier: Cluster A og B PD, Alkohol eller rus avhengighet, Bipolar I, Psykotiske lidelser, utviklingsforstyrrelser, ADHD, organiske tilstander
Inklusjon fra 8 ulike enheter/ polikl. 72 rekrutterte pasienter 19 fra angst Modum-Bad 15 fra gr.pol. Drammen 25 fra UPP studien pure SP N=20 1 drop-out, 5 ekskludert: 2 ADHD, 2 Alkoholavh. 1 BPD -> N=66 13 fra gr.pol. NVDPS 9 fra gr.pol. Skien 6 fra gr.pol. SVDPS 4 fra angst Gaustad 91 pasienter pure APD N=15 SP+APD N=56 1 fra alm. pol. NVDPS
Metode Intervjuer MINI: Akse I lidelser (symptomlidelser) SCID-II: Akse II lidelser (personlighetsfortyrrelser) AAI det voksne tilknytningsintervjuet (tilknytningsmønstre) Selvrapporterings skjemaer Livskvalitet 1-10, SF 36 Symptomer SCL-90-R, BDI Arbeid og sosial funksjon WSAS Mellommenneskelige probl. CIP Personlighetsfunksjon SIPP-118 Selvbilde/ selvfølelse ISE Temperament ATQ Barndomstraumer CTQ Foreldrerelasjoner PBI Tilknytning ECR Unngåelse av følelser EAQ Unngåelse av nye, ikke sosiale situasjoner NAQ
SIPP-118 Severity indices of personality pathology Nytt dimensjonalt mål på personlighetsfunksjon, utviklet i Nederland (Andrea et al., 2007, Verheul et al., 2008 ) Bygget på teoretisk og klinisk kunnskap Dimensjonalt kontinuum fra normal til patologisk funksjon Personligheten består av: Konstitusjonelt basert temperament/ basic tendencies Adaptive, foranderlige kapasiteter SIPP-118 måler de adaptive kapasietetene 16 fasetter som vektes inn i 5 domener Testet i cross.national studie (Arnevik et.al. 2009) Viser gode psykomentriske egenskaper, spes.fasettnivå
SIPP -118 Serverity Indices of Personality Problems 16 fasetter: Scores fra 1-4. Fasettene blir vektet inn i 5 domener: 1. Selv kontroll 2. Sosial tilpasning 3. Identitetsintegrasjon 4. Relasjonell fungering 5. Ansvarlighet 1. Affektregulering 2. Aggresjonsregulering 3. Selvbeherskelse 4. Frustrasjonstoleranse 5. Selvrespekt 6. Stabilitet av selvbilde 7. Selvrefleksjon 8. Glede 9. Eksistensiell mening 10. Ansvarsfølelse 11. Pålitelighet 12. Nærhet 13. Relasjonsstabilitet 14. Anerkjennelse 15. Samarbeidsevne 16. Respektfull
Resultater oppsummert Pasienter med APD hadde høyere symptomtrykk, flere symptomlidelser og lavere funksjon i arbeid og sosialt sammenlignet med SP Pasienter med APD har også mer personlighetspatologi, og lavere personlighetsfunksjoner innenfor identitet og relasjonell funksjon, bl.a. lavere selvbilde og større problemer med intimitet/ nærhet sammenlignet med SP De to gruppene med APD var likere hverandre enn hver av dem i forhold til SP Symptomtrykk, selv-patologi og relasjonell dysfunksjon er knyttet til APD
Hvordan passer resultatene med DSM-5? DIMENSJONALITET: Personlighetsfunksjonen måles i ulike grader: ingen mild moderat alvorlig ekstrem (0-4) NY GENERELL DEFINISJON AV PF med fokus på selv/ identitet og mellommenneskelig funksjon NY DEFINISJON AV UNNVIKENDE PF med fokus på lavt selvbilde, selvkritikk, hemmede følelser med manglende glede, sosial unngåelse, spesielt mht intimitet
Konklusjon Unnvikende personlighetsforstyrrelse (APD) er mer enn alvorlig form for sosial angst APD representerer betydelig svekkelse i sentrale personlighetsfunksjoner (selv/ identitet -og relasjonell funksjon) Resultatene er i tråd med forslagene til DSM-5 som fortsatt definerer APD som en personlighetsforstyrrelse
In press, Journal of Personality Disorder: Personality functioning in patients with avoidant personality disorder and social phobia Ingeborg Eikenæs, MD, Benjamin Hummelen, MD, PhD, Gun Abrahamsen, Helene Andrea, PhD and Theresa Wilberg, MD, PhD
Unnvikende PF og Følelser EAQ Emotional Avoidance Questionare Utviklet for å måle unngåelse av følelser hos UPF på bakgrunn av Millon s (1969, 1981) og Beck and Freeman s (1990) teorier om unnvikende PF studier(alden et al.2004) av unnvikende PF Utviklet av Taylor CT, Laposa JM, Alden L (2004) i Canada (Taylor CT, Laposa JM, Alden L, Journal of Personality Disorder, 2004) Oversatt til norsk i samarbeid med forskningsgruppen ved avd.for personlighetspsykiatri, Ullevål Består av 20spm som scores fra 1(=ikke sant) til 5(helt sant) Omfatter unngåelse av både kognitive og adferdsmessige uttrykk for følelser, f.eks: Dersom jeg føler eller tenker på noe ubehagelig, prøver jeg å skyve det bort eller være opptatt av noe annet (Spm20) Dersom jeg begynner å kjenne sterke positive følelser, foretrekker jeg å forlate situasjonen (Spm 7)
EAQ - Spørreskjema om unngåelse av følelser På bakgrunn av faktoranalyser fremkommer fire ulike områder: Unngåelse av positive følelser Når jeg får glade tanker, skyver jeg dem vekk (spm 12) Negative oppfatninger om følelser Dersom jeg først begynner å føle meg dårlig, kommer jeg aldri ut av det (spm 19) Sosiale bekymringer ved å vise følelser Jeg prøver å holde engstelse eller bekymringer for meg selv, slik at andre ikke skal tenke dårlig om meg (spm 9) Unngåelse av negative følelser Når jeg føler meg engstelig eller bekymret for noe, prøver jeg så godt jeg kan å overse det (spm 5)