Endodontiske medikamenter og materialer

Endodontiske medikamenter og materialer dag ørstavik Endodonti skal forbygge eller behandle apikal periodontitt. Apikal, liksom marginal, periodontitt har mikrobiell årsak. Derfor vil såvel lokale og systemisk administrerte medikamenter samt fyllingsterapien rette seg mot bakteriell infeksjon av rotkanalen (Fig. 1). Endodontisk terapi har tradisjonelt vært delt inn i a) behandling av vital pulpa og b) nekrosebehandling. En bedre beskrivelse kunne være behandling av den ikke-infiserte pulpa kontra den infiserte eller potensielt infiserte. Aseptikk er uomgjengelig nødvendig i begge situasjoner, mens den infiserte pulpa i tillegg krever antiseptiske tiltak for desinfeksjon av rotkanalsystemet. I teorien trengs ingen antibakterielle skyllemidler ved behandling av en vital, ikke-infisert rot. Men de fleste irrigasjonsmidler som er aktuelle i dag, er lite vevsskadelige, og derfor velger vi å bruke slike midler til skylling også under utrensing av ikke-infisert pulpavev. Et slikt behandlingsregime vil dessuten beskytte mot kontaminasjon. For medikamentelle innlegg gjelder en tilsvarende tankegang. Mens et antibakterielt innlegg anses nødvendig ved behandling av en infisert rot, brukes samme stoffer som innlegg også når en ikke-infisert tann behandles i mer enn én seanse. Det er derfor lite engasjement for utvikling av spesielle skylle- eller innleggsmidler som skal anvendes bare ved vitalbehandling. I noen grad har man søkt å bruke medikamenter for å kontrollere smerte mellom seansene. Men fordi slike smertereaksjoner oftest er forbun- Odontologi 2004 Munksgaard Danmark, København 2004 87

ENDODONTISKE MEDIKAMENTER OG MATERIALER a E R b DK c P Figur 1. En infisert rot med kronisk apikal periodontitt og mikrober i pulpa (P), dentinkanaler (DK), på rotsementen (C), og ekstraradikulært (E). a, Makrofag har tatt opp bakterier (fra in vitro eksperiment), b, Bakterier i dentinkanaler (in vitro), c, Bakteriekolonisering av pulpa (in vivo). det med nærvær av bakterier i rotkanalsystemet, går dagens filosofi i retning av at smerten også er best kontrollert med effektive antibakterielle midler. Rotfyllingen plasseres når kanalen kan anses bakteriefri eller er desinfisert. Den har derfor ikke primært noen antibakteriell funksjon, men skal sikre mot reinfeksjon eller inntrengning av irriterende komponenter fra spytt eller mikrober. Lateralkondensering av en masterpoint med tilleggsspisser er fortsatt den dominerende metode i Skandinavia. Temaer til behandling irrigasjonsmidler innleggsmidler 88

tid for effektiv desinfeksjon rotfyllings-sealere og -teknikker Systemisk behandling av endodontiske tilstander omtales ikke, heller ikke materialer til retrograd fylliing. Irrigasjonsmidler Dakins løsning, natrium hypokloritt NaOCl, som Dakins løsning eller ubufret i 0,5 til over 10% vandig løsning, er blitt det dominerende skyllemidlet for alle indikasjoner i endodontien. 1 Det er en mengde laboratoriestudier som dokumenterer effekt mot relevante mikrober i rotkanalen. Klinisk er NaOCl det eneste midlet som har vært gjenstand for oppfølging frem til langtidsobservasjoner på behandlingsresultatet. 2 I forhold til den høye antibakterielle aktiviteten er stoffet lite toksisk. 3 Likevel foreslås andre preparater som erstatning eller supplement til NaOCl. Grunnen til dette er at tross sin sterke antibakterielle evne, vil også NaOCl etterlate levende og vekstvillige mikrober i fra 40 opp til så mye som 90% av infiserte kasus. Her kan det altså være et potensiale for alternative, kanskje også mer selektive midler. Jod Jod-preparater opplever i dag en liten renessanse i endodontisk praksis. Jod har likartet virkemåte som NaOCl, men er kanskje enda mindre toksisk, og kan også virke i en viss tid etter applikasjon. Den litteraturen som foreligger, gir imidlertid ikke grunnlag for å tro at jod gir vesentlig bedre antibakteriell effekt i forhold til NaOCl. Fem prosent jod-jodkalium har vært foreslått som supplement ved instrumentering med natrium hypokloritt. 4 Klorheksidin Klorheksidin kan sies å ha vært en forsmådd enke i endodontisk 89

100 Prosent bakteriefri rotkanaler 80 60 40 20 0 NaOCl + klorheksidin NaOCl + saltvann Figur 2. In vivo virkning av klorheksidin (2%) på infiserte rotkanaler. Etter ordinær instrumentering i nærvær av NaOCl, ble tennene delt i to grupper hvorav den ene fikk røttene skylt i 30 sekunder med saltvann, den andre med klorheksidin. Antall kanaler med overlevende bakterier er oppført i prosent. Fra Zamany et al. 2003. 5 praksis. Tross de gode resultatene ved bruk som antiplaque-middel i behandling av marginal periodontitt, har klorheksidin vært lite anvendt som skylle- eller innleggsmiddel i endodonti. I løpet av det siste tiåret er det kommet både laboratoriestudier og kliniske data som kan tyde på fordeler ved bruk av klorheksidin mot rotkanalsbakterier (Fig. 2). 5 Før de gode egenskapene vektlegges, er det imidlertid riktig å peke på noen svakheter: Klorheksidin har liten virkning på visse mikrober, og noen av disse kan forekomme også i rotkanalen. Resistensutvikling kan forekomme. Men kliniske forsøk antyder at færre kanaler er infisert etter skylling med klorheksidin enn med NaOCl, og binding av klorheksidin til rotdentinet kan gi en varig effekt. De få forsøk som er utført på dette, antyder at dentinet kan bli antibakterielt etter 15 minutter eller lenger tids instrumentering med klorheksidin. 6 MTAD En mer kompleks tilnærming til problematikken ligger bak dette stoffet, som er en blanding (M for mix) av et tetracyclin (T) i en 90

svak syre (A for acid) og et overflateaktivt stoff (D for detergent). 7 Her håper man at detergenten skal bringe væsken ut til alle kanalforgreninger, at syren skal fjerne smear-laget, og at tetracyclinet skal virke antibakterielt under arbeidet og at det ved sin affinitet til hårdvev skal ha en mer langvarig effekt. Laboratoriestudier antyder at stoffet er vel så virksom mot bakterier i rotkanalen som NaOCl, men det trengs mer forskning før et endelig svar kan gis. Det må vel også anses å være problematisk å bruke et antibiotikum som rutinepreparat, selv ved lokal applikasjon som her. Annet De fleste tenkelige, organiske og vandige, midler med antibakteriell effekt prøves også i rotkanaler, men med betinget suksess. Elektrolyse, magnetisert og aktivert vann er prøvet uten nevneverdig hell og alltid med mindre effekt enn de vanlige, kjemiske desinfeksjonsmidlene. Bruk av laser eller ultralyd kan supplere, foreløpig ikke erstatte, kjemisk desinfeksjon. Andre funksjoner Hvorvidt smear-laget bør fjernes eller ikke, er kontroversielt. Smear-laget kan være gunstig som en ekstra barriere mot rotdentin og rothinnen. Rotfyllingsmaterialer hefter heller bedre til smear-laget enn til dentin med åpne dentinkanaler. 8 På den annen side er smear-laget en bremse for diffusjon av medikamenter ut fra rotkanalen til dentin og periodontium. I infiserte kasus kan det derfor være et poeng å klargjøre kanalen med EDTA eller lignende før applikasjon av et medikamentelt innlegg. NaOCl kan ha en viss oppløsende effekt på nekrotisk vev, noe som er anført som vesentlig for dets virkning i klinisk bruk. Det er imidlertid uklart hvor mye dette betyr for desinfeksjonen, og om det gir noen effekt utenfor instrumentenes rekkevidde i kanalen. 91

Innleggsmidler Kalsium hydroksid Siden 1970-tallets undersøkelser av Cvek og medarbeidere 9,10 har Ca(OH)2 vært dominerende som innleggsmiddel. Basis for dagens bruk av midlet er utelukkende den antibakterielle effekten som oppnås, og som er grundig dokumentert klinisk av Cvek, Sundqvist og flere. I en serie gjennomarbeidede og vel dokumenterte studier har man i de beste, kontrollerte situasjoner oppnådd svært gode resultater med opp til 100% bakterie-frie kanaler etter en ukes innlegg med Ca(OH)2. Med så gode resultater i klinisk kontrollerte studier, er det da noen hensikt i å søke alternativer? Det er flere forhold som gjør dette ønskelig. For det første er det realistisk å snakke om 70-80%, ikke 100%, bakteriefrie kanaler i klinisk praksis, selv blant spesialister. Dernest vet vi fra epidemiologiske studier at den reelle suksessraten for behandling av apikal periodontitt er så lav som 50% i noen regioner av Europa/Amerika. 11 Videre er enkelte kasus infisert med spesielt robuste mikrober, ikke minst enterokokker, som kan være motstandsdyktige mot behandling med Ca(OH)2. 12 Endelig er det et legitimt mål å arbeide for en raskere behandling som kan minske antall pasientbesøk og eventuelt eliminere behovet for et mellomseanseinnlegg. Man har tillagt Ca(OH)2 en rekke egenskaper i tillegg til dets antibakterielle evne. Men i løpet av de ca. 30 årene som er gått, er de fleste av disse egenskapene tilbakevist som enten uinteressante eller ikke-eksisterende. Det er ikke lenger noen aktiv hypotese at Ca(OH)2 stimulerer tilhelingen, eller at det bidrar til å hemme benresorpsjon. Dannelsen av hårdvevsbroer enten ved eksponert kronepulpa aller apikalt foran en vid rotpulpa i rotåpne tenner antas videre å kunne skje uavhengig av materialet. De forventninger som man hadde til slike effekter, var et viktig grunnlag for tanken om stoffet som et panacea i endodontien. Når disse egenskapene faller bort som uviktige eller urealistiske, øker interessen for andre, og kanskje mer effektive, midler i kampen mot rot- 92

Figur 3. Funksjoner av mellomseanseinnlegg. 1. Drepe gjenværende mikrober ( Dauerantisepticum ), 2. Hindre rekontaminering, 3. Stoppe innsig av væske. Pilene på figuren viser hvordan man håper innlegget skal diffundere til de perifere, infiserte områder for effektiv desinfeksjon. P kanalsinfeksjoner. Ca(OH)2 diffunderer dessuten i liten grad utover fra kanallumen, noe som er ønskelig for å oppnå effekt på mikrober lokalisert mer perifert i rotkanalsystemet (Fig. 3). Gjennom omfattende in vitro-studier har man sett på betydningen av hjelpestoffer eller løsningsmidlet for effekten av Ca(OH)2. Det synes gunstig å bruke viskøse og olje-baserte medier for løsning/suspendering av Ca(OH)2, 13 men det savnes klinisk dokumentasjon på denne effekten også. De grunnleggende, kliniske studiene er gjort med rent vann som medium. Ledermix Ledermix har en stor tilhengerskare i Mellom- og Sør-Europa, og i Australia. Det er en pasta med triamcinolon (kortikosteroid) og demeclocyclin (et antibiotikum) som aktive ingredienser. Det er dessverre ikke gjort mange systematiske sammenligninger mellom Ledermix og Ca(OH)2, men det kan synes som den smerteforebyggende effekten ikke er noe bedre. 14 93

Klorheksidin Det er stor forventning til klorheksidin som innleggsmiddel. Interessen er ikke minst knyttet til dets substantivitet, evne til å binde til dentin. 6 Denne egenskapen har vært kjent lenge og benyttet i plaque-kontroll ved marginal periodontitt. Når svakheter og mangler ved Ca(OH)2 kommer mer frem i lyset, er det slike spesielle kvaliteter som kan supplere eller erstatte Ca(OH)2. Laboratorieforsøk har vist at infiserte tenner som behandles med klorheksidin i lengre tid (timer og dager), blir både effektivt desinfisert og motstandsdyktige mot ny kolonisering av mikrober. Klorheksidin virker bedre enn Ca(OH)2 mot Enterococcus faecalis og Candida albicans, og kan være ekstra nyttig i kampen mot persisterende infeksjoner med slike mikrober. Det gjøres også forsøk på å kombinere klorheksidin og Ca(OH)2. Selv om høy ph reduserer effekten av klorheksidin, kan virkningen komme tilbake når ph etter hvert synker, slik som i dentinkanalene. Man venter ennå på markedsføring av godt dokumenterte produkter, og på sammenlignende kliniske studier. Effektiv desinfeksjon krever tid Det er barnelærdom at effektiv desinfeksjon krever tid, og håpet om en snarvei til momentan sterilitet av rotkanalen er derfor lite realistisk. Det hevdes at moderne instrumenter og effektive irrigasjonsmidler kan redusere bakterietallet til et nivå hvor de ikke kan overleve etter rotfylling. Dette er ennå ikke tilstrekkelig dokumentert, og igjen må vi avvente bedre kliniske studier før metoden kan bli etablert. De som ivrer sterkest for en forenklet prosedyre i infiserte kasus, viser til at mange konvensjonelle og nye rotfyllingsmaterialer kan bidra til desinfeksjonsprosessen også etter at den permanente fyllingen er lagt (Fig.4). 15 Men så lenge vi holder fast ved at kanalen skal være bakteriefri på fyllingstidspunktet, krever infiserte kasus mer enn én seanse. 94

Mean Log CFU 5 4 3 2 1 0-1 CT KE AP RS CH GS AH Sealer Figur 4. In vitro drap av bakterier etter rotfylling med ulike sealere av tenner med infiserte dentinkanaler. Figuren viser antall bakterier som overlever i rotdentinet 7 dager etter fylling. (CT, kontroll uten materiale; KE, Ketac-Endo; AP, Apexit; RS, RoekoSeal; CH; kalsiumhydroksid; GS, Grossman s sealer; AH, AH Plus. Fra Saleh et al. 2004. 15 Rotfyllings-sealere og -teknikker Fortsatt er guttaperkaspisser sammen med en rotkanals-sealer nesten enerådende til forsegling av rotkanalen. De primære formålene med rotfyllingen er også knyttet til virkninger på mikrobene (Fig. 5). Sammensetningen av guttaperkaspissen er lite endret i de siste tiårene; det er blant sealerne som nye kjemiske varianter er kommet på markedet. Sinkoksid-eugenol-baserte sealer Til denne gruppen hører ProcoSol, Kerr s sealer, TubliSeal, Endométhasone, Hermetic, og mange andre. Denne materialgruppen har god klinisk dokumentasjon 16 og har vært på markedet og i utstrakt klinisk bruk i svært lang tid. Grossman s formel (ProcoSol, Roth sealer) kan godt ses på som et referansemateriale i denne sammenhengen. Ulempene er en viss oppløselighet, lokal vevs- 95

3 Figur 5. Funksjoner av rotfyllingsmaterialer. 1, Stoppe koronal lekkasje; 2, Begrave bakterier som overlever; 3, Stoppe innsig av væske. Fra Sundqvist & Figdor 1998. 1 2 1 irritasjon, og allergifremkallende effekter av eugenol. Noen har tilsetninger som avgir formaldehyd; dette øker risikoen for allergiske og toksiske reaksjoner og anses å være unødvendig. ZnOeugenol-baserte sealere kan drepe bakterier i dentinkanalene. 15 Epoxy-baserte sealere AH26 med og uten sølvpartikler har vært på markedet i nær 50 år, og ble supplert/erstattet for noen år siden av AH Plus. AH Plus ligner AH26, men i motsetning til forgjengeren avgir ikke AH Plus formaldehyd under stivningsprosessen. AH-serien har god dokumentasjon og står seg godt også i sammenlignende, kliniske studier. 16 Ulempen er høy reaktivitet under en relativt lang stivningsperiode, slik at materialet er lokaltoksisk og allergent, i hvert fall før og under stivningen. AH-serien av sealere kan også drepe bakterier i dentinkanalene. 15 96

Glassionomer KetacEndo og Endion tilhører denne gruppen. Det foreligger en viss klinisk dokumentasjon som gir godkjent karakter. Ulempene kan være at materialene har en viss krympning, og rotfyllinger med slike sealere kan derfor være mer utsatt for lekkasje enn mange andre. 17 Kalsiumhydroksid Sealere basert på Ca(OH)2 er bl. a. Sealapex og Apexit. Tanken bak er at de gode egenskapene som man har tillagt Ca(OH)2, skal virke også ved den permanente rotfyllingen. Nesten alle laboratorieforsøk viser middels eller svake fysikalske egenskaper for disse produktene. Imidlertid er resultatene fra dyreforsøk 18 og kliniske, sammenlignende studier 19 svært gode, kanskje oftest best for sealere basert på Ca(OH)2. Silikon-baserte sealere Addisjons-type silikoner er dimensjonsstabile, fleksible og tette. Disse egenskapene er bakgrunnen for utviklingen av RoekoSeal, som har svært god dokumentasjon av teknologiske, biologiske og kliniske egenskaper. Til tross for et absolutt fravær av antimikrobielle egenskaper, var materialet fullt sammenlignbart med Grossman s sealer i en klinisk studie med et års oppfølging av tenner behandlet for kronisk apikal periodontitt. 20 Produktet har fått en etterfølger, Gutta-Flow. Finrevet guttaperka er blandet inn for å kompensere for fravær av guttaperka i vanskelig tilgjengelige områder i rotkanalsystemet. Andre og nye metoder og materialer Guttaperkaen utfordres i en ny metodikk med nye materialer. Sealere basert på adhesiv teknologi er kommet på markedet (Endo- REZ ). Resilon er en termoplastisk, syntetisk polymer av polyester som inneholder bioaktivt glass foruten røntgenkontrasterende 97

tilsetninger. Det har fysikalske egenskaper ikke ulikt guttaperka. Spisser av materialet anvendes sammen med en dual-herdende resin-sement (Epiphany ), og danner en sammenhengende impermeabel masse som dessuten binder til dentinveggen gjennom adhesivteknikk. Det antas at den homogene massen forhindrer bakteriell inntrengning i større grad enn konvensjonelle metoder, og så langt har produktet gitt svært gode resultater i lekkasjestudier. 21 Varmkondensert guttaperka er en vanskelig teknikk som har funnet liten plass i Skandinavia. Problemet har vært ukontrollert varmeutvikling, som kan gi vevsskader. Til nå har kliniske oppfølgingsstudier manglet, men slike er på gang i Canada. Det blir spennende å se om det kan være noe å vinne også ved bruk av slike metoder. Oppsummering 1. NaOCl, Ca(OH)2 og en konvensjonell sealer med lateralkondensert guttaperka er fortsatt god behandling. 2. Klorhexidin som irrigasjons- og innleggsmiddel er blitt et reelt supplement til NaOCl og Ca(OH)2. 3. Sealere på ZnO-eugenol-, epoxy-, Ca(OH)2- og silikon-basis er alle anvendelige og har god dokumentasjon. 4. Alternative metoder til fylling og adhesive rotfyllingsmaterialer er under utvikling, og vi kan håpe på bedre forsegling og derved bedre prognose i en forhåpentligvis nær fremtid. litteratur 1 Sundqvist G, Figdor D. Endodontic Treatment of Apical Periodontitis. I: Essential endodontology: Prevention and treatment of apical periodontitis. Ørstavik D, Pitt Ford TR, eds. Oxford: Blackwell Scientific, 1998. 2 Byström A. Evaluation of endodontic treatment of teeth with apical periodontitis. [Thesis] Umeå, Sweden: University of Umeå, 1985. 98

3 Spångberg LSW. Endodontic treatment of teeth without apical periodontitis. I: Essential endodontology: Prevention and treatment of apical periodontitis. Ørstavik D, Pitt Ford RT, eds. Oxford: Blackwell Scientific, 1998. 4 Molander A, Reit C, Dahlén G. The antimicrobial effect of calcium hydroxide in root canals pretreated with 5% iodine potassium iodide. Endod Dent Traumatol 1999;15:205-9. 5 Zamany A, Safavi K, Spangberg LS. The effect of chlorhexidine as an endodontic disinfectant. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003;96:578-81. 6 Komorowski R, Grad H, Wu XY, Friedman S. Antimicrobial substantivity of chlorhexidine-treated bovine root dentin. J Endod 2000;26:315-7. 7 Shabahang S, Torabinejad M. Effect of MTAD on Enterococcus faecalis-contaminated root canals of extracted human teeth. J Endod 2003;29:576-9. 8 Saleh IM, Ruyter IE, Haapasalo M, Ørstavik D. The effects of dentine pretreatment on the adhesion of root-canal sealers. Int Endod J 2002;35:859-66. 9 Cvek M, Nord CE, Hollender L. Antimicrobial effect of root canal debridement in teeth with immature root. A clinical and microbiologic study. Odontol Revy 1976;27:1-10. 10 Cvek M, Hollender L, Nord CE. Treatment of non-vital permanent incisors with calcium hydroxide. VI. A clinical, microbiological and radiological evaluation of treatment in one sitting with mature or immature root. Odontologisk Revy 1976;27, 93-108. 11 Eriksen HM. Epidemiology of Apical Periodontitis. I: Essential endodontology: Prevention and treatment of apical periodontitis. Ørstavik D, Pitt Ford TR, eds. Oxford: Blackwell Scientific, 1998. 12 Chavez de Paz LE, Dahlén G, Molander A, Möller A, Bergenholtz G. Bacteria recovered from teeth with apical periodontitis after antimicrobial endodontic treatment. Int Endod J 2003; 36: 500-8. 13 Fava LR, Saunders WP. Calcium hydroxide pastes: classification and clinical indications. Int Endod J 1999;32:257-82. 99

14 Trope M. Relationship of intracanal medicaments to endodontic flare-ups. Endod Dent Traumatol 1990;6:226-9. 15 Saleh I, Ruyter IE, Haapasalo M, Ørstavik D. Survival of Enterococcus faecalis in infected dentinal tubules after root canal filling with different root canal sealers in vitro. Int Endod J 2004, in press. 16 Ørstavik D, Eriksen HM, Kerekes K. Clinical performance of three endodontic sealers Endod Dent Traumatol 1987; 3: 178-86. 17 Ørstavik D, Nordahl I, Tibballs JE. Dimensional change following setting of root canal sealer materials. Dent Materials 2001;17:512-519. 18 Tagger M, Tagger E. Periapical reactions to calcium hydroxide-containing sealers and AH 26 in monkeys. Endod Dent Traumatol. 1989;5:139-46. 19 Waltimo TMT, Boiesen J, Eriksen HM, Ørstavik D. Clinical performance of three endodontic sealers.oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;92:89-92. 20 Huumonen S, Lenander-Lumikari M, Sigurdsson A, Ørstavik D. Healing of apical periodontitis after endodontic treatment: a comparison between a silicone-based and a zinc oxide-eugenol-based sealer. Int Endod J 2003;36:296-301. 21 Shipper D, Ørstavik D, Trope M. Gutta percha versus resin Percha: in vitro bacterial leakage of endodontically treated roots. Abstract, 11th Biennial Congress of the European Society of Endodontology, Athens, 2003. 100