Kalsiumhydroksid og alternativer. Dag Ørstavik UiO, IKO, Avdeling for endodonti Trondheim, 10. oktober 2007

Transkript

1 Kalsiumhydroksid og alternativer Dag Ørstavik UiO, IKO, Avdeling for endodonti Trondheim, 10. oktober 2007

2 Ervervsmessige interesser Foredragsholderen har ingen ervervsmessige interesser i produkter eller prosedyrer som omtales. Men han er sterkt engasjert for å lokke interesserte kolleger til å bidra som instruktører i alle fagfelt ved Institutt for klinisk odontologi: så ta kontakt det er en rekke interessante og givende åpninger ved Fakultetet! [tom.barkvoll@odont.uio.no] For klinikkrutiner, demonstrasjoner og forelesninger i endodonti:

3 Irrigasjon og innlegg (1) Fukting av kanalen (2) Drap av mikrober. (3) Løse organisk vev. (4) Fjerne smearlag og mykgjøre dentin. (5) Rense perifert for instrumentene 1 fra Sundqvist & Figdor, i Ørstavik & Pitt Ford: Essential Endodontology, 1998

4 Konsepter og bakgrunn Rotkanalsinfeksjon er en prediktor for prognosen Infiserte kasus (kronisk apikal periodontitt) har dårligere prognose enn vi gjerne vil tro Du kan ikke bedømme dine egne resultater med god statistikk Desinfeksjon tar tid og er sårbar for hemming lokalt Hvor kan vi få forbedringer?

5 Hvorfor må vi via studier med dyrkning? Bergenholtz 1974; Sundqvist 1976: no lesion without infection Sjøgren et al. 1997; tenner med lesjoner : Ingen mikrober: 94% suksess; mikrober i kanalen: 68% suksess Waltimo et al 2005; tenner med lesjoner: Bakterievekst i kanalen ved fyllingsseansen hemmer tilheling (p < 0.01).

6 Konklusjon: infeksjon av kanalen er en prediktor for prognosen Langtids oppfølging er for krevende til at vi kan vente på resultater herfra P Korttidsstudier med dyrkning av bakterier i kanalen kan derfor erstatte slike langtidsstudier

7 Hva er det vi prøver å gjøre, mikrobiologisk sett?

8 Vitalekstirpasjon: Forebygge apikal periodontitt Pulpitis; pulpectomy Instrumentation Irrigation Dressing Poor rf and/or restoration Apical periodontitis Vital Dette hender ikke ofte; %? Root canal contamination -> infection Time

9 Desinfeksjon/nekrosebehandling: kur av apikal periodontitt Infected pulp; apical periodontitis Instrumentation Irrigation Dressing Vital Filled & healing Complete healing? Dette mislykkes altfor ofte; %? Root canal infection Time

10 Hva vil vi oppnå? 100 Institusjon Du? Fremtiden? Vekst ved start Post-instr Post-irrig Post-dress Post-fill Reduksjon i antallet kanaler med vekst

11 Hvor er mikrobene? P

12 Hvis vi nå når apex hvor god er rensingen? Effectiveness of three instrumentation systems in the cleaning of root canals Appelstein et al. JOE April 2003, OR 17 Cleaning of root canals 4 Debris index Coronal Middle Apical Root level Stainless steel K files ProFile Race

13 Zmener O, Pameijer CH, Banegas G. International Endodontic Journal, 38, , Table 1 Mean (SD) scores of debris removal Group n 1 mm 5 mm 10 mm 1. AET (0.20) 1.42 (0.40) 1.33 (0.22) 2. PF (0.44) 2.00 (0.41) 1.62 (0.33) 3. MI (0.36) 2.33 (0.38) 1.64 (0.35) A score 1 was assigned when no debris or isolated small particles (±40 μm) were present. Score 2 indicated that debris covered more than 50% of the canal walls and a score 3 indicated that debris almost entirely covered the canal walls.

14 Paqué, F., Barbakow, F. & Peters, O. A. Root canal preparation with Endo- Eze AET: changes in root canal shape assessed by microcomputed tomography. International Endodontic Journal 38 (7),

15 Bakteriologisk prøvetaking Det er vekst/ikke vekst som korrelerer med prognosen Vi trenger å karakterisere bakteriene for å unngå falske positiver Spesialteknikker LBNC Genetiske markører og metoder Økende spesifisitet og sensitivitet og pris

16 Standardprotokoll for prøvetaking Prøve S1 S2 S3 S4 Ved trepanasjon Slutten av 1 seanse Begynnelsen av 2 seanse Slutten av 2 seanse Engström, Sundqvist, Bergenholtz, Ørstavik, Trope og mange andre

17 Bakterier i kanalen og behovet for flere seanser: Influence of infection at the time of root filling on the outcome e of endodontic treatment of teeth with apical peridontitis. Sjögren et al IEJ 1997 Chemomechanical preparation 55 infected teeth S1: 40% positive teeth Root-filling 22 with bacteria 31 bacteria free 5 year Follow up 7 failed 15 healed 2 failed 29 healed 68% success rate 94% success rate

18 Definisjoner Aseptikk Redusere/eliminere kontaminanter fra operasjonsfeltet for å hindre infeksjon. Antiseptikk Drap eller hemning av vekst og reproduksjon av mikrober på overflaten av levende vev (chlorhexidin, quaternære ammoniumforbindelser) Desinfeksjon Antimikrobielle agens applisert på ikke-levende overflater for å drepe/ødelegge (patogene) mikrober (10-3 ) (NaOCl, aldehyder) Sterilisering Effektivt drap av alle mikroorganismer (Sterility Assurance Level 10-6 )

19 Desinfeksjon/sterilisering No. of microbes En asymptote som aldri når null TIME

20 E. coli drept av fenol: en tidskurve Chick H. The process of disinfection by chemical agencies and hot water. J.Hyg. 1910;10:

21 P Økende infeksjonsbelastning økende behov for tid

22 Desinfeksjon/sterilisering og biobelastning ,01 Deteksjonsgrense: vekst/ikke vekst relevant for prognosen 0,0001 0, TIME

23 Desinfeksjon/sterilisering No. of microbes Konsum av aktiv ingrediens Interferens: dentin, pulpavev, organisk debris Deteksjonsgrense prognostisk markør Time

24 Mellomseanseinnlegg 1. Drepe gjenværende bakterier Dauerantisepticum 2. Hindre oppvekst av etterlatte mikrober 3. Hindre innsig av næring for mikrober AP P PDL

25 Ca(OH) 2 : historikk 40 Teeth with bacteria after dressing, % C&al 76 S&al 83 B&al 85 S&al 91 Ca(OH)2 Other Dette, og in-vitro-studier, er bakgrunnen for dagens praksis.

26 Evidens-basert? Law A, Messer H. Endod Oct;30(10): Preoperativt Post irrigasjon Post dressing 0 S 91 Sh 00 YBD 94 Ø 91 P 02 Avg

27 Ny teknologi noe bedre? McGurkin et al. JOE April 2003, PR 23 Reduction of intracanal bacteria using GT rotary instrument ation, 5.25% NaOCl, EDTA and Ca(OH)2 % root canals with growth Reduction by use of GT, NaOCl, EDTA og Ca(OH)2 0 Preop GT, NaOCl, EDTA Time of sampling Ca(OH)2

28 Dentin infection and disinfection Haapasalo & Ørstavik, 87,90

29 Desinfeksjon av infiserte dentintubuli BACTERIA MEDICAMENT SMEAR- SMEAR+ S. sanguis CMCP-l 5 min 20 min CMCP-v 1 h 1 h Calasept 2 h 1 d 4 h E. faecalis CMCP-l 1 h 4 h CMCP-v 1 d 1 d Calasept > 10 d Haapasalo & Ørstavik, 87,90

30 In vitro: vedvarende effekt av klorhexidin på E. faecalis i dentintubuli? 1,0 0,8 0,6 0,4 Saline 7d NaOCL 7d CHX 7d 0,2 0,0 0,1 0,2 0,35 0,45 Komorowski et al. 2000, Substantivity of Chlorhexidine-Treated Bovine Root Dentin

31 2% klorhexidin-gel og kalsiumhydroksid; Enterococcus faecalis; in vitro. 100 Growth from inner filings d 2d 7d 15d 30d 0 2% CHX gel Ca(OH)2 Gomes BP et al., Int Endod J Apr;36(4):

32 In vitro: Overlevelse av E. faecalis µm CaCO Ca(OH) 2 Ca(OH) 2 + IKI Ca(OH) 2 + CHX-EtOH Sirén et al. 2004

33 Effectiveness of a calcium hydroxide and chlorhexidine digluconate mixture as disinfectant during retreatment of failed endodontic cases. Zerella JA, Fouad AF, Spångberg LS Forty single-rooted previously root-filled teeth with associated periradicular lesions were included day intervals with either Ca(OH)2 in water or Ca(OH)2 in 2% aqueous CHX. RESULTS: Of the total sample population, 12 of 40 (30%) were positive for bacteria before root filling. The control medication disinfected 12 of 20 (60%) teeth including 2 of 4 teeth originally diagnosed with enterococci. The experimental medication resulted in disinfected 16 of 20 (80%) teeth at the beginning of the third appointment. None of the teeth originally containing enterococci showed remaining growth. This difference between the overall positive cultures was not statistically significant (P >.05). CONCLUSIONS: Canal dressing with a mixture of 2% CHX and Ca(OH)2 slurry is as efficacious as aqueous Ca(OH)2 on the disinfection of failed root-filled teeth.

34 Dentinpenetrasjon: til og fra pulpa 3 mekanismer for hemning av medikamenter over dentin vegger: 1) Diffusjonsbegrensning; 2) Begrenset med vann for hydrolyse; og 3) Bufring ved hydroxyapatitt Influence of dentine on the pulpward release of eugenol or acids from restorative materials. Hume WR, J Oral Rehabil 1994;21(4):469-73

35 Hemning av annet vev Pulpavev Smearlag Hydroxyapatitt Kollagen Mikrober: alive or dead

36 Portenier et al /0.2% Iodine-potassum iodide cfu % Detection limit dentin E.f. C.a. water 0 h 1 h 24 h

37 Ca(OH) 2 og klorhexidin Fredslund et al 2007 (Århus) 112 tenner, randomisert, 2-5 seanser Ca(OH) 2 eller Ca(OH) 2 m/chx Ingen signifikant forskjell; Ef i 1, Ca i to kanaler 28-54% bakteriefri(!), bedre for 2 enn 1 innlegg, verre jo lenger innlegget lå

38 Alternativer Ca(OH) 2 : + dokumentasjon, vevsoppløsning, - antibakteriell effekt Ca(OH) 2 w CHX: + substantivitet & antibakteriell effekt Short term iodine: + antibakteriell effekt Short term CHX: + substantivitet & antibakteriell effekt, - ingen dokumentasjon CHX gel: + substantivitet & antibakteriell effekt, - ingen dokumentasjon

39 Konklusjoner: Ca(OH) 2 forblir standard; men klorhexidin (og jod?) er reelle alternativer. Dokumentert: 5% jodjodkalium Ca(OH)2 i 2% CHX Spekulert: 2% CHX-gel

40 Takk så langt!