Preparering av rotkanaler

Transkript

1 Preparering av rotkanaler ANDRE ROUSHAN (i samarbeid med Dag Ørstavik; ) Preparering av rotkanaler regnes som en av de viktigste trinnene i endodontisk behandling. Det innebærer fjerning av vitalt og nekrotisk vev, samt infisert rotdentin. Den har som mål å preparere rotkanalen for å fremme desinfeksjon gjennom irrigasjonsmidler og medikamenter. Av den grunn er preparering den essensielle fasen som eliminerer infeksjon. Reinfeksjon av rotkanalen oppnås gjennom en tett rotfylling og koronal restaurering. Mekanisk preparering og kjemisk desinfeksjon blir ofte betegnet som kjemomekanisk eller biomekanisk preparering. Målet for mekanisk preparering av rotkanaler De viktigste målene for rotkanalpreparering er å forebygge periradicular sykdom og/eller fremme tilheling i tilfeller hvor sykdom allerede eksisterer gjennom: Fjerning av vitalt og nekrotisk vev fra hovedrotkanalen (kanaler)_ Utvidelse av rotkanalen for irrigasjon og medisinering. Bevaring av integriteten og plasseringen av apikal kanalanatomi. Unngåelse av iatrogene skader på kanalsystemer og rotstrukturer. Fremming av rotkanalfylling. Unngåelse av videre irritasjon og/eller infeksjon av periradikulært vev. Bevaring av friskt rotdentin for å tillate langvarig funksjon hos tannen. Utfordringer ved rotkanalpreparering Anatomiske faktorer Atskillige anatomiske og histologiske studier har demonstrert kompleksiteten i rotkanalsystemet. Dette inkluderer en stor variasjon i antall, lengde, kurvatur og diameter av rotkanalene, samt kompleksiteten i apikal anatomi med bikanaler, ramifiseringer og kommunikasjon mellom rotkanalen og det lateral periodontiet og furkasjonsområdet (Fig.1). Fig.1 Morfologi I apikale deler av rotkanalsystemet tilhørende overkjeve premolar og hjørnetann. Iatrogene skader forårsaket av rotkanalpreparering Her beskrives en rekke potensielle iatrogene skader i roten som kan oppstå i forbindelse med preparering med konvensjonelle stålinstrumenter. Apikal tilstopping Apikal tilstopping av rotkanalen forekommer som et resultat av pakking av vev eller debris og fører til tap av arbeidslengde og av rotkanal patency (Fig. 2a). Som en konsekvens av dette blir det umulig med en fullstendig desinfeksjon av den mest apikale delen av rotkanalsystemet. Mikrobiologiske faktorer Både pulpavev og rotdentin kan skjule mikroorganismer og toksiner. Fig.2 Apikal tilstopping med dentin debris.

2 Ledging Ledging av rotkanalen kan forekomme som et resultat av preparering med stive instrumenter med en skarp og stiv skjæretupp, spesielt ved bruk i en rotasjons bevegelse (Fig. 2b). Fig. 4 Elbow dannelse og apikal zipping i en bøyd overkjeve hjørnetann. Med tillatelse fra Urban & Fischer, München. Perforering Fig. 3 Ledging på rotkanalens ytre kurvatur. Med tillatelse fra Quintessence. Zip Zipping av en rotkanal er resultatet av tendensen hos instrumentet til å rette seg ut innenfor en bøyd rotkanal. Dette fører til overdimensjonering av kanalen langs den ytre kurvaturen og underdimensjonering av den indre kurvaturen i det apikale området (Fig. 2c). Hovedaksen i rotkanalen blir forflyttet, slik at det avviker fra dens original akse. Begrepene utretting, avvik og transportering kan derfor også brukes til beskrive slike irregulære defekter. Perforering av rotkanalen kan forekomme som et resultat av preparering med stive instrumenter med en skarp skjæretupp, ved bruk i en rotasjons bevegelse (Fig. 2d). Perforeringer er forbundet med ødeleggelse av rotsementen og irritasjon og/eller infeksjon av periodontalligamentet og er vanskelige å forsegle. Et fortløpende klinisk problem ved perforeringer er at en del av den original rotkanalen forblir upreparert dersom man ikke gjenvinner adgang til den originale rotkanalen apikalt for perforeringen. Stripperforering Stripperforeringer oppstår ved overinstrumentering og utretting langs rotkanalens indre kurvatur (Fig. 2e). Disse midtrotsperforeringene assosieres med ødeleggelse av rotsementen og irritasjon av periodontalligamentet, hvilke er svært vanskelige å forsegle. Rotkanalveggene mot furkasjonsområdet er ofte ekstremt tynne og fremstår derfor som faresoner.

3 Standardisert system Denne teknikken ble brukt i mange år og krevde at hvert instrument, fil eller reamer, ble plassert til full arbeidslengde. Kanalen ble deretter utvidet inntil man fikk ren hvit dentinavskrap på de siste apikale millimeterne. Man fortsatte da videre med enda to eller tre filstørrelser til fullstendig preparering. Denne metoden var tilfredsstillende i rett kanaler, men var helt uegnet for bøyde kanaler. Med økende størrelse blir instrumentene mindre fleksible og kan medføre iatrogene skader i bøyde rotkanaler. Vanlig forekommende problemer er ledging, zipping, elbow, perforering og tap av arbeidslengde (Fig. 2). Fig. 5 Perforasjon av en bøyd rotkanal. Fig. 7 Prosedyrefeil ved preparering av bøyde kanaler. a) Dentindebris og pulparester pakket i kanalens apikale del med tap av renselengde som følge. Dette kan unngås gjennom rekapitulering med mindre filer og rikelig irrigasjon. b) Ledging som følge av enten mangel på prekonturering av instrumentet eller pressing av det inn i kanalen. c) Apikalzip som følge av overdrevent rotering av filen. d) Perforering som følge av vedvarende filing med for stort instrument eller vedvarende zipping. Den smalere delen av kanalen i c) og d) kalles for elbow. Dette gjør obtureringen i den utvidede apikale delen svært vanskelig. e) Stripperforering forårsaket av overinstrumentering og utretting av den bøyde kanalen. Stepback teknikk Fig. 6 Fig. 6 Stripperforering på innsiden av kurvaturen. Prepareringsteknikker For å kunne forstå dagens kanalprepareringsteknikker, er det nyttig med et tilbakeblikk på tidligere teknikker og problemer forbundet med de, noe som har ført til en videreutvikling av disse. Stepback teknikken ble utviklet for å overvinne problemer forbundet med bøyde rotkanaler. Det apikale området blir først utvidet til størrelse 25 eller 30; hvert suksessivt større instrument blir deretter ført 1 mm kortere inn i kanalen, noe som er med på å danne taper. Før plassering av et neste større instrument blir hovedapikalfilen (størrelse 25 eller 30) ført ned til full arbeidslengde for å unngå tap av arbeidslengde. Denne handlingen kalles for rekapitulering. Stepbackteknikken hjalp til med å overkomme prosedyrefeil forbundet med standardisert system i lite eller moderat bøyde rotkanaler, men ikke i mer bøyde kanaler. Det finnes tre måter å unngå noen av problemene forbundet med bøyde kanaler på: Spesiell fileteknikk. En fil med en modifisert ikkeskjærende spiss. Mer fleksible instrumenter.

4 Stepdown teknikk Prinsippet for denne teknikken er at den koronale delen av rotkanalen utvides og renses før den apikale delen. De åpenbare fordelene ved denne teknikken fremfor stepbackteknikken er: Den tillater en rettere adgang til den apikale delen av kanalen. Den eliminerer dentininterferenser som forekommer i den koronale to-tredje delen, slik at den apikale instrumenteringen kan utføres raskere og mer effektivt. Mesteparten av pulpavev og mikroorganismer blir fjernet før apikal instrumentering begynner, noe som gir en betraktelig reduksjon av faren for ekstrusjon av materialer gjennom den apikale foramen. Dette bør i sin tur redusere forekomsten av ettersmerter i etterkant av kanalpreparering. En utvidelse av den koronale delen til å begynne med har flere fordeler. Den tillater bedre penetrering av irrigasjonsmidler i hele rotkanalsystemet og danner samtidig et reservoar av irrigasjonsmiddel som lar seg lettere etterfylle. Den reduserer også faren for apikal tilstopping. Stepbackteknikken er nå den mest utbredte teknikken for kanalpreparering og vil bli beskrevet nærmere. Instrumentmanipulering I tillegg til metoden av tilnærming til rotkanalen, har det vært tallrike teknikker for manipulering av endodontiske instrumenter. Watchwinding and circumferential filing Watchwinding, eller en kontinuerlig frem og tilbake rotasjon med lett apikalt trykk, avanserer hurtig en tynn fil ned i en rotkanal. Kun tynne filer bør brukes ned til apeks på denne måten, grunnet fare for apikal tilstopping. Straks filen når ønsket arbeidslengde, går man over til en push-pull bevegelse samtidig som man flytter seg rundt i kanalen. Ved bruk av K-filer har man forsøkt å file kun ved utoverbevegelse, igjen for å redusere apikal tilstopping. Hedstrøm filer er mer effektive ved circumferential filing, skjønt disse ikke skal brukers ved watchwinding. Undersøkelser har funnet to distinkte problemer forbundet med circumferential filing. Den første er en tendens til å file fortrinnsvis den indre kurvaturen av en bøyd kanal, et problem som man har forsøkt å overkomme gjennom såkalt antikurvatur filing. Dette innebærer filing hovedsakelig vekk fra den indre kurvaturen, for å redusere risikoen for stripperforering. Denne metoden brukes kun til moderat eller sterkt bøyde kanaler. Det andre funnet viser at straks filen engasjeres i den koronale delen, så vil den apikale delen oppføre seg passivt. Dermed vil mesteparten av filingen begrense seg til den koronale delen, noe som etterlater underpreparerte områder apikalt. Balanced force teknikk Denne teknikken egner seg særlig til bøyde rotkanaler og krever fleksible filer med ikkeskjærende spiss. Filen blir ført inn i kanalen inntil man føler en svak motstand. Den blir deretter rotert 60 med klokken for å engasjere instrumentet i dentinveggen. Ved større bevegelser kan det fort oppstå iatrogene skader. Med lett apikalt trykk for å holde filen på nøyaktig samme dybde, blir filen nå rotert 360 mot klokken. Det apikale trykket som kreves for å rotere instrumentet mot klokken, er akkurat tilstrekkelig til å hindre at filen blir skrudd ut av kanalen. Dersom den første bevegelsen er større enn 60, vil filen kunne utsettes for overdreven kraft og dermed frakturere. Denne prosedyren bør ikke utføres mer enn tre ganger før instrumentet tas ut til rengjøring, gjerne mot en steril svamp. Rotkanalsystemet bør irrigeres rikelig før filen reintroduseres i kanalen. Ved hjelp av denne metoden vil bøyde kanaler kunne instrumenteres til full arbeidslengde uten apikal transportering. Automatiserte apparater Det har vært mange automatiserte håndstykker på markedet gjennom årene, som har påstått å kunne gjøre rotkanalprepareringen både raskere og mer effektiv. Til tross for ulike design og mekaniske tiltak har disse lidd under iboende vanskeligheter referert til tidligere, nemlig komplikasjoner forbundet med rotasjon eller bøying av konvensjonelle rustfrie stålinstrumenter, slik som zipping, perforasjon, transportering eller instrumentfraktur. Fig. 9 Tegning av en roterende Nikkel-Titan fil som viser konseptet med radial land.

5 Nikkel-Titan Utviklingen av Nikkel-Titan legeringer har revolusjonert maskinell rotkanalinstrumentering. Disse legeringenes utrolige evne til å endre sine krystallinske tilstander gir instrumenter, som er fremstilt av Nikkel-Titan, betydelig fleksibilitet. Maskinelle instrumenter kan dermed motstå vridningene forårsaket av gjentatte rotasjoner i bøyde kanaler, uten å danne prepareringsfeil. De fleste av disse instrumentene har designsærtrekk, slik som radial land som hjelper til å holde instrumentet sentrert i kanalen, og ikkeskjærende spiss som skal føre instrumentet ned i kanalen. Det må understrekes at Nikkel-Titan instrumenter har et begrenset levetid, og vil frakturere med tiden etter et stort antall rotasjoner. Instrumentene bør skiftes ut etter et visst antall behandlingstilfeller, etter produsentens anbefalinger, og særlig ofte etter bruk i vanskelige og bøyde kanaler. Filene bør taes ut av kanalen og rengjøres ofte under behandlingen. Selv om debris blir ført ut koronalt, så kan den tette sporene i filen og føre til instrumentfraktur. Den frakturerte delen kan kile seg fast i kanalen og være svært vanskelig å fjerne. Fig. 8 Ultralydmaskin til endodontisk bruk. Satelec P5 Booster. Ultralyd teknikk Ultralyd er blitt brukt til å aktivisere spesialutformede endodontiske filer. Ultralyd består av akustiske bølger, som har en høyere frekvens enn det som kan oppfattes av det menneskelige øre. Den akustiske energien blir overført til rotkanalinstrumentet, som vibrerer med 20-40,000 sykluser per sekund, avhengig av hvilket apparat som brukes. Den overlegne rensende effekten oppnås gjennom akustisk strømming av irrigasjonsmidlet, og ikke gjennom kavitasjon som opprinnelig tenkt. Irrigasjon med NaOCl er nødvendig. Ultralydmaskiner brukes i dag hovedsakelig på grunn av deres effektive irrigasjonsegenskaper og ikke deres kanalprepareringsegenskaper.