PREKLINISK ENDODONTI

Transkript

1 Universitetet i Oslo Odontologisk Fakultet 2009 PREKLINISK ENDODONTI INTRODUKSJON FOR STUDENTER Avdeling for endodonti

2 ENDODONTICS Endodontics: The branch of dentistry concerned with the morphology, physiology and pathology of the human dental pulp and periapical tissues. Its study and practice encompass the basic and clinical sciences including the biology of the normal pulp and the etiology, diagnosis, prevention and treatment of diseases and injuries of the pulp and associated periapical conditions. SYKDOMMER I PULPA OG DET APIKALE PERIODONTIUM Karies Pulpitt Foruten karies: Traumer Lekkasje Resorpsjoner Iatrogene skader Apikal periodontitt Inngangsportal for infeksjon 2

3 PULPADIAGNOSER K04a Frisk pulpa K04.0 Pulpitt K04.00 Symptomatisk reversibel pulpitt K04.01 Akutt irreversibel pulpitt K04.03 Kronisk irreversibel pulpitt K04.05 Kronisk, hyperplastisk (pulpapolypp) K04.1 Pulpanekrose K04.10 Steril nekrose K04.11 Pulpagangren K04.19 Rotfylt Vital, frisk pulpa K04.2 Pulpadegenerasjon Dentikler, lokale og diffuse forkalkninger K04.3 Abnorm hårdvevsdannelse i pulpa K04.30 Tertiær- eller reaksjonsdentin Kronisk pulpitt, med akuttiserende områder og mye reaksjonsdentin, under karies 3

4 PERIAPIKALE DIAGNOSER K04b Friskt apikalt periodontium K04.4 Akutt apikal periodontitt K04.5 Kronisk apikal periodontitt K04.50 Kronisk apikal periodontitt K04.51 Kronisk lateral/interradikulær periododontitt Akutt apikal periodontitt K04.6 Kronisk apikal periodontitt med fistel K04.7 Periapikal abscess K04.8 Radikulær cyste (rotcyste) K04.80 Apikal- og lateral-cyste K04.81 Residualcyste K04.82 Inflammatorisk periodontal cyste (lateral) Kronisk apikal periodontitt Kronisk apikal periodontitt som følge av tannslit Kronisk apikal periodontitt er en respons på en bakterieinfeksjon av rotkanalsystemet. Histologisk er det granulasjonsvev, epitelproliferasjoner, av og til fremmedlegemer, og en fiberrik kapsel perifert. Epitelet kan utvikle seg til en cyste, med et hulrom som gjerne er i forbindelse med rotkanalen (Ricucci & Bergenholtz 2006). 4

5 ENDODONTISKE PROSEDYRER Dentinbeskyttelse Teksjon: indirekte og direkte Partiell pulpotomi Pulpotomi, pulpa-amputasjon Problemet er at bakterier kan trenge gjennom emalje og dentin og inn i pulpa. Pulpektomi Nekrosebehandling, desinfeksjon Kirurgisk endodonti Dette kurset er konsentrert om pulpektomi og nekrosebehandling (desinfeksjon) Endodonti er: 1 Forebyggelse av apikal periodontitt: pulpateksjon, pulpaamputasjon, pulpaekstirpasjon 2 Behandling av apikal periodontitt: nekrosebehandling APIKAL PERIODONTITT ER FORÅRSAKET AV ROTKANALSINFEKSJON Endodonti blir: 1 Aseptikk som forebyggelse av rotkanalsinfeksjon 2 Desinfeksjon/antiseptikk for eliminering av en etablert rotkanalsinfeksjon 5

6 FORMÅL MED BEHANDLING: Forebyggelse av apikal periodontitt Behandling av apikal periodontitt Målet er: Fravær av apikal periodontitt Oversikt over endodontiske prosedyrer Underforing, dentinbehandling Indirekte pulpaoverkapning Direkte pulpaoverkapning Pulpotomi, partiell og total Pulpektomi Rotbehandling av infisert pulpa (nekrosebehandling) Konservativ revisjonsbehandling Apeksifisering, apeksogenese & hårdvevsdannelse Reparasjon av perforasjoner Insisjon, drenasje Apikal kyrettasje Apikoektomi Retrograd fylling Biopsi Hemiseksjon Rotreseksjon Planlagt replantasjon Kirurgisk fjernelse av apikalt fragment 6

7 Behandlingsprinsipper: 1. Vitalbehandling Feltdesinfeksjon Komplett aseptikk Pulpaekstirpasjon/biomekanisk instrumentering Rotfylling 2. Desinfeksjon/nekrosebehandling Feltdesinfeksjon Komplett aseptikk Biomekanisk instrumentering Rotkanaldesinfeksjon med medikamenter Rotfylling Hit skal vi til slutt: 7

8 Rotkanalsystemet, endodonti-termer Trepanering Pulpahorn Pulpakavum Bi- og trifurkasjoner Apikal innsnevring Apikalt periodontium: cement, ligament, ben Lateralkanal Apikale delta Foramen apikale Kanalinngang Kavumgulv TERMINOLOGI Trepanering Kavumpreparasjon Biomekanisk instrumentering og irrigasjon Mellomseanseinnlegg Guttaperka og sealer Lateralkondensering Overskudd/underskudd ARBEIDSØVELSER 1 Preparering, innlegg og fylling av en rett kanal i plastblokk Bla og les i heftet for å bli kjent med termene! 2 Preparering, innlegg og fylling av en bøyd kanal i plastblokk 3 Preparering, innlegg og fylling av en rett kanal i en ekstrahert tann 4 Preparering, innlegg og fylling av en ekstrahert overkjevemolar 5 Preparering, innlegg og fylling av en ekstrahert underkjevemolar (6 Fjerning av gammel guttaperka-rotfylling) Det er kommentarer til øvelsene bakerst i dette heftet 8

9 DEMONSTRASJONER 1 Kavumpreparasjon 2 Instrumentering 3 Plassering av kalsiumhydroksid og midlertidig fylling 4 Rotfylling FORSLAG TIL TIMEPLAN FOR ARBEIDSØVELSENE: Første dag (Mandag em): Gjør deg kjent med instrumentene. Instrumentér plastblokkene ferdig, og trepanér den enrotige og gjør kavumpreparasjonen på den; Annen dag (Tirsdag): Øv deg på fylling av plasttennene med Ca(OH) 2. Instrumentér den enrotige og fyll den med Ca(OH) 2 og legg midlertidig fylling. Start trepanering, kavumpreparasjon og instrumentering av molaren og premolaren. Tredje dag (Torsdag): Rotfyll plasttennene og den enrotige. Fortsett/fullfør instrumentering, plassering av Ca(OH) 2 og eventuelt fylling av de to siste tennene. Fjerde dag (Fredag): Avslutning. Hvis det er overskudd av tid: Ta nye tenner og øv på bruken av maskinell instrumentering. Dokumentasjon: Alle tennene skal ha behandlingskortet, røntgenserien og den ferdige tannen presentert. Punktene på behandlingskortet skal godkjennes av instruktør. Røntgenbilder og journal på 1 énrotig og 1 flerrotig tann skal leveres inn. Det følgende gjennomgår elementene i teori og øvelser i preklinisk endodonti. Den første delen samsvarer med klinikkrutinene og beskriver fremgangsmåten ved behandling av (ekstraherte) tenner. Lenger bak er det også anvisninger for arbeidet i plastblokker. Vi forutsetter at du forbereder deg til hver økt ved å repetere informasjonen i dette heftet og fra læremidlene. Dette kompendiet skal leses før forelesningene og demonstrasjonen i endodonti, og skal brukes jevnlig under arbeidet i laboratoriet. 9

10 Fremgangsmåten ved rotbehandling Essensielle steg i rotbehandlingen. 1. Trepanering 2. Kavumpreparasjon 3. Kanalsøk 4. Irrigasjon og instrumentering 5. Innlegg 6. Rotfylling 7. Koronal forsegling Rød tekst markerer sjekkpunkter for studenten, blå tekst når instruktør skal hentes. De punktene ved systematisk endodontibehandling som dekkes i preklinikken, er markert med rødt i gjennomgangen som følger. Grønn tekst viser viktige termer. Undersøkelse, klinisk og røntgenologisk. Dette gjøres i klinikken og også i preklinikken. Du vurderer hvor mye av fyllinger, karies og emalje som må fjernes. Preoperativbilde tas av tannen før behandling påbegynnes, vises til instruktør og monteres i røntgenramme. Preoperativbilde montert: Du betrakter røntgenbildet og vurderer eventuelt rotkanalsanatomien. Diagnosen: Husk arbeidslengden i forhold til om kanalen anses infisert eller ikke. Terapiforslag, Diagnoser av ulike former for pulpitt gir gjerne pulpektomi, mens det ved nekrose og apikal periodontitt anvendes nekrosebehandling (desinfeksjon). Trepanering og kavumpreparasjon Trepanering Skjer okklusalt eller palatinalt. Se illustrasjonene bak for plasseringen. Du må danne deg et 3-dimensjonalt bilde av anatomien for å komme rett ned på taket i pulpakavum. 10

11 Kavumpreparasjon gjøres med forlengede rosenbor for turbin og vinkelstykke. Kontroller at alt kariøst vev er fjernet, og at inngangen(e) til kanalen(e) om nødvendig er rettet opp. Instruktør tilkalles for godkjenning av trepanering og kavumpreparasjonen. Nå kan du fortsette den egentlige rotbehandlingen. Desinfeksjon I klinikken desinfiseres arbeidsfeltet med klorheksidinsprit (0,5%/70%) i minst 1 minutt. Til irrigasjon av kanalen bruker vi NaOCl (NB! NaOCl bleker kulørte tekstiler!) fra medikamentskålen i en 10-ml engangssprøyte, kanylen bøyes litt mot det sterile papiret i lokket, og det appliseres noen dråper NaOCl i pulpakavum. NB! All instrumentering skal foregå med irrigasjonsvæske i kanalene. Lengdemåling Mål lengden på tannen på preoperativbildet med millimetermål fra røntgenologisk apeks til det mest okklusale punkt. Trekk fra 10 % pluss 1 mm. Eksempel: Tannen måles på preoperativbildet til 25 mm. Herfra trekkes først 10%, 2,5 mm. Det blir 22,5 mm. Dernest trekkes nye 1 mm fra, det blir 21,5 mm. Lengden du nå har kommet frem til, markeres med silikonstopper på det første instrumentet. En K-fil som så vidt binder apikalt er egnet. I klinikken er nr 15 minste størrelse som kan følges til spissen på røntgen. Instrumentet føres inn i kanalen til angitt lengde, med en knute eller annet stabilt punkt på kronen som referansepunkt. Du tar så et indikatorbilde. Bildet vises til instruktør og monteres i røntgenrammen som bilde nr. 2. Indikatorbilde. Notér også referansepunkt Bildet forteller deg hvor i kanalen instrumentet (-ene) befinner seg. Om nødvendig gjøres flere eksponeringer med ulik vinkling for at alle rotkanalene skal friprojiseres. Du bruker dette bildet til å beregne arbeidslengden til 1-2 mm fra røntgenologisk apeks. Justér silikonstopperne på alle filer med hjelp av endoblokken. 11

12 Manuell og maskinell instrumentering Kanalen instrumenteres så under irrigasjon med NaOCl 1%. Følg prosedyren nedenfor: 1. Manuell instrumentering med K-fil inntil nr 20 går løst i kanalen helt til arbeidslengden. 2. NiTi 40, motstand = startlengde (SL), 3. 40/10 til SL, hakkende bevegelse 2. NiTi-fil 40 føres til motstand i kanalen. Denne lengden måles til referansepunktet, og kalles start-lengden (SL). (Hvis SL er under 5 mm kortere enn arbeidslengden, brukes bare manuell instrumentering. Du bør da finne en tann som ikke har så vid kanal.) 3. Maskinell instrumentering til SL med 40/10 (Svart). Kragen på vinkelstykket skyves ned til 0,7 eller 1,4 N.cm. 4. Manuell instrumentering til Registrering av start-lengden for arbeidslengden med NiTi-fil 25 maskinell instrumentering 5. Maskinell instrumentering til SL + 2 mm med 35/08 (Grønn) 6. Manuell instrumentering til arbeidslengden med NiTi-fil Maskinell instrumentering til SL + 4 mm med 30/06 (Blå) 8. Manuell instrumentering til arbeidslengden opp til riktig størrelse (apikal boks, se figurer bakerst) 9. Ovale/båndformede kanaler må i tillegg formes med Hedstrømfiler eller maskinelt med penslende bevegelser 10. Ytterligere maskinell preparering av koronale deler av kanalen ved behov. Husk å rive av en gummiflik av stopperkransen på instrumentet etter bruk. SEKVENSEN I ARBEIDSGANGEN 20/02 MANUELL TIL ARBEIDSLENGDE 40/10 MASKINELL 25/02 MANUELL TIL ARBEIDSLENGDE 35/08 MASKINELL 30/02 MANUELL TIL ARBEIDSLENGDE 30/06 MASKINELL??/02 MANUELL TIL ARBEIDSLENGDE OG APIKAL BOKS 12

13 Unngå over- og underinstrumentering. Etter avsluttet apikal bokspreparering, irrigeres grundig med EDTA 15% og kanalen tørkes med papirpoints. Instruktør godkjenner kanalprepareringen. Midlertidig innlegg Kalsiumhydroksid appliseres som et midlertidig, antibakterielt medikament. Kalsiumhydroksid-pasta gjøres relativt tørr med en steril duk/tupfer. Pulpakavum fylles med et plastisk instrument, og rotkanalen(e) fylles med hjelp av lentulonål (NB! Husk rotasjon med klokken! Lentulonålen føres passivt til motstand, trekkes deretter 1-2 mm tilbake før rotasjonen starter og nålen føres sakte ut av kanalen) og pakkes med papirpoints. Cavit-G (grå) appliseres som en propp i kanalinngangene, tykkelse ca. 2 mm. Over denne igjen legges en IRM-fylling. Et røntgenbilde tas til kontroll av plasseringen av kalsiumhydroksid (dette bildet legges ikke i rammen). Vær nøye med den midlertidige fyllingen! Rotfylling (Arbeidsfeltet desinfiseres med 1% klorhexidinsprit) og du fjerner den provisoriske fyllingen. Ny desinfeksjon etter at du har åpnet til pulpakavum. Kalsiumhydroksiden fjernes ved instrumentering og irrigasjon med NaOCl. Før selve rotfyllingen skal ferdig instrumenterte kanaler skylles flere ganger med EDTA 15-17%, og tørkes med papirpoints. Du tilpasser en guttaperka masterpoint av samme dimensjon som siste instrument apikalt. Klem et merke med pinsett på pointen som en ekstra kontroll på lengden og før pointen inn i kanalen. Guttaperkapoint med riktig lengde markert 13

14 Det tas så et røntgenbilde (masterpointbilde) for å kontrollere at guttaperkapointen er plassert riktig. Bildet vises instruktøren. Masterpointbilde montert AH+ sealer røres (like mengder fra hver tube). Masterpointen dekkes med sealer og føres på plass i kanalen. Fingerspreder B eller C brukes til å gjøre plass til tilleggspoints (størrelse B eller C, samme som sprederen) som også dekkes med sealer før innførsel i kanalen. Det tas et kontrollrøntgenbilde, som vises instruktør før overflødig guttaperka fjernes. Dette bildet monteres i røntgenmappen på linjen under toppraden. Justering eller omlegging av rotfyllingen kan ennå skje. Avslutning Etter selve rotfyllingen fjernes guttaperka og sealer til 2 mm under kanalinngangen(e). Guttaperka fjernes med varm stopper eventuelt etterfulgt av store rosenbor. Stopper med litt mindre dimensjon enn kanalåpningen brukes til å fjerne guttaperka ned i åpningen. Sealer i kavum fjernes med bomullspellet fuktet i klorhexidinsprit. Guttaperkaen pakkes med stoppere, og provisorisk fylling (IRM) legges i kontakt med rotfyllingen. Postoperativbilde (sluttbilde) tas og vises instruktør som umiddelbart sluttgodkjenner behandlingen. Ha med behandlingskortet. Postoperativbilde montert 14

15 Ved avslutningen skal den énrotede og én av de flerrotede tennene leveres sammen med røntgenbildeseriene og behandlingskortene. SEKVENSEN I ARBEIDSGANGEN 20/02 MANUELL TIL ARBEIDSLENGDE 40/10 MASKINELL 25/02 MANUELL TIL ARBEIDSLENGDE 35/08 MASKINELL 30/02 MANUELL TIL ARBEIDSLENGDE 30/06 MASKINELL??/02 MANUELL TIL ARBEIDSLENGDE OG APIKAL BOKS 15

16 Ditt navn Tannummer her Datum Her fører du på hva du har gjort ved slutten av hver økt. Instruktør godkjenner. Instruktør signerer etter preoperativbilde og behandlingsplan Disse elementene skal godkjennes av instruktør separat Instruktør sluttgodkjenner I klinikken brukes nå Salud, elektronisk pasientjournal. Dette er den gamle papirjournalen, men den inneholder de elementene som dere etter hvert må lære å føre inn i den elektroniske journalen. 16

17 ROTKANALINSTRUMENTER Spissen Hedstrømsfil Håndtak, kode Reamer K-fil NiTi-fil LENGDER: 21, 25, 28, 31 mm TIL SKAFTET/MASKINFESTET 17

18 TAPER, SPISSING ISO STØRRELSE 1/100 mm (%) FARGEKODENE Størrelsen øker fra lyse til mørke farger ROS GRÅ LIL HVI GUL RØD BLÅ GRØ SVA HVI GUL RØD BLÅ Størrelse/ Taper 40/10 35/08 30/06 Reduksjonsvinkelstykke med torque-kontroll 1:128 for rpm -> ca 300 rpm Torque = kraft x arm; jo større verdi, desto større kraft før utkopling 18

19 Prinsippet for apikal boks: Boksen skal være bred nok til at vev og infisert materiale fjernes, og ende ganske butt inne i roten for å hindre at guttaperkapointen glir utenfor rotspissen. Aldersforandringer Enkel rotkanalanatomi: 19

20 Kronepulpa og veiviser for trepanering i overkjevens fronttenner Kronepulpa og veiviser for trepanering i underkjevens fronttenner Kronepulpa og veiviser for trepanering i premolarer 20

21 Trepanering og kanallokalisasjon første molar i overkjeven Trepanering og kanallokalisasjon annen molar i overkjeven Trepanering og kanallokalisasjon molarer i underkjeven 21

22 Inspeksjon og preoperativ-røntgen. Omkretsform av inngangskaviteten Trepanering til pulpa Utvidelse til endelig kavitetsform Etablering av kanalinngangene sett mot det distale og mesiale 22

23 Indikatorrøntgen Maskinell ned til startlengden Røntgenbilde av masterpoints En kanal fylt med sealer Den distale også fylt og skåret av 1-2 mm ned i kanalåpningene 23

24 IRM (eller Cavit) som propper Her slutter vi med IRM toppfylling i preklinikken The balanced force technique P. Carrotte Preparing the root canal British Dental Journal (2004); 197, The balanced force technique, first described by Roane et al. is now the most widely taught technique for manipulating handfiles. It is particularly good when negotiating the curved root canal. The technique requires flexible files with non-cutting tips. The file is inserted into the canal until slight resistance is felt and then rotated 60 clockwise to engage the flutes into the dentine. If a greater movement is made, iatrogenic problems can quickly arise. Using light apical finger pressure to hold the file at exactly the same depth in the canal, the file is now rotated through 360 in an anticlockwise direction. The first 60 of this turn cuts off the dentine engaged in the flutes of the file, and the remainder of the movement picks up this dentine in the flutes of the file prior to the next cycle. The amount of apical pressure required to rotate the file anticlockwise is just sufficient to prevent it from winding out of the canal. Watching the rubber stop in relation to the tooth assists in keeping the file steady with no in or out movement. Balanced force spesielt for K-type filer Bruk av Hedstrøm-filer 24

25 ROTKANALANATOMI FRONTTENNER Anatomi: 1 kanal 100% Anatomi: 1 kanal 100% Anatomi: 1 kanal 100% Norm: 60 Varianter: - Norm: 55, ned til 35 ved krum kanal Varianter: Apikal bøy i 50% Norm: 60 Varianter: Apikal bøy i 60% Anatomi: 1 kanal 60%, 2->1 40% Norm: 40; 60 hvis 2->1 kanal Varianter: Apikal bøy i 30% Anatomi: 1 kanal 80%, 2 kanaler 20% Norm: 60 Varianter: Apikal bøy i 30%. Kan ha bifid rot Juster den apikale dimensjonen etter dette skjemaet, pasientens alder og graden av obliterasjon som vises på røntgenbildet. 25

26 ROTKANALANATOMI PREMOLARER OG MOLARER Anatomi: 2 kanaler 75%, 1 i 15%, 2->1 i 10% Norm: B kanal 40, P kanal 45, 1 kanal 55 Varianter: Apikal bøy i 35%. Vanskelig standardisering Anatomi: 1 kanal 60%, 2 i 40% Norm: B kanal 40, P kanal 45, 1 kanal 55 Varianter: Apikal bøy i 60%. Anatomi: 3 kanaler 20-40%, 4 i 80-60% Norm: MB kanal 40, DB kanal 40, P kanal 55 Varianter: Apikal bøy MB rot 80% Anatomi: 1 kanal 80%, 2 i 20% Norm: B kanal 40, L kanal 45, 1 kanal 60 Varianter: Apikal bøy i 40%. Anatomi: 1 kanal 90%, 2 i 10% Norm: B kanal 40, L kanal 45, 1 kanal 60 Varianter: Apikal bøy i 50%. Anatomi: 3 kanaler 80%, 2 i 15%, 4 i 5% Norm: MB kanal 40, ML kanal 40, D kanal 55 Varianter: Apikal bøy M rot 70%. M standardisering vanskelig Juster den apikale dimensjonen etter dette skjemaet, pasientens alder og graden av obliterasjon som vises på røntgenbildet. 26

27 KOMMENTARER TIL ØVELSENE: 1 Preparering, innlegg og fylling av en rett kanal i plastblokk og 2 Preparering, innlegg og fylling av en bøyd kanal i plastblokk Mål prepareringslengden med en K-fil nr 15, juster silikonstopperne i alle filer og reamere med hjelp av endoblokken; skyll kavum med natriumhypokloritt (plastsprøyte med nål); preparer kanalen (se foran om preparering, men bruk bare manuell instrumentering plastblokkene er lite egnet for de maskinelle); skyll til slutt med rikelig EDTA (plastsprøyte med nål, som skal sitte løst i kanalen); tørk kanalen med papirpoints (samme størrelse og lengde som kanalen); før inn kalsiumhydroksid; skyll ut Ca(OH)2 med NaOCl og EDTA, rotfyll (se foran om rotfylling). Skjær av overskudd i flukt med plastblokken. Toppfylling trengs ikke. 3 Preparering, innlegg og fylling av en rett kanal i en ekstrahert tann, 4 Preparering, innlegg og fylling av en ekstrahert overkjevemolar, og 5 Preparering, innlegg og fylling av en ekstrahert underkjevemolar Følg instruksjonene i heftet foran Spesielt for rette kanaler: - Hedstrømsfiler er aktuelle: Til apeks med nr 25, større filer koronale 2/3 etter behov; NiTi-filer: føres inn med lett rotasjon med klokken hvis motstanden er liten; "balanced force" (se foran) hvis motstanden er større Spesielt for krumme kanaler: preparering med K-fil av stål opp til 20 (25); 25 og større: NiTifiler. Selv sterkt bøyde kanaler åpnes helst til 40, av og til bare til 35. ( Fjerning av gammel guttaperka-rotfylling fra rotkanal Den øverste delen av guttaperkaen fjernes med et varmt instrument og med maskinell 40/10, 35/08, 30/06 Ved meget utett, gammel rotfylling: - penetrasjon mellom tann og fylling med K-fil av stål - når lengden er etablert, fjernes gammel fylling med Hedstrømfiler Ved tett rotfylling: - kloroform (i plastsprøyte med stålnål) på toppen av fyllingen (repeteres); NB!! Stor nøyaktighet og forsiktighet med kloroform!! - penetrasjon mellom tann og fylling med K-fil av stål - fjerning av gammel fylling med Hedstrømfiler) Bidragsytere til kompendiet: Harald Prestegaard, Unni Endal, Harald Eriksen, Markus Haapasalo, Anne Kjæreng, Johan Ulstad, Dag Ørstavik. Bilder også hentet fra Kompendium i Aarhus 27