Betydningen av riktig akuttbehandling ved traumer i det permanente tannsettet

Transkript

1 Betydningen av riktig akuttbehandling ved traumer i det permanente tannsettet Noen eksempler å lære av ANNE-LISE MASENG AAS, TOVE I. WIGEN & ANNE B. SKAARE Summary The importance of immediate treatment of traumatic injuries in permanent dentition some examples to learn from Traumatic injuries to permanent teeth are common. Correct emergency treatment may be decisive for the prognosis of the injured teeth. Adequate clinical and radiographic examinations are necessary to make correct diagnosis, which is the basis for choice of immediate treatment and the next follow-up. In this article, a systematic examination of the dental trauma patient in general and the emergency treatments of three types of injury, complicated crown fracture (enamel-dentin-pulp fracture), root fracture, and avulsion, are described. In case of complicated crown frac ture, partial pulpotomy should be the first choice of treatment. Root frac ture has good prognosis, and root canal treatment should only be performed in the coronal segment when there are signs of pulp necrosis. Handling of the avulsed tooth at the site of the accident and immediately after the avulsion is of utmost importance for the long-term prognosis. All dentists should be able to provide immediate treatment to a dental trauma patient. The follow-up to dental injuries requires both knowledge and skills. 111

2 Keywords: Emergency treatment, dental injury, enamel-dentinpulp fracture, root fracture, avulsion Innledning Traumer i det permanente tannsettet er vanlig. Prevalensstudier viser at ¼ av skolebarn og ¹/³ av voksne har opplevd en tannskade (1). De fleste skadene skjer før fylte 19 år, og mest utsatt er barn i alderen 8-10 år (2). Tannskader skjer uten forvarsel og er ofte forbundet med blod og smerte. Mange opplever derfor hendelsen som skremmende, og redsel for å tape tenner gjør ikke situasjonen bedre. Raskt å møte omsorgsfull og profesjonell hjelp er viktig både for pasient og foreldre. Riktig akuttbehandling kan være helt avgjørende for tennenes prognose. Valg av behandling skjer på grunnlag av diagnosen, som følgelig bør være korrekt. Det betyr igjen at både den kliniske og røntgenologiske undersøkelsen må utføres adekvat. Tannlegers erfaring med behandling av tannskader varierer avhengig av arbeidssituasjon. Alle tannleger bør imidlertid være forberedt på å kunne hjelpe en skadet pasient og ha oppdatert kunnskap tilgjengelig. Hensikten med denne artikkelen er å beskrive en god undersøkelse av den akutte traumepasienten og betydningen av riktig diagnose og behandling. Førstehjelp ved traumetypene komplisert kronefraktur, rotfraktur og eksartikulasjon blir nærmere omtalt og illustrert med eksempler på vellykket og mindre vellykket behandling. Anamnese, klinisk undersøkelse Straks pasienten ankommer klinikken, bør man ta et raskt overblikk og vurdere skadens omfang og alvorlighet. Ved eksartikulasjon teller hvert minutt, ved de andre typer tannskader er ikke tidsfaktoren like kritisk. En standardisert traumejournal er til stor hjelp for å få med alle viktige opplysninger, og også til å utføre den kliniske 112

3 undersøkelsen systematisk i en kanskje stresset situasjon. Det er vist at manglende bruk av traumejournal har medført at viktige momenter ikke er blitt registrert (3). Undersøkelse av pasienten starter ekstraoralt ved inspeksjon og palpasjon av ansiktet. Er det hevelse, hematom eller laserasjoner? Sår på haken bør få en til å tenke på mulig collumfraktur og/eller symfysefraktur (Fig. 1). Palpasjon kan avsløre ømhet og kontinuitetsbrudd i kjevene. Den intraorale undersøkelsen omfatter munnslimhinne, gingiva, tunge og tenner. Vær oppmerksom på at laserasjoner i lepper og tunge kan skjule tannfragmenter (Fig. 2). Endret okklusjon kan skyldes kjevefraktur, hevelse i kjeveledd eller tenner slått ut av stilling. De enkelte tenner undersøkes grundig med tanke på stillingsforandring, mobilitet, perkusjonsømhet og sensibilitet. Høy perkusjonslyd på en nylig skadet tann kan tyde på at tannen er slått inn i ben (intrusjon, lateral luksasjon), alvorlige periodontalskader som må følges med tette kontroller. Sensibilitetsundersøkelsen foretas skånsomt med elektrisk tester, eventuelt supplert med kuldetest. Plassering av elektroden på tannens incisalkant gir sikrest stimulans av nervefibrene (4). a b c Figur 1a-c. En 6 år gammel gutt skadet seg under lek i barnehagen. Et kraftig støt mot haken resulterte i skrubbsår på haken (a) og symfysefraktur (b og c). I tillegg hadde han enkeltsidig collumfraktur. Figur 2. En 16 år gammel gutt falt av sykkelen og skadet flere incisiver i overkjeven. Et kutt i overleppen viste seg å inneholde en bit av den frakturerte kronen på

4 Røntgenologisk undersøkelse Røntgenologisk undersøkelse bør alltid utføres ved skade i det permanente tannsettet, den kliniske undersøkelsen bestemmer omfanget. Intraoralt røntgenbilde med parallellteknikk bør være standard og kan suppleres med opptak i flere vinkler (5). Ved mistanke om tannbiter i bløtvevet, tas røntgenbilde med redusert eksponeringstid. Dessverre foreligger mange eksempler på tannbiter innsydd i leppen fordi røntgenbilde ikke ble tatt (Fig. 3). Okklusalfilm er nyttig for å påvise symfysefraktur i underkjeven. Ved mulig collumfraktur tas OPG (Fig. 4), eller pasienten henvises for spesialbilder. CBCT (Cone Beam Computed Tomography) kan gi verdifull informasjon ved tannskader, men pga. økt stråledose bør bruken begrenses til spesielle tilfeller (6). a b Figur 3 a-b. To uker etter traume mot overkjeven hadde denne 17 år gamle gutten fortsatt vondt i leppelesjonen (a), som ble suturert traumedagen. Røntgenbildet (b) viser persisterende tannbiter. Fjernelse av tannbitene hadde vært enklere rett etter traumet og pasienten spart for unødige smerter. Figur 4. OPG viser collumfraktur på høyre side hos en 11 år gammel gutt. 114

5 Betydningen av korrekt diagnose Funn fra klinisk og røntgenologisk undersøkelse leder frem til diagnosen, som angis for hver enkelt tann i henhold til klassifikasjonssystemet anbefalt av World Health Organization. Hovedgruppene av tannskader er hårdvevskader og periodontalskader: Hårdvevskader: kronefraktur, krone-rotfraktur, rotfraktur Periodontalskader: konkusjon, subluksasjon og luksasjon. Luksasjon inndeles videre i undergruppene ekstrusjon, lateral luksasjon, intrusjon og eksartikulasjon. Kombinasjoner av flere skadetyper samtidig på samme tann er vanlig (7), f.eks. intrusjon og kronefraktur. De forskjellige skadetypene krever ulik akuttbehandling og har ulik prognose. Vi har i dag mye kunnskap om sannsynlighet for komplikasjoner som pulpanekrose og rotresorpsjoner ved de forskjellige skadetypene (8). Risikoen for ekstern infeksjonsrelatert rotresorpsjon er for eksempel betydelig større på replanterte og intruderte tenner enn ved lettere periodontalskader. Tidspunkt for neste kontroll settes ut fra en slik risikovurdering. Flere diagnoser på samme tann vil påvirke prognosen i negativ retning. Dersom viktige funn ikke registreres ved første undersøkelse, vil diagnosen bli feil, og det vil kunne medføre at komplikasjoner oppdages for sent. Akuttbehandling generelt International Association of Dental Traumatology (IADT) oppdaterte i 2012 sine retningslinjer for akuttbehandling av tannskader (5, 9). Retningslinjene representerer best practice ut fra dagens kunnskap. Basert på disse retningslinjene er det laget et nettbasert program, the Dental Trauma Guide, hvor klinikeren kan få informasjon om diagnose, behandling og prognose ved alle de forskjel- 115

6 lige traumetyper ved å gå inn på nettadressen (8). I det følgende vil vi omtale tre av skadetypene hvor det er spesielt viktig at den akutte behandling utføres optimalt: komplisert kronefraktur (emalje-dentin-pulpafraktur), rotfraktur og eksartikulasjon (avulsjon). Dette er sjeldne skadetyper som den enkelte tannlege får liten erfaring med, og som dermed har større risiko for ikke-optimal behandling. Komplisert kronefraktur I tillegg til fraktur gjennom emalje og dentin innebærer denne traumetypen at pulpavev eksponeres for det orale miljøet. Størrelsen på pulpasåret kan variere fra knapt synlig perforasjon til hele pulpakammerets bredde. I en frisk tann er det overordnede behandlingsmål å bevare pulpa vital og unngå infeksjon ved en tett restaurering. I de fleste tilfeller er dette mulig å oppnå ved konservativ behandling som teksjon (pulp capping) eller partiell pulpotomi. Spesielt viktig er det å bevare pulpavitalitet på en rotåpen tann slik at rotutviklingen fortsetter. Teksjon Teksjon kan utføres når perforasjonen er liten og det er mindre enn 24 timer siden traumet skjedde (10). Samtidig periodontalskade som forstyrrer tannens blodtilførsel, er en kontraindikasjon. Tannen isoleres med kofferdam, og frakturflaten vaskes med fysiologisk saltvann eller klorheksidin. Etter forsiktig tørrlegging med sterile bomullspellets, dekkes pulpasår og pulpanært dentin med en kalsiumhydroksid-sement (5). 116

7 Partiell pulpotomi Denne behandlingen innebærer at inflammert pulpavev fjernes. Hverken størrelse på pulpasår eller intervall mellom traume og behandling er avgjørende så lenge blødningen har en frisk rød farge. Det er dokumentert at fjernelse av 2 mm av pulpavev under frakturnivå er tilstrekkelig (11). Det er viktig å være klar over at partiell pulpotomi kan utføres på rotlukkede så vel som rotåpne tenner, slik at unødig rotbehandling unngås. Etter anestesi isoleres tannen med kofferdam, og frakturflaten vaskes med fysiologisk saltvann eller klorheksidin. Med steril sylinderdiamant, high speed og god vannavkjøling prepareres en ca. 2 mm dyp kasse rundt pulpasåret. Blødningen stoppes ved ir- a b c d e Figur 5 a-e. Komplisert kronefraktur (a og b) hos en 8 ½ år gammel gutt som hadde falt i skolegården én time tidligere. Partiell pulpotomi med kalsiumhydroksid ble utført og medbrakt tannfragment limt på. Røntgenbilde c) er tatt etter utført behandling. Ved kontroll 2 ½ år etter traumet hadde 21 positiv sensibilitet og normal farge (d). Fire år etter traumet hadde 21 fortsatt positiv sensibilitet, normal farge og røntgenbildet viste avsluttet rotutvikling (e). 117

8 rigasjon med fysiologisk saltvann og lett kompresjon med sterile papirpoints. MTA, som lenge har vært brukt innenfor endodonti til rotperforasjoner, er forsøkt som sårpasta på vital pulpa (12). Materialet har gode biologiske egenskaper og induserer en tett hårdvevsbarriere, men misfarging er et problem, selv med hvit MTA. Flere nye materialer kan være aktuelle, men mer klinisk forskning er nødvendig. Kalsiumhydroksid er vist å gi en vellykkethet på % og bør fortsatt være førstevalg (5). Pastaen appliseres i bunnen av kassen, deretter fylles det opp med glassionomer-sement eller IRM som tett forsegling før videre restaurering. Fig. 5 viser et eksempel på vellykket partiell pulpotomi med kalsiumhydroksid. Prognosen er bedre for partiell pulpotomi enn teksjon og bør derfor generelt være førstevalg. Rotfraktur Rotfraktur forekommer med eller uten luksasjon av det koronale fragmentet. Klinisk er det ikke mulig å skille en ekstrudert eller lateral luksert tann fra en rotfraktur med luksasjon (Fig. 6a), men et røntgenbilde vil lett avdekke rotfrakturen (Fig. 6b). Dersom det koronale fragmentet står i riktig posisjon og det er usikkerhet om det foreligger en rotfraktur, bør det tas flere røntgenbilder. Ved fraktur i midtre eller apikale tredjedel har frakturflaten oftest et skrått forløp, og ved å øke den vertikale vinkelen øker sjansen for å diagnostisere frakturen. Ved fraktur i cervikale tredjedel har frakturen gjerne et mer horisontalt forløp. Etter å ha vurdert behov for anestesi, reponeres det koronale fragmentet. Ved rask behandling etter at traumet har skjedd, før dannelse av koagel i alveolen, er det lettere å få til optimal reponering (Fig. 6c) (13). Tannen fikseres med fleksibel bue (se senere) i 4 uker ved fraktur i midtre og apikale tredjedel av roten, i inntil 4 måneder ved fraktur i cervikale tredjedel (5). Fiksering anbefales selv om fragmentene står i tett kontakt og reponering er unødvendig. 118

9 Det er viktig å være klar over at prognosen generelt for rotfrakturerte tenner er god. Flere studier (14, 15) viser tilheling i nærmere 80 % av tilfellene. Det er kun det koronale fragmentet som er skadet, og revaskularisering av dette er mulig ved rask og god reponering. Rotbehandling må ikke utføres før sikre tegn på pulpanekrose. Røntgenologisk vil pulpanekrose manifestere seg som utvidet frakturspalte og radiolusente områder lateralt i nivå med frakturen. Dette skyldes at nekrosen nesten alltid er begrenset til det koronale fragmentet, og det er kun dette som skal rotbehandles (16). Unødvendig rotbehandling eller ekstraksjon kan skje dersom man ikke er klar over tilhelingspotensialet ved rotfraktur. b c a e d Figur 6 a-e. En 30 år gammel mann har falt på ski. Bilde a) viser luksasjon av 21 og røntgenbilde b) avdekker en fraktur i midtre tredjedel av roten. Akutt hjelp ble gitt etter 1 ½ time, og optimal reponering av det koronale fragment (c) var da mulig. Ved kontroll 4 år etter traumet hadde 21 positiv sensibilitet, normal farge (d) og røntgenologiske tegn på tilheling (e). 119

10 Eksartikulasjon Eksartikulasjon er en av de mest alvorlige traumetyper pga. stor ri siko for komplikasjoner og tap av tannen. Tiltak som gjøres på skadestedet og den nærmeste tid, vil være helt avgjørende for prognosen. I IADTs retningslinjer er det laget egne prosedyrer for eksartikulerte rotåpne og rotlukkede tenner. Videre følger en underinndeling i hvorvidt tannen allerede er replantert, har ekstraoral tørrtid under eller over 60 minutter (9). I en stresset situasjon kan det være vanskelig for klinikeren å orientere seg når alterna tivene er mange. I det følgende er det derfor gjort en forenkling. Førstehjelp på skadestedet Når en permanent tann er eksartikulert, er det beste rådet umiddelbar replantasjon (17). Det betyr at publikum bør informeres om hvordan en forholder seg når en permanent tann er slått ut. Tannen plukkes opp ved å ta i krone-delen. Er tannen synlig skitten, kan den skylles under kaldt rennende vann i inntil 10 sekunder, men det er viktig ikke å bruke tid på å lete etter vann. Eventuelt kan tannen gjøres ren i munnen med spytt. Tannen skyves forsiktig inn i alveolen og holdes på plass ved at pasienten biter på f.eks. et lommetørkle på vei til tannlegen. Dersom umiddelbar replantasjon ikke er mulig, må tannen oppbevares i et egnet medium, ikke tørt. Tannen kan plasseres i munnen, mellom tannrekken og kinnet, illustrert i Fig. 7. Alternativt kan tannen legges i en kopp med spytt. Melk er et meget godt egnet oppbevaringsmedium, men er sjelden tilgjengelig på ulykkesstedet. Fysiologisk saltvann kan benyttes, mens vanlig springvann er hypotont og bør ikke brukes. 120

11 Figur 7. Illustrasjon av hvordan en tann kan plasseres mellom tannrekken og kinnet. Behandling på tannklinikken Dersom tannen allerede er replantert før pasienten ankommer tann klinikken, kontrolleres riktig posisjon klinisk og røntgenologisk, før den festes med bue. Prosedyrene som er be skrevet nedenfor følges videre. Dersom tannen ikke er replantert og bringes med til klinikken, vil tid og oppbevaringsmåte være avgjørende for videre behandling. Retningslinjene skiller mellom ekstraoral tørr tid mindre eller mer enn 60 minutter. Det er viktig å være klar over at det dreier seg om den tiden tannen virkelig har vært oppbevart tørt, ikke total ekstraalveolær tid. Dersom tannen f.eks. har ligget tørt i 20 minutter og deretter i et glass melk i 50 minutter, benyttes retningslinjene Tørrtid mindre enn 60 minutter (se s. 122). I rotåpne tenner er revaskularisering mulig, og ifølge dyreforsøk øker sjansen ved applikasjon av tetracyklin (doxycyklin, minocyklin) lokalt på rotoverflaten før replantasjon. Aktuelle preparater er imidlertid vanskelig tilgjengelig. Etter mer enn 60 minutters tørr oppbevaring er det omfattende ødeleggelse av PDL-celler, og erstatningsresorpsjon må forventes. Replantasjon anbefales likevel for å bevare tannen temporært, både med tanke på estetikk, bevaring av alveolært ben og hindring av uønsket vandring av nabotenner. Retningslinjer for replantasjon ved Tørrtid mer enn 60 minutter er vist på s Studier har vist at lokal applikasjon av fluorid vil forsinke rotresorpsjonen, men er ikke en absolutt anbefaling. 121

12 Replantasjon: Tørrtid mindre enn 60 minutter (rotåpne og rotlukkede tenner) Spyl rotoverflaten med fysiologisk saltvann, og legg tan nen i fysiologisk saltvann Vurder behov for lokalanestesi Irriger alveolen med fysiologisk saltvann for å fjerne koagel Undersøk alveolen og reponer eventuell benfraktur med egnet instrument Replanter tannen forsiktig med lett fingertrykk Stabiliser tannen med en fleksibel fikseringsbue i 1-2 uker Kontroller tannens posisjon både klinisk og røntgenologisk Om nødvendig sutureres gingivale laserasjoner Forskriv systemisk antibiotika i en uke Instruer i skylling med klorheksidin 2x daglig i en uke Tetanus-status må sjekkes. Replantasjon: Tørrtid mer enn 60 minutter (rotåpne og rotlukkede tenner) Fjern nekrotisk vev fra rotoverflaten med gastupfer Eventuelt legg tannen i 2 % NaF-oppløsning i 20 minutter Vurder behov for lokalanestesi Irriger alveolen med fysiologisk saltvann for å fjerne koagel Undersøk alveolen, og reponer eventuell benfraktur med egnet instrument Replanter tannen forsiktig med lett fingertrykk Stabiliser tannen med en fleksibel fikseringsbue i 4 uker Kontroller tannens posisjon både klinisk og røntgenologisk Om nødvendig sutureres gingivale laserasjoner Forskriv systemisk antibiotika i en uke Instruer i skylling med klorheksidin 2x daglig i en uke Tetanus-status må sjekkes 122

13 Fiksering Fikseringen som benyttes skal være fleksibel, dvs. tillate fysiologiske bevegelser, som anses å fremme tilhelingen (9). Fig. 8 viser Titanium Trauma Splint (TTS), som er svært enkel å tilpasse. Tynne ortodontiske retainer-buer kan også benyttes. Fiksering med kompositt mellom tennene anbefales ikke da dette blir en stiv fiksering som dessuten vanskeliggjør optimalt renhold (18). Systemisk antibiotika Systemisk antibiotika forskrives rutinemessig ved replantasjon, selv om evidens for nytteverdien mangler (19). Tetracyklin er førstevalget, men pga. fare for misfarging av tennene anbefales i stedet penicillin for barn under 12 år. Endodontisk behandling av replanterte tenner I rotåpne tenner som raskt er replantert eller oppbevart gunstig, er revaskularisering mulig. Anbefalingen er derfor hyppig kontroll og rotbehandling først ved kliniske eller røntgenologiske tegn på pulpanekrose (9). I rotlukkede tenner, derimot, bør rotbehandling utføres allerede etter 7-10 dager, senest innen 14 dager. Dette er viktig for å unngå eksterne infeksjonsrelaterte rotresorpsjoner (20). Figur ble eksartikulert under lek og raskt replantert av 14-åringen selv. Tannen ble fiksert med TTS-bue og kronefrakturene dekket. 123

14 Årsaken til denne aggressive typen rotresorpsjon er infisert nekrotisk pulpavev kombinert med mekanisk skade på rotsementen. Bakterier og toksiner i rotkanalen siver ut i de skadede områdene via dentinkanalene og stimulerer derved osteo- og odontoklaster. Resorpsjonene kan iblant sees røntgenologisk allerede etter 2 3 uker som små skålformede defekter (Fig. 9b) med radiolusens i tilgrensende ben. Resorpsjonene utvikler seg raskt og kan ødelegge en rot i løpet av få måneder (Fig. 9c og d). Både kunnskap om denne type resorpsjoner og riktig endodontisk teknikk er helt avgjørende for å hindre unødig tap av tenner. Et eksempel på mangelfull teknikk er vist i Fig. 10. Ved endodontisk preparering er det avgjørende å kjenne til tannens morfologi og lengdeakse. Spesielt i unge incisiver med tynne dentinvegger vil perforasjon mot det labiale lett kunne skje. a b c d Figur 9. En 10 år gammel gutt eksartikulerte 21 under aktivitet i en idrettshall. Tannen ble replantert etter kort tid. Bilde a) er tatt dagen etter traumet og viser tannen fint på plass i alveolen. Bilde b) viser begynnende resorpsjon 4 uker etter traumet. Bilde c) og d) viser situasjonen etter henholdsvis 2 og 4 mnd. Manglende kunnskap om eksterne infeksjonsrelaterte rotresorpsjoner er trolig årsak til at rotbehandling, som kunne stanset resorpsjonene, ikke ble utført. 124

15 a Figur 10. Denne 18 år gamle gutten ble utsatt for vold som resulterte i eksartikulasjon av 12 og lateral luksasjon av begge sentralene. 12 ble ikke replantert og 11 og 21 rotbehandlet etter få dager. Pga smertefulle sår i gingiva i regio 11 og 21 (a) ble gutten henvist videre. Ulcerasjonene viste seg å være perforasjoner labialt på roten pga feil trepaneringsretning ved rotbehandling. Guttaperkapointen (b) er satt opp for å vise rotperforasjonen på 21. b Sammenfatning For en pasient med tannskade er det viktig å få rask, omsorgsfull og god førstehjelp. Adekvat undersøkelse og riktig diagnose er grunnlaget for optimal akuttbehandling og dermed best mulig prognose. Ved komplisert kronefraktur bør partiell pulpotomi være førstevalg. Rotfraktur har god prognose ved riktig akuttbehandling. Ved eksartikulasjon er tiltak som gjøres på skadestedet og den nærmeste tid helt avgjørende for langtidsprognosen. Videre oppfølging av tannskader stiller krav til både kunnskaper og ferdigheter. LITTERATUR 1. Glendor U. Epidemiology of traumatic dental injuries a 12 year review of the literature. Dent Traumatol 2008;24: Skaare AB, Jacobsen I. Dental injuries in Norwegians aged 7-18 years. Dent Traumatol 2003;19: Andreasen FM, Andreasen JO. Diagnosis of luxation injuries: The importance of standardized clinical, radiographic and photographic techniques in clinical investigations. Endod Dent Traumatol 1985;1:

16 4. Petersson K. Elektriska mätinstrument inom endodonti. I: Holmstrup P (red.). Aktuel Nordisk Odontologi København: Munksgaard, 2012; DiAngelis AJ, Andreasen JO, Ebeleseder KA, Kenny DJ, Trope M et al. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 1. Fractures and luxations of permanent teeth. Dent Traumatol 2012;28: Kullmann L, Al Sane M. Guidelines for dental radiography immediately after dento-alveolar trauma, a systematic literature review. Dent Traumatol 2012;28: Lauridsen E, Hermann NV, Gerds TA, Kreiborg S, Andreasen JO. Pattern of traumatic dental injuries in the permanent dentition among children, adolescents, and adults. Dent Traumatol 2012;28: Andreasen JO, Lauridsen E, Gerds TA, Ahrensburg SS. Dental Trauma Guide: A source of evidence-based treatment guidelines for dental trauma. Dent Traumatol 2012;28: Andersson L, Andreasen JO, Day P, Heithersay G, Trope M et al. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeth. Dent Traumatol 2012;28: Cox CF, Bergenholtz G, Heys DR, Syed SA, Fitzgerald M et al. Pulp capping of dental pulp mechanically exposed to oral microflora: a 1-2 year observation of wound healing in the monkey. J Oral Pathol 1985;14: Cvek M. A clinical report on partial pulpotomy and capping with calcium hydroxide in permanent incisors with complicated crown fracture. J Endod 1978;4: Parirokh M, Torabinejad M. Mineral Trioxide Aggregate: A comprehensive literature review part III: Clinical applications, drawbacks, and mechanism of action. J Endod 2010;36: Andreasen JO, Andreasen FM, Mejàre I, Cvek M. Healing of 400 intra-alveolar root fractures. 2. Effect of treatment factors such as treatment delay, repositioning, splinting type and period and antibiotics. Dent Traumatol 2004;20: Zachrisson BU, Jacobsen I. Long-term prognosis of 66 permanent anterior teeth with root fracture. Scand J Dent Res 1975;83:

17 15. Cvek M, Tsilingaridis G, Andreasen JO. Survival of 534 incisors after intra-alveolar root fracture in patients aged 7-17 years. Dent Traumatol 2008;24: Cvek M, Mejàre I, Andreasen JO. Conservative endodontic treatment of teeth fractured in the middle or apical part of the root. Dent Traumatol 2004;20: Andreasen JO, Borum M, Jacobsen HL, Andreasen FM. Replantation of 400 avulsed permanent incisors. 4. Factors related to periodontal ligament healing. Endod Dent Traumatol 1995;11: Berthold C, Thaler A, Petschelt A. Rigidity of commonly used dental trauma splints. Dent Traumatol 2009;25: Hinckfuss SE, Messer LB. An evidence-based assessment of the clinical guidelines for replanted avulsed teeth. Part II: prescription of systemic antibiotics. Dent Traumatol 2009;25: Hinckfuss SE, Messer LB. An evidence-based assessment of the clinical guidelines for replanted avulsed teeth. Part I: timing of pulp extirpation. Dent Traumatol 2009;25:32-42.