Histoteknikerforeningen 20/3-15 Støping og sni+ng Teori og praksis med fokus på kvalitetssikring Berit W. Revå Kvalitetskoordinator Patologiavdelingen Sykehuset I VesHold HF
Kinesisk ordspråk: Fortell meg, og kanskje jeg glemmer. Vis meg, og kanskje jeg husker. Involvér meg, og kanskje jeg forstår.
Biopsi fra a 2l å med fokus på kvalitetssikring Korrekt diagnose Svar2d Hvilke faktorer er viktig for et godt resultat? Pasienten Kvalitet for hvem? Service Korrekt diagnose Trivsel Svar2d Rekvirenten Kvalitetspolitikk = våre verdier/målsetting Riktig diagnose til riktig pasient til rett tid. Vi skal gjøre jobben effektivt og riktig første gang, og kunden skal ha en positiv opplevelse hos oss. Svar2d Korrekt diagnose Meg som ansa8
Biopsi fra a 2l å Fordeling av feil: Preanalytisk Analytisk Postanalytisk
Støping Hvem støper? Ø Kompetanse/godkjenning? Ø Dokumentert? Ø Sporbarhet? Ø Elektronisk? Ø Fargekode?
Ø Strekkode? Ø Rekvisisjon papir/elektronisk? Ø Hva sjekkes? Ø Makrobeskrivelse lange beskrivelser/korte kjente fraser? reseksjonsflaten tusjes, to tverrsnitt med hele lesjonen, rest. Ø Antall kassetter? Ø Prioritering? Hva vet vi om det vi støper? Riktig diagnose til riktig pasient til rett tid. Ø Arbeidsliste Ø Fargekoder på kassettene
Hva forventer vi å finne? Gode systemer forhindrer leting; en velkjent tidstyv. Serie med prostatabiopsier Storsnitt
Praktisk arbeid Gelatin Parafin Plast Ren pinsett unngå forurensning. Størrelse på støpeformen så liten som praktisk mulig! Pass på temperaturen på vevet unngå at vev og parafin skiller lag. Pass på temperaturen på parafinen unngå lagdeling.
Innstøping Størrelse på formen tenk snitting! Hvor mange opplegg på samme objektglass? - Dypere 4. - Immun med flere opplegg på samme glass. Orientering av vevsbitene snittflaten ned. Innbyrdes plassering av vevsbitene: Tenk snitting, voks uten vev kan skjæres bort for å få plass til flere opplegg på samme glass.
Innstøping Retning på vevsbitene Tenk snitting - Har den som støper erfaring med snitting? Kniven treffer ny del av vb hele veien - evt. hardt materiale som ødelegger kniven innvirker ikke på resten av vb.
Innstøping Samme plan: Hele snittflaten i samme plan, trykk godt ned ved store vb. Alle vevsbiter i samme form i samme plan. Bruk stempel:
Utilfredsstillende resultat ved støping Årsak: Dårlig orientering Ø dårlig teknikk? Ø ufullstendig fiksering/fremføring? Ufullstendig fiksering Ø prosedyre for gjennomskjæring av store preparater? Dårlig fremføring Ø tilpassede fremføringsprogram for ulike vevstyper?
Snitting Huskeliste: Ren mikrotom Rent vannbad Kald blokk Skarp kniv 1. Håndverk som krever øvelse 2. Utstyr husk ergonomi! Prøvenummer/blokknummer glass-skriver? Antall opplegg prosedyre? Signatur Sammenlign blokk og snitt
Snitting Hvorfor får jeg ikke den tykkelsen som jeg forventer? Ø Mikrotomene er ikke helt nøyaktige Ø Type parafin Ø Temperatur på blokken Ø Skarphet på kniven Ø Knivvinkel Feil knivvinkel: Ø Tykke snitt Ø Ujevn tykkelse fra snitt til snitt, hopper over snitt Ø Sammenpresset snitt Ø Vibrering, ulyd
Snitting kalde blokker? Digital patologi er avhengig av jevn tykkelse på snittene! Alle trinn må standardiseres
Snitting vanlige utfordringer Snittet har sprekker (kan feiltolkes som ødem ved mikroskopering) Ø Ufullstendig fiksering eller fremføring Ø For varmt vann i vannbadet Snittet har hull Ø Aggressiv trimming små deler av vevet har falt ut Snittet har striper Ø Kalk, stifter, sutur Ø Hakk i kniven Ø Forurensning/klumper med parafin på kniven Ø Forurensning i parafinen Snittet har variabel tykkelse Ø For liten knivvinkel Ø Dårlig mikrotom/dårlig vedlikehold Ø Mykt vev Ø Bruk av frysespray
Snitting vanlige utfordringer Vibrering striper oftest ved kjertelvev Ø Sløv kniv Ø For stor knivvinkel Ø Løse deler på mikrotomen Ø Snitter for fort Ø Tett vev (fukt blokka) Forurensning Ø Makro Ø Mikrotom Ø Vannbad Ø Flass Ø Hudceller fra tørre hender
Snitting Luftbobler under snittet - Boblen sprekker og snittet farges fra begge sider Sporbarhet Til pasient = prøve- og blokknummer Til den som snitter = initialer Signaturliste? Dokumentert opplæring?
Snitting vanlige utfordringer Harde vevsbiter: Ø Små vevsbiter tilføres fuktighet, ligge på is, pust på blokka. Ø Større vevsbiter kan trenge mykningsmiddel/ dekalsinering. Vevsbiter med mye fett kan legges til lufting på benken etter grovskjæring før ny runde i fryseskap.
Hvor dypt i blokka? 0,1 cm = 1 mm = 1000 µm 0,3 cm = 3 mm = 3000 µm Dybde cm Dybde μm Antall x 20 μm Antall x 10 μm Antall x 4 μm 0,05 cm 500 μm 25 50 125 0,10 cm 1000 μm 50 100 250 0,15 cm 1500 μm 75 150 375 0,20 cm 2000 μm 100 200 500 0,25 cm 2500 μm 125 250 625 0,30 cm 3000 μm 150 300 750 Hvor langt ned før kniven treffer vevsbiten?
Hvor mange opplegg på hvert glass? Individuelle forskjeller hvor dypt? Lokale variasjoner egne prosedyrer? Nasjonale anbefalinger? Type vev Antall opplegg Spesialfarger / ekstrasnitt Abortmtariale 1 (innstøpes i stor form) Arteria Temporalis 4 Blærebiopsier 3 Celleblokk 2 Ventrikkel 3 ABPAS Øsofagus 3 ABPAS
Etterbestillinger Bestilling Dypere 2 Dypere 4 Ekstrasnitt v/lite materiale Forurensning, nytt snitt Problemstilling eks. Mangler epidermis Diagnostisk Til immun Hvor kommer forurensningen fra? Oppfølging Ekstra sjekk snitt mor blokk Mikroskoperes Alltid samme mikrotom? Sjekk originalsnitt og nytt snitt Hvordan kommuniserer leger og bioingeniører med hverandre?
Storsnitt Fordel ved diagnostisering: Ø Størrelse på tumor Ø Avstand til reseksjonsflate Avhengig av type mikrotom - Noe å tenke på ved innkjøp av nye mikrotomer?
Vev % Folder/ rynker % Fragmentering % Hull % Knivstriper % For tykt Bryst 19 8 11 3 5 Hud 24 12 10 5 3 Lymfeknut er Ekstern kvalitetskontroll HE-farging 57 % av laboratoriene fikk ikke topp-karakter p.g.a. dårlig snittkvalitet 30 29 22 17 20 Lunge 20 10 5 3 9 Livmor 30 13 17 9 7 Tykktarm 43 23 20 17 5 Benmarg 28 18 7 2 15 Lever 43 23 20 17 5 Gj.snitt 30 17 14 9 9
Tidspress forventning til produktivitet? Antall blokker pr/qme? Hva regnes med i Qdsbruk? o Trenger blokkene å skrapes rene? o Er det ferdige merkede glass? o Hvor mange opplegg på hvert glass? o Hva slags stativ skal snittene settes i? Hvis vi skal måle, så må vi vite hva vi måler!
Oppsummering Riktig diagnose til riktig pasient til rett tid Diagnose basert på materiale som er støpt riktig; Ø Riktig orientert Ø Alle vb/hele vb i samme plan for å få representativt snitt Ø Ingen forurensning Diagnose basert på materiale som er snittet riktig; Ø Representativt hele vb i riktig dybde Ø God kvalitet som sikrer riktig mikroskopisk bilde Riktig pasient-id fulgt opp ved støping og snitting Riktig tidsbruk; Ø Ressurser Ø Utstyr Ø Utførelse unngå å måtte gjøre jobben om igjen
Takk for oppmerksomheten! Berit.Revaa@siv.no