Infeksjonskontrollprogram. Gjelder for kommuner som har smittevernavtale med Sørlandet sykehus HF

Infeksjonskontrollprogram Gjelder for kommuner som har smittevernavtale med Sørlandet sykehus HF Utarbeidet av: Smittevernenheten, SSHF Revidert: September 2006

2 Forord Det foreliggende infeksjonskontrollprogrammet for kommuner som har smittevernavtale med Sørlandet sykehus HF, er utarbeidet på grunnlag av erfaringer gjort siden år 2000, da samarbeidet med daværende Aust-Agder Sentralsykehus(ASA) og kommuner i Aust- Agder ble etablert. Samarbeidet i smittevern mellom kommunene og sykehuset er meget verdifullt for begge parter, da vi har felles pasienter - og av og til felles personale. Dette innebærer at både pasienter og personale gjenkjenner smittevernrutinene uansett om de befinner seg i en kommune eller på sykehus. En følge av det gode samarbeidet mellom kommunene og smitteverntjenesten ved SSHF er den gjensidige kunnskaps- og erfaringsutvekslingen som skjer og som driver utviklingen fremover mot stadig bedre metoder. Andre kunnskapsgrunnlag som er brukt ved framstillingen av infeksjonskontrollprogrammet er råd og anvisninger fra Folkehelseinstituttet. Infeksjonskontrollprogrammet er en revidert utgave av infeksjonskontrollprogramet fra 2005, som var basert på infeksjonskontrollprogammet fra Helse Bergen og kommunene i Hordaland. I denne reviderte utgaven av infeksjonskontrollprogrammet er malen til SSHF sitt infeksjonskontrollprogram lagt til grunn, og det er lagt inn flere sjekklister for om mulig å forenkle kontrollrutiner ved de kommunale institusjonene. I tillegg er punkter fra tilsvarende program i Oslo kommune og kommunene i Østfold tatt inn. Innenfor MRSA (meticillinresistente gule stafylokokker) har vi lagt inn anbefaling om betydelig skjerping av reglene for screening og oppfølging av pasienter og personell som har vært i utlandet. Dette bør man merke seg. Det er også lagt inn et kapittel om ulike multiresistente tarmbakterier som vi ser flere av også på sykehjemmene. Det er vårt håp at den reviderte utgaven blir et praktisk anvendelig hjelpemiddel i det daglige smittevernarbeidet. Kristiansand, Arendal, Flekkefjord 1. september 2006 Geir Stangeland Smittevernlege SSHF

3 FORORD 2 1 OVERORDNEDE KRAV/ ORGANISATORISKE FORHOLD 8 1.1 Lover og forskrifter som regulerer smittevernarbeidet i kommunale helseinstitusjoner 9 1.2 Infeksjonskontrollprogram 11 1.3 Infeksjonsovervåkning 11 1.4 Infeksjonsutbrudd 13 1.5 Undervisning og opplæring 15 1.6 Sentrale begreper og definisjoner 18 1.7 Innkjøp av medisinsk utstyr 20 2 INFEKSJONSFOREBYGGENDE STANDARDTILTAK 21 2.1 Smittespredning 23 2.2 Infeksjonsforebyggende standardtiltak - kortversjon: 24 2.3 Håndhygiene 25 2.4 Bruk av hansker 27 2.5 Beskyttelsesutstyr 29 3 SMITTEVERN FOR HELSEPERSONELL 32 3.1 Forhåndsundersøkelser egenerklæring for nye arbeidstakere 33 3.2 Forholdsregler ved kontakt med blod 34 3.3 Personlig hygiene / Arbeidsantrekk 37 3.4 Bruk av arbeidstøy ved daglig, kombinert arbeid i institusjon og hjemmesykepleien. 38 3.5 Informasjon om spesielle infeksjonssykdommer som helsearbeidere kan være utsatt for 39 3.6 Infeksjoner hos personalet/ bærertilstand 40 3.7 Stell av døde 42 4 SMITTE I SYKEHJEM - ISOLERINGSTILTAK 44 4.1 Mikrobeoversikt 45 4.2 Smitte og isolering. 46

4 4.3 Kontaktsmitte på enerom 47 4.4 Barrieresykepleie på flersengsrom 49 4.5 Dråpesmitte 50 4.6 Luftsmitte 50 5 INFEKSJONSFOREBYGGENDE RETNINGSLINJER - NOSOKOMIALE (SYKEHUS)INFEKSJONER 52 5.1 Urinveisinfeksjoner 53 5.2 Nedre luftveisinfeksjoner 56 5.3 Sårbehandling 58 5.4 Intravaskulære infeksjoner (for eksempel perifer venekanyle) 60 5.5 Øyeinfeksjoner 61 5.6 Skabb 63 6 ANTIBIOTIKABRUK 65 6.1 Antibiotikabruk 66 6.2 Vaksinasjon 66 7 SPESIELLE INFEKSJONER - ANTIBIOTIKA RESISTENTE MIKROBER 68 7.1 MRSA Meticillin resistente stafylokokkus aureus 69 7.2 Mage tarminfeksjoner, gastroenteritter. 70 7.3 Clostridium difficile 71 7.4 Multiresistente Gram-negative staver. Vancomycinresistente enterokokker. ESBL ( extended spectrum beta-lactamase ) 71 7.5 Tuberkulose 72 8 RENGJØRING DESINFEKSJON STERILISERING 73 8.1 Rengjøring, desinfeksjon og sterilisering 74 8.2 Renhold 74 8.3 Vask av tekstiler og privat tøy 75 8.4 Renhold av senger, dyner og puter. 76 8.5 Arbeid i skyllerom desinfeksjonsrom 77 8.6 Teknisk desinfeksjon 79

5 8.7 Flekkdesinfeksjon 81 8.8 Huddesinfeksjon 82 8.9 Sterilt utstyr 83 8.10 Håndtering av avfall 83 9 VEDLEGG 85 9.1 Vedlegg 1: Mal for registrering av prevalens av nosokomiale infeksjoner ved alders- og sykehjem 86 9.2 Vedlegg 2: Sjekkliste for undervisning 94 9.3 Vedlegg 3: Kontroll av kritiske punkter avdelingssykepleier 95 9.4 Vedlegg 4: Kontroll av kritiske punkter husøkonom 96 9.5 Vedlegg 5: Kontroll av kritiske punkter hovedkjøkken 97 9.6 Vedlegg 6: Kontroll av kritiske punkter vaktmester 99 9.7 Vedlegg 7: Kontroll av kritiske punkter verneombud 100 9.8 Vedlegg 8: Infeksjonsutbrudd - Epidemiskjema 101 9.9 Vedlegg 9: Epidemiskjema sykehjem 103 9.10 Vedlegg 10: Alle pasienter med aktuelle infeksjonssymptomer skal registreres. 105 9.11 Vedlegg 11: Egenerklæring ved tiltredelse på institusjon 107 9.12 Vedlegg 12: Skjema til bruk ved stikkskade på personell 109 9.13 Vedlegg 13: Intern revisjon av infeksjonskontrollprogrammet 110 9.14 Vedlegg 14: Daglig sjekk av spyledekontaminator. 111

6 AVTALE OM BISTAND INNEN SMITTEVERN mellom kommune og Sørlandet sykehus HF 1.0 Hensikt SSHF ønsker at kommunen kan profitere på den smittefaglige ekspertise som finnes i helseforetaket ved at SSHF bistår kommunen i å oppfylle de krav som er nedfelt i forskrift av 17.06.2005 om smittevern i helseinstitusjoner. 2.0 Bakgrunn Med hjemmel i lov av 05.08.1994 om vern mot smittsomme sykdommer ( Smittevernloven ) ble det vedtatt Forskrift om smittevern i helsetjenesten den 17.06.2005. Forskriften har til hensikt å forebygge og begrense forekomsten av infeksjoner i helsetjenesten og omfatter alle institusjoner som yter helsetjeneste etter spesialisthelsetjenesten 1-2 og kommunehelsetjenesteloven 1-3, andre ledd nr. 6 som omhandler sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie. Ledelsen skal sørge for etablering av et infeksjonskontrollprogram, og at dette utformes, iverksettes og vedlikeholdes som en del av institusjonens internkontrollsystem. Etter forskriften har kommunen det overordnete ansvar for etablering, tilrettelegging og oppfølging av infeksjonskontrollprogram ved kommunale institusjoner som er omfattet av forskriften. Kommunen skal sørge for at nødvendige tjenester etableres og at avtaler om bistand inngås. Kommunen skal sørge for at helsepersonell kan få nødvendig opplæring og anledning til å vedlikeholde sine kunnskaper. Kommunen skal i samarbeid med kommunelegen sørge for at kommunale institusjoner som omfattes av forskriften, har tilgang på tilstrekkelig smittevernekspertise og andre faglige ressurser til å ivareta de kravene som forskriften stiller. Lovens intensjon er at den enkelte virksomhet skal dekke utgiftene til smittevern over eget budsjett. Infeksjonsforebygging ansees som kostnadseffektivt. Etter spesialisthelsetjenestelovens 6-3 skal helsepersonell som er ansatt i statlige helseinstitusjoner eller som mottar tilskudd fra regionale helseforetak til sin virksomhet, gi kommunehelsetjenesten råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevd for at kommunehelsetjenesten skal kunne ivareta sine oppgaver etter lov og forskrift. Innen smittevern omfatter dette avgrenset rådgiving og veiledning, gjerne over telefon i konkrete enkeltsaker, for eksempel i forbindelse med pasienter med infeksjon ved utskrivelse, ved mistanke om utbrudd, og ved etablering av prosedyrer. Rådgiving utover dette må betales i henhold til avtalens kap. 4.0. 3.0 Omfang og Innhold Smittevernenheten under ledelse av smittevernlegen har ansvar for det faglige innholdet i avtalen. SSHF skal bistå med å utvikle, implementere og vedlikeholde infeksjonskontrollprogrammet.

7 3.1 Ansvar Kommunens ansvar: Å utpeke en kontaktperson for sykepleietjenesten og en kontaktperson for legetjenesten i smittevern på hver helseinstitusjon. Å beskrive spesielle behov ved det årlige besøket senest 1 måned innen avtalt dato. Ved smitteutbrudd å informere SSHF og be om tjenester for å stanse utbruddet. Dekke alle kostnader utover gitte rammer SSHF sitt ansvar: Veiledning, rådgiving og kompetansehevende tiltak i henhold til kommunens behov basert på krav i infeksjonskontrollprogrammet, jf. Forskriftens 2-2 og utarbeide veiledende infeksjonskontrollprogram for kommunale helseinstitusjoner. Tilby to årlige kurs for helsepersonell annsatt i kommunen Minimum et årlig besøk i hver av kommunens helseinstitusjoner med avtalt varighet. Ved smitteutbrudd, bistå med råd og veiledning innenfor smittevern. 4.0 Økonomi Kostnad for denne tjenesten er kr. 3 pr. innbygger per 01.01 gjeldende avtaleår. Beløpet innbetales i henhold til utsendt faktura med forfallsdato innen. 5.0 Ikrafttredelse, varighet og oppsigelse. Avtalen gjelder f.o.m og videre for ett kalenderår. Avtalen gjelder inntil den sies opp. Oppsigelse innen 1. mai for påfølgende kalenderår. Sted/Dato/År... Sørlandet Sykehus HF.. Kommune

8 1 Overordnede krav/ Organisatoriske forhold 1.1 Lover og forskrifter som regulerer smittevernarbeidet i kommunale helseinstitusjoner...9 1.2 Infeksjonskontrollprogram...11 1.3 Infeksjonsovervåkning...11 1.4 Infeksjonsutbrudd...13 1.5 Undervisning og opplæring...15 1.6 Sentrale begreper og definisjoner...18 1.7 Innkjøp av medisinsk utstyr...20

9 1.1 Lover og forskrifter som regulerer smittevernarbeidet i kommunale helseinstitusjoner Lov av 19. nov. 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene. Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten Lov av 5. aug. 1994 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer Lov om helsemessig og sosial beredskap av 23. juni 2000 Forskrift av 17. juni 2005 nr. 610 om smittevern i helsetjenesten Forskrift av 1. jan. 1995 nr. 100 om allmennfarlige smittsomme sykdommer Forskrift av 20. juni 2003 nr. 740 om innsamling og behandling av helseopplysninger i meldingssystem for smittsomme sykdommer og i Tuberkuloseregisteret og om varsling om smittsomme sykdommer (MSIS- og Tuberkuloseregisterforskriften). Forskrift av 21. juni 2002 nr. 567 om tuberkulosekontroll Forskrift av 5. juli 1996 nr. 700 om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innen helsevesenet antibiotikaresistente bakterier IS-19/2004 Retningslinjer til 4, 5 og 7 i forskrift om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innen helsevesenet - antibiotikaresistente bakterier. Erstatter: Rundskriv IK-28/96. Råd for anvendelse av smittevernloven 3-3 forhåndsundersøkelse av pasienter smittsomme sykdommer. Forskrift av 12. sept. 1996 nr. 903 om innførsel, transport og annen håndtering av materiale som er smittefarlig for mennesker Forskrift av 3. april 1998 nr. 327 om transport, håndtering og emballering av lik, samt gravferd Lov av 12. jan. 1995 nr. 6 om medisinsk utstyr Forskrift av 12. jan. 1995 nr. 25 om medisinsk utstyr Forskrift av 1. okt. 2002 nr. 1064 om endring i forskrift om medisinsk utstyr Lov av 4. febr. 1977 nr. 4 om arbeidervern og arbeidsmiljø m.v. Forskrift av 6. des. 1996 nr. 1127 om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid Forskrift av 19. des. 1997 nr. 1322 om vern av arbeidstakere mot farer ved arbeid med biologiske faktorer Forskrift av 20. juni 2002 nr. 825 om endring i forskrift om vern av arbeidstakerne mot farer ved arbeid med biologiske faktorer IK 1941.Statens helsetilsyn 1994.Hygieniske krav og retningslinjer for behandling av tekstiler som benyttes i helseinstitusjoner. Næringsmiddellovgivningen Forskrift av 15. des. 1994 nr. 1187 om internkontroll for å oppfylle næringsmiddellovgivningen Forskrift av 12. nov. 1997 nr. 1239 om næringsmiddelhygiene

10 Forskrift om vannforsyning og drikkevann av 4. desember 2001 Generell forskrift av 8. juli 1983 nr. 1252 for produksjon og omsetning m.v. av næringsmidler Lover og forskrifter: www.lovdata.no Helsetilsynets veileder: www.helsetilsynet.no Hjemmel: Lov av 5. august 1994 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer 4-7 og 7-11. Forskrift av 17. juli 2005 om smittevern i helseinstitusjoner 2-1. Herav følger plikt til å utarbeide, iverksette og vedlikeholde dette infeksjonskontrollprogrammet som en del av internkontrollen:. Institusjon Ansvar for godkjenning til bruk ved institusjonen / alle avdelinger: Ansvarlig institusjonsleder Fagansvar: Kommunelege 1/ Kommuneoverlege Godkjent ansvarlig institusjonsleder Ansvarlig lege Gyldighetsperiode:

11 1.2 Infeksjonskontrollprogram Hensikt Hovedmålet er å forebygge og begrense forekomst av infeksjonssykdommer hos beboere og ansatte i helseinstitusjonen. Dette sikres ved at institusjonen organiserer og tilrettelegger arbeid på en slik måte at pasienter og helsepersonell ikke utsettes for unødig risiko for infeksjonssykdom. Dette er grunnlaget for et infeksjonskontrollprogram. Omfang Infeksjonskontrollprogrammet er gjeldende for alle kommunene som har avtale med SSHF om sykehushygienisk bistand og deres institusjoner. Enhver kommune er pliktig å ha et infeksjonskontrollprogram for sine helseinstitusjoner, jf. Forskrift om smittevern i helsetjenesten 2005-06-17. Ansvar Institusjonens leder har det overordnede ansvar for at smittevernarbeidet organiseres og iverksettes, jf Forskrift om smittevern i helsetjenesten Ut fra kravet til forsvarlighet, jf. Helsepersonelloven 4, har alt helsepersonell ved institusjonen et selvstendig ansvar for å følge retningslinjene i infeksjonskontrollprogrammet. Handling Det sentrale dokumentet er infeksjonskontrollprogrammet. Det inneholder styringsdokumentet, retningslinjer og prosedyrer for forebygging og overvåking (registrering) av infeksjoner. Infeksjonskontrollprogrammet skal være tilgjengelig som oppslagsverk for alle ansatte ved institusjonen. Hver institusjon skal utarbeide lokale prosedyrebeskrivelser i den utstrekning det er nødvendig for å sikre en forsvarlig drift. Disse prosedyrene skal være basert på anbefalingene i Infeksjonskontrollprogrammet. 1.3 Infeksjonsovervåkning Det er nødvendig å ha en løpende overvåking av infeksjonssykdommer, dels for å aksjonere mot dem og dels for å få data som sammenligningsgrunnlag. Evaluering av de forebyggende tiltakene som blir iverksatt overfor de ulike infeksjonssykdommene er også viktig. Det er et vesentlig mål for det infeksjonsovervåkende arbeidet at det kan avdekke kvalitetsmangler det er mulig å rette på. Det er derfor viktig å velge ut områder der vesentlige gevinster kan oppnås, dvs. alvorlige infeksjoner og infeksjoner som berører mange beboere. Dette gjøres ut fra en risikovurdering av situasjonen på institusjonen (ROS eller SWOT analyse). Som del av internkontrollen på enhver institusjon vil derfor kvalitetsforbedringer innenfor smittevern og infeksjonsovervåking være viktig. Nosokomial eller sykehusinfeksjon er en infeksjon som ikke var tilstede eller i inkubasjonsfase ved innleggelse (48 timer etter innleggelse) og som er en følge av behandling eller opphold i institusjonen. Det er kjent at økt fokus på overvåking av infeksjoner fører til større oppmerksomhet på infeksjonsforebyggende tiltak og dermed redusert forekomst av sykehusinfeksjoner. Hensikt Få oversikt over forekomst av sykehusinfeksjoner ved institusjonen som grunnlag for å iverksette relevante forebyggende tiltak.

12 Omfang Infeksjoner som det er aktuelt å registrere i institusjonen er: Urinveisinfeksjoner UVI Nedre luftveisinfeksjoner NLVI Postoperative sårinfeksjoner Øyeinfeksjoner Mulige infeksiøse diaréer Hudinfeksjoner Systematiske undersøkelser av forekomsten kan gjøres på 2 ulike måter: Prevalensundersøkelse er punktregistrering av antall sykehusinfeksjoner som finnes på et gitt tidspunkt. Insidensundersøkelse er antall nye infeksjonstilfeller som oppstår i et gitt tidsrom. Ansvar Institusjonens ledelse er ansvarlig for å tilrettelegge for registrering. Tilsynslege er ansvarlig for utfylling av skjema ved prevalensregistrering. Tilsynslege /kommunelege er ansvarlig for å melde. Handling Fremgangsmåte for registrering Nasjonalt folkehelseinstitutt inviterer alle institusjoner, også kommunale helseinstitusjoner, til prevalensregistrering 2 ganger årlig. Fremgangsmåten med definisjoner av sykehusinfeksjoner fins på: www.fhi.no/tema/prevalens/sykehjem.pdf Registreringskjema for prevalensundersløkelsen og fremgangsmåte for dette finnes i vedlegg 1, kap. 9.1 Melding av infeksjoner på institusjon: Årlig rapport sendes til institusjonseier og smittevernpersonell ved nærmeste sykehus innen 1. februar påfølgende år. Denne skal gjennomgås av pleiefaglig ansvarlig og tilsynslege før videresending. Tilbakemelding av resultatet må gjøres kjent for personalet.

13 1.4 Infeksjonsutbrudd Når en type infeksjon påvises med et høyre antall enn det vanlige d.v.s. overstiger endemisk basisrate, ofte i et geografisk avgrenset område, f.eks til spesielle avdelinger ved en helseinstitusjon. Hensikt Begrense utbruddet ved at en tidlig setter i verk tiltak når man registrerer uvanlige mange eller typer infeksjoner, og dermed avdekker årsak og iverksetter forebyggende tiltak. Omfang Med utbrudd i helseinstitusjon menes enten flere tilfeller enn forventet av en bestemt infeksjonssykdom innenfor et område (f.eks. hele eller deler av en helseinstitusjon) i et gitt tidsrom, eller to eller flere tilfeller av samme infeksjon med antatt felles kilde. Som utbrudd regnes også enkelttilfeller av sykdommer som normalt ikke forventes å forekomme i Norge. Ansvar Den enkelte ansatte har ansvar ved å varsle ansvarshavende sykepleier og evt. lege ved tegn på smittsom sykdom eller mistanke om økt smittefare. Alle ansatte må følge de tiltak som blir iverksatt for å bekjempe et infeksjonsutbrudd. Avdelingssykepleier/ansvarlig sykepleier har ansvar for straks å vurdere risikoen for smitte. Ved økt smittefare/infeksjonsutbrudd eller mistanke om sådan, skal avdelingsleder /ansvarshavende sykepleier straks sette i gang tiltak som skal hindre spredning av smittestoff. Lege bør da også varsles. Institusjonens leder har ansvar for at institusjonen har skriftlige rutiner for oppklaring og begrensning av infeksjonsutbrudd og at disse er kjent. Institusjonens leder skal sammen med tilsynslege eller kommunelege, sørge for at rutinene for varsling av infeksjonsutbrudd blir fulgt og at institusjonen får nødvendig ekstern bistand til å håndtere utbrudd. Handling Den som oppdager eller har mistanke om økt smittefare og/eller infeksjonsutbrudd skal straks varsle avdelingssykepleier på den aktuelle avdeling. Når avdelingssykepleier ikke er tilstede, skal ansvarlig sykepleier varsles, som varsler tilsynslege og hygienesykepleier SSHF. Mistenkte eller bekreftede utbrudd av smittsomme sykdommer i helseinstitusjoner, varsles videre umiddelbart til institusjonseier og kommuneoverlegen. Skjema for infeksjonsutbrudd finnes som vedlegg 8, 9, 10, kap. 9.8, 9.9, 9.10. Kommuneoverlegen har ansvar for videre melding til Nasjonalt folkehelseinstitutt med kopi til Regionsykehuset etter bestemmelsene i forskrift om smittevern i helseinstitusjoner 2-4. Fylkeslegen varsles dersom et utbrudd foreligger. I tillegg varsles smittevernenheten SSHF. Tlf.nr til smittevernvakta ved Nasjonalt folkehelseinstitutt, tlf.: 22 04 23 48. Både mistenkte og bekreftede utbrudd meldes. Nominativt meldepliktige smittsomme sykdommer meldes på vanlig måte av tilsynslegen etter de krav som stilles i MSIS- og Tuberkuloseregisterforskriften. Skriftlig eller elektronisk melding sendes til Nasjonalt folkehelseinstitutt, med kopi til de ovennevnte. Link til FHI utbruddvarsling: www.utbrudd.no/

14 Oppklaring og begrensing av infeksjonsutbrudd Ved utbrudd vil institusjonen som regel ha behov for ekstern assistanse. For å kunne bidra til rask oppklaring og begrensning av utbruddet, er det nyttig at institusjonens lege og sykepleier, evt. i samarbeid med eksternt personell nedsetter en rådgivende gruppe for infeksjonsutbrudd, epidemigruppe, som har anvar for at følgende utføres: Diagnose og evt. Infeksjonsutbrudd bekreftes ved kliniske og mikrobiologiske undersøkelser Isolering av syke beboere iverksettes etter påkrevet og adekvate krav Loggbok lages med fortløpende notat av; a) tid, b) sted og c) personlige data for de beboerne som blir syke. Let etter mulig felles smittekilde. Lege skriver notat i beboerens journal om antatt årsak til infeksjon og forløp Epidemikurve/diagram Tegn en som viser antall tilfeller pr. dag på hver avdeling Informasjon : Fortløpende til personalet, beboere og pårørende Lag en hypotese om hva som kan være smittekilden og hvordan smittespredningen kan ha skjedd. Smitteoppsporing igangsettes og kontroll av rutiner, prosedyrer, utstyr og maskiner. Ved funn av smittekilde og hvordan spredning har skjedd, bør årsakene til utbruddet beskrives i loggboka. Smittebegrensende tiltak innskjerpes generelt, og igangsett spesielle tiltak som skal hindre ytterligere spredning. Beskriv tiltakene i loggboka. Slike tiltak kan evt. være vurdering av behovet for flytting av beboere til enerom eller overflytting til sykehus, behovet for inntaksstopp på rammede avdelinger, rutiner for håndhygiene og bruk av arbeidsantrekk innskjerpes, behovet for beskyttelsesutstyr vurderes og innskjerpes, rengjøringsrutiner vurderes Smittetøy og smitteavfall: Tekstiler og avfall fra beboere med infeksjon håndteres som smitte. Evaluer og juster de smittebegrensende tiltakene Rapport skrives når utbruddet er over og sendes institusjonseier, kommuneoverlegen og Smittevernenheten SSHF Ved betydelige/alvorlige utbrudd utføres oppklarende og begrensende tiltak i samarbeid med Kommuneoverlegen, Smittevernenheten SSHF, og evt. Regionalt kompetansesenter for smittevern. Vedlegg av diverse skjema til bruk ved infeksjonsutbrudd. Vedlegg 8, 9, 10, kap. 9.8, 9.9, 9.10

15 1.5 Undervisning og opplæring Hensikt Sikre systematisk undervisning og opplæring av nyansatte i innenfor smittevern og hygiene tilpasset den enkelte yrkesgruppes ansvarsområde og behov. I tillegg sikre regelmessig repetisjon for alle ansatte. Omfang En undervisningsplan bør inneholde følgende: Introduksjonskurs for nyansatte - Plan for systematisk undervisning for alle ansatte - Opplæringsplan for ansatte innen medisinsk- /pleiefaglige tjenester - Opplæringsplan for ansatte innen renhold og vaskeritjenester - Opplæringsplan for ansatte innen kjøkkentjenester I tillegg kan det i perioder være behov for målrettet undervisning i forhold til spesielle problemer som institusjonen står overfor, eller innen spesielle temaer eller områder som institusjonen ønsker å satse eller fokusere på. Ansvar Institusjonens leder skal påse at undervisning for alle ansatte blir planlagt og gjennnomført. Nærmeste leder er ansvarlig for gjennomføring av undervisningen til den enkelte ansatte ved ansettelse Smittevernenheten, SSHF er ansvarlig for at det tilbys 2 årlige undervisningsdager med avtalt tema innenfor smittevern. Institusjonens leder har ansvar for at det legges til rette for repetisjonskurs/undervisning for de ansatte og sørger for at de ansatte kan delta i undervisningen. Nærmeste leder er ansvarlig for at den enkelte ansatte gjennomgår infeksjonskontrollprogrammet og fyller ut sjekklisten. Se vedlegg 2 og 3, kap. 9.2 og kap. 9.3 Handling Alle Nyansatte: bør ved tiltredelse få informasjon om følgende: Kap.2.3 Håndhygiene Kap.3.3. Personlig hygiene/arbeidsantrekk Kap.3.1 Undersøkelse av arbeidstakere Kap.3.6 Arbeidstakere med infeksjoner/bærertilstand Dette gjelder for både faste og midlertidig ansatte, ekstravakter og studenter/elever. Alle Nyansatte Innen første mnd. sammen med nærmeste leder/ smittevernkontakt bør ha vært gjennom følgende retningslinjer: Kap.2.3 Håndhygiene Kap.3.3 Personlig hygiene/arbeidsantrekk Kap.2.5 Beskyttelsesutstyr Kap.8 Desinfeksjon og sterilisering Kap.8.3 Håndtering av tekstiler Kap.8.10Håndering av avfall Kap.3.2 Forholdsregler ved kontakt med blod, inkl. rutine ved blodsmitteuhell

16 Spesielt ved ansettelse for enkelte yrkesgrupper: Behandling, Pleie og omsorg personale bør gjennomgå følgende kapitler: Kap.1.4 Tiltak ved infeksjonsutbrudd Kap 4 Isolering Kap.Rutiner postkjøkken i permen for IK-mat Renholdspersonale bør gjennomgå: Kapittel 8.2 Renhold, med tilhørende underkapitler. Hvis de har oppgaver med håndtering av mat på avdelingene, bør de i tillegg gjennomgå kap: Rutiner postkjøkken i permen for IK-mat. Kontrollskjema: Vedlegg 4, kap 9.4 Vaskeri /Tekstil personale bør sammen med nærmeste leder gjennomgå kap 8.3 og 8.4 Håndtering av tekstiler, og tilhørende underkapitler. Kjøkkenpersonale bør sammen med nærmeste leder gjennomgå: permen for IK-mat. Ledere: bør sette seg inn i Kap.1 overordnede krav i infeksjonskontrollprogrammet og kapittel 1, 2, 5, 6 og 7 i IK-mat. Konttrollskjema Vedlegg 5, kap. 9.5 Alle avdelingsledere og helst alle sykepleiere bør på egenhånd sette seg inn i samtlige kapitler i infeksjonskontrollprogrammet, inklusiv infeksjonsforebyggende tiltak. Nyansatte kjøkkensjefer må sette seg inn i institusjonens IK-mat. Kontrollskjema (som vedlegg) Internrevisjon av infeksjonskontrollprogrammet vedlegg 13, kap. 9.13 Vaktmester: Vedlegg 6, kap. 9.6 Verneombud : Vedlegg 7, kap. 9.7

17 Opplæringsplaner Minst to ganger i året bør det gjennomføres internundervisning for alle ansatte. Undervisningen bør omfatte standardtiltak (kap.2) og smittevern for personalet ( kap.3) samt undervisning om kontrollrutiner (kap.8). I tillegg anbefales det at pleie- og omsorgspersonalet får undervisning om tiltak mot utvikling og spredning av sykehusinfeksjoner, spesielt om tiltak ved infeksjonsutbrudd (Kap.1.4 og kap. 5, vedlegg 9, 10, 11, kap. 9) og om isolering (Kap. 4). Personalet som arbeider på institusjonens hovedkjøkken og personalet som har arbeidsoppgaver på postkjøkkenene bør få undervisning om krav og bestemmelser i IK-mat. Det kan være gunstig at felles undervisning for alle ansatte gjennomføres minst en gang om høsten og en gang om våren, mens undervisning rettet mot enkelte yrkesgrupper foregår på den enkelte avdeling, for eksempel ved å gjennomgå ett kapittel hver 14. dag eller 1 gang/mnd. Det kan være nyttig å gi felles undervisning i standardtiltak (kap.2), til alle ekstravakter ved institusjonen, og ev. til sommervikarene ved oppstart av sommerturnusen. Sjekkliste for gjennomgått undervisning/opplæring se vedlegg 2, kap. 9.2

18 1.6 Sentrale begreper og definisjoner Antibiotikaassosiert diaré colitt forårsaket av antibiotikabehandling, hvor det ofte er bakterien Clostridium difficile som produserer toksiner som gir diarréer. Antiseptikk = desinfeksjonsmetoder. Teknikker som brukes for å fjerne eller drepe bakterier. De mest vanlige er varmedesinfeksjon, kjemisk desinfeksjon, koking i alkalisk vann, termisk- kjemisk desinfeksjon. Aseptikk = sterilteknikk. Hindre at sår kommer i berøring med mikroorganismer. Instrumenter, utstyr, oppdekking, hansker, evt. påkledning skal være sterilt. Bakteriespore noen få gram positive bakterier (av slektene Bacillus og Clostridium) har under vanskelig næringsforhold evne til å danne sporer. Sporene har tykk vegg, ikke noe stoffskifte og kan betraktes som et meget motstandsdyktig hvilestadium. De kan utvikle seg til den vanlige bakterieformen når næringsgrunnlaget og miljøet blir gunstig. Denne beskyttelsen av sporen gjør også at den er vanskelig å inaktivere ved vanlig desinfeksjonsmidler. Barrieresykepleie vil si personalet lager en barriere, sperre, mellom seg og den enkelte beboer og mellom hver enkelt beboer på flersengsrom ved hjelp av god håndhygiene, evt hansker, beboerbundet stellefrakk og god arbeidsteknikk. Dekontaminator = rengjøring i et lukket system. 1) Spyledekontaminator = bekkenspyler 2) Vaskedekontaminator = instrumentvaskemaskin Desinfeksjon en fullverdig desinfeksjonsprosess uskadeliggjør de fleste mikroorganismer (vegetative bakterier, inklusiv mykobakterier, virus og sopp), men dreper ikke bakteriesporer. Desinfeksjon gjøres oftes ved hjelp av varmedesinfeksjon eller kjemisk desinfeksjon. Desinfeksjonsrom skyllerom. Ekskreter avfallsstoffer som utskilles fra kroppen gjennom kjertler, svette, eller naturlige kroppsåpninger, avføring, urin. Eksogen smitte infeksjon forårsaket av mikrober overført fra smittekilde i omgivelsene. Endemisk basisrate forekomst av spesifikk infeksjonstype målt ved et registreringssystem, og over en tidsperiode hvor det ikke er holdepunkt for epidemisk situasjon, utbrudd. Endogen smitte infeksjon forårsaket av beboerens egne mikrober. Epidemi se utbrudd Helseinstitusjon en institusjon som er godkjent i henhold til Kommunehelsetjenesteloven 11-3 andre ledd nr 5 (8) og som innbefattes i Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner. Immunkompromittert person betegnelse benyttet om person med nedsatt motstandskraft mot ulike infeksjonssykdommer. Eksempel: svært underernært eller medtatt p.g.a. anoreksi, malign sykdom eller annen fremskreden kronisk sykdom

19 behandling med cytostatika eller steroider i høy dose over et lengre tidsrom, immunsuppresjon har fått diagnosen HIV/ AIDS. har lavt granulocyttall eller annen form for immunsvikt. Indikasjon grunn for tiltak eller beslutning Infeksjon inntrengen, vekst og formering av levende mikroorganismer i en menneske- eller dyreorganisme. Infeksjonskontrollprogram et program som omfatter alle nødvendige tiltak for å overvåke, forebygge og motvirke sykehusinfeksjoner og for håndtering og oppfølging av utbrudd av slike infeksjoner. Infeksjonssykdom de symptomer og tegn som utvikler seg i forbindelse med infeksjon. Inkubasjonstid tiden fra et smittestoff trenger inn i kroppen til de første symptomer eller sykdomstegn viser seg. Insidens antall nye sykdomstilfeller som oppstår innenfor et gitt tidsrom. Institusjonsinfeksjon se nosokomial / sykehusinfeksjon Internkontroll å påse at krav fastsatt i lov eller forskrift overholdes, jf. Internkontrollforskriften. Definisjonen retter seg mot rettslig krav til egen virksomhet. Infeksjonskontrollprogrammet som har sin hjemmel i lover og forskrifter og inngår som del i internkontrollprogrammet. KAD kateter á demeure, permanent urinveiskateter. Kolonisering nærvær av mikroorganismer på hud, slimhinner, åpne sår, i ekskreter eller sekreter, men uten at dette gir tegn på infeksjonssykdom. Kvalitetssystem samlebegrep for organisasjonsstruktur, ansvar, prosedyrer, prosesser og ressurser som er tatt i bruk for å sikre at tjenestene oppfyller krav til kvalitet. Internkontroll og infeksjonskontroll er ekempler på kvalitetssystemer som retter seg mot å sikre etterlevelse av myndighetskrav. Nosokomial infeksjon - Infeksjon som følge av innleggelse og/eller behandling i institusjon og som vanligvis oppstår etter 48 timer. Også kalt sykehusinfeksjon. Som regel regnes urinveisinfeksjoner, nedre luftveisinfeksjoner, postoperative sårinfeksjoner og sepsis inn i definisjonen. Ved kommunale institusjoner kan øyeinfeksjoner og ulike gastroenteritter også være hensiktsmessige å medregne. Pasientbundet utstyr som tilhører eller brukes av en pasient. Patogenitet: - Evnen til å fremkalle sykdom Prevalens antall nye og gamle sykdomstilfeller som finnes på et gitt tidspunkt, forekomst. Prosedyre angitt metode for å utføre en aktivitet. Rengjøring er en prosess som fjerner skitt og organisk materiale, men innebærer ikke direkte drap av mikroorganismene. Det finnes ingen standard for rengjøringsprosessen.

20 Ren teknikk arbeidsmetode som hindrer eller avgrenser mikrobiell forurensing.utstyret som benyttes trenger ikke å være sterilt. Retningslinje beskrivelse av adferd, faglig praksis og / eller standard som skal sikre kvaliteten på den aktiviteten som retningslinjen gjelder for. En retningslinje kan gi grunnlag for utarbeidelse av en mer konkret prosedyre, se over. RIK ren intermitterende kateterisering. Tømming av urinblæren ved hjelp av et engangskateter hvor en bruker antiseptisk (ren) teknikk. SIK steril intermitterende kateterisering. Tømming av urinblæren ved hjelp av engangskateter hvor en bruker aseptisk teknikk. Smittevern betegnelse for alle enkelttiltak som er med på å hindre at infeksjoner oppstår og spres i en populasjon, for eksempel i en helseinstitusjon: beboere og personell. Sterilisering prosess som fjerner alle mikrober inkludert bakteriesporer. Sykehusinfeksjon - se nosokomial infeksjon Utbrudd)( infeksjoner) når en type infeksjon påvises med et høyre antall enn vanlig, ofte i et geografisk avgrenset område, f.eks til spesielle avdelinger ved en helseinstitusjon. Virulens sykdomsframkallende evne i en mikrobe. Referanser: Veileder til smittevernloven IK 2532 Hovig, B., Lystad,A., Infeksjonssykdommer. Epidemiologi, mikrobiologi og smittevern. Gyldendal Norsk Forlag AS 2001. 4. utgave, 2. opplag 2002 1.7 Innkjøp av medisinsk utstyr Innkjøpsansvarlig skal ved innkjøp av medisinsk utstyr vurdere om utstyret kan rengjøres, desinfiseres og / eller steriliseres etter gjeldende krav. Det skal innhentes uttalelse fra sykehushygienisk personell når maskiner, utstyr og hjelpemidler som brukes til desinfeksjon eller sterilisering skal kjøpes. Dersom institusjonen foretar sterilisering er det påkrevet at dette utføres på forsvarlige og anbefalte måter. Institusjonens ledelse skal vurdere om det skal innhentes råd fra sykehushygienisk personell, når innkjøp av medisinsk forbruksmateriell skal kjøpes.