NN Noklus ID: labxxxx Bergen, 10. februar 2014 Resultater fra preanalytisk utsendelse 18.11.2013 (PRE113) Kjære deltaker. Dette var første utsendelse i en serie for å bedre kunnskap og ferdigheter for forlig prøvetaking og prøvebehandling. Denne utsendelsen hadde hovedfokus på pasientidentifikasjon og hygiene. De vi har registrert fra, mottar en generell rapport. Vi beklager at noen opplevde at de fikk åpnet lenken eller krysse av for alle alternativene i utsendelsen. Vi arbeider for å forbedre dette til neste utsendelse. Noklus håper at dere vil bruker denne rapporten som grunnlag for kollegabaserte diskusjoner og til eventuelt å forbedre egen praksis. Vi presenterer resultatene som tabeller med, og «deres». er fra allmennpraksiser, legevakter og spesialistpraksiser (n=633). er fra sykehjem, hjemmesykepleie, rehabiliteringsenheter og noen få andre enheter (n=461). Under hver tabell blir ene kommentert med henvisning til gjeldende retningslinjer, standarder eller prosedyrer i (nett) permen Noklus Laboratoriet I. 1 e www.noklus.no. Lenker til referansene som er benyttet, finner dere bakerst i denne tilbakemeldingen. 2123 deltakere i Noklus fikk utsendelsen på e-post og 1094 (52 %) te, Jf. varfordeling i tab. 1 og 2. Det er hovedsakelig helsesekretærer som har t for allmennpraksis, og sykepleiere som har t for sykehjem. 91 % av alle som te, syntes problemstillingene var relevante eller veldig relevante. 64 % ønsket to eller flere slike utsendelser i året. 97 % oppga at tiden som ble brukt på å e på utsendelsen var akseptabel. Tabell 1. Type virksomhet som te Type virksomhet Totalt llmennpraksis 569 ykehjem 415 Legevakt 42 pesialistpraksis 22 Hjemmesykepleie 21 Rehabiliteringsenhet 18 nnet 7 I alt 1094 Tabell 2. Yrkesutdanning på de som te Hvem te Totalt Helsesekretær 400 ykepleier 541 Bioingeniør 74 ndre 32 Medisinsk sekretær 24 Hjelpepleier 16 Lege 7 I alt 1094 Noklus Telefon +47 55 97 95 00 Besøksadresse: Postboks 6165 E-post: noklus@noklus.no Ulriksdal 8 5892 Bergen www.noklus.no 5009 Bergen Org.nr. 984 027 737
Tabell 3. Generelt om prosedyrer i deres virksomhet i forbindelse med prøvetaking Deres Vår virksomhet har skriftlige prosedyrer for identifikasjon av pasientene 60 32 8 51 34 15 Vår virksomhet har skriftlige prosedyrer for hvordan ta prøver av pasient med kjent MR-smitte 72 20 8 64 17 19 Vår virksomhet har skriftlige prosedyrer for tiltak ved stikkskader av personalet 92 6 2 93 3 4 Vår virksomhet har skriftlige prosedyrer for hva som skal gjøres om det er sølt biologisk materiale 82 13 5 74 9 17 Vår virksomhet har skriftlige prosedyrer for håndhygiene 83 14 3 97 1 2 Vår virksomhet har rutiner for jevnlig rengjøring av stasebånd 31 64 6 14 71 15 Faglig gode og oppdaterte prosedyrer som brukes av alle ansatte, er viktig for å forhindre at det gjøres feil. Hvis feil blir gjort, bør det tas opp til diskusjon slik at alle kan bidra med å forbedre rutinene 2. I permen «Noklus Laboratoriet I», kapittel 2.01, finnes prosedyre for hvordan man bør identifisere pasienten før prøvetaking 1. Helsepersonell som tar prøver, skal ved å bruke de basale smitteverntiltakene 3, beskytte seg selv og sine kollegaer mot smitte, men også være bevisste på at de overfører smitte til sine pasienter. Disse prosedyrene står beskrevet i «Noklus Laboratoriet I» kap.5 mittevern/hygiene 1. tasebånd bør rengjøres jevnlig, og alltid hvis det blir forurenset av biologisk materiale. På pasienter med kjent smitte er det anbefalt å bruke engangsstasebånd. Tabell 4. Hvilke rutiner har deres virksomhet for oppdatering av disse skriftlige prosedyrene? Deres kriftlige prosedyrer blir oppdatert og revidert jevnlig, og minst hvert tredje år 60 26 14 66 10 24 lle nyansatte får gjennomgang av skriftlige prosedyrer som del av opplæringsplanen 66 24 10 59 27 14 lle berørte ansatte får informasjon ved nye eller oppdaterte prosedyrer 87 9 4 77 13 10 Den enkelte ansatte er selv anlig for å holde seg orientert om nye eller oppdaterte prosedyrer 80 15 5 86 9 5 Noklus anbefaler at «opplæring i laboratoriearbeid» inngår som del av opplæringsplanen for de som skal ta og analysere prøver, og at det innarbeides rutiner for jevnlig gjennomgang av oppdaterte prosedyrer. Prosedyrene i prøvetaking og prøvebehandling («Noklus Laboratoriet I» kap.2) 1 ble i 2013 oppdatert med hensyn til ikring av identifikasjon, Bruk av srhetsutstyr, Merking av prøver og Forsendelse av prøver. Noklus deltakere har tilgang til gratis E-læringskurs i prøvetaking og prøvebehandling via «min side» på www.noklus.no 2
Tabell 5. Kryss for en eller flere påstander som passer med hvordan du identifiserer pasienten før prøvetaking Påstand Deres Hvis jeg kjenner pasienten, spør jeg etter navn eller fødselsdato/nummer 52 69 Hvis pasienten kommer med utfylt rekvisisjon fra legen, spør jeg etter navn eller fødselsdato/fødselsnummer 27 3 Hvis pasienten har reist seg ved opprop på venteværelset, spør jeg etter navn eller fødselsdato/fødselsnummer 14 0 Hvis pasienten ligger i sengen/ er på rommet det er rekvirert prøve fra, spør jeg etter navn eller fødselsdato/fødselsnummer 5 8 Jeg spør vanligvis bare etter navn på pasienten 23 17 Jeg kontrollerer vanligvis identiteten ved å be pasienten oppgi fullt navn og fødselsdato 47 18 Jeg kontrollerer vanligvis identiteten ved å be pasienten oppgi fullt navn og fødselsnummer (11 siffer) 12 6 Jeg kontrollerer alltid identiteten ved å be pasienten oppgi fullt navn og fødselsnummer (11 siffer) 13 10 Dersom vedkommende kan identifisere seg selv, ber jeg annet helsepersonell eller pårørende bekrefte identiteten 46 41 Dersom vedkommende kan identifisere seg selv, kontrollerer jeg vanligvis at data på etiketter og rekvisisjon stemmer med det som er oppgitt i pasientens journal 27 35 37 stykker kommenterte at de fikk krysset i boksene på dette spørsmålet. Kryss er likevel registrert på de fleste av dem. tudier har vist at feil påføring av pasientidentifikasjon, manglende pasientidentifikasjon eller manglende merking av prøve/rekvisisjon er en av de største feilkildene. 4 Utsendelsen viste at de fleste, hhv 52 % og 69 %, ville ha spurt etter navn, fødselsdato/fødselsnummer hvis de kjente pasienten. Mange kommenterte at de jobber på et legekontor på et mindre sted der de mener at de kjenner alle pasienter, eller sykehjem/ hjemmetjeneste med kjente beboere, og at spørsmålsstillingene derfor var irrelevante. elv om man kjenner pasienten vil man kjenne vedkommendes fødselsnummer/fødselsdato, og alle som tar prøver bør ha rutiner for å kontrollere at dette er påført korrekt på rekvisisjon og prøverør/glass. e «Noklus Laboratoriet I» kap.2.01. 1 I Internasjonal standard for blodprøvetaking er det krav om fullt navn, fødselsnummer/fødselsdato. 5 Tabell 6. Hvilke rutiner har du for å merke pasientprøver. Deres Jeg merker alle prøverør/glass umiddelbart før eller umiddelbart etter prøvetaking, mens pasienten er tilstede 91 78 Jeg har spesielle rutiner for dette 1 2 Jeg merker alle prøverør/glass før neste pasient 8 20 Noklus sin anbefaling er å merke prøverør/glass før eller umiddelbart etter prøvetaking, og aller helst mens pasienten fortsatt er til stede. Gode rutiner for merking og for å kontrollere at pasienten er korrekt identifisert, vil forhindre forbytting av prøver, noe som kan være vanskelig å oppdage i ettertid. 3
Tabell 7. Prøverøret/glasset er påført korrekt pasientidentifikasjon. Kryss for aktuelle alternativer som vanligvis påføres i tillegg, om det allerede står på. Deres Prøvetakingsdato 60 75 Klokkeslett 51 64 Initialer for prøvetaker 26 35 22 stykker kommenterte at de fikk krysset i boksene på dette spørsmålet. Kryss er likevel registrert på de fleste av dem. Det er bra at de fleste vil føre på dato og klokkeslett på prøverøret/glasset om det allerede står på etiketten. Noen kommenterer at dette står på rekvisisjonen og blir påført glasset i tillegg. Ved spørsmål til rekvirent er det en fordel om prøverøret/glasset og/eller rekvisisjonen er påført initialer fra prøvetaker. Noklus minner om at prøver til blodtypeserologi LLTID skal merkes med fullt navn og ellevesifferet fødselsnummer 6, samt at prøverøret og/eller rekvisisjonen merkes med prøvetakingsdato og signeres av prøvetaker. Tabell 8. Det er tatt en pussprøve fra et leggsår på en pasient til bakterieidentifikasjon og resistensbestemmelse. Utpå ettermiddagen skal du sende inn prøver og ser at prøven er merket. Hva gjør du? Deres Dersom det bare er rekvirert en slik prøve i dag, går jeg ut fra at det er fra rett pasient 11 6 Dersom den som har tatt prøven kan bekrefte hvilken prøve som er tatt, vil prøven bli brukt 46 57 elv om det betyr at vi må innkalle/innhente pasienten på nytt, kaster jeg prøven, og gir beskjed til legen om at det må tas ny prøve fordi prøven var merket 30 33 Oppbevarer prøven kjølig for å konferere med legen om hva jeg bør gjøre 13 4 Hhv 57 % og 63 % av virksomhetene i kategori og»» er i utsendelsen at de ville sendt inn en prøve som var merket korrekt, mens pasienten var til stede. Flere kommenterer at de arbeider under små forhold og mener derfor at de har bra kontroll på slike prøver. Umerkede prøver er svikt i rutinene, og bør tas opp til diskusjon slik at det oppstår situasjoner med tvil om prøveidentifikasjon. 4
Tabell 9. Jeg får tilbakemeldinger fra laboratorier jeg sender prøver til (også mikrobiologisk og patologisk laboratorium) om at vi har sendt inn prøvematerialer som er ufullstendig merket Daglig eller ukentlig <1 <1 Flere enn to ganger per måned <1 <1 En til to ganger per måned 7 4 En til to ganger per halvår 29 18 En til to ganger per år 33 21 jeldnere enn en gang per år 25 37 jeldent / vet <1 1 ldri 5 17 Deres Utsendelsen viser at de fleste har fått tilbakemeldinger om umerkede prøver fra samarbeidende laboratorier. Noklus anbefaler å ha et system for å registrere hvilke prøvetyper dette gjelder og fra hvilke laboratorier man får disse tilbakemeldingene. Virksomheten bør gå gjennom registrerte feil og diskutere hvordan en kan forbedre rutinene, slik at alle prøver blir merket korrekt. Tabell 10. Hvilke rutiner har du for hanskebruk? temmer aldri temmer sjelden temmer ofte temmer alltid Jeg bruker hansker ved venøs blodprøvetaking 32 13 57 47 4 20 7 21 Jeg bruker hansker ved kapillær blodprøvetaking 18 13 45 42 20 25 18 20 Jeg bruker hansker ved kjent smitte hos pasient 4 1 6 1 16 3 75 96 Jeg bruker hansker dersom jeg har sår eller rifter på hendene Jeg bruker hansker derfor vasker/desinfiserer jeg hendene mellom hver pasient 2 1 11 2 32 16 54 81 80 89 14 6 3 2 3 3 31 stykker kommenterte at de fikk krysset i boksene på dette spørsmålet. Kryss er likevel registrert på de fleste av dem. Deres De fleste benytter hansker dersom de har sår eller rifter på hendene og ved kjent smitte. Noklus anbefaler hanskebruk ved all kapillær blodprøvetaking. elv om man benytter hansker er anbefalingene at man desinfiserer hendene både før og etter hanskebruk. Hånddesinfeksjon med alkoholbasert hånddesinfeksjonsmiddel er førstevalg for å ha rene hender ved prøvetaking. Unntaket er når hendene er synlig tilskitnet; da benyttes håndvask. 3 5
Tabell 11. I hvilke tilfeller desinfiserer du punksjonsstedet ved en blodprøvetaking? (Kryss for ett eller flere alternativer) Deres Ved rutinemessig venøs blodprøvetaking 17 64 Ved rutinemessig kapillær blodprøvetaking 15 46 Ved blodprøver til bakteriologisk laboratorium (blodkultur) 20 44 Når jeg bør beskytte meg selv hvis pasienten har kjent smitte 14 24 Når pasienten bør beskyttes for infeksjoner pga. nedsatt immunfor 57 59 I «basale smittevernrutiner i helsetjenesten» 3 fra Folkehelseinstituttet anbefales, ut fra et føre-var prinsipp, desinfeksjon av huden før man utfører venepunksjon. Korttidsvirkende huddesinfeksjonsmidler (alkoholer) er tilstrekkelig, og skal lufttørke på huden 30 sekunder før prøvetaking. Punksjonsstedet skal alltid desinfiseres ved prøvetaking på pasienter med nedsatt immunfor og ved prøvetaking til blodkultur. Virksomheter i kategori desinfiserer punksjonsstedet hyppigere enn virksomheter i kategori. Tabell 12. Hvilke rutiner har du for håndhygiene? temmer aldri temmer sjelden temmer ofte temmer alltid Jeg vasker/desinfiserer hendene før all prøvetaking 1 <1 5 <1 34 8 59 91 Jeg vasker/desinfiserer hendene etter all prøvetaking 1 <1 10 1 32 8 56 90 Jeg vasker/desinfiserer hendene etter kontakt med pasient med kjent smitte 1 <1 1 <1 3 <1 96 99 Jeg bruker kunstige negler i arbeidstiden 96 98 1 1 <1 <1 3 1 Jeg passer på at neglene er < 2 mm fra fingertuppen 8 4 9 6 36 37 47 52 Jeg passer på at neglene er fri for neglelakk 8 8 6 3 25 15 61 74 Jeg bruker armbåndsur i arbeidstiden 42 83 8 7 17 3 33 7 Jeg bruker ringer i arbeidstiden 35 74 10 11 18 8 38 8 Jeg vasker hendene fremfor å desinfisere hendene Jeg desinfiserer hendene fremfor å vaske hendene 11 14 41 46 39 30 9 11 7 9 28 23 49 50 16 17 Deres Håndhygiene er ett av de viktigste enkelttiltakene for å forebygge smittespredning i helsetjenesten. Håndhygiene er utførlig beskrevet i Folkehelseinstituttets Håndhygieneveileder (mittevern 11). 3 Forutsetningen for å kunne utføre korrekt håndhygiene er at neglene er kortklipte (<2 mm ut fra fingertuppen) og at en har smykker som ringer, armbånd og armbåndsur. Virksomheter i kategori har bedre rutiner for håndhygiene enn virksomheter i kategori. 6
HOVEDBUDKP: Feil ved prøve kan i 46-75 % av tilfellene skyldes feil som oppstår før selve analyseringen. Godt innarbeidede prosedyrer og rutiner skal forhindre at feil skjer. Det er viktig å etablere systemer slik at virksomheten lærer av sine feil. Feil pasientidentifikasjon eller feilmerking av prøver er den vanligste og alvorligste feilen som gjøres. 4 God håndhygiene er ett av de viktigste enkelttiltakene for å forebygge smittespredning i helsetjenesten 3. Referanser: 1. www.noklus.no (11.12.13) Laboratorieperm: Laboratoriet I kap. 2, 3 og 5 2. Hvordan holde orden i eget hus. Internkontroll i sosial- og helsetjenesten. osial- og helsedirektoratet. Veileder I-1183 3. Veileder i smittevern for kommunehelsetjenesten (mittevernboka), kap. 9; Basale smittevernrutiner i helsetjenesten. Nasjonalt Folkehelseinstituttet, Publisert 02.02.2010, Oppdatert 31.10.2013, 07:31 http://www.fhi.no/artikler/?id=82615 (11.12.13) 4. Carraro P, Zago T and Plebani M. Exploring the initial step of the testing Process: Frequency and nature of Pre-Preanalytic errors. Clin Chem 2012; 58:3 638-642. 5. Clinical Laboratory tandards Institute. Procedures for the collection of diagnostic blood specimens by venipuncture. CLI H3-6 document. 6th ed. Wayne, P: Clinical Laboratory tandards Institute; 2007. 6. Veileder for transfusjonstjenesten i Norge, 6. utgave 2009. I-1414 http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/veileder-for-transfusjonstjenesten-i-norge-6-utgave- 2009/Publikasjoner/veileder-for-transfusjonstjenesten-i-norge-6-utgave-2009.pdf (31.1.14) 7