CEREBRAL PARESE REGISTERET I NORGE Nasjnalt medisinsk kvalitetsregister Registrering ved 15-17 års alder MOTORISK FUNKSJON fylles ut av CPRN: Ungdmmens (U) fødselsnummer (11 siffer): _ Dat fr denne kliniske undersøkelsen (8 siffer): GROVMOTORISKE FUNKSJONER GMFCS: I II III IV V FMS (The Functinal Mbility Scale): 5m 50m 500m SPASTISITET Kryssing ved gange/aktivitet: Ingen Lett Uttalt Kryssing i hvile: Ingen Lett Uttalt Ftklnus: Høyre Ja Nei Venstre Ja Nei vurdert etter Mdified Ashwrt skala (0, 1, 1+, 2, 3, 4) Hftefleksrer: Høyre Venstre Hfteadduktrer: Høyre Venstre Knefleksrer: Høyre Venstre Kneekstensrer: Høyre Venstre Plantarfleksrer: Høyre Venstre 1
LEDDSTATUS/ROM Hfte Abduksjn Høyre Venstre (ryggliggende med ekst. hfter g flekterte knær) Ekstensjn (mageliggende, bena utenfr benkkanten, ekstender et ben, andre hånd på bekkenet) Innadrtasjn (mageliggende med strake hfter g bøyd kne) Utadrtasjn (mageliggende med strake hfter g bøyd kne) Duncan Ely (mageliggende, fikser bekkenet, flekter kneet. Ved hvilken knevinkel løftes bekkenet? Kne Pplitealvinkel (måles i ryggliggende med 90g. fleksjn i hftene, ekst.kne=180g.) Ekstensjn (måles i ryggliggende med strak hfte) Ankel Drsalfleksjn med flektert kne Drsalfleksjn med ekstendert kne ANKEL / FOT Belastet hæl er: Høyre nrmal Varus Valgus Venstre nrmal Varus Valgus AKTIV LEDDBEVEGELSE ANKEL/FOT Målingen utføres: Sittende Liggende Kan barnet instrueres til aktiv leddbevegelse? Ja Høyre Nei Venstre Ankel Aktiv drsal fleksjn 2
RYGG Skliseperert? Ja Nei Hvis Ja, er vurderingen på neste siden ikke aktuell Vurdert: i stående sittende på benk liggende Har barnet sklise? Ja Nei Sklise Thrakal: Høyreknveks Venstreknveks Thraklumbal: Høyreknveks Venstreknveks Lumbal: Høyreknveks Venstreknveks Sklisen er: Krrigerbar Rigid Sklisen er: Lett Mderat Uttalt FYSISK AKTIVITET Deltar ukentlig i gym på sklen? Ja Nei Hvis nei, er det tilrettelagt alternativ fysisk aktivitet i skletiden? Ja Nei Deltar i fysisk aktivitet på fritiden? Ja Nei Hvis ja, hvr fte? <1g/uken 1-2g/uken 3-5g/uken Hvilke fysiske aktiviteter? Svømming Riding Ftball Dans Treningsstudi Kj. Hckey Skøyter Basket Bccia Bueskyting El. Bandy Sykling Ski Klatring Annet Deltar ikke pga? Tilbud finnes ikke Manglende assistanse Manglende tilrettelegging Manglende interesse POSISJONERING aktuelt fr GMFCS IV-V Ligger antall timer pr døgn: <8 8-12 >12 Endrer psisjn i liggende: Kan selvstendig Hjelper til Helt avhengig av hjelp Har psisjnerende hjelpemiddel: Ja Nei Hvis Ja: Puter Stillbar seng Liggeskall Annet 3
FINMOTORISKE FUNKSJONER MACS (4-18år) I II III IV V HOUSE Klassifikasjn av hver hånd: Høyre Venstre (Etter Huse 0-8) SPASITITET vurdert etter Mdified Ashwrt skala (0, 1, 1+, 2, 3, 4) Albufleksr Høyre Venstre Prnatr Høyre Venstre Håndleddsfleksrer Høyre Venstre LEDDSTATUS/ROM Skulder Fleksjn Albu Ekstensjn Underarm Supinasjn Håndledd Ekstensjn med ekst. fingre Ulnardeviasjn Radialdeviasjn Høyre Venstre AKTIV LEDDBEVEGELSE Målingen utføres: Sittende Liggende Kan barnet instrueres til aktiv leddbevegelse? Ja Høyre Nei Venstre Skulder Aktiv fleksjn Albu Aktiv ekstensjn Underarm Supinasjn 4
KLASSIFIKASJON AV TOMMELENS STILLING ETTER HOUSE Barnet har nrmal tmmelstilling: Høyre Venstre (ingen thumb-in-palm) 1 2 3 4 Klassifikasjn av thumb-in-palm: etter Huse (1 2 3 4) Høyre Venstre KLASSIFIKASJON AV HÅNDLEDD OG FINGRES EVNE TIL AKTIV EKSTENSJON ETTER ZANCOLLI Kan ikke bedømmes etter Zanclli: Høyre Venstre Ikke spastisk 0 1 2A 2B 3 Klassifikasjn etter Zanclli: Høyre Venstre 0, 1, 2A, 2B, 3 ORTOSER / HJELPEMIDLER Bruker rtser? Ja Nei Albu rtse Supinasjnsrtse Håndleddsrtse Tmmelrtse AFO HO Hensikt med rtse Effekt Antall timer Hø Ve Prfylakse Funksjn Ja Nei <6 6 Får hudirritasjn/sår når rtsen brukes? Ja Nei 5
Bruker krsett? Ja Nei Hensikt med krsett er å frhindre defrmitet/kntrakturprfylakse? Ja Nei stabilisere/psisjnere? Ja Nei Bruker krsettet antall timer pr døgn? <1 1-2 3-4 5-6 7-9 10 Frflytning i trapper Går med/uten støtte? Ja Nei Bruker el heis? Ja Nei Rullestl innendørs vanligst (supplement til FMS) Bruker manuell rullestl? Bruker ikke Blir kjørt Kjører selv Bruker elektrisk rullestl? Bruker ikke Blir kjørt Kjører selv Rullestl utendørs vanligst (supplement til FMS) Bruker manuell rullestl? Bruker ikke Blir kjørt Kjører selv Bruker elektrisk rullestl? Bruker ikke Blir kjørt Kjører selv Tilpasninger i stl? Ingen Enkle Omfattende Frmstøpt Bruker Ståhjelpemiddel: Ja Nei Dager pr uke: 1-2 3-4 5-6 7 Antall timer pr dag: <1 1-2 3-4 4 Type ståhjelpemiddel: Ståstativ Ståskall Stårullestl NF-Walker Annet BEHANDLING OG TRENING Har hatt kntakt med fysiterapeut det siste året? Ja Nei Hvis Ja, hvr fte? Hver uke Hver måned Hvert halvår Har hatt kntakt med ergterapeut det siste året? Ja Nei Hvis Ja, hvr fte? Hver uke Hver måned Hvert halvår 6
Har hatt mål fr trening Ja Nei Har hatt en eller flere intensive treningsperider siste året? Ja Nei Har deltatt på behandlingstilbud i utlandet? Ja Nei Har hatt grvmtrisk trening i samarbeid med fysi/ergterapeut fr å påvirke: Muskelstyrke Ja Nei Muskeltnus Ja Nei Leddbevegelse Ja Nei Kndisjn Ja Nei Balanse Ja Nei Krppsppfatning Ja Nei Respirasjn Ja Nei Smerte Ja Nei Funksjn etter kirurgi Ja Nei Funksjn etter Btx Ja Nei Har hatt finmtrisk trening/tilrettelegging i samarbeid med fysi/ergterapeut fr å påvirke: Håndfunksjn Ja Nei Funksjn etter kirurgi Ja Nei Funksjn etter Btx Ja Nei CI terapi Ja Nei Tilrettelegging av håndfunksjn i aktivitet Ja Nei Tilrettelegging av ADL-funksjn Ja Nei Tilrettelegging av mgivelser Ja Nei Utfyller: Stilling:_ Dat: 7