GENERISK BYTTE FOR SERETIDE SAMFUNNSØKONOMISKE PERSPEKTIVER Utarbeidet for GlaxoSmithKline AS
Dokumentdetaljer Pöyry-rapport nr. Prosjektnr. 5ZX220078 ISBN 978-82-8232-230-0 ISSN 0803-5113 Interne koder EBO/pil Dato for ferdigstilling 24/4 2014 Tilgjengelighet Offentlig Kontaktdetaljer Oslo Pöyry Management Consulting (Norway) AS Postboks 706 Sentrum, 0106 Oslo Besøksadresse: Grensen 16 0159 Oslo Telefon: 45 40 50 00 Telefaks: 22 41 19 00 e-post: oslo.econ@poyry.com Web: http://www.poyry.no Org.nr: 960 416 090 Copyright 2014 Pöyry Management Consulting (Norway) AS
DISCLAIMER/ANSVARSFRASKRIVELSE OG RETTIGHETER Denne rapporten er utarbeidet av Pöyry Management Consulting (Norway) AS ( Pöyry ) for GlaxoSmithKline AS (Norge) ( Mottakeren ) i samsvar med Avtalen mellom Pöyry og Mottakeren. Pöyry kan ikke holdes økonomisk eller på annen måte ansvarlig for beslutninger tatt eller handlinger utført på bakgrunn av innholdet i denne rapporten. Pöyry baserer sine analyser på offentlig tilgjengelige data og informasjon, egne data og data eller informasjon som blir gjort tilgjengelige for oss i forbindelse med spesifikke oppdrag. Vi vurderer alltid om kvaliteten på dataene er god nok til at de kan brukes i våre analyser, men kan likevel ikke garantere for kvalitet og sannferdighet i data vi ikke selv eier rettighetene til. Usikkerhet er et element i alle analyser. Som en del av metodedokumentasjonen til våre analyser forsøker vi alltid å synliggjøre og drøfte usikkerhetsfaktorene. Alle rettigheter til denne rapporten er uttømmende regulert i Avtalen mellom Pöyry og Mottakeren.
INNHOLD SAMMENDRAG OG KONKLUSJONER... 1 1 INNLEDNING... 3 2 SAMFUNNSØKONOMISKE KOSTNADER VED ASTMA OG KOLS I DAG... 5 2.1 Behandlingskostnad for sykehusopphold og polikliniske konsultasjoner... 5 2.2 Behandlingskostnader ved legebesøk... 6 2.3 Tidskostnader ved legebesøk og poliklinikk... 6 2.4 Tidskostnader ved at foreldre ledsager barn ved sykehusopphold... 8 2.5 Tapt verdiskaping pga. sykefravær... 8 2.6 Skattekostnad... 9 3 INNSPARINGER VED BYTTBARHET... 10 3.1 Samlet omsetning uten byttbarhet... 10 3.2 Utvikling i antall brukere framover... 10 3.3 Anslått Prisutvikling framover... 11 4 SAMMENSTILLING... 15
SAMMENDRAG OG KONKLUSJONER Bakgrunn For en rekke legemidler der patentet er gått ut, har helsemyndighetene i Norge innført ordninger med legemiddelbytte for legemidler med samme virkestoff og som anses å være medisinsk likeverdige. Det innebærer at pasienten på apoteket kan bli tilbudt et annet preparat enn det legen har forskrevet. Legemidler som anses byttbare (står på byttelisten ) vil, i tillegg til å være utsatt for konkurranse fra langt billigere generika, også være gjenstand for prisregulering. I praksis kan det å bli satt på byttelisten innebære en regulert nedgang i engrosprisen (ekskl. mva) på i størrelsesorden 70-90 prosent. Målsetningen er at det offentlige skal spare legemiddelutgifter gjennom å påskynde overgang til billigere byttemedisiner. Byttelisteordningen ser ut til å fungere godt og har bidratt til store innsparinger på legemiddelbudsjettet. Få leger reserverer pasientene mot bytte i apotek (størrelsesorden 7 prosent). Denne formen for legemiddelbytte kan imidlertid for en del pasienter oppleves forvirrende og bidra til usikkerhet i behandlingen, selv om det ikke synes å ha vært store medisinske konsekvenser til nå. Legemidler administrert gjennom inhalator har ikke tidligere vært opptatt på byttelisten. Negative virkninger av legemiddelbytte kan være særlig uttalte for pasienter som bruker slike legemidler. En viktig grunn til dette er at selv om to ulike preparater inneholder samme virkestoff, kan utforming og bruk av inhalasjonsapparatet være svært ulik, slik at pasienten bruker apparatet med byttemedisinen på feil måte eller i for lite omfang. Feil eller for liten bruk etter bytte til ny inhalator kan føre til forverring av helsetilstanden og økt behandlingsbehov. Bakgrunnen for denne rapporten er at Statens legemiddelverk (SLV) høsten 2014 har tatt initiativ til en evaluering av byttbarhet også for inhalasjonsmedisin. Når spørsmålet om byttbarhet for inhalasjonspreparater skal vurderes, må de økonomiske innsparingene settes opp mot risikoen for uønskede helse- og kostnadseffekter. Problemstilling I rapporten drøftes økonomiske innsparinger dersom inhalasjonspreparatet Seretide (til behandling av astma og kols) settes på byttelisten, opp mot de samfunnsøkonomiske kostnadene som vil kunne oppstå ved uønskede negative helseeffekter i form av økt behandlingsbehov og økt sykefravær. Konklusjoner Å inkludere Seretide i ordningene for generisk bytte og trinnpris vil kunne innebære en styrking av offentlige budsjetter med i størrelsesorden 150-250 millioner kroner i løpet av 5 år, med et punktanslag på 200 millioner. I gjennomsnitt over femårsperioden blir innsparingen gitt punktanslaget på 40 millioner kroner per år, med størst effekt de første årene. Innsparingen er usikker, både pga. usikkerhet om prisutviklingen i fravær av byttbarhet/trinnpris og pga. usikkerhet om hvor sterk prisreduksjonen vil bli med byttbarhet/trinnpris. Vår forutsetning om nedgang i trinnpris er gjort for ikke å undervurdere nedgangen. Innsparingene kan derfor godt bli lavere enn hva tallene over indikerer. Det er forskningsmessig belegg for at byttbarhet vil kunne føre til svekket etterlevelse av behandlingsregimet, fordi mange pasienter vil bruke de nye inhalatorene feil eller de blir usikre og bruker for lite medisin. Dette må forventes å medføre svekket helse og derigjennom økt sykefravær og økt omfang av legebesøk og annen behandling. 1
Når myndighetene skal vurdere spørsmålet om byttbarhet må budsjettbesparelsene ses opp mot risikoen for at tiltaket fører til økte samfunnsøkonomiske kostnader, selv om disse i hovedsak rammer innbyggerne og ikke de offentlige budsjettene. Besparelsen på offentlige budsjetter på 150-250 millioner over 5 år tilsvarer mellom 1½ og 2½ prosent av beregnede samfunnsøkonomiske kostnader (ekskl. kostnader ved legemidler på blåresept) som følge av astma og kols. En økning i disse kostnadene i denne størrelsesorden vil således kunne oppveie besparelsen for det offentlige. Det kan antas at mellom 30 og 50 prosent av pasienter med astma og kols benytter Seretide og dermed eventuelt omfattes av et vedtak om byttbarhet. For at samlet sykefravær og behandlingsomfang pga. astma og kols skal øke med 2 prosent, må dermed sykelighet og behandlingsomfang øke med i størrelsesorden 4 til 7 prosent blant de pasientene som går på Seretide. Når Statens legemiddelverk skal beslutte om Seretide og andre inhalasjonspreparater skal settes på byttelisten, må risikoen for at sykefravær og behandlingsbehov for astma og kols skal øke så mye som indikert over, vurderes nøye. Det må også tas høyde for eventuelle ytterligere samfunnsøkonomiske kostnader i form av svekket helse og livskvalitet. Opplæring eller andre tiltak som forbedrer astma- og kolspasienters bruk av inhalasjonspreparater kan motvirke uheldige effekter av byttbarhet. Slike tiltak vil imidlertid ha positiv helseeffekt uansett, og bør i utgangspunktet vurderes gjennomført uavhengig av om man vedtar byttbarhet eller ikke for Seretide eller andre inhalasjonspreparater. 2
1 INNLEDNING Statens legemiddelverk (SLV) vurderer våren 2014 innsparingstiltak som byttbarhet for inhalasjonsmedisin, bl. a. Seretide, som benyttes av pasienter med astma og kols. Byttbarhet innebærer at pasientene på apoteket tilbys billigste byttbare preparat istedenfor det preparatet legen har skrevet på resepten. Betingelsen for at legemidler kan være byttbare preparater er at de er vurdert å være medisinsk likeverdige. Få leger reserverer pasientene mot bytte i apotek (størrelsesorden 7 prosent 1 ). Å få pasientene til å følge behandlingsregimet er en stor utfordring ved astma og kols. Mange pasienter bruker for lite og eller for sjelden medisin, eller de slutter å ta medisinen som legen har forskrevet. 2 Ifølge Reseptregisteret kjøper hver pasient på Seretide eksempelvis bare ca. 220 døgndoser per år. En annen utfordring er riktig bruk av inhalator. 2,3 En rekke forskningsarbeider konkluderer med at bedret opplæring i bruk av inhalasjonsapparater forbedrer helsetilstanden og reduserer omfanget av legebesøk og sykehusinnleggelser blant pasienter med astma og kols 4. Byttbarhet for inhalasjonspreparater vil kunne øke risikoen for feilbruk og svekket etterlevelse av behandlingsregimet. 5,6,7 Selv om det er godt forskningsmessig belegg for å anta at byttbarhet vil føre til svekket etterlevelse av behandlingsregimet og økt feilbruk, eksisterer det ikke noe godt grunnlag for å tallfeste hvor store disse effektene kan bli. I denne rapporten beregner vi hvor store budsjettmessige innsparinger Staten kan påregne ved å sette Seretide på byttelisten og dermed inkludere preparatet i trinnprisreguleringen. Det gjøres deretter anslag på størrelsen på samfunnsøkonomiske kostnader ved astma og kols i dag. Vi forsøker ikke å verdsette tapet av livskvalitet ved sykdom og for tidlig død, men ser bare på snevrere kostnadstyper som behandlingskostnader, tapt verdiskaping som følge av sykefravær og tidsbruk for pasienter og pårørende i forbindelse med behandling. Til slutt drøfter vi hvor mye disse kostnadene må øke for at de skal bli like store som innsparingene som det offentlige kan forvente å oppnå ved byttbarhet/trinnpris. Det er usikkert hvorvidt SLV vedtar byttbarhet for Seretide og når et slikt vedtak eventuelt implementeres. I rapporten gjøres beregningene på årsbasis, der vi for beregningenes skyld tar utgangspunkt i at byttbarhet innføres fra og med 2015. Vi baserer oss på data for sykehusopphold, legekonsultasjoner sykefravær og andre nøkkeltall for 2012 og 2013, og framskriver disse til 2015 og senere år. Beregningene er sett i et 5-års tidsperspektiv. Det vil si at de økonomiske besparelsene sammenholdes med eventuelle økte kostnader til behandling og andre formål over årene 2015-2019. 1 HELFO gjennomfører årlige kontroller av legers reservasjon mot generisk bytte, basert på utvalgsundersøkelser. Andelene av pasientene som reserveres mot har i disse kontrollene ligget mellom 6 og 8 prosent de siste årene. 2 Cochrane MG, Bala MV, Downs KE, Mauskopf J, Ben-Joseph RH. Inhaled corticosteroids for asthma therapy: patient compliance, devices, and inhalation technique. Chest 2000;117(2):542-50. 3 Melani AS et al. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med. 2011;105(6):930-8. 4 Eksempelvis Gallefoss, F og PS Bakke (2002). Effekter av astmaopplæring i en randomisert, kontrollert undersøkelse. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 2702 6. 5 Price D. The way forward: dry powder inhalers should only be switched with physician agreement and patient training. Int J Clin Pract Suppl. 2005 Dec;(149):36-7. Review. 6 Doyle S et al. What happens to patients who have their asthma device switched without their consent? Prim Care Respir J. 2010;19(2):131-9. 7 Thomas M, Price D, Chrystyn H, Lloyd A, Williams A, Ziegenweidt J von: Inhaled corticosteroids for asthma: impact of practice level device switching on asthma control. BMC Pulmonary Medicine 2009:9. 3
For en sammenligning av gevinster og kostnader ved tiltaket byttbarhet, anser vi at en sammenligning av budsjettbesparelsene med mulige økninger i samfunnsøkonomiske kostnader vil være relevant for myndighetene når beslutning om byttbarhet for Seretide skal tas 8. 8 De reduserte medisinkostnadene som følge av byttbarhet og trinnpris er ikke nødvendigvis de samme som de samfunnsøkonomiske gevinstene. Deler av utgiftsreduksjonen er en omfordeling mellom offentlig og privat sektor i Norge. Men prisnedgangen på Seretide reduserer Norges importregning for medisiner, slik at Norges disponible realinntekt stiger, noe som er en samfunnsøkonomisk gevinst. Denne reduserte importregningen er mindre enn den offentlige budsjettbesparelsen. Men budsjettbesparelsen gir også opphav til en reduksjon i skattekostnaden, noe som trekker i retning av at den samfunnsøkonomiske gevinsten er større enn budsjettbesparelsen. Disse to momentene trekker således i hver sin retning når det gjelder spørsmålet om budsjettbesparelsen er en god indikator for samfunnsøkonomisk gevinst. 4
2 SAMFUNNSØKONOMISKE KOSTNADER VED ASTMA OG KOLS I DAG I dette kapitlet redegjøres for samfunnsøkonomiske behandlingskostnader ved astma og kols, samt kostnader i form av tapt arbeidsinnsats som følge av sykefravær. Velferdstapet ved svekket helse og for tidlig død er også samfunnsøkonomiske kostnader, men er ikke inkludert i tallene. På basis av kostnadsestimat for 2012 og 2013, anslås kostnadene i 2015, som danner basis for den senere analysen. Kostnadene ved medisinbruk, herunder bruk av Seretide, er ikke inkludert. 2.1 BEHANDLINGSKOSTNAD FOR SYKEHUSOPPHOLD OG POLIKLINISKE KONSULTASJONER Kostnadene ved sykehusopphold og polikliniske konsultasjoner estimeres ut fra pasientstatistikk (norsk pasientregister) og satsene i DRG-systemet. Kostnadsdata er basert på DRG-satsen (enhetspris på 40.770 kr i 2014, multiplisert med vekter for hver diagnose/behandling). Nøkkeltall er vist i Tabell 2.1. Tabell 2.1 Behandlingskostnader sykehus (inkl. polikliniske konsultasjoner), astma og kols Antall opphold Kr/opphold Mill kr DRG 96 Bronkitt og astma > 17 år m/betydelige komplikasjoner (bk) 1.002 45.420 46 DRG 97 Bronkitt og astma > 17 år u/bk 1.505 39.223 59 DRG 98A Bronkitt og astma 0-17 år m/bk 474 47.377 22 DRG 98B Bronkitt og astma 0-17 år u/bk 3.372 35.676 120 DRG 88 Kroniske obstruktive lungesykdommer (kols) 8.780 37.796 332 DRG 904A Poliklinisk konsultasjon ved astma og bronkitt 24.959 1.998 50 DRG 904B Poliklinisk konsultasjon ved kols 2.2719 2.406 55 Sum 62.811 684 Kilde: Pasientdata fra Norsk pasientregister (NPR). Kostnadsdata fra ISF Note: Oppgitte tall i NPR for 2013 var svært mye lavere enn alle foregående år, noe vi tolker som at dataene ikke er komplette. Vi benytter derfor data for 2012. Kostnadssatsene er fra 2014. For å anslå kostnader i 2015, må vi justere for kostnadsøkning (DRG-satser) fra 2014 til 2015, samt endring i pasienttall fra 2012 til 2015. Fra 2010 til 2012 var det en kraftig vekst i pasienttallet for kols, men for øvrige koder var det ingen klar systematikk i utviklingen. Vi legger derfor til grunn samme antall opphold og polikliniske konsultasjoner i 2015 som i 2012. En viss kostnadsvekst i behandlingen er påregnelig, og vi legger til grunn at kostnadene per opphold øker i takt med en forutsatt lønnsvekst på 3 prosent årlig. Avrundet for 2015 gir dette en behandlingskostnad på sykehus, inkludert polikliniske konsultasjoner, på 700 millioner kroner. 5
2.2 BEHANDLINGSKOSTNADER VED LEGEBESØK Data for legekonsultasjoner hos fastlege, legevakt og avtalespesialister (utenfor sykehus) har vi fått fra Helsedirektoratet. Vi har fått data for 2012 for antall refusjoner, egenbetalinger og pasienter med diagnosene R95 kols og R96 astma, separat for allmennleger (fastleger og legevaktsbesøk) og avtalespesialister. Vi har i tillegg til refusjoner og egenbetalinger inkludert en forutsatt andel av det faste tilskuddet til legene, som del av den samfunnsøkonomiske kostnaden ved legebesøkene. På basis av kontakt med enkelte avtalespesialister, forutsetter vi at det faste tilskuddet tilsvarer 350 kroner per konsultasjon hos avtalespesialist. Vi forutsetter at basistilskuddet per konsultasjon hos fastlege var 170 kroner, basert på en prisjustering av fastlegetariffen fra 2011, og en forutsetning om gjennomsnittlig antall konsultasjoner per lege per år. Tabell 2.2 Behandlingskostnader ved legebesøk, astma og kols. Data fra 2012 2012 Primærleger Antall konsultasjoner 288.510 Antall pasienter 155.667 Sum ref og egenbetaling, mill 120 Fast tilskudd, 170 kr/konsultasjon, mill kr 49 Behandlingskostnad, mill. 169 Legespesialister Antall konsultasjoner 64.968 Antall pasienter 35.206 Sum ref og egenbet, mill 80 Fast tilskudd, 350 kr/konsultasjon, mill kr 23 Behandlingskostnad, mill. 103 Begge legegrupper Antall konsultasjoner 353.478 Behandlingskostnad, mill. 272 Kilde: Helsedirektoratet, Pöyry Samlet behandlingskostnad for legebesøk utenom sykehus i 2012 var ut fra dette 272 millioner kroner for kols og astma samlet sett. Med forutsetning om uendret antall konsultasjoner og en årlig kostnadsvekst på 3 prosent, kan behandlingskostnadene i 2015 til legekonsultasjoner for astma og kols anslås til om lag 300 millioner kroner. 2.3 TIDSKOSTNADER VED LEGEBESØK OG POLIKLINIKK Pasientene må bruke av egen og ev. pårørendes tid for å dra på legebesøk. I tillegg kommer transportkostnader. Dette er samfunnsøkonomiske kostnader. En del pasienter må bruke av arbeidstiden til legebesøk, mens andre kan gå til lege utenom arbeidstid eller de er ikke yrkesaktive. Vi må gjøre noen skjønnsmessige forutsetninger for å anslå tidsbruken og verdien av denne. Mange som må til lege pga. astma eller kols er allerede sykmeldte eller utenfor arbeidslivet. For dem er det verdien av tapt fritid og eventuelle ulempekostnader som er relevante. Vi ser først på verdien av tidsbruken ved legebesøk og polikliniske konsultasjoner. Et regneeksempel vi anser som plausibelt for størrelsesordenen for verdien av medgått tid, er presentert nedenfor. 6
Vi ser først på verdien per time av medgått tid. Den verdien vi tilordner tidsbruken er viktig for den samfunnsøkonomiske kostnaden. For arbeidstid er lønnskostnad per time relevant verdi, mens for bruk av fritid (ikke yrkesaktive) er det naturlig å legge til grunn en lavere verdi. En mulighet er å legge til grunn disponibel lønn etter skatt for lønnstakere. Vi legger til grunn følgende basert på data for 2013, og deretter framskrevet til 2015. Tabell 2.3 Estimat tidskostnad for legebesøk for pasienter med astma og kols 2013 2015 Lønnskostnad per timeverk, kr. 313 Utbetalt lønn per timeverk før skatt 254 Gjennomsnittlig inntektsskatt 30 % Utbetalt lønn per timeverk etter skatt 178 Gjennomsnitt 245 260 Kilde: SSB, Pöyry Merk: Lønnskostnad per timeverk for astma- og kols-pasienter er forutsatt å være 20 prosent lavere enn gjennomsnittet for Norge. Det er forutsatt 3 prosents årlig lønnsvekst fra 2013 til 2015. Vi tar utgangspunkt i nasjonalregnskapets kostnadstall for lønnskostnad per årsverk i 2013, skjønnsmessig nedjustert med 20 prosent for å ivareta at lønnsnivået blant dem som har astma og kols er lavere enn gjennomsnittet. Vi beregner en gjennomsnittlig lønnskostnad per årsverk på 313 kroner og en gjennomsnittlig utbetalt lønn (etter skatt) per timeverk på 178 kroner. Legger vi til grunn et uvektet gjennomsnitt av disse verdiene, får vi en gjennomsnittlig tidsverdi på 245 kroner. En betydelig andel av pasientene, særlig dem med kols, er alderspensjonister eller av andre grunner utenfor arbeidsstyrken. Det kan tilsi at for disse vil tidsverdien ligge enda lavere enn 178 kr. På den andre siden vil pårørende som følger slektninger eller andre til legen, ofte være yrkesaktive og dermed ha en høyere tidsverdi enn dette. Vi anser gjennomsnittet av de to beløpene som et rimelig anslag på gjennomsnittlig tidsverdi. Beregning av tidskostnader ved legebesøk og poliklinisk behandling på sykehus er vist i Tabell 2.4 nedenfor. Tabell 2.4 Beregning av tidskostnader ved legebesøk og poliklinisk behandling for kols- og astmapasienter 2013 2015 Sum besøk lege og poliklinikk 353.000 Pasienttid per besøk, timer 2 Andel som følges, % 25 % Tidsbruk pr besøk, timer 2.5 Reisekost per pers/besøk, kr 100 Reisekost per besøk, kr 125 Timesats, kr 245 Kostnad per besøk, kr 738 Samlet tidskostnad, mill. kr. 260 276 Kilde: Pöyry, NPR Vi legger til grunn samme antall pasienter i 2015 som i 2012, men justerer for forventet 3 prosents lønnsvekst. Med våre forutsetninger får vi et estimat på tidskostnadene ved besøk hos lege og polikliniske konsultasjoner som følge av kols og astma på knapt 280 millioner kroner i 2015. 7
2.4 TIDSKOSTNADER VED AT FORELDRE LEDSAGER BARN VED SYKEHUSOPPHOLD De fleste foreldre er sammen med sine barn under sykehusopphold og må ta fri fra arbeid dersom de er yrkesaktive. Denne tapte verdiskapingen er en samfunnsøkonomisk kostnad. Vi har gjort et estimat av denne kostnaden for 2012, med forutsetninger angitt i Tabell 2.5. Tabell 2.5 Beregning av tidskostnader ved at foreldre følger barn under sykehusopphold for behandling av astma og kols 2012 2015 Opphold bronkitt og astma under 17 år 3.846 Liggedager bronkitt og astma under 17 år 13.143 Liggedager per opphold 3.4 Andel der en forelder er på sykehuset under hele oppholdet 90 % Andel av disse foreldrene som må være borte fra jobben 80 % Antall timer per dag i snitt borte fra jobben 7 Gjennomsnittlig lønnskostnad per timeverk 270 Antall foreldre som er borte 2.769 Fraværstimer 66.241 Timekostnad, mill. kr. 17.9 19.5 Kilde: Pöyry, SSB Merk: Lønnskostnad per timeverk er gjennomsnitt for Norge, nedjustert med 20 prosent. Vi inkluderer verdien av tapt arbeidstid for foreldre som ledsager sine barn ved opphold på sykehus til knapt 18 millioner kroner i 2012. Med forutsatt uendret antall liggedøgn fra 2012 til 2013, men 3 prosents årlig vekst i lønnskostnadene per timeverk, får vi en tidskostnad på i underkant av 20 millioner kroner i 2015. 2.5 TAPT VERDISKAPING PGA. SYKEFRAVÆR I samfunnsøkonomiske analyser anbefaler Finansdepartementets veileder at verdien av arbeid skal verdsettes med lønnskostnadene. Sykefravær som følge av astma og kols skal således verdsettes med utgangspunkt i lønnskostnadene til de personene som har sykefravær. Forutsetninger og resultater fra denne beregningen er vist i Tabell 2.6 nedenfor. Tabell 2.6 Sykefravær pga. astma og kols 2013 2015 Tapte dagsverk astma og kols (legemeldt), lønnstakere 146.000 Egenmeldt fravær + fravær for selvstendige (20 % av legemeldt for lønnst.) 29.000 Samlet antall tapte dagsverk 175.000 Lønnskostnad per årsverk 498.000 Lønnskostnad per dagsverk (230 dager/år) 2.200 Tapt verdiskaping, mill. kr. 379 410 Lønnskostnad per årsverk er definert som 20 % nedjustering i forhold til gjennomsnitt for Norge. Fra 2013 til 2015 er det forutsatt 1,5 prosents sysselsettingsvekst og 3 prosents lønnsvekst per år. Kilde: Pöyry Tall for tapte dagsverk pga. sykefravær grunnet astma og kols er fra NAV. Disse tallene omfatter bare legemeldt fravær, som for landet under ett i 2013 utgjorde i overkant av 80 prosent av det samlede fraværet målt i dagsverk ifølge SSBs sykefraværsstatistikk. NAV- 8
tallene omfatter dessuten ikke fravær blant selvstendige. For å få et anslag på samlet sykefravær (dagsverk) for alle sysselsatte, oppjusterer vi derfor sykefraværsdagsverkene fra NAV med 20 prosent, slik at samlet antall fraværsdagsverk blir 175.000. Verdien av et dagsverk settes ved å ta utgangspunkt i gjennomsnittlig lønnskostnad per lønnstakerårsverk ifølge SSBs nasjonalregnskap. Den relevante lønnskostnaden for personer med kols og astma er lavere enn dette, bl. a. som følge av at det er en høyere andel kvinner enn menn i dette fraværet, og kvinner har gjennomgående lavere lønn enn menn. Utover dette synes det også å være en tendens til lavere utdanningsnivå og lønn enn gjennomsnittet blant personer med disse diagnosene. For å ta høyde for dette, legger vi til grunn at gjennomsnittlig lønnskostnad per årsverk for personer med sykefravær pga. astma og kols er 20 prosent lavere enn gjennomsnittet for Norge. Med våre forutsetninger får vi en tapt verdiskaping på knapt 2.200 kroner per sykefraværsdagsverk og en samlet tapt verdiskaping på 384 millioner i 2013 pga. astma og kols i 2013. Med en forutsatt årlig lønnsvekst på 3 prosent i 2014 og 2015 og en årlig sysselsettingsvekst på 1,5 % i disse årene, blir framskrevet verdi av sykefraværet pga. astma og kols på 410 millioner kroner i 2015. 2.6 SKATTEKOSTNAD Økte skatter som følge av de økte offentlige utgiftene som økt behandling for astma og kols eventuelt medfører, innebærer kostnader for samfunnet som må inkluderes i den samfunnsøkonomiske analysen. Kostnaden består i at skatten utgjør en kile mellom prisen til tilbyder og prisen til den som etterspør i markedet. Den bidrar derfor til vridninger i ressursbruken, noe som innebærer et effektivitetstap. Eksempelvis kan økt inntektsskatt bidra til at man vil jobbe mindre. Finansdepartementet anbefaler å bruke en skattekostnad på 20 øre per krone for netto økt offentlig finansiering (økte offentlige utgifter) som følge av et offentlig tiltak (Finansdepartementet, 2005). Vi gjør det samme i denne rapporten. Sykepenger dekkes av arbeidsgiver inntil 16 dager. Vi forutsetter at 75 prosent av sykepengene dekkes av det offentlige. Tidskostnader medfører ingen skattekostnad da de ikke berører offentlige utgifter Kostnader ved sykefravær ved at foreldre ledsager barn på sykehus forutsettes å være korttidsfravær som dekkes av arbeidsgiver. 9
3 INNSPARINGER VED BYTTBARHET 3.1 SAMLET OMSETNING UTEN BYTTBARHET For å anslå mulige innsparinger ved byttbarhet og trinnpris, må vi beregne omsetningen i 2015 og senere år i fravær av denne reguleringen. For Staten er det besparelsen ekskl. mva. som er det sentrale. Dette er også en god indikator på den samfunnsøkonomiske gevinsten ved lavere medisinpriser. Å verdsette effekter med basis i kalkulasjonspriser ekskl. mva. er i samsvar med Finansdepartementets veileder i samfunnsøkonomiske analyser (Finansdepartementet, 2005). I 2013 var omsetningen (utsalgspris fra apotek inkl. mva.) av Seretide på 306 mill. kroner ifølge Reseptregisteret. Det er bare de to største doseringene av Seretide som eventuelt skal på byttelisten. På basis av omsetningstall fra GSK for 2011 anslås at 78 prosent av den samlede omsetningen av Seretide blir gjenstand for legemiddelbytte. Forutsatt denne andelen også for 2013, blir omsetningen som vil bli berørt av vedtak om byttbarhet være 191 mill. kroner i 2013, jf. Tabell 3.1. Tabell 3.1 Nøkkeltall og forutsetninger for Seretide 2013 Omsetning AUP (utsalgspris fra apotek), mill. kr. 306 Omsetning AUP,mill. kr, ekskl. mva. 245 Antall brukere, 1000 94.5 Andel av salget som kan bli byttbart 78 % Omsetning som vil bli berørt av vedtak om byttbarhet, ekskl. mva., mill. kr. 191 Kilde: Reseptregisteret, Pöyry 3.2 UTVIKLING I ANTALL BRUKERE FRAMOVER Framskrevet omsetning må ta høyde for utviklingen i antall pasienter med denne medisinen og prisutviklingen forutsatt ikke byttbarhet/trinnpris. De senere årene har antall brukere økt, med unntak av en nedgang i 2013, jf. Figur 3.1. Figur 3.1 98 Antall brukere av Seretide. 1000 personer 96 94 92 90 88 86 84 82 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Kilde: Reseptregisteret 10
Vi legger til grunn uendret antall brukere framover, grunnet økt konkurranse og introduksjon av nye produkter på markedet. 3.3 ANSLÅTT PRISUTVIKLING FRAMOVER For å beregne innsparingen som følge av byttbarhet/trinnpris, må vi anslå hvordan utsalgsprisen på Seretide vil utvikle seg i fravær av denne reguleringen. Prisutviklingen de siste årene En informasjonskilde som kan kaste lys over dette, er den historiske prisutviklingen på Seretide de senere årene. Siden 2010 har gjennomsnittlig utsalgspris fra apotek gått ned med drøyt 4 prosent per år i gjennomsnitt, jf. Figur 3.2. Korte perioder med prisoppgang skyldes bl. a. valutakurssvingninger. Den fallende pristrenden tilsier at prisen på Seretide fortsatt vil gå ned de nærmeste årene, selv uten at medikamentet settes på byttelisten. Figur 3.2 18 17.5 17 16.5 16 15.5 15 14.5 14 13.5 13 Gjennomsnittlig utsalgspris (AUP) for Seretide. Kroner per DDD 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Kilde: Reseptregisteret Det er imidlertid grunn til å tro at prisene vil avta mer enn dette. Grunnen er at prisfallet de senere årene har funnet sted i en situasjon der det ikke har eksistert generiske byttepreparater på markedet, hverken i Norge eller i de landene der referanseprisene for norske legemidler fastsettes. Nå eksisterer det imidlertid slike legemidler, noe som via reguleringer og markedskonkurranse i referanseprislandene 9 vil innebære et ytterligere prispress utover hva vi har sett de siste årene. Et historisk eksempel Et relevant eksempel på hvordan prisene kan utvikle seg for legemidler som går av patent, men der legemidlet ikke settes på byttelisten og underkastes trinnpris, er historien til GSKs legemiddel Lamictal, som benyttes av pasienter med epilepsi og enkelte andre lidelser. I 2005 gikk legemidlet av patent i Norge og andre land. Det eksisterte et kopipreparat, men myndighetene innførte begrenset bytte (byttbart ved oppstart, men ikke 9 SLV fastsetter den maksimale tillatte prisen for et legemiddel på bakgrunn av gjennomsnittet av de tre laveste prisene legemiddelet selges for i et utvalg av europeiske land. Disse landene er Sverige, Finland, Danmark, Tyskland, Storbritannia, Nederland, Østerrike, Belgia og Irland. 11
underveis i behandlingen) av medisinske årsaker. Til tross for at trinnpris dermed ikke ble utløst, ble likevel prisen i Norge kraftig redusert gjennom referanseprissystemet og prisdannelsen på Lamictal i andre land, jf. Figur 3.3. Figur 3.3 Prisutvikling for Lamictal 2006-2010. Prisindeks (januar 2006 = 1) 1.20 1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00 Jan 2006 Des 2006 Des 2007 Des 2008 Des 2009 Prisindeksen er basert på gjennomsnittet av prisen for 100 mg og 200 mg tabletter. Prisen er apotekets innkjøpspris. Kilde: GSK, Pöyry I løpet av det første året etter at patentet løp ut, falt prisen med 20 prosent. Etter 4 år var prisen falt med 48 prosent. Deretter lå prisen stabilt. Prisutviklingen på Lamictal illustrerer at prisene kan falle kraftig når medisiner går av patent og det eksisterer kopipreparater, gjennom markedet og virkemåten til referanseprissystemet, selv om preparatet ikke settes på byttelisten og omfattes av trinnpris. Eksemplet tilsier at prisen på Seretide vil falle vesentlig kraftigere framover enn hva vi har sett de siste årene. Framtidig prisutvikling med og uten byttbarhet fra 2015 Vi har prisdata fram til 2013 og må først anslå prisveksten fra 2013 til 2014. Det er nå (våren 2014) kjent at gjennom referanseprissystemet skal prisen på Seretide reguleres opp med 7 prosent fra 2. kvartal 2014 og holdes uendret fram til og med 2. kvartal 2015. Valutakurssvingninger er en viktig grunn for dette. På bakgrunn av at prisen falt fra første til andre halvår 2013, gir dette en prisøkning på ca. 1 prosent fra 2013 til 2014 10. I fravær av byttbarhet legger vi hovedvekten på erfaringene fra prisutviklingen på Lamictal etter 2005 og antar en prisnedgang fra 2015 og utover som er noe svakere enn nedgangen for Lamictal etter 2005, men kraftigere enn den prisnedgangen vi har sett på Seretide de siste årene. Vi legger til grunn at prisnivået (apotekenes utsalgspris) uten byttbarhet (og dermed også uten trinnpris) ved slutten av vår beregningsperiode har stabilisert seg på 60 prosent av prisnivået ved utgangen av 2014. Som regel vedtar SLV prisreduksjon på 80-90 prosent for ordinære legemidler som settes på byttelisten. For inhalasjonsmedisin som Seretide vil prisreduksjonen trolig være 10 Årsgjennomsnitt 2014 i forhold til årsgjennomsnitt 2013. 12
betydelig mindre enn for ordinære legemidler, fordi selve inhalatoren utgjør en ikke ubetydelig del av produksjonskostnaden. Trinnprisen kan ikke settes lavere enn at leverandørene av generika faktisk vil tilby legemidlene på markedet. Et utgangspunkt for å anslå nedgang i trinnpris for Seretide, er situasjonen da SLV i mars 2013 vedtok en 40 prosents reduksjon i trinnpris for Imigran injeksjon, et legemiddel som også administreres av pasienten selv ved hjelp av en device (administrasjonsprøyte) 11. For ikke å undervurdere innsparingene ved byttbarhet, forutsetter vi likevel at prisen for Seretide fra årsskiftet 2014-2015 reduseres med 50 prosent sammenlignet med prisnivået ved utgangen av 2014. Hvilket trinnpriskutt SLV eventuelt vil foreslå og om dette er realistisk (ved at tilbyderne av generika kan levere til denne prisen), har vi ikke vurdert, og er således et usikkerhetsmoment. En lavere prisnedgang enn 50 prosent gir mindre besparelser ved byttbarhet for Seretide. Prisforutsetningene i våre beregninger er vist i Figur 3.4. Figur 3.4 Forutsetninger om pris på Seretide henholdsvis uten og med byttbarhet. Prisindeks (4 kv. 2014 = 100) 120 100 80 60 40 20 Pris uten bytte Pris med bytte 0 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Kilde: Reseptregisteret, GSK, Pöyry Beregnede innsparinger ved byttbarhet Forutsatt uendret antall brukere innebærer våre prisforutsetninger et kraftig fall i omsetningsverdien både med og uten byttbarhet/trinnpris. Omsetningsnedgangen blir naturlig nok sterkest med byttbarhet. Ifølge beregningen blir omsetningen med byttbarhet over de 5 årene fra 2015 til 2019 til sammen 200 millioner kroner lavere enn uten byttbarhet, jf. Tabell 3.2. Forskjellen utgjør i gjennomsnitt for perioden 40 millioner kroner pr år. Effekten av byttbarhet/trinnpris er sterkest første år og avtar mot slutten av perioden. 11 Prisene er i dag noe lavere på grunn av endringer i trinnprissystemet med virkning fra 1. januar 2014. 13
Tabell 3.2 Salg av Seretide som uten og med byttbarhet/trinnpris. Mill kr ekskl. mva. 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Omsetning uten bytte, mill kr. 191 193 179 149 133 122 119 Omsetning med bytte og trinnpris, mill kr. 191 193 100 100 100 100 100 Endret salg ved trinnpris 0 0-79 -49-32 -22-19 Sum endring, mill kr -200 Gjennomsnitt per år, mill kr. -40 Kilde: Poyry Resultatene er naturligvis usikre. En mindre prisnedgang i uten bytte enn vi har lagt til grunn, vil innebære at besparelsene ved byttbarhet/trinnpris blir større, og motsatt dersom prisene i uten bytte faller mer enn forutsatt. En langsommere prisnedgang ved byttbarhet og trinnpris enn forutsatt, innebærer mindre besparelser enn i beregningen. Et skjønnsmessig intervall der det tas høyde for usikkerhet er en besparelse på 150-250 mill. kroner over 5 år, eller i gjennomsnitt 30 til 50 millioner kroner per år. 14
4 SAMMENSTILLING Ut fra forskning er det grunn til å regne med at økt bytte av inhalasjonspreparater vil føre til økt feilbruk av disse preparatene og generelt redusert etterlevelse av behandlingsregimet for mange pasienter (jf. kap. 1). Det er forskningsmessig godt belegg for å anta at det vil føre til svekket helse, økt sykefravær og økt behandlingsbehov. Det er ikke godt belegg for å kvantifisere størrelsen på disse effektene. Nedenfor anslår vi isteden hvor mye disse faktorene må øke for at de samfunnsøkonomiske kostnadene ved disse endringene skal oppveie innsparingene på offentlige budsjetter ved byttbarhet og de samfunnsøkonomiske gevinstene disse innebærer. Estimerte samfunnsøkonomiske kostnader (utenom kostnadene ved legemidler på blåresept) som følge av astma og kols for 2015 er oppsummert i Tabell 4.1. Tabell 4.1 Samfunnsøkonomiske kostnader 1) ved astma og kols, estimat for 2015. Mill kr. Direkte samfunnsøkonomisk kostnad Skattekostnad Samlet samfunnsøkonomisk kostnad Sykehusopphold og polikl. konsultasjoner 700 140 840 Legebesøk primærlege og spesialister 300 60 360 Tidskostnad pasient/pårørende lege/poliklinikk 276 0 276 Tidskost foreldre som ledsager barn ved sykehusopphold 20 0 20 Kostnad ved sykefravær (tapt verdiskaping) 410 62 472 Sum 1 706 262 1 968 1) Eksklusive kostnader ved legemidler på blåresept. Kilde: Pöyry Vårt estimat tilsier en samlet samfunnsøkonomisk kostnad ved astma og kols (eksklusive legemidler på blåresept) på knapt 2 mrd. kroner i 2015, inkludert skattekostnad. Hvor mye må disse kostnadene øke fra 2015 for at de skal bli like store som besparelsene ved at Seretide settes på byttelisten? Vi forutsetter beregningsmessig at de samfunnsøkonomiske kostnadene holdes på 2015- nivået i alle år fra 2015 til 2019. Det viser seg at en 2 prosents økning i de samfunnsøkonomiske kostnadene ved astma og kols over disse 5 årene tilsvarer den oppsummerte besparelsen ved byttbarhet/trinnpris, jf. Tabell 4.2. Tabell 4.2 Sammenstilling av økte samfunnsøkonomiske kostnader og innsparinger ved byttbarhet. Forutsatt 2 % økning i samfunnsøkonomiske kostnader (ekskl. legemiddelkostnader på blåresept) 2015 2016 2017 2018 2019 Årlig kostnadsendring ved 2 % økning 39 39 39 39 39 Kostnadsendring sum alle år 197 Innsparing ved byttbarhet sum alle år (jf kap 3) 200 Kilde: Pöyry Note: 2 prosents økning i samfunnsøkonomiske kostnader er den økningen som sørger for at summen av de samfunnsøkonomiske merkostnadene over 5 år tilsvarer innsparingen i medisinkostnadene for det offentlige ved den forutsatte prisreduksjonen som følger av byttbarhet/trinnpris. I beregningene har vi sammenlignet innsparingene ved byttbarhet på Seretide med nødvendig økning i samlede samfunnsøkonomiske kostnader som følge av astma og kols. Det er imidlertid bare en andel av pasientene som har sykefravær eller mottar behandling 15
for astma eller kols som går på Seretide. Det foreligger ikke data som nøyaktig angir denne andelen. På basis av vurderinger av salget av Seretide og visse andre legemidler, legger vi til grunn et punktanslag på 40 prosent. Det innebærer at sykefravær og behandlingsomfang for Seretidepasientene må øke med 5 prosent for at de samfunnsøkonomiske kostnadene ved byttbarhet/trinnpris skal oppveie innsparingene for Staten. Nødvendig økning i sykefravær og behandlingsomfang for Seretidepasientene med denne og alternative forutsetninger om Seretides markedsandel, er vist i Tabell 4.3. Tabell 4.3 Økning i sykefravær og behandlingsomfang Nødvendig prosentvis økning i sykefravær og behandlingsomfang for Seretide-pasientene under ulike antakelser om Seretides markedsandel Andel av pasientene som bruker Seretide 30 % 40 % 50 % 6.7 % 5.0 % 4.0 % Note: Tabellen viser nødvendig prosentvis økning i samfunnsøkonomiske kostnader for Seretide-pasientene for at samlet sykefravær og behandlingsomfang pga astma og kols skal øke med 2 prosent. Dette er tilstrekkelig for at sum økning i samfunnsøkonomiske kostnader skal tilsvare innsparingene i medisinkostnadene over 5 år fra 2015. Når Statens legemiddelverk vurderer om Seretide og andre inhalasjonspreparater skal settes på byttelisten, må risikoen for at sykefravær og behandlingsbehov for astma og kols skal øke så mye at det mer enn oppveier for besparelsene i legemiddelkostnader vurderes nøye. Det må også tas høyde for eventuelle ytterligere samfunnsøkonomiske kostnader i form av svekket helse og livskvalitet. Opplæring eller andre tiltak som forbedrer astma- og kolspasienters bruk av inhalasjonspreparater vil kunne motvirke uheldige effekter av byttbarhet. Slike tiltak vil imidlertid ha positiv helseeffekt uansett, og bør i utgangspunktet vurderes gjennomført uavhengig av om man vedtar byttbarhet eller ikke. 16
17
Pöyry er et globalt konsulent- og engineeringselskap Pöyry er et globalt konsulent- og engineeringselskap som har en visjon om å bidra til balansert, bærekraftig utvikling. Vi tilbyr våre oppdragsgivere integrert forretningsrådgivning, helhetlige løsninger for komplekse prosjekter og effektiv, beste praksis design og prosjektledelse. Vår ekspertise dekker områdene industri, energi, byutvikling & mobilitet og vann & miljø. Pöyry har 7 000 eksperter lokalisert i ca. 50 land. Pöyrys forretningsrådgivere veileder kundene og hjelper dem å finne løsninger på komplekse forretningsutfordringer. Gjennom årene har vi bygget opp betydelig næringsspesifikk kunnskap, tankelederskap og ekspertise. Vi setter denne kunnskapen i arbeid på vegne av våre kunder, og bidrar med ny innsikt og nye løsninger på forretningsspesifikke utfordringer. Pöyry Management Consulting har omtrent 500 konsulenter i Europa, Nord-Amerika og det asiatiske stillehavsområdet. Pöyry Management Consulting har kontorer i Oslo og Stavanger. Vi opererer i skjæringspunktet mellom marked, teknologi og politikk. Vi har bidratt til informert beslutningstaking for virksomheter, organisasjoner og offentlig sektor i mer enn 20 år. Vi tilbyr tre integrerte typer av tjenester og arbeidsmetoder: Markedsanalyse, Markedsdesign og Strategi- og forretningsrådgivning. Våre tre viktigste kompetanseområder er energi, samfunnsøkonomi og miljø og klima. Pöyry Management Consulting (Norway) AS Grensen 16 Tlf: 45 40 50 00 0159 Oslo Faks: 22 42 00 40 Postboks 706 Sentrum E-post: oslo.econ@poyry.com 0106 Oslo www.poyry.no