Nasjonale blandekort for legemidler til barn, til injeksjon og infusjon.

Nasjonale blandekort for legemidler til barn, til injeksjon og infusjon. Forord De nye blandekortene erstatter blandetabellene i Norsk Barnelegeforening (NBF) sin Legemiddelveileder. Endringen av format fra tabell med alle legemidlene i, til kort med ett og ett legemiddel ble gjort etter en workshop på nettverkssamling for Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn, i september 2010. På samlingen var de fleste barneavdelinger og sykehusapotek i Norge representert. Formatet på blandekortene tar utgangspunkt i blandekortene som er laget på Barneklinikken på Ullevål sykehus i 2008. Blandekortenes innhold bygger på NBF sine blandetabeller, som ble utarbeidet i 2005. Prosessen for utarbeidelse av blandekortene 1. Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn oppnevnte høsten 2010 en gruppe for revidering av Legemiddelveilederen, herunder også blandetabellene. Gruppen bestod av: Siv Hilde Jansen, sykepleier, Barneavdelinga ved sjukehuset i Haugesund Lisbeth Vesterhus, farmasøyt, Sykehusapoteket i Kristiansand Solveig Frøiland, farmasøyt, Farmasøytiske Tjenester, Stor-Oslo Margrete Einen, farmasøyt, Sjukehusapoteket i Bergen 2. Workshop på Nettverkssamling for Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn, Ullensvang, september 2010. 3. Revisjonsgruppa hadde fire møter i løpet av høsten/våren 2010/2011. 4. Til sammen 108 blandekort ble fordelt og sendt ut til legemiddelutvalgene i nettverket, for kontroll og tilbakemeldinger på innhold og på forordet. 5. Ny gruppe ble opprettet for å gå gjennom tilbakemeldingene og ferdigstille blandekortene. Gruppen har bestått av: Cecilie Ambli, fagsykepleier, Barnemedisinsk sengepost OUS, Ullevål Niklas Nilsson, farmasøyt, Farmasøytiske tjenester, Stor-Oslo Margrete Einen, farmasøyt, Sjukehusapoteket i Bergen Ansvar Denne gruppen har hatt flere møter i løpet av sommeren/høsten 2011 og våren 2012. Fra sommeren 2012 kom farmasøyt Arna Teigen fra OUS inn i gruppen i stedet for Niklas Nilsson. Det pågår nå et kontinuerlig arbeid med å ferdigstille de blandekortene som først ble sendt ut. Fra høsten 2013 vil intensivsykepleier Anne Blystad fra nyfødtintensiv fra Haukeland komme inn i gruppen, og bidra i forhold til utarbeidelse av blandekort på legemidler som brukes på intensivavdelingene. Nasjonalt kompetansenettverk for barn, Norsk Barnelegeforening eller bidragsyterne i prosessen med utarbeidelse av blandekortene kan ikke holdes ansvarlige for feil eller unøyaktigheter i blandekortene. Avdelinger som tar i bruk blandekortene må sikre at informasjon publisert etter at blandekortene er laget, blir fanget opp. Informasjon om legemidler blir oppdatert jevnlig, som for eksempel preparatomtalene (SPC) og BNF for Children (1), slike oppdateringer blir ikke automatisk fanget opp i blandekortene. Alle råd som gis i blandekortene har fokus på pasientsikkerhet og har støtte fra litteraturen. Tilbakemeldinger på det enkelte blandekort sendes til legemidlertilbarn@helse-bergen.no. Blandekortene blir lagt ut på internett etter hvert som de er ferdigstilte, her:. De blir lagt ut i både pdf- og wordformat. Pdf-formatet kan ikke endres og vil ha påført revisjonsdato samt logoen til Norsk barnelegeforening og Kompetansenettverket for legemidler til barn. Wordformatet legges ut 1

uten logo og revisjonsdato, og hver enkelt avdeling har mulighet til å tilpasse formatet og innholdet slik de ønsker det. Generelt om blandekortene Utblanding av legemidler: Tilsetning av legemiddel til infusjonsvæsker innebærer risikomomenter som leger og sykepleiere må kjenne til. Det kan oppstå komplikasjoner som utfelling, kjemisk nedbrytning eller mikrobiell forurensing. Ufullstendig blanding kan føre til ujevn dosering, som i verste kan føre til fatale konsekvenser for pasienten. Blandekortene vil ikke ha opplysninger om at legemidlet skal blandes godt før bruk, da vi forutsetter at dette gjøres ved alle tilsetninger, enten det er i hetteglass, infusjonsbag/-pose eller sprøyte. Vi vil likevel minne spesielt om viktigheten av dette ved tilsetninger av små legemiddelvolum (Eks. 0,25 ml alprostadil (Prostivas) i 49,75 ml glukose), og ved tilsetninger av potente legemidler som f.eks KCl. Studier viser at barn er spesielt utsatte for feilmedisinering som skyldes regnefeil, bl.a. ved fortynning av injeksjonsvæsker. Det er helsepersonells individuelle ansvar å sørge for at pasienten får riktig dose og at legemidlenes kvalitet er ivaretatt ved administrasjon til pasienten, dvs. at de er sterile, fri for partikler og kjemisk holdbare. Før bruk av blandekortene: Bruk av disse blandekortene forutsetter at det er gitt opplæring i hvordan opplysningene i kortene skal brukes, og hvilke vurderinger som er gjort. Forordet må leses i sin helhet av alle som skal bruke blandekortene. Det er tatt en del prinsipielle valg i utarbeidelsen av blandekortene, disse er det viktig at ledelsen setter seg inn i og godkjenner før avdelingene tar i bruk blandekortene. Format: Blandetabellene fra Barnelegeforeningens Legemiddelveileder blir nå erstattet med blandekort. Det er valgt å ha kortene og fortynningsforslagene i A5-format. Dette valget er gjort for at utblandingskortene skal kunne skrives ut, eventuelt lamineres med fortynningsforslaget på baksiden og passe inn i A5 permer på medisinrommene. De færreste har PC på medisinrommet og A4 permer tar mye plass. For de som ønsker å bruke flippover vil både kortet og fortynningsforslaget få plass på en side. Bruk av kilder: Blandekortene inneholder referanser for hver opplysning og dette er gjort for at det skal være lettere å kontrollere og revidere kortene. Referanselisten står til slutt i forordet. Forskjellige kilder er brukt for å finne de ulike opplysningene. For utblanding/rekonstituering, fortynning og holdbarhet/brukstider har vi i all hovedsak brukt SPC (2) (fortrinnsvis den norske, dersom preparatet er markedsført i Norge), Handbook on Injectable Drugs (3) og Norske Legemiddelstandarder (NLS) 2011, Oppbevaringstider og veiledende brukstid for sterile legemidler etter anbrudd (15). Opplysninger om administrasjonstid og anbefalt konsentrasjon for injeksjon eller infusjon er stort sett hentet fra BNF for Children (1), fra SPC og/eller fra Lexicomp, Pediatric and Neonatal Lexi-Drugs Online (5). Det er i stor grad forsøkt å finne opplysninger som er spesifikt tilpasset bruk hos barn. Bivirkninger som er listet opp under Merknader er stort sett hentet fra UCLH, Injectable medicines administration guide (4), som har listet opp infusjonsrelaterte bivirkninger. Andre kilder for bivirkninger er BNF for Children (1) og de ulike SPCene. Valg av legemidler: Det er laget blandekort for legemidler som er i bruk på barneavdelinger i Norge. Det er ikke tatt hensyn til om bruken er innenfor godkjent indikasjon, alder og dosering, da dette er legens ansvar ved ordinering. Utblanding av legemidlene etter blandekort kan også i noen tilfeller være utenfor det som er oppgitt i SPC. 2

Et eksempel er rasburikase der SPC kun oppgir utblanding av dosen i 50 ml, men ved bruk til barn har vi opplysninger om utblanding i 10 ml. Konserveringsmiddel: Det opplyses i utgangspunktet ikke om konserveringsmiddel på blandekortene, da dette er legens ansvar å ta stilling til ved ordinasjon. Unntaket er når det finnes preparater både med og uten konserveringsmiddel for samme virkestoff. I de tilfellene vil vi opplyse om konserveringsmiddel slik at sykepleier eventuelt kan velge preparatet uten konserveringsmiddel. For enkelte legemidler er det også satt inn en advarsel mot bruk av det spesielle konserveringsmidlet til barn (eks. noradrenalin). Opplysninger som ikke er tatt med på blandekortene: Det er ikke tatt inn opplysninger/advarsler som: "Må ikke blandes med natriumklorid." o Kun oppgitt at preparatet kan blandes med glukose. "Må ikke oppbevares i kjøleskap." o Kun oppgitt holdbarhet ved romtemperatur. Farge på de ulike løsningene etter utblanding. o Dette varierer mellom ulike synonympreparater og v/usikkerhet må preparatomtale, pakningsvedlegg eller lignende sjekkes. "Løsninger med utfelling må ikke brukes". o Dette anses som selvsagt og innebygget i generell opplæring i administrasjon av injeksjoner/infusjoner. "Må beskyttes mot sollys" o Kun oppgitt lysbeskyttelse når dette gjelder for lampelys. Kommentarer til de enkelte feltene i blandekortene NB! Blandekortene skal leses nedover kolonne for kolonne, med unntak av kolonnene for styrke og stamløsning. Dette er presisert nedenfor. Blandekortene er navngitt etter norske virkestoffnavn. Under virkestoffnavnet er ulike preparatnavn angitt. I de tilfeller der preparatnavnet er det samme som virkestoffnavnet oppgir vi også produsent, fordi disse preparatene ikke nødvendigvis er identiske. Andre preparat kan ha samme navn (eks. Venofer), men komme fra ulike leverandører. Dette er parallellimport der preparatene er i prinsippet identiske, og vi angir derfor kun preparatnavnet og ikke produsentnavn. Styrke: I denne kolonnen er det angitt hvilke styrker som finnes og om de kommer i hetteglass, ampuller eller infusjonsbag. Denne kolonnen må leses sammen med kolonnen for stamløsning. Disse to kolonnene har et felles skravert felt der konsentrasjon av stamløsning eller konsentrasjon av ferdig oppløsning fra produsent er oppgitt. Når et virkestoff har flere preparater med ulik konsentrasjon, vil det være flere skraverte felt. Et eksempel på dette er hydrokortison, der Solu-Cortef har to ulike konsentrasjoner (50 mg/ml og 125 mg/ml) etter utblanding. Stamløsning: Denne kolonnen må ses i sammenheng med kolonnen for styrke. I stamløsningskolonnen vil det være angitt både hvilket oppløsningsmiddel (som oftest sterilt vann) og hvilket volum som skal brukes til utblanding av tørrstoff (rekonstituering). Det er for noen virkestoff angitt utblanding av tørrstoff i flere størrelser (f. eks. benzylpenicillin), det er viktig å lese disse bortover slik at mengde tørrstoff og volum oppløsningsmiddel korresponderer for å gi rett konsentrasjon av virkestoffet i stamløsningen. Konsentrasjon for rekonstituerte løsninger (stamløsninger) vil angis i skravert felt som Konsentrasjon stamløsning: I de tilfeller hvor 3

legemiddelet allerede er oppløst (f. eks. amiodarone) vil kolonnen for stamløsning være tom og konsentrasjonen vil være angitt i skravert felt som: Konsentrasjon:. Fortrengningsfaktor: I utblandingskortene er det for de fleste legemidlene ikke tatt hensyn til fortrengingsfaktor ved oppløsning av tørrstoff. I de få tilfellene det er tatt hensyn til fortrengningsfaktor så er dette for legemidler der SPC tydelig tar hensyn til fortreningsfaktor når de angir utblandingsvolum. Eksempler er vorikonazol og mecillinam. Begrunnelsen for dette valget er at fortrengningsfaktor i liten grad blir oppgitt i SPC og denne faktoren kan variere mellom ulike synonympreparater. Tørrstoff vil i varierende grad fortrenge væske slik at totalvolumet av stamløsningen blir høyere enn tilsatt oppløsningsmiddel. Dette er oftest uproblematisk, men konsekvensen er at konsentrasjonen på stamløsningen ikke blir helt nøyaktig, men noe lavere, og ved uttak av deldoser vil dosen ikke bli helt nøyaktig. Det avviket i dose som oppstår er så lite at dette ikke anses å ha noen terapeutisk betydning, da de fleste legemidler har et visst doseringsspenn. Medikamenter med smalt terapeutisk vindu vil som regel bli monitorert med konsentrasjon av legemidlet i blod. Overføringskanyle: Når hele dosen i et hetteglass skal brukes er det vanligvis ikke nødvendig å rekonstituere tørrstoffet før fortynning. I disse tilfellene kan tørrstoffet løses direkte i passende infusjonsvæske med overføringskanyle (adapter). Dette er ikke angitt i blandekortene, og bruk av overføringskanyle for direkte oppløsning i fortynningsvæske må undersøkes for det enkelte medikament. Videre fortynning: I denne kolonnen er det angitt om stoffene må eller kan fortynnes videre og aktuelle fortynningsvæsker. Mange legemidler kan gis både ufortynnet og fortynnet, og det er da opp til sykepleier å velge den mest hensiktsmessige administrasjonsmåten. Faktorer man må ta hensyn til når man velger fortynning eller ei, er først og fremst om legemidlet gir risiko for tromboflebitt, og hvilken type intravenøs inngang man skal gi legemidlet i (SVK/PVK). (For mer informasjon, se «Risiko for tromboflebitt» under Merknader ). I tillegg til dette må sykepleier også vurdere faktorer som pasientens vekt/væskestatus og praktiske hensyn ved valg av fortynning eller ikke. Legemidlene skal kun fortynnes med angitte fortynningsvæsker. Vi har kun valgt å angi de vanligste fortynningsvæskene, og dersom andre væsker er ønskelige må dette sjekkes ut spesielt. I kolonnen er det også angitt anbefalt konsentrasjon ved fortynning, eventuelt konsentrasjonsgrenser der dette er aktuelt. Der det er angitt makskonsentrasjon eller minimumskonsentrasjon skal disse grensene ikke overskrides, da dette kan ha innvirkning på stabiliteten av løsningen (utfelling eller kjemisk nedbryting), eller gi større risiko for infusjonsrelaterte bivirkninger. Tilsetning av fortynningsvæske til et legemiddel kan endre stabiliteten selv om legemidlet er stabilt som ufortynnet inj.-/inf.væske, eller som tørrstoff oppløst i sterilt vann. Der det er angitt «Anbefalt minimums- og/eller makskonsentrasjon, er dette veiledende grenser som angis i kildene. «Anbefalt minimumskonsentrasjon» skal hindre for stor fortynning av legemidlet, slik at volumet ikke blir for stort i forhold til den effekten man ønsker å oppnå av legemidlet. Anbefalt makskonsentrasjon er ofte knyttet til åre- og lokalirritasjon ved administrasjon av legemidlet, men kan også være en konsentrasjon som gir et praktisk volum for infusjon. Innenfor de grensene som er angitt på kortene, må utblandingsvolum alltid tilpasses barnets alder, vekt og hydreringsstatus. Væskerestriksjon: Vi har valgt å spesifikt angi fortynning og administrering av medikamenter ved væskerestriksjon på enkelte kort, slik at sykepleier kan vurdere dette uten særskilt ordinasjon av lege (eks. trimetoprim/sulfa). På enkelte kort er dette nevnt kun som en mulighet, men som må ordineres spesielt av lege. Utover det som er nevnt i 4

kortene, kan enkelte andre medikamenter gis i høyere konsentrasjoner enn anbefalt i SVK hvis situasjonen krever det. Dette må i så fall undersøkes for hvert enkelt medikament. Administrasjon: I denne kolonnen er administrasjonsmåte angitt, fortrinnsvis intravenøs injeksjon og/eller intravenøs infusjon. Mye kan også gis intramuskulært eller subkutant, dette er ikke angitt, med unntak av de stoffene der dette er den vanligste administrasjonsformen eller der det aktuelle legemidlet kan gis slik i akuttsituasjon. Det er angitt injeksjons- og infusjonshastighet i de fleste blandekortene. I noen tilfeller er det angitt maksimal infusjonshastighet i tillegg til anbefalt infusjonshastighet, det må da tas hensyn til begge (se eksempel). Eksempel klindamycin: I utblandingskortet er det oppgitt at klindamycin skal gis over minst 10-60 minutter, men ikke raskere enn 20mg/kg/time. 50 mg til et barn på 20 kg må da gis over minst 10 minutter, som er absolutt nedre grense for infusjonstid av klindamycin. Forholder man seg kun til makshastighet på 20 mg/kg/time, ville infusjonstiden blitt 7,5 minutter. (Regnestykket for makshastigheten: 20 mg/kg/t x 20 kg : 60min/t = 6,7 mg/minutt. 50 mg : 6,7mg/minutt = 7,5 minutter.) 300 mg til et barn på 50 kg kan derimot ikke gis på 10 minutter, men må gis over minst 18 minutter fordi makshastigheten på 20 mg/kg/time ikke kan overskrides. (Regnestykket for makshastigheten: 20 mg/kg/t x 50 kg : 60min/t = 16,7 mg/minutt. 300 mg : 16,7mg/minutt = 18 minutter.) Benevnelsen Etter legens ordinasjon brukes i de tilfeller der infusjonshastigheten og/eller blandingsforhold varierer mye. I disse tilfellene må infusjonshastighet og/eller blandeforhold ordineres spesielt av lege, eller fremgå av godkjente sprøytepumpeprotokoller/-profiler eller andre tabeller. En spesiell problemstilling er angivelsen av langsom IV injeksjon som kan variere alt fra 30 sekunder til 10 minutter i ulike oppslagsverk. For de legemidlene der langsom IV injeksjon uten nærmere tidsangivelse er eneste opplysning, er det valgt å angi en konkret hastighet i stedet, f.eks. over 3-5 minutter. Dette for å unngå at den enkelte sykepleier må ta stilling til hva som er langsomt og dermed unngå for raske/langsomme injeksjoner. Det er lagt vekt på at valg av tidsangivelsen skal ligge forsvarlig innefor rammene av langsom IV injeksjon og at den er tilpasset vanlig praksis. Opplysninger om filter er angitt for legemidler som av ulike grunner ikke kan gå i in-line filter str. 0,2µm. Holdbarhet: Bakgrunn for holdbarhet: Det er to faktorer som bestemmer holdbarhetstiden for medikamenter. Det ene er stabiliteten av legemidlet og det andre er den mikrobiologiske holdbarheten. I forhold til mikrobiologisk holdbarhet har vi forholdt oss til Norske Legemiddelstandarder (NLS) 2011, Oppbevaringstider og veiledende brukstid for sterile legemidler etter anbrudd. For opplysninger om stabilitet har vi brukt forskjellige kilder, men ofte produsentuavhengig informasjon som f. eks. Handbook on Injectable Drugs (3). Den korteste tiden blir begrensende. Opplysninger om holdbarhet kan avvike fra SPC eller pakningsvedlegget for enkelte preparat, fordi vi forholder oss til norsk praksis ved angivelse av holdbarhet. Holdbarhet av stamløsninger er angitt der tørrstoff er oppløst eller hetteglass er anbrutt, og for ampuller er det angitt at de er for engangsbruk. Holdbarhet av fortynnet løsning er angitt for alle legemidler som kan eller må fortynnes. Fortynnede løsninger og infusjonskonsentrater vil til barn ofte brukes til å trekke ut flere doser fra samme beholder, som 5

oftest et hetteglass. Holdbarheten blir da begrenset oppad til 12 timer i romtemperatur eller 24 timer i kjøleskap, i samsvar med NLS sine retningslinjer for ukonserverte injeksjonsvæsker. I de tilfeller der legemiddelet kan gis som kontinuerlig infusjon er holdbarhet av kontinuerlig infusjon angitt. Denne holdbarheten er som regel 24 timer i romtemperatur, men forutsetter da at stamløsning/infusjonskonsentrat er tilberedt/åpnet umiddelbart før infusjonen henges opp. Hvis dette ikke er tilfellet må holdbarhetstiden på den kontinuerlige infusjonen reduseres tilsvarende tid som stamløsning/åpnet infusjonskonsentrat har vært oppbevart før tilsetning. Der det ikke foreligger data på oppbevaring av fortynnet løsning vil dette være angitt som bør ikke oppbevares etter utblanding. Tilberedning av alle injeksjons- og infusjonsvæsker skal som hovedregel foregå så tett opptil brukstidspunktet som mulig, for å begrense oppbevaringstiden etter tilsetning. Oppbevaring i kjøleskap reduserer risiko for vekst av mikroorganismer, og bør foretrekkes der dette er angitt. Angitt holdbarhetstid forutsetter at prinsippene for aseptisk teknikk blir fulgt. Videre forutsettes det at man følger anbefalinger om valg av oppløsningsvæske, infusjonsvæske, blandingsforhold, oppbevaring og lysbeskyttelse. Angitt holdbarhetstid forutsetter også at stamløsning/fortynnet løsning oppbevares i lukkede sterile beholdere som f.eks. hetteglass, infusjonspose/-bag. Holdbarhet av legemidler i andre beholdere som f.eks. sprøyter, må vurderes ut fra sykehusets/avdelingens egne retningslinjer. Holdbarhet oppgitt på blandekortene er alltid inkludert infusjonstid. Angitt holdbarhetstid for henholdsvis stamløsningen og fortynnet løsning må sees i sammenheng. Dette betyr at holdbarheten av stamløsningen må regnes med når det blir satt holdbarhet på den fortynnede løsningen. Holdbarheten som er oppgitt i tabellen er alltid inkludert infusjonstid, og man kan heller ikke legge sammen holdbarhet i kjøleskap og holdbarhet i romtemperatur. Det kan foreligge lokale tilpasninger til holdbarhet og brukstider ved de ulike sykehusene, det må tas hensyn til disse før blandekortene eventuelt tas i bruk. Lysbeskyttelse: For enkelte legemidler er det angitt lysbeskyttelse ved oppbevaring etter anbrudd/utblanding. Legemidler skal generelt beskyttes mot sollys. Når det er angitt lysbeskyttelse i blandekortene, gjelder dette for beskyttelse mot lampelys. Lysbeskyttelse under oppbevaring i originalemballasje er ikke kommentert, men står på pakningene. Merknader: Det er angitt antidot og monitorering av legemiddelkonsentrasjon der dette er aktuelt. Antidot er angitt i egen boks øverst i kolonnen, og både virkestoff og handelsnavn er oppgitt. Generell informasjon om bruk av antidot finnes på Helsebiblioteket: www.helsebiblioteket.no/forgiftninger/legemidler (12), i Barnelegeforeningens veiledere (28, 37) og i kapittel G12 Forgiftninger i Legemiddelhåndboken (33). Informasjon om infusjonsrelaterte bivirkninger og enkelte alvorlige bivirkninger er angitt i denne kolonnen, inkludert bivirkninger som krever spesiell monitorering/overvåking av pasienten. Det er vanskelig å lese fra de ulike kildene hva som er infusjonsrelaterte bivirkninger og ikke, så opplysninger om dette i kortene vil ikke være helt konsekvente. Opplysninger om bivirkninger i blandekortene er ingen erstatning for preparatomtalen eller felleskatalogteksten. Allergiske reaksjoner som anafylaksi kan forekomme ved all administrering av legemidler og er ikke angitt med mindre dette utgjør er en spesielt høy risiko og/eller krever egne observasjoner/tiltak. Risiko for tromboflebitt er også angitt og bør tas hensyn til, spesielt ved administrasjon i perifere vener. Vi har brukt tromboflebitt som et samlebegrep for de reaksjoner man ser tilknyttet PVK hos barn, som i tillegg 6

til tromboflebitt inkluderer både åre- og lokalirritasjon. Ved perifer administrasjon anbefales det at slike legemidler fortynnes innenfor de grenser utblandingskortet angir, og/eller gis som infusjon hvis mulig. Tilleggsopplysninger: Dette feltet angir andre opplysninger om legemiddelet enn de som er angitt i kolonnene over. Dette er informasjon som det enten ikke er plass til, eller som ikke hører hjemme i de andre kolonnene, men som det likevel er viktige for sykepleiere å ta hensyn til. Tilleggsopplyningene er ofte knyttet til tekst et annet sted i kortet, som er merket med en stjerne* Y-settforlikelige væsker: Forlikelighet i Y-sett er når injeksjonen eller infusjonen kan gis i samme infusjonssett som en pågående infusjon. Y-sett forlikelige væsker er angitt på alle blandekortene. For alle legemidler der vi har opplysninger om forlikelighet i Y-sett med både NaCl og glukose, har vi valgt å angi Y-sett forlikelighet med den generelle formuleringen NaCl, glukose og blandinger av disse, evt. tilsatt inntil 30 mmol KCl/liter, selv der vi ikke har spesifikke opplysninger om dette. De aller fleste «standard drypp» vil være av denne typen. Vi har valgt å angi maksimalt 30 mmol KCl/liter infusjonsvæske, selv om det for noen legemidler kan finnes opplysninger om Y-sett forlikelighet med høyere konsentrasjoner KCl. Dette er gjort for å unngå utilsiktete infusjoner av høye doser KCl. Man må være obs på at denne generelle formuleringen kun favner rene glukose/nacl blandinger, (evt tilsatt KCl), som for eksempel Salidex. Den favner derimot ikke infusjonsvæsker tilsatt andre stoffer som acetat, laktat etc., som for eksempel Ringer-Acetat og Rehydrex. Y-sett forlikelighet med slike infusjonsvæsker må undersøkes i hvert enkelt tilfelle. Denne praksisen er en videreføring fra Barnelegeforeningens blandetabeller og fra Ullevåls blandekort. Legemidler som er Y-sett forlikelige med både glukose og NaCl hver for seg, er vurdert til også å være forlikelige med blandinger av disse. Det er også vurdert at tilsetning av kaliumklorid til disse infusjonene ikke vil forandre forlikeligheten med de ulike legemidlene. Den samme vurderingen er lagt til grunn for opplysninger om forlikelighet både i Barnelegeforeningens gamle blandetabeller og i Ullevåls blandekort. Vurderingen får også støtte fra forskere ved Institutt for Farmasi ved Universitetet i Tromsø, som vi har forelagt og diskutert problemstillingen med (68). Det vil ikke være oppgitt forlikelighet med andre infusjonsvæsker eller andre legemidler. Dette må undersøkes spesielt dersom det er aktuelt. Dersom medikamentet som skal gis er uforlikelig med pågående infusjon, må denne stoppes og det må skylles med forlikelig væske før og etter medikamentet. Ved injeksjon i pågående infusjon må man sikre at injeksjonen blir gitt med riktig hastighet for det aktuelle legemidlet og ikke med hastigheten på den pågående infusjonen. Det samme gjelder skyll etter injeksjon eller infusjon, skyllet skal gå med samme hastighet som injeksjonen/infusjonen. Det er viktig å være oppmerksom på at det ikke bør gis legemidler som intravenøs injeksjon/infusjon i en pågående infusjon med potente legemidler, særlig vasoaktive legemidler. Infusjon av potente legemidler bør heller ikke stoppes for å gi et annet legemiddel. Forslag til fortynning: Det er utarbeidet utblandingsforslag/-eksempler for de fleste legemidler. Dette er kun forslag til fortynning, og utblandinger kan selvsagt gjøres med andre volum og på andre måter så lenge man holder seg innenfor eventuelle konsentrasjonsgrenser. 7

Ang. sprøytepumpeprofiler er det fortsatt stor variasjon i hvilke konsentrasjoner og totalvolum som brukes ved den enkelte avdeling. Konsentrasjoner og utblanding angitt i avdelingers sprøytepumpeprofil, skal alltid følges. På nye og reviderte kort lages det nå separate fortynningsforslag for nyfødte, og for eldre barn, men selve blandekortet er det samme for begge grupper. Inntil alle kort er revidert vil det være slik at fortynningsforslagene for barn kan se forskjellige ut, alt ettersom det er et gammelt eller nytt/revidert kort. Nye fortynningsforslag, Nyfødt: Utblandingsforslag/-eksempler er satt inn i tabellform. Aktuelle fortynningsvæsker står angitt i blandekortet. Valgte konsentrasjoner: Valg av konsentrasjoner er gjort med utgangspunkt i de tabeller/blandekort tilsendt fra de største nyfødtavdelingene i Norge. Det er de mest brukte konsentrasjonene/blandingene som er benyttet i fortynningsforslaget. Det har vært ønskelig med færrest mulig konsentrasjoner å velge mellom, men i mange tilfeller må vi angi to alternativer for å dekke både de aller minste og de fullbårne. Praktisk tilnærming: På fortynningsforslagene angis det alltid eksakte volum for å vise hvordan styrken henger sammen med dose og volum. I praksis kan det i midlertid være hensiktsmessig å runde av volumet på fortynningsvæsken i noen tilfeller. Dette gjelder for eksempel fortynning av noradrenalin til 10 mikrogram/ml i 20 ml sprøyte. I forslaget på blandekortet er det angitt 0,2 ml noradrenalin 1 mg/ml og 19,8 ml fortynningsvæske. Her vil man kunne runde av fortynningsvæsken opp til 20 ml, slik at totalvolumet blir 20,2 ml. Slik avrundingspraksis må være beskrevet i avdelingens rutiner for legemiddelhåndtering NB! Det finnes noen få utblandingskort der ferdig løsning/stamløsning finnes i to eller flere konsentrasjoner (f.eks. morfin, benzylpenicillin). Dette er tydeliggjort ved å merke feltet for legemiddelets utgangskonsentrasjon med hvit skrift på svart bakgrunn. Nye fortynningsforslag, Barn: Etter hvert som blandekortene revideres vil fortynningsforslagene for barn endre layout, slik at de ligner mer på forslagene til nyfødt. Legemidler som ordineres i eksakt dose: Regneeksemplene for legemidler med en tilfeldig valgt dose vil bli fjernet. De tidligere deleksemplene blir satt inn i tabell, i stedet for i ren tekst. Fordi det er grunnleggende forskjeller på de ulike avdelinger/sykehus i måten man blander ut legemidler som ordineres i eksakte doser på, har vi valgt å fortsette med deleksemplene. På den måten vil flest mulig kunne ha nytte av forslagene. Deleksemplene tar utgangspunkt i konsentrasjonene som står på blandekortet (maks-, minimums- og anbefalte konsentrasjoner. Dvs. at deleksemplene ofte vil være yttergrenser for fortynning av legemidlet, og ikke nødvendigvis den mest hensiktsmessige eller praktiske fortynningen. Sykepleierne eller avdelingen velger selv utblanding innenfor de grensene som er angitt. Ved revisjon vil vi vurdere å sette inn ett, eller et par praktiske delforslag der dette er hensiktsmessig. Kontinuerlig infusjon: Fortynning av legemidler til kontinuerlig infusjon vil fortsatt angis som konkrete utblandingsforslag i tabell, med litt endret layout. På grunn av de store forskjellene i praksis som nevnt over, vil tabellene inneholde utblandingsforslag til flere ulike konsentrasjoner og totalvolum. Gamle fortynningsforslag, Barn: Legemidler som ordineres i eksakt dose: For legemidler som vanligvis ordineres i eksakt dose er det lagt vekt på å gjøre fortynningsforslagene entydige, og enkle å overføre til andre doser. Det er valgt å bruke 8

formularet 1 del legemiddel fortynnet med x deler fortynningsvæske gir konsentrasjon på x mg/ml. I noen tilfeller gir dette lite hensiktsmessige forhold, og disse er blitt avrundet på følgende måte: Ved angivelse av fortynning til makskonsentrasjon vil fortynningsvæsken blir rundet oppover til nærmeste hensiktsmessige tiendedel. Ved angivelse av fortynning til minimumskonsentrasjon blir fortynningsvæsken rundet nedover til nærmeste hensiktsmessige tiendedel. Den fortynnede konsentrasjonen blir da angitt som ca x mg/ml i overskriftene og i beskrivelse av delforhold. I doseeksemplene vil konsentrasjonene bli angitt eksakt. Overskriften i denne type fortynningsforslag er: Forslag til fortynning av legemiddel (eks. granisetron). Det er valgt å sette opp ett doseeksempel for hvert legemiddel, med en tilfeldig valgt dose. Dette er kun for å vise et eksempel på hvordan utregningen vil se ut med utgangspunkt i opplysningene om delforhold. Kontinuerlig infusjon: For legemidler som vanligvis ordineres som kontinuerlig infusjon er det i stedet for doseeksempel, laget fortynningsforslag til forskjellige konsentrasjoner av legemidlet i oppgitt totalvolum. Overskriften i denne type fortynningsforslag er: Forslag til fortynning av legemiddel til kontinuerlig infusjon. Forkortelser brukt i blandekortene: KJ kjøleskap RT romtemperatur NaCl 9 mg/ml natriumklorid 9 mg/ml KCl kaliumklorid IV intravenøst IM intramuskulært SC subkutant SVK sentralt venekateter Første gang utarbeidet 30.04.2012, Cecilie Ambli, Niklas Nilsson og Margrete Einen. Sist revidert 07.10.14, Cecilie Ambli, Arna Teigen, Anne Blystad og Margrete Einen. 9