5.årsoppgave,StadiumIV Medikamentellprofylakseogbehandlingavhøydesyke:Kunnskapog praksisietutvalgavnorsketuristerpåturerover3500moh Forfatter: GudveigLundeToverud Stud.Med.vedDetMedisinskeFakultetet,UniversitetetiTromsø,MK 07 gto001@post.uit.no 47635142 Stakkeveien39,9018Tromsø Veileder: OleMagnusFilseth OverlegeAkuttmedisinskklinikk/anestesiavdelingen UniversitetssykehusetNordNorge Tromsø,våren2012 Nøkkelord:høydesyke,fjellturisme,profylakse,behandling,medikamenter 1
Forord Dennerapportenbeskrivermittarbeidmed5.årsoppgavenvedDetMedisinske FakultetiTromsø.VeilederharværtOleMagnusFilseth,overlegepåakutt og anestesiavdelingenveduniversitetssykehusetnordnorge,unn. Oppgavenerskrevetmedutgangspunktihøydemedisin.Detteeretlitefagfelt, meninteressenerstigendeblantannetpågrunnavøktturismeogendret reisemønster,somførertilatlangtfleremenneskerbevegersegihøydersom kangimedisinskekomplikasjoner(>2500moh).detteharførttiløktbehovfor kunnskapomhøyderelatertsykdomnårdetgjelderforekomst,årsak, forebyggingogbehandling. Denførstedelenavoppgavengirenkortinnføringifysiologiskeforandringer sominntrefferihøyden,deulikesykdommenesomomfattesavhøydesykeog hvaslagsbehandlingsomanbefales.dennestedelenfokusererpåoppgavens målsetning;medikamentellprofylakseogbehandlingavhøydesyke:kunnskap ogpraksisietutvalgavnorsketuristerpåturerifjellover3500moh.jeghar ogsåsettpåulikemedikamenterinnenhøydemedisin,spesieltacetazolamid (Diamox ),deksametason(decadron ),nifedipin(adalat )ogsildenafil (Viagra )/tadalafil(cialis ) EnstortakkrettestilminveilederOleMagnusFilseth,forgodhjelpogstøtte underbådeplanleggingogskriving.godhjelpharjegogsåfåttavareløsetsom gavmegideenomselveoppgavensamtveiledningunderveis,turoperatøren Hvitserksomharhjulpettilmedutleveringavsjemaerpåsineturersamttatt megmedpåenfantastisktur.takktilgunnar,tone,tore,asleogøyvindfor flottreisefølge,ogtilmedinorforutlånavsaturasjonsmålerunderperuturen. Tromsø,mai2012 GudveigToverud 2
Sammendrag Bakgrunn Måletmedoppgavenvarågienoversiktoverhvasomanbefalesavmedisiner bådeinnenprofylakseogbehandlingavhøyderelatertesykdommer,samtsepå hvanorskefjellturistersomoppsøkerhøyefjellviaturoperatørharavkunnskap ogerfaringinnendetteemnet. Materialeogmetode Denteoretiskeinformasjonenioppgavebesvarelsenerbasertpålitteratursøki PubMed,TheCochranelibraryogmedisinskelærebøker,deltagelsepå FjellmedisinskkurspåUstaosetogvandringihøydermellom3000 5752mohi Andesfjellene,Peru.Egenprodusertedataerhentetfrabesvarelserav spørreskjemasombledeltuttil34norskefjellturisterpåturerover3500moh. Jegharogsåsnakketmednoenavlandetsmerprofilerteekspedisjonsfarere angåendedereserfaringoganbefalingerinnenmedisinbrukihøyden. Resultaterogfortolkning 20/34haddetidligereerfaringmedhøyderover2500moh,hvorAfrika, AndesfjelleneogAlpenevarmestpopulære.Dethyppigstvalgtesvaralternativet påspørsmålomhøydesyke(spørsmål6og7ivedleggnr.1)var åspørre guidenområd.deravkanmankanskjetrekkeslutningenomat kunnskapsnivåetblantdeltakerenevarganskedårlig.8/23valgteriktig oppstigningshastighetihenholdtilretningslinjenefrawms,menstoalternativer medhøyerehastighetennanbefaltblevalgtav6/23hver.deresterende 3personenevalgteandrealternativer.Deflestehaddetilegnetsegkunnskapvia tidligereturmedturoperatørellervedhjelpavegenlesing.bådeblant fjellturisteneviahvitserkoghosdemererfarnefjellvandrerenevar medikamentbrukenmegetrestriktiv.acetazolamidvardenmestbrukte medisinenbådeinnenprofylakseogibehandling. Konklusjon:Deterbegrensetbrukavmedisinerblantnorsketuristersom oppsøkerhøytliggendeområder,ogdetleggesvektpågodakklimatiseringog langsomoppstigningshastighet.detteerihenholdtilretningslinjenefrawms. DeteråhåpeatfastlegeriNorgehartilstrekkeligekunnskapertilågirådi henholdtildisseretningslinjene. 3
Innholdsfortegnelse 1Forkortelser 5 2Introduksjon 7 2.1Høydefysiologi 7 2.1.1Akklimatisering 8 2.2Patofysiologiskeforandringerihøyden 10 2.2.1Akutthøydesyke,AMS 11 2.2.2Høydeindusertcerebraltødem,HACE 12 2.2.3Høydeindusertpulmonaltødem,HAPE 13 2.2.4Kroniskhøydesyke,CMS 14 2.3Aktuellemedikamenterihøyden 15 2.3.1Acetazolamid 16 2.3.2Deksametason 16 2.3.3Nifedipin 17 2.3.4Sildenafil/Tadalafil 18 2.3.5Andremedikamenter 18 2.4Anbefaltprofylakseogbehandlingavhøydesyke 19 3Materialeogmetode 21 4Resultater 22 4.1Peru31.07.11 18.08.11 22 4.2Spørreundersøkelsen 22 5Diskusjon 24 5.1Peruturen 24 5.2Spørreundersøkelsen 25 5.2.1Alderogtidligereerfaring 25 5.2.2Medikamentbrukihøyden 26 5.2.3Kunnskapomhøydesyke 27 5.2.4Fastlegeroginformasjon 28 5.3Holdningerhoserfarnefjellvandrere 28 5.4Konklusjon 29 6Tabellerogfigurer 30 7Referanser 39 8Vedleggnr.1 44 4
1Forkortelser ADH antidiuretiskhormon ATP adenosintrifosfat AMS acutemountainsickness,akutthøydesyke ca. circa cgmp sykliskguanosinmonofosfat C celsius CMS chronicmountainsickness,kroniskhøydesyke CO Cardiacoutput,hjertetsminuttvolum CO2 karbondioksid CSF cerebrospinalfluid,cerebrospinalvæske DO2 Oxygendelivery,kroppensoksygenstilbud EBC Everestbasecamp EPO erytropoietin H + hydrogenion HACE highaltitudecerebraledema,høydeinduserthjerneødem HAPE highaltitudepulmonaryedema,høydeindusertlungeødem Hb hemoglobin HCO3 bikarbonat HCVR hypercapnicventilatoryresponse,hyperkapneiskventilatorisk respons HVC hypoxicvasoconstriction,hypoksiskvasokonstriksjon HVR hypoksiskventilatoriskrespons ISMM InternationalSocietyforMountainMedicine iv. intravenøs kpa kilopascal,1pa=1n/m2,måleenhetfortrykk m meter min minutt moh meteroverhavnivå mmhg millimeterkvikksølv,måleenhetfortrykk,ogsåkalttorr Mt. mount,fjell Na + natriumion 5
NO nitrogenoksid O2 oksygen PaCO2 partialtrykkavkarbondioksidiarteriene PACO2 partialtrykkavkarbondioksidialveolene PaO2 partialtrykkavoksygeniarteriene PAO2 partialtrykkavoksygenialveolene PB barometrisktrykk PDE5 fosfodiesterasetype5 PVR pulmonalvaskulærresistans RBC redbloodcells,rødeblodceller REKnord Regionalkomitèformedisinskoghelsefagligforskningsetikk, avdelingnord SpO2 hemoglobinetsoksygenmetningiarterieltblod,måltindirekte foreksempelvedhjelpavenfingerprobe SaO2 hemoglobinetsoksygenmetningmåltdirekteiarterieltblod t timer WMS WildernessMedicalSociety 6
2Introduksjon Foråunngåatreisendetilhøyderover2500meteroverhavet(moh)rammesav høydesyke,erdetviktigådriveutstraktopplysningbådeblantturister,fjellfolk ogikkeminstnæringslivet,somharkommersielleinteresserrettetmotsalgav aktivitetersominnebærereksponeringforstørrehøyder.denøkendeinteressen forhøydemedisingirogsåenunikmulighettilåkartleggedeunderliggende mekanismeneforhvordanvitilpasserossellerutviklersykdomvedhypoksi, somkanfåbetydningforbehandlingavpasientermedhypoksirelaterte sykdommerilavlandet. Høydemedisinoghøydefysiologiomhandlerhvordanmennesketreagererpå, tilpassersegognoengangerikkeklareråtilpasseseg,økendehøydeoverhavet. Fagfeltettarforsegdefysiologiskeforandringenesomskjerikroppensomfølge avetlaverepartialtrykkavoksygenilufta.høydeoverhavetkangraderespå ulikemåter.denneinndelingenerfrainternationalsocietyformountain Medicine(ISMM)sinesider[1]: høyhøyde: 1500 3500moh veldighøyhøyde: 3500 5500moh ekstremhøyde: over5500moh Detoppstårsjeldenproblemervedhøyderunder2500moh.Ekstremhøyde innebæreratdeflestemenneskerikkekanoppholdesegderpermanent,utenat kroppengradvisbrytesned. 2.1Høydefysiologi Vedøkendehøydesynkergradvisdetbarometrisketrykket.Detteførertilat hvertinnpustinneholderfærreoksygenmolekylerogfølgeligsynker partialtrykketavoksygenialveolene(pao2)(tabell1).iarterieltblodskjerdaen tilsvarendereduksjonioksygentensjonen(nedsattpao2),sompåulikemåtermå kompenseresforathypoksiiveveneikkeskaloppstå.denumiddelbare responsenpåredusertpao2eratalveolærventilasjonøkes.iløpetavdagertil ukerinntrefferogsåandrekompensasjonsmekanismer,somsamletgårunder betegnelsenhøyde akklimatisering[1].foråfåentilstrekkeligakklimatiseringi høyderover3000mohanbefalermanathøydenvedpåfølgendenattopphold 7
ikkeøkesmedmerenn300miforholdtilnattenfør,samtatdetleggesinnen hviledagutenytterligereoppstigningpr.1000 endehøydemeter[2 4]. 2.1.1Akklimatisering Høyde akklimatiseringbeståravenrekkekompensatoriskeprosesserikroppen sominntrervedhypoksi,ogsomermedpååbedrekroppensoksygentilbud, DO2.Enavdeviktigsteforandringeneerøktalveolærventilasjon,somoppnås vedøktrespirasjonsfrekvensogøkttidalvolum,somigjengirøktpao2.detteer enraskresponssomkommeriløpetavminutteretterhypoksi eksponeringog vedvarergjennomhelehøydeeksponeringen.ihvorstorgradhypoksien stimulerertilventilasjonsøkningavhengeravtoresponser:denhypoksiske ventilatoriskereponsen(hvr)ogdenhyperkapneiskeventilatoriskeresponsen (HCVR).HVRreguleresavdeperiferebaroreseptoreneicarotis bifurcaturenogi aortabuen,somprimærtrespondererpåhypoksi.destimuleresogså,meni mindregrad,avøkningihydrogenion(h + ) konsentrasjonen,entendenneer forårsaketavhøytpartialtrykkavkarbondioksidiarteriene(paco2)ellerer utslagavmetabolskacidose.hcvrreguleresavdesentralebaroreseptorenei medullaoblongatasomersensitiveforforandringerih + konsentrasjoneni cerebrospinalvæsken(csf).sidenh + ikkegårgjennomblod hjerne barrierenvil ikkeh + somfølgeavmetabolskacidosetriggedesentralekjemoreseptorene. Karbondioksid(CO2)kanderimotpassereogomdannestilH + icsf,og stimulererpådenmåtendesentralekjemoreseptorene.øktpaco2icsfgirøkt ventilasjonogvedvarendeøktventilasjonresultererilavpaco2.imotsetningtil vedhavoverflatenderpaco2harstørstbetydningforventilasjonen,styres ventilasonenhovedsakeligavpartialtrykketavoksygeniarteriene(pao2)når PaO2fallerunder8,0kPa.LavPaO2triggerdeperiferekjemoreseptoreneog overstyrerdesentralekjemoreseptoreneslikatdenalveolæreventilasjonen øker,tiltrossforatdetmedførerlavpaco2[2]. IhøydenopplevermangeetperiodiskpustemønstersomkallesCheyne Stokes respirasjon.detteeretpustemønstersommanutvikleromnatten,hvornormal respirasjonsfrekvensgradvisreduseresinntilenpustepause/apnéperiodepå10 15sek,etterfulgtavenperiodemedakselrertpustefrekvens.Detteoppstår ofterejohøyereoppmankommer,ogutviklespågrunnavenfram og tilbake 8
balansemellomdetotriggernelavpaco2oglavpao2.periodiskpustingerikke høydesyke,ogkanbedresvedgodakklimatisering[1,2].acetazolamid (125mgx1)harogsåvistsegåhaeffekt(medikamentomtale;seunderkapittel 2.3.1)[1,5] Enannenviktigforandringiakklimatiseringsprosessenskjermedhemoglobinkonsentrasjon([Hb])iblodet,somøkeretter12 24tmedhypoksisk eksponering.detteskjerpågrunnavenreduksjonavplasmavolumet,samtøkt dannelseavrødeblodceller(rbc).øktdannelseavrbcskyldeshypoksiindusertøkterytropoietin(epo) produksjoninyrene[2,6].denne produksjonenkommerførstordentligigangetteretparuker,ogøkerhurtig framtildenflaterutetterca.seksukeriengitthøyde.iekstremhøydefortsetter økningengradvisopptilseksmåneder,menplasmavolumetstigersamtidig,så [Hb]forbliruendret[7].Nårmanreturnerertillavlandetreduseres[Hb]til normaltnivåinnenseksuker.detteskjervedhjelpavredusertepo utskillelse ogøkthemolyseavungerødeblodceller[8]. Årsakentildeninitialereduksjonavplasmavolumeternoeuklar.Mantrorat stimuleringavdeperiferekjemoreseptorenevedhypoksiførertilatnyrene redusererreabsorpsjonenavnatriumioner(na + )itubulienesomgirøktdiurese ognedsattplasmavolum[9].detervistatindividersomutvikleramsskillerut meraldosteronogantidiuretiskhormon(adh)enndesomerfriske[10,11]. DetteførertilNa + ogvann(h2o) retensjon,reduserturinproduksjon,økt kroppsvektogutviklingavperifereødem.derforerøktdiureseihøydenettegn pågodakklimatisering. Kroppensoksygentilbud(DO2)avhengeravoksygenmetningeniarterieltblod (SaO2),[Hb]oghjertetsminuttvolum(CO),ogregnesutetterfølgendeformel: DO2=SaO2x[Hb]xCOx1,34.Ihøydenviløkningeni[Hb]økeden oksygenbærendekapasitetenisåstorgrad,atopptil5300mohvilfullt akklimatisertepersonerhadensammedo2somvedhavnivå[2].coviløke initialtpågrunnavhypoksibetingetsypmatikusaktivering.etterhvertsomman blirakklimatisertvilcoreduseresgradvistilnærtnormalehvileverdierihøyder 9
opptil4500moh[2,12].dermederdetprimærtdenøkte[hb]alenesom kompensererfordenreduserteoksygensaturasjonen. Høyere[Hb]erderimotikkebarepositivt.Når[Hb]økerutover18g/dløker blodviskositeteneksponentielt,somførertiløktmotstandibådedensystemiske ogdenpulmonalesirkulasjonen.detteomtalessomkroniskhøydesyke(kapittel 2.2.4)ogresultererinedsatthjerteminuttvolumogdermednedsatt oksygentilførsel[2].undersøkelseravsherpaerihimalayaharvisten gjennomsnittlighb verdipå17g/dl[13].sherpa folketharboddihøydeniover 100000år,ogdetkanpekeiretningavatenoptimal[Hb]idennehøydenligger idetteområdet.manharogsåerfaringsmessigsettatklatreresomprestererbest har[hb]rundt18g/dl[14]. Nyreneharenviktigrolleiakklimatiseringsprosesen.Detolerererhypoksi megetgodt,ogheltopptil5800mohkonsentrerernyreneurinensomnormalt, opprettholdervæskebalansenogskillerutbikarbonat(hco3 )[15].Deninitiale hyperventileringenihøydengirenhypokapniogalkalose.foråkompensererfor alkalosenvilnyreneetterettiltodøgnbegynneåskilleuthco3 foråsurgjøre blodet,ogphbevegersegmotnormalverdi.dettemedføreratventilasjonen økerutenlikestorforandringiph.nyreneprodusererogsåepo,ogmantrorat detercelleridetjuxtaglomerulæreapparatsomoppfatterhypoksienogsetteri gangproduksjonenavepo[6].vedankomsttilhøydenvilnyrenesomnevnt responderemedenøktdiureseforåredusereplasmavolumetogindirekteøke [Hb][9]. 2.2.Patofysiologiskeforandringerihøyden Deulikeformeneforhøydesykerammertotalt25 85%avallepersonersom oppsøkerhøyden,primærtavhengigavoppstigningshastighetogindividuell mottakelighet[16].tilstandenoppstårnårkroppenikkeerakklimatiserttilden aktuellehøyden,detvilsinårmanstigerforraskt.tilenhvertiderdeten idealhøydehvorkroppeneribalanse,ogdennesonenmedtoleransebeveger segoppovermensmanakklimatiseres.nårmanbevegersegoverdennehøyden erdetengråsonehvorkroppenkantolerereetlavereoksygennivåoveren kortereperiode,menhvormanikkeerfullstendigakklimatisert. 10
Høydesykeutgjøresavtretilstander: akutthøydesyke/acutemountainsickness(ams) høydeindusertcerebraltødem/highaltitudecerebraledema(hace) en forverringavams høydeindusertlungeødem/highaltitudepulmonaryedema(hape) Idefølgendeavsnittenegisenkortinnføringideuliketilstandene[1]. 2.2.1Akutthøydesyke(AMS) AMSerdenvanligstepresentasjonenavhøydesyke[16],oginsidensenvarierer mellom15 75%[17].Deterenkombinasjonavsymptomersomtyderpåat kroppenikkeerakklimatiserttildengjeldendehøyden.deneksakte mekanismenbakamserikkeheltforstått,menmantrorsymptomenekommer pågrunnavetmildthjerneødemsomoppstårsomkomplikasjontildet hypoksiskestresset,ogutviklerseggradvisoverfleretimertilen todøgnetter høydeeksponering.hvisdenneødemdannelsenikkebehandlesvildetoppstå hjernedysfunksjon,detsomomtalessomhace[1]. HvemsomfårAMSerprimærtrelaterttilindividuellfysiologioghastighetenpå oppstigningen(tabell2)[2,18].åværeigodfysiskformgiringenbeskyttelse [2,19],deteringenforskjellmellommennogkvinner,mennoenantyderat alderkanspilleenrolle(enkeltestudierviserlavereinsidensblandt middelaldrendeennhosyngre,andreviseringenforskjell[3,4,20 22]).Fedme girøktrisikoforåutvikleams[2,23,24].hyppigebesøk,samtnyligbesøki høydenharvistsegåredusererisikoen[2,25].selvomgodfysiskformikke beskyttermothøydesyke,erdetteenfordelmedtankepåøktprestasjonsevne ogenbedreopplevelseavturen[26]. ForådiagnostisereAMSbrukesdetstandardiserteLakeLouisescoringsskjema forams(tabell3)[2]:manmåhahodepine,samttilstedeværelseavenavde følgendesymtomeneetterennylighøydeeksponeringpåover2500moh:tapav appetitt,kvalme,oppkast,økttrettbarhet,svimmelhetellerforstyrretsøvn.en scorelikellerstørreenntreindikereramsogamsinndelesimildogmoderat, avhengigavhvorhøyscoremanfår(tabell4).engenerellregelerathvisman følerseguvelihøyden,erdetamsmedmindredeterenannenopplagt 11
forklaring,foreksempeldiaré.vurderingavamskanværevanskeligsiden diagnosenkunbyggerpåsubjektivesymptomer,samtatdeneravhengigav selvrapportering.differensialdiagnosererviralinfluensalignendesykdom, fyllesyke,utmattelseogdehydrering[5].feberersjeldenvedams[25]. 2.2.2Høydeinduserthjerneødem(HACE) VedøkendealvorlighetavAMSutviklesHACE.HACEkanprogredierefort,ogbli fataliløpetavfåtimertilentiltodager.personermeddennetilstandenerofte forvirretoginnserikkeatdeersyke.blanttrekkereinepalmellom4200mohog 5500moherdetregistrerteninsidenspå1%[21],meninsidenseneravhengig avoppstigningshastighetogvariererbetydeligmellomulikestudier(oppmot 31%[27]). DiagnostiskekriterierforHACEer:1)forandringimentalstatus(forvirring, forandretoppførselellersløvhet)og/ellerataksihosenpersonsomharams, eller2)bådeforandringerimentalstatusogataksihosenpersonutenams[1]. Hel til tå gangepålinje,finger neseprøveogrombergstesterdiagnostiske undersøkelser.manmåogsåvurderebevissthetsendringersomirritabilitet, psykologiskeforandringer,slapphet,forvirringoghallusinasjoner,samtutelukke hypotermi,hypoglykemiogalkoholintoksikasjonsomogsåkangilignende symptomer[4]. HACEskyldesmangeavdesammepatofysiologiskeprosessenesomvedmildtil moderatams.mensdenmildeformenhovedsakeligskyldesetvasogentødemi hvitsubstans(pågrunnavlekkasjeiblod hjernebarrieren),tilkommerdetnå ogsåetcytotoksiskødemigråsubstans.denadenosintrifosfat(atp) avhengige natrium kalium pumpen(na + /K + pumpen)begynneråsviktepågrunnav endretmetabolismeicellene,manfårenøktintracellulærna + konsentrasjon, somdrarmedsegh2ooggiretintracellulærtødem.detteintracellulæreødemet erdirekterelaterttilgrovhypoksi[28].endepunktetvedhaceeren trykkøkningisåstorgradatdetgirhjernehernieringogdød,mendefleste HACE rammedepersoneroverleverhvisdegårtidlignoknedoglangtnokned [1]. 12
2.2.3Høydeindusertlungeødem(HAPE) HAPEeretikke kardiogentlungeødemassosiertmedpulmonalhypertensjonog øktkapillærtrykk.deterdenhyppigstedødsårsakendirekterelaterttiloppholdi storehøyder.lungeødemetoppstårgjerneiløpetavdeførsteto tredagene, oftestdenandrenattenetterankomsttilhøyderover3000moh,ogsomregel etterenforhurtigoppstigning.insidensenvariererutifraoppstigningshastighet, maksimalhøyde,temperatur,fysiskanstrengelse,ogbrukavsovemedisin[29].i skitrekkeneirockymountains(makshøyde3500moh)varinsidensenavhape 0,01%[30],påEverestBasecamp(EBC)(5150moh)varden1,6%,hostrekkerei Perupå3782mohvarden3%[31],oghossveisiskeklatrerepå4559mohvar insidensen5,2%[5,32]. DiagnostiskekriterierforHAPEerminsttoavfølgendesymptomer:hviledyspnø, hoste(førsttørrmenetterhvertproduktivmedskummendeellerrosa ekspektorat),fatigueellertetthetibrystet,samtminsttoavfølgendefunn: krepetisjonerellerpipelyderiminstenlunge,sentralcyanose,takypnø (respirasjonsfrekvensover20/min.)ellertakykardi(over90slag/min.)[1]. DifferensialdiagnoservedHAPEerpneumoni,lungeemboliogastma[33]. Årsakentilpulmonalhypertensjonoglungeødemerfortsattikkeheltavklart. Hovedhypoteseninnebærerhypoksiskpulmonalvasokonstriksjon(HPV).Dette ernormaltengunstigmedfødtreflekssomrespondererpålavpao2ogsom samkjørerperfusjonmedventilasjonilungene.hvisendelavenlungeneikke mottaro2pågrunnavforeksempelenslimproppelleratelektasesomfølgeav enlungebetennelse,vilblodfrahøyrehjertehalvdelpasseredettelungeavsnittet utenatgassvekslingfinnersted,ogvifårenhøyre til venstreshuntavvenøst blod.dettemotvirkesnormaltavhpv.ihøydenvilkroppenoppfatteatalle segmentenefårliteoksygen,noesomvilkunnegiengenerellhpv respons.hos friskeindividerkandettehjelpetilmedåfordeleblodetjevntutoveralle lungeavsnitt.hosdesomfårhapehardetvistsegathpverflekkevisogujevn [34].Ikkealleblodkarkonstrigererilikgrad,ogblodkarsomikkekonstrigeres fårøktgjennomstrømning.detteførertilatnoenlungekapillærerblir overperfundertogutsattforhøyeretrykk.debegynnerålekkeproteinerog senereblodcellerutiinterstitietogalveolene.iførsteomgangvilekkasjenkungi 13
etintersitieltlungeødem.detteeriutgangspunktetikkepatologiskdadetien delstudierharvistsegatmangefåretsubkliniskinterstitieltlungeødemi høydenutensymptomer[29,35,36].proteoglykanlagetiinterstitietharlav compliancefortrykk.dettemedføreratkunenlitenmengdevæskevilgienstor økningidetinterstitielletrykketogmotvirkevideremikrovaskulær væskefiltrasjon.detteerendelavdennaturligebeskyttelsenlungeneharmot fulminantødem( thetissuesafetyfactor ),oggjøratlungenestårimot ytterligerelekkasjeheltinntiltrykketblirsåstortatbarriærenbrytesnedog alveolærtødemforekommer[37].deterogsåholdepunkterforatdetoppståren inflammasjon,sombidrartillekkasjen[2]. Anstrengelse,dehydreringogkuldekanhevedetpulmonaletrykket,ogbidra ententilstartenpåenhapeellerenforverringavenhape.detervanligat personermedalvorlighapeogsåutviklerhace,menmantrengerikkeåha beggedissetilstandene.enstudievisteathalvpartenavdemedhapeikkehar forutgåendesymptomerpåams[38].derimothvismanharhatthapetidligere ersjansenforåfådetpånyttstor.avpersonermedtidligerehapefikk60% HAPEpånyvedhurtigoppstiningtil4559moh[39]. Dr.DavidShlimharutarbeidettregylnereglersomergodeåhamedsegnår manoppholdersegihøyden:1)hvismanfølerseguvelihøydenerdetams inntilnoeanneterbevist.2)fortsettaldrioppstigningenvedsymptomerpå AMS.3)Hvismanblirverre(ellerharHACEellerHAPE),gånedmedengang. DisseanbefalesogsåavISMM,ogerenklerådåforholdesegtil[1]. 2.2.4Kroniskhøydesyke(CMS) Kroniskhøydesyke,ogsåkjentsomMonge ssykdom,eretklinisksyndromsom kanoppståhosnativehøydepopulasjonerogandresomoppholdersegovertidi høden(over2500moh)[40].cmserkarakterisertavhøyerytropoiese([hb] 19dL 1 forkvinnerog[hb] 21dL 1 formenn),uttalthypoksemiognoenganger moderattilbetydeligpulmonalhypertensjon,somigjenkanføretilcor pulmonale.insidensenavcmsøkermedalderoghøydeoverhavet,ogerhøyere blantmennennkvinner[40]. 14
Denmegethøye[Hb]økerviskositeteniblodet.Detteførertilatdetsystemiske blodtrykketkanblimoderatforhøyet,samtdetpulmonalearterietrykketviser segåværesignifikanthøyereennhosfriskefastboendepersonerihøyden. Polycytemienførerogsåtilredusertcerebralblodflow.Allikevelviserdefå studienesomergjortpåcerebralblodflowhospasientermedcmsikkenoen signifikantøkningavcerebraltromboseellerblødning[41,42].derimotvisteen studieavengruppemenneskersomovertidoppholdtsegihøyden(somikke haddediagnostisertcms),atlangvarigoppholdihøydenvarassosiertmed høyererisikoforhjerneslag.75%avdesomfikkslaghaddepolycytemi[43]. CMSerkarakterisertavrelativtvagesymptomersomsøvnforstyrrelser, hodepine,sløvhet,åndenød,tinnitus,parestesier,mentalogfysisktretthetog kognitivsvekkelse.cyanoseeroftesynligineglsengene,øreneogleppene.inoen tilfellereransiktetnestensvart,ogmukosaogconjunctivakanværemørkerøde. Clubbingpåfingreneerethyppigfunn.TilsluttkanCMSgialvorligpulmonal hypertensjonoghjertesvikt,selvomdettildagsdatoikkeforeliggernoen omfangsrikepidemiologiskstduiesomharsettpålangtidsskadenevedcms[40]. DetkliniskebildeavCMSforsvinnergradvisvednedstigningogkommertilbake vedreturtilhøyden[44].hvismanikkeharmulighetentilåoppholdesegi lavlandet,hjelperdetåtappeentiltreenheterblod.veneseksjonmågjentas hvergang[hb]stiger.dettehjelperpåmangeavsymptomeneogøkerden pulmonalegassutvekslingen[40,45].acetazolamidharogsåblittbrukti behandlingavcms(medikamentomtale;sekapittel2.3.1).detgavbedre ventilasjonpågrunnavmetabolskacidose,ogdermedenmindreepokonsentrasjonogmindreoverdrevenerytropoiese.itilleggførtedettillavere pulmonalvaskulærresistans(pvr).antallpasientermedcmsvar8før behandlingog0etterbehandling[42,46].denneenkleogbilligebehandlingen kanværetilstorfordelformangeavpasientenesomlideravcmsogsomikke harmulighettilåoppholdesegilavlandet[2,44]. 2.3Aktuellemedikamenterihøyden Idenneoppgavenharjegtattutgangspunktibrukenavacetazolamid (Diamox ),deksametason(decadron ),nifedipin(adalat )ogsildenafil 15
(Viagra )/tadalafil(cialis )innenprofylakseogibehandlingavhøydesyke,og sattdisseoppmothvasomanbefalesiretningslinjene.idefølgendeavsnittene kommerenkortfarmakologiskintroduksjonavdeulikemedikamentene. 2.3.1Acetazolamid Acetazolamiderenkarbonanhydrase inhibitor,detvilsiatdensenker hastighetenpåfølgendeligning;co2+h2o HCO3 +H +,slikatnyreneskillerut merbikarbonat(hco3 ).Pådennemåtenre acidiserersblodetogkompenserer fordenrespiratoriskealkalosensomopptrerihøyden[2,3,47].dennereacidiseringenfungrererogsåsomenrespiratoriskstimulantogkanredusere eventueltelimineredetperiodiskepustemønsteret[1].sidenhco3 eren osmotiskaktivsubstansvildenøkteutskillelseniurinendramedsegh2ooggi øktdiurese.dennesvakediuretikumeffektenmotvirkervæskeretensjonensom ertypiskvedams.nettoeffektenavacetazolamideråakselerere akklimatiseringprosessenvedatprosessersomnormalttar24 48t,nåtar12 24 t.denvilikkemaskeresymptomerpåhøydesyke,menfjernedemvedågien kunstigakklimatiseringpålikmåtesomkroppenselv[1,48]. Acetazolamideretsulfapreparatogpersonermedallergimotsulfamidantibiotikaharca.10%sjanseforkryssallergi[47,48].Testingførbrukihøyden anbefales[4].ifølgefelleskatalogen2012([47])harmansettbådeøktog redusertblodsukkernivåvedacetazolamidbehandling,noesombørtashensyn tilvedsamtidigbrukavantidiabetika.aktuellebivirkningerertretthet,dårlig appetitt,endretsmakssans,svimmelhet,gastriskbesvær,forstyrrelseri elektrolyttbalansenogmetabolskacidose.mindrehyppigseeskvalme,kløe, parestesieriformavprikkingognummenhetihender,føtterogrundtmunnen. Utstraktbrukiglaukombehandlingharikkevistalvorligelangtidsbivirkninger [2,47]. 2.3.2Deksametason Detteerethøypotent,syntetiskglukokortikoid(gruppeIVsteroid),medkjente antiinflammatoriskeogimmundempendeegenskapersombrukesmotcerebralt ødempåsykehus(vedblantannethjernetumorer).symptomenepåamsog HACEeretresultatavvæskelekkasjefradetintra tildetekstravaskulære 16
rommet,ogmanantaratdeksametasonbeskytterintergriteteniendoteletiden cerebralemikrosirkulasjonen,somutviklerenlekkasjedirekteavhypoksi og/ellersomensekundærinflammatoriskrespons[49].kortikosteroidetøker ogsåtilgjengelighetenavnitrogenoksid(no)idenpulmonalesirkulasjonensom girnedsattpulmonalvaskulærtonusognedsattpulmonalkapillærpermeabilitet [34].Imotsetningtileffektenavacetazolamid,skjerdetingenbedringi avvikendefysiologiskeparameteresomoksygeneringogvæskebalanse,selvom symptomenefjernes.dekametasonbidraraltsåikketiløktakklimatisering,og kanpådenmåtenmaskeresymptomerpåamsoghace[2].derforbøringen sombehandlesforamsellerhacefortsetteoppstigningenpådeksametasonog mananbefaleråventeinntilpersonenerasymptomatiskutenmedisin[49,50]. Bivirkningerassosiertmedkortvarigbruk(undersyvdager)ertretthet, depresjon,eufori,irritabilitet,ørhet,delirium,insomni,hodepine,leggkramper, sureoppstøt,samthyperglykemihosdiabetikere.langtidsbruk(overtouker) kanføretilvektøkning,systemiskhypertensjon,akne,dermatitt,myopati, fortynningavblodårerogbindevev,øktrisikoforinfeksjon,avaskulærnekrose, ulcerasjonerigi traktusoglangsiktigepsykiatriskeforstyrrelser.vedlangtids brukerdetviktigåtrappenedforåforhindrebinyrebarksvikt[51]. 2.3.3Nifedipin Nifedipinerenkalsiumantagonistsomreduserertransmembralinnstrømming avkalsiumionericellenvialangsommekalsiumkanaler.kalsiumernødvendig foratdemuskulærefilamenteneskalkunnebindesegtilhverandreogtrekke segsammen.dettegjelderbådeiglattmuskulaturiarterieveggenogimyokard.i tilleggvilimpulsersomstyrerhjertefrekvensenogledningshastighetenihjertets ledningssystemdempesavlavtkalsiumnivåicellene.nifedipinvirkerspesieltpå cellerimyokard,glattmuskulaturikoronararterieneogpåperifere motstandskarogførertilvasodilatasjon,øktoksygentilførseltilhjertetog nedsattblodtrykk[47]. Vanligebivirkningererforstoppelse,ødemutviklingoghodepine.Mindrevanlig ersystemiskhypotensjon,kvalme,synkope,takykardi,muskelkramper, svimmelhetogsynsforstyrrelser[47]. 17
2.3.4Sildenafil/tadalafil Detteerpotenteogselektivehemmereavsykliskguanosinmonofosfat(cGMP) spesifikkfosfodiesterasetype5(pde5),ogermestkjentforbehandlingav erektildysfunksjon.pde5finnesblantannetbådeicorpuscavernosumogi arterieveggensglattemuskulaturilungene.sildenafilogtadalafiløkernivåetav cgmpiglattmuskulaturipulmonalkar,somigjenførertiløktnosomgir relaksasjon,laverepulmonaltarterietrykkogmindrevæskelekkasje[52].hos personermedpulmonalarteriellhypertensjonkandetteføretilvasodilatasjon avpulmonalkarogimindregradvasodilatasjonisystemisksirkulasjon.dekan gimildeogforbigåendeblodtrykksfall,ideflestetilfellerutenkliniskeffekt[53]. Deharikkevistsegåpåvirkeakklimatiseringsprosessen[54]. Devanligstebivirkningeneerereksjon,hodepineogrødme.Mindrehyppigser mandyspepsi,nesetetthet,svimmelhet,palpitasjon,fargeforvrengingog synsforstyrrelser[47].sidenhodepineerenhyppigbivirkningkanbrukav PDE5 inhibitorerbidratilåforverresymptomenepåams,meningenstudierhar vistøktinsidensavamsblantsildenafil /tadalafilbrukeresålangt[55]. 2.3.5Andremedikamenter Naturlegemidletginkgobilobaeretekstraktavgingko bladenefradetkinesiske tempeltreet,oginneholderantioksidantersombedrerblodgjennomstrømningen tilhjernen,beineneoghuden.selvomflerestudierharvisteffektavginkgo innenamsprofylakse([56,57])harogsånegativestudierblittpublisert[58,59], ogrettningslinjenefrawildernessmedicalsociety(wms)anbefalerikkedette produktetmothøydesyke[50]. Salmeterol:iènrandomisertplacebo kontrollertstudiesenketden langtidsvirkendebeta2 agonistensalmeterolinsidensenavhapemed50%hos mottakeligeindivider[60].megethøydosering(125µgx2)somvanligviser assosiertmedbivirkninger,blebruktistudien.pågrunnavlitenkliniskerfaring ihøyden,samtfåstudier,blirikkesalmeterolanbefaltavwmsmothape. 2.4Anbefaltprofylakseogbehandlingavhøydesyke WildernessMedicalSociety(WMS)utarbeideti2010evidensbaserte retningslinjerforprofylakseogbehandlingavhøydesyke.anbefalingenebygger 18
påevidensbasertforskning,kliniskerfaringogvurderingavfordelerog ulemper/risikoerveddeulikemodalitetene.itabell5og6harjegoppsummert anbefaltprofylakseogbehandlingavams,haceoghapeikronologisk rekkefølge,basertpåwms`sanbefalinger[50]. Profylakse(Tabell5): MedikamentellprofylaksemotAMSanbefaleskunhosmoderat tilhøyrisikogrupperitilleggtilgradvisoppstigning(tabell2),daprimærtmedacetazolamid. Profylaksemedsamtidigbrukavbådeacetazolamidogdeksametasonerkun anbefaltvedspesiellesituasjonersomvedmilitæreformålellerredningsaksjoner,hvorpersonaletrasktblirfraktettilhøyderover3500moh,hvorman måfungerefysiskogmentaltmedengangetterankomst.detanbefalesåstarte oppmedprofylakseendagføroppstigningogfortsetteinntilnedstigningeller ettertotiltredagerisammehøyde.deksametasonbørikkebrukesioverti dagerpågrunnavfareforbinyrebark suppresjon[50].manmåogsåvære oppmerksompåatdeksametasonkangienfalskfølelseavsikkerhet(steroideufori),oglurepersonertilhøyerehøyderenndetdeerakklimatiserttil.det understrekesderforatdeksametasonikkeskalbrukesavfriskepersonersom kunønskerhjelptilågåhøyereogfortere[49]. MedikamentellHAPE profylakseanbefalesvedtidligerehistoriepåhape,ogda mednifedipinsomstartesoppdagenføroppstigningen,inntilnedstigningeller etterfemdagerisammehøyde[50]. Behandling(Tabell6): VedHACEanbefalermanåstarteopppådeksametasonogO2hvisdetteer tilgjengelig,sammenmednedstigning. InnenHAPE behandlingenharmanogsåsettpåtadalafil/sildenafilmenpga manglendesystematiskestudiertrengermanmerforskningførmankan anbefaledissepånivåmednifedipin.detanbefalesikkeåbrukemultiple pulmonalevasodilatatorersamtidigpågrunnavfarenforsystemisk hypotensjon. 19
VedsamtidigHAPEogAMS/HACEanbefalesdeksametasonitilleggtil behandlingsregimetforhape.vedslikesituasjonerskalmanværeekstra varsommedbrukavpulmonalevasodilatatorerpågrunnavfarenforsystemisk hypotensjonognedsattcerebraltperfusjonstrykk,noesomøkerrisikoenfor cerebraliskemi. 20
3Materialeogmetode Måletmedoppgavenvaråkartleggenorsketuristerskunnskaperomhøydesyke ogmedikamentellpraksisihøyden.gjennomturoperatørenhvitserkharjeg gjortenretrospektivspørreundersøkelseav34personer,16kvinner(47%)og 18menn(53%),somhardeltattpåturerover3500moh.Deharbesvart skjemaet(vedleggnr1)påe postettergjennomførttur.ispørreskjemaethar detblittregistrertalderogkjønn,tidligereerfaringihøyden,brukav medikamenterihøyden,samtkunnskapomhøydesyke.spørreskjemaetblesøkt tilgodkjenninghosregionalkomitèformedisinskoghelsefagligforskningsetikk, avdelingnord(reknord)somikkehaddenoenmerknader. Bakgrunnsinformasjoneniinnledningenerhovedsakeligbasertpåforskningog litteraturhentetfrapubmed,thecochranelibraryogmedisinskelærebøker,der jegharvalgtutpublisertestudiersomomhandlerkunnskapomhøydesykeog brukavmedikamentersomprofylakseogibehandlingavhøydesyke,spesielt medutgangspunktiacetazolamid,deksametason,nifedipinogsildenafil/ tadalafil.jegharogsåinnhentetinformasjonfranorskelektronisklegehåndbok ogfrafelleskatalogen2012,samtdeltattpåfjellmedisinskkurspåustaoseti regiavnorskfjellmedisinskselskap. Itilleggharjegsnakketmednoenavlandetsmerprofilerteekspedisjonsfarere angåendedereserfaringoganbefalingerinnenmedisinbrukihøyden. JeghardeltattpåentreukersturifjellkjedeneCordilleraBlancaogCordillera HuayhuashiAndesfjelleneiPeru,hvorhøyestepunktvarMt.Pisco(5752moh). Måletmeddenneturenvarprimærtåfåopplevehvahøydengjørmedkroppen, samtfåetinnblikkiholdningertilmedikamentbrukblant trekkere.pådenne turengjennomførtejegnoenenklemålingeravhemoglobinetsoksygenmetningi arterieltblod,spo2,pådeulikehøydene(medbcidigitfingeroximeterfra SmithsMedicalInc),utførtpådeseksdeltakerenepåturen(2kvinner,4menn). Detbleogsånoterthvilkemedikamentersomblebrukt. Innsamlingen,gjennomlesningen,fordypningilitteraturenogfjellturenhar foregåttfrahøsten2010tilsommeren2012. 21
4Resultater 4.1Peru31.07.11 18.08.11 Figur1viserhøydeprofileniløpetavPeruturen.Jegharplukketuttreav saturasjonsserienefratrekkingturen(figur2).persona(figur2a)varikke plagetmedhodepine,menvarplagetmeddiaré,kvalme,ogfeberframåling nummer5 7(3090 2960 3600moh).Pådag5(målingnr6)oppsøktevi legevakthvordemålteblodtrykk,høydeogvekt,samtgavblantannetiv. kloramfenikologglukosemedgodeffekt. PersonB(Figur2B)visstefratidligereerfaringinnendykkingathantålte barometrisketrykkendringerdårlig.dedagenevivarover4000moh,haddehan genereltlaverespo2enndeandredeltakerene,samthodepine,kvalme,dårlig søvnogslapphet.detteførtetilathanblestartetopppåacetazolamid125mgx1 pådag7(4140moh,målingnr8ifigur2b)ogfortsattemeddettetilogmed toppdagenpåpisco(5752m),målingnr17.personenfikkmindreplagerog symptomenepåamsforsvant. PersonC(Figur2C)holdtsegfrisk,tokingenmedikamenterogvarikkeplaget medhodepinemedunntakavetterdenførsteakklimatiseringsturentil4485 moh(målingnr4),dapersonenblenødttilågåoppigjenca.200høydemeterpå grunnavetigjenlagtfotokamera.ekstraturenblegjennomførtmedethøyere tempoennanbefaltogpersonenfikkuttalthodepineietterkant,medvarigheti ca.1t.ingenledsagenesymptomer.blerasktbedredavireturnertetilhotelletpå 3000moh. Totaltvardet1/6deltakeresomblesattpåacetazolamidiløpetavdenneturen. Flereavdeltakerenehaddeperiodevishodepine,menutenledsagnesymptomer ogblederforikkesattpåbehandling. 4.2Spørreundersøkelsen Avde34deltakereneispørreundersøkelsenvardet18menn(53%)og16 kvinner(47%),medenaldersvariasjonpåmellom22 68år(Figur3). Medianalderenvar48,9år.Figur4visertidligeremakshøydeføraktuelletur. 22
20/34(59%)haddetidligereerfaringfrahøyderover2500moh,førforegående turmedhvitserk.figur5viserdeulikeområdenehvorpersonenehadde erfaringfra.enkeltepersonerhaddeerfaringfraflereområder. Påspørsmålommedikamentellprofylaksebrukmothøydesykesvarte3/34 (9%)ja,derallehaddebruktacetazolamid.5/34(15%)haddefåttbehandling forhøydesyketidligere,hvor4/5haddefåttacetazolamid,mensènhaddefått ukjentbehandlingetteroppholdpåsykehusicuzco,peru.avdespurtehadde 6/34(18%)medsegmedikamentermothøydesykeiområderhvordettekan oppstå.ènpersonhaddebådeacetazolamid,deksametasonognifedipin,mensde resterendefempersonenehaddekunacetazolamid. Vedsubjektivvurderingavegetkunnskapsnivåinnenhøydesykefra0 10ble median4,2(medvariasjonerfra0 9).Detonestespørsmålenetokforsegen sykehistoriemedsymptomerpåhenholdsvisamsoghape,oghvadevillegjøre hvisdekomoppidissesituasjone(figur6og7).ifigur6ansermanalternativ3, 4og5somtrygge,alternativ1og2somutrygge.21/33(64%)valgtekuntrygge alternativ,10/33(30%)valgteminstettrygtogetutrygtmens2/33(6%)valgte kunutryggealternativer. Figur7representererenepisodemedHAPE,ogmananseralternativ4og5som trygge,1,2og3somutrygge.28/34(82%)valgtekuntryggealternativ,5/34 (15%)valgteminstettrygtogetutrygt,mens1/34(3%)valgtekunutrygge alternativer. Oppstigningshastighetenanseessomenavdeviktigstefaktoreneforåforebygge høydesyke.anbefalthastigheter300høydemeterprdøgn,samtènhviledagpr. 1000 endehøydemeter[2 4].Figur8viserhvapersoneneispørreundersøkelsen svarte,hvorriktigsvar(alternativ2)utgjorde8/23(35%)avsvarene. Detsistespørsmålettokforseghvor/hvordandehartilegnetsegkunnskapom høydesyke(figur9),dertidligereturermedhvitserkutgjorde19/50(38%), internettog/ellerbøkerutgjorde13/50(26%),mensingen(0%)haddefått informasjonfrafastlegen(hervalgtenoenflerealternativer). 23
5Diskusjon 5.1Peruturen Datainnsamlingenpådenneturenblegjortfrafåpersoner,ogvarlite standardisert.spo2blemåltpåmorgenenrundtfrokostbordet,ognoenganger pådagsettappenshøyestepunkt.determangepotensiellefeilkildervedslik måling,blantannetkaldeekstremiteter,uliktaktivitetsnivåiforkantav målingene,hyppigereogdypererespirasjonpågrunnavbevisstgjøringav målingensomgirfalsktforhøyetspo2,oginstrumentfeil.allikevelgavdetengod pekepinnpåhvordanmanblepåvirket,særligpådenførste akklimatiseringsturenhvorsamtligefaltdrastiskispo2,særligperson2(spo2 på67%).hanblesenerepåturensattpåacetazolamid. Generellholdningblantdeperuianskeguidenevaratdebrukteminimaltmed medikamentellprofylakse.derimotvartyggingavcoka bladerogcoka terelativt utbredt.peridagerdetikkegjennomførtnoensystematiskestudiersomhar settpådettealternativet,ogretningslinjenefrawmsunderstrekeratcocaprodukterikkebørerstattedeandreetablerteanbefalingene[50]. Høydeprofilen(Figur1)viserengradvisoppstigningsomgavenfullgod akklimatisering,slikatalledeltakerenesomforsøkte,nåddeturenstoppunkt,mt. Pisco(5752moh).Pådag2drovifra0 3000mohsomifølgetabell3gavoss moderatfareforåutvikleams.medfokuspåminstmuligaktivitetogen hviledagpåsammehøydepådag3gikkdettebra.oppmt.piscohaddevien slitsommenfantastiskturogfikkmulighetentilånytedenstorslåttenaturen. Deterdettemangeønskeråopplevenårdeoppsøkerhøyefjell,ogikke hodepineogoppkastsomfølgeavmanglendehøydeakklimatisering.den anbefalteoppstigningshastigheten[50]larsegikkealltidgjennomføreogeret problemsærligpåmt.kilimanjaro(5895moh).shahetal[61]utførteenstudie derdeundersøktehvorvidtbritiskeguidingselskapoverholdtanbefalt oppstigningshastighetihenholdtilretningslinjenefrawmspåarrangerteturer tilebc,mt.aconcaguaogmt.kilimanjaro.defantat92%overholdthastigheten tilebc,100%oppmt.aconcaguaogkun17%oppmt.kilimanjaro.detkanvære flereårsakertildette.nårmanskalbestigemt.kilimanjaroankommermanfoten 24
avfjelletutenforegåendehøydeeksponeringavbetydning,ogdeterlangt mellomhvermuligebasecampifjellet(noenstedererdetover1000høydemeter mellomcampene).dettegjørdettekniskumuligåfølgerådenefor oppstigningshastighetogersannsynligvishovedårsakentildenhøye forekomstenavhøydesykepådettefjellet(amsinsidensmellom47 75%[18, 62]).Deterogsåenøkonomiskfordelågårasktsidenmanbetaler $60/person/dagmanoppholderseginneiMt.KilimanjaroNasjonalpark,ogikke foretfastantalldagersommanf.eks.gjørpåmt.aconcagua.mt.kilimanjaroer ogsåverdenshøyestefrittståendefjell,noesomgirmindremulighetforå akklimatisereførmanankommernasjonalparken.deneneste trygge metoden erenakklimatiseringturpånabovulkanenmt.meru(4566moh),noesomviløke antalldagerinasjonalparkenoggienmarkantdyreretur[18,61].dessverreser detuttilatprisvektleggesmerennenfysiologiskoppstigningblantturistene, somofteharlitenkunnskapomhøydesyke.dermedserdeikkefordelenemedå brukenoendagerekstrasamtbetalelittmerforåfåentilstrekkelig akklimatiseringogenflottfjelltur,sommt.kilimanjaroiutgangspunkteter. 5.2Spørreundersøkelsen Datafraspørreundersøkelsenerfrarelativtfåindividerogerbesvartietterkant avgjennomførttur,noesomkanhabidratttiløktkunnskapblantdereisende. Personeneharpotensielthatttilgangtilhjelpemidler,selvomdetble understreketatdetteikkevarønskelig(sevedleggnr.1).dettekanhagitten overestimertkunnskapomhøydesyke,ogdetervanskeligåsinoeom kunnskapeniforkantavreisen.allespørsmålenebleikkebesvart,dermedble detuliktantallpådeforskjelligespørsmålene.allikevelgirstudienetvisst innblikkikunskapsnivåogmedikamentbrukblantnorsketuristersomreiservia norskturoperatør. 5.2.1Alderogtidligereerfaring Medianaldereniutvalgetvarpå48,9år,medganskelikfordelingavkvinnerog menn.detteviseratdetprimærtergodtvoksnesomdrarpåsliketurer, muligenspågrunnavmerstabiløkonomi,voksnebarn,ønskeomlittmer komfortogtilretteleggingpåturene,samtåslippeplanleggingeniforkant. Overraskendemangehaddetidligereerfaringfrahøyden(20/34),noesomer 25
medpååunderstrekedenøkteturismen.foreksempelforsøkte41760 personerånåtoppenavmt.kilimanjaroi2007[62]. 5.2.2Medikamentbrukihøyden Imittutvalgavnorsketuristerihøydenvardetmegetrestriktivbrukav medikamenter.enavgrunnenetildettekanværeatpersonenesomharblitt spurtidenneundersøkelsenharværtpåturiregiaventuroperatør,nettopp blantannetforåslippeåtastillingtildenneproblemstillingen.itillegg oppfordrerhvitserkietbrevføravreiseatmanoverlaterbeslutningenetil turlederangåendebrukavmedikamenter,samtfraråderallprofylaktiskbruk. Flereavpersoneneiundersøkelsennevnteatdehaddefåttanbefalt acetazolamidhosfastlegen,menetteråhakonfrontertmedhvitserklotde medisinenliggeigjenhjemme.ienundersøkelsegjortpåmt.kilimanjaro([18]) fantmanat33%brukteprofylaksemedacetazolamid,mens10%haddehatt akklimatiseringsturpåforhånd.defantingendifferanseiams insidenseller AMS gradmellomdemsomtokacetazolamidprofylaktiskogdemsomikketok det,ellervedåtaenekstrahviledagiløpetavoppstigningen.detenestesom reduserterisikoenforutviklingavamssignifikantvarakklimatiseringsturpå forhånd.acetazolamidseraltsåikkeuttilåhaforebyggendeeffektvedsårask oppstigningsomveddennestudientilmt.kilimanjaro,menharvistgodeffekti enrekkeandrestudiermedlangsommereoppstigningsprofil([3 5,26,63 69]), oganbefalessomprofylakseidenyesteretningslinjenefrawms[50].hvis acetazolamiderkontraindusertanbefalesdeksametason,menprimærtønsker manåunngådettepågrunnavpotensiellealvorligebivirkninger,tiltrossfor goderesultatermotbådeams,haceoghape.studierpådeksametasoni simulerteogektehøydermellom3700 4559mohvisteatdeksametason forhindretamsogreversertesymptomerpåbådeamsoghace[70 74].Denhar vistsegågirelaksasjonipulmonalerottearterier([75]),økena K ATPase avhengigvæskeclearanceoveralveoleepitelethosrotter([76]),samtværelike effektivsomtadalafiliåsenkepulmonaltarterietrykkhospersonereksponert forhøyde[49,77].dettetyderpåatdeksametasonogsåkanhaeffektpåhape, samtredusereinsidensenavamshosdissepersonene,menmanerfortsatt restriktivpåbrukensærliginnenforprofylakse.angåendesildenafil/tadalafilhar 26
mansettpådissesomenutfordrertilnifedipininnenprofylakseogbehandling avhape.hapeer,somskrevettidligere,troligforårsaketavoverdrevenhpv assosiertmednedsatttilgjengelighetavnoilungeneogsvekketreabsorpsjonav alveolærvæske[77].flerestudierharvistatsildenafil/tadalafilminkerdet pulmonalearterietrykket,økergassutvekslingenogøkerfysiskutholdenhet, utensignifikantøkningidetsystemiskeblodtrykket,somerhovedulempenmed nifedipin(fareforhypotensjonpågrunnavsystemiskarteriellvasodilatasjon) [53,54,77,78].Mennyligkomenstudiesomvistenoeannet[55]:detteerden størstestudiensomerblittgjortpåsildenafilsålangt,hvordetokutgangspunkt ifriskepersonerutentidligerehistoriepåhape,sombleutsattforvedvarende hypoksi.studienvisteingensignifikantforskjellipulmonaltsystolisk arterietrykkpånoetidspunkthosdefriskepersonene.enmuligforklaringkan væreatstudientokutgangspunktipåforhåndfriskeindividerogdetkanværeat personermedtidligerehape historieharenstørrefordelavenpde5 inhibitor somprofylakse.ulempenmedsildenafiliforholdtilnifedipinerprisforskjellen; sildenafilerover25xdyrereennnifedipin[47]. Dettebelysernoenavproblemenemanservedforskningpåmedikamenteri høyden.detervanskeligåsammenlignestudierpågrunnavulike oppstigningsprofiler,ulikmakshøyde,ulikvarighetavstudiene,ulikfysisk anstrengelse,personermeduliksykehistorieogulikdiett,somalleerfaktorer somharvistsegåpåvirkeinsidensenavhøydesyke[4].enannenmuligfeilkilde eratmangeavstudieneergjortiområderhvormalariaprofylakseanbefales. Profylakseninnebærermeflokin(Lariam ),atovakvon(malarone )/proguanil (MalaroneJunior )ogevtdoksycyklin.disseharallebivirkningeriformav hodepine,kvalme,tretthet,gastrointestinaleplagerogsvimmelhet,ogkan dermedetterlignesymptomerpåams[47,79]. 5.2.3Kunnskapomhøydesyke Detvarnoevarierendenivåinnenkunnskapblantdereisende.Veldigmange kryssetavpåatdevillespørreguidenområd,somidennesituasjoneneret kloktsvarvedbådeams oghape symptomer.angåendeoppstigningshastighetenvardetogsåveldigvarierendesvar,ogalledeulikealternativeneble valgt.detoalternativenemedhøyerehastighetennanbefalthaddekun10% 27
færretilhengereenndenanbefaltehastigheten.dettestemmeroverensmedden subjektivevurderingenavegetkunnskapsnivå,dermedianenvarpå4,2,noejeg syneserrepresentativtutifrasvarenedegav.igjenkandetteværeenav grunnenetilatfolkønskerådrairegiaventuroperatør,nettoppforåhamed noensomhardenkunnskapensomtrengsforåferdesihøyden.påenannen sidebyggerams diagnosenkunpåsubjektivesymptomer,ogflerestudierhar vistatøktkunnskapomhøydesykesenkerinsidensen[26,80,81]. 5.2.4Fastlegeroginformasjon Ingenavdespurtehaddefåttinformasjonavfastlegeniforkantavturen.De flestehaddetilegnetsegkunnskapviatidligereturmedhvitserkellerlestselv påinternettelleribøker.detliggerenormtmyeinformasjonomhøydesyke tilgjengeligpåinternett,dessverreavvarierendekvalitet.sidenmangeav høydetureneforegåriområderhvormananbefalervaksineiforkantavturen, harflerestudierpektpåmulighetenforåinformereomhøydesykeiforbindelse medbesøkpåhelsestasjonenellerhosfastlegen,foreksempelgjennomen informativbrosjyre[26,82,83].detkunneværetilhjelpforlandets allmennpraktikeresommuligensharlittvarierendekunnskapomhøydesyke. Subedietal.[51]rapporterteomenheldelsefraMt.Everesthvoren27år gammelamerikanerfikklivsfarligebivirkningerogvarigesekveleretteren omfattendemedikamentellprofylaksemothøydesyke,anbefaltaven allmennpraktikerihjemlandet.dettebelyserviktighetenavkorrektog tilstrekkeliginformasjon,ogsåinnenhøydemedisin. 5.3Holdningerhoserfarnefjellvandrere Foråfåetinnblikkiholdningerhosdennesubgruppenavfjellvandreresomdrar påturpåegenhånd,tokjegkontaktmedtormodgranheim,cecilieskog,randi SkaugogChristianEide,foråspørredemomderesholdningtilmedikamentbruk bådeinnenprofylakseogbehandling.demharalleoppholdtsegiekstremhøyde opptilflereganger,bådesomturledereogpåegenhånd.gjennomgående holdninghosdissefireeratdeerimotmedikamentellprofylakse,hovedsakelig pågrunnavatdetøkerprestasjonenogatdetkanmaskeresymptomerpå høydesyke.deharalltidmedsegacetazolamid,deksametasonognifedipini behandlingsøyemed,menkunénavdespurtehartattacetazolamid125mgx2i 28
èndagvedsymptomerpåhace.demeneratgradvisoppstigningoggod akklimatiseringerdenbesteprofylaksenogatdetteergjennomgåendeholdning hosdemsomharendelerfaringfrahøyefjell.toavdempåpekerogsåat medisinskprofylaksevirkermestutbredtblantfolksomskaltilhøydenfor førstegang(særligblantamerikansketurister)ogsomoppsøker allmennpraktikeriforbindelsemeddette.deresoppfatningeratmange allmennpraktivereikkehartilstrekkeligkunnskapomhøydesyke,ogatde skriverutacetazolamidnoeukritisk. 5.4Konklusjon Brukenavmedisinerblantnorskefjellturisterermegetrestriktiv.Kunnskapsnivåetblantdisseturisteneermegetvarierende,ogkanværenoeavgrunnentil atdeønskerådrapåturiregiavturoperatør.allikevelerdetviktigmedlitt basiskunnskapsidenams diagnosenkunbyggerpåsubjektivesymptomer,samt atøktkunnskapsnivåharvistsegåredusereams insidensen.pr.idagerdet klareoggodtdokumenterteretningslinjerfornåroghvilkemedikamenterman skalbruke,bådeinnenprofylakseogibehandling.deterviktigåunderstrekeat medikamenterikkeerførstevalget,ogatgodplanleggingsammenmedrolig oppstigningogtilstrekkeligakklimatiseringerdenbesteprofylaksen,mens nedstigningtilenlaverehøydeerdenbestebehandlingenavhøydesyke. Hovedutfordringenliggeriåfåtiletsamarbeidmedhelsestasjoner/fastlegerslik atdejobberetterdesammeretningslinjene,foreksempelmedenenkel informasjonsbrosjyreiforbindelsemedvaksinasjonsomofteeraktueltiforkant avdisseturene. 29
6Tabellerogfigurer Tabeller Tabell1.Barometrisktrykk,PAO2,PaO2,PaCO2ogpHvedulikehøyder Barometrisk Høyde P A O 2 PaO 2 PaCO 2 ph trykk, P B (mmhg) (m) (kpa) (kpa) (kpa) 760 0 19,8 13,3 4,5 7,43 429 4825 10,6 6,9 3,3 7,46 347 6482 8,4 5,5 2,7 7,5 282 8043 6,5 4,9 1,7 7,53 253 8848 5,7 4 1,5 7,56 Endringeribarometrisktrykkogarterielleblodgassverdierihvilevedøkendehøyde,fraOperation EverestII[2,84] Tabell2.RisikokategoriervedAMS[50] Risikokategori Lav Moderat Høy Beskrivelse individermedingentidligerehistoriepåhøydesyke,samt oppstigningtil 2800mohpåendag individersombruker 2dagerforåankomme2500 3000mohmed påfølgendeøkningisovehøydemed<500m/dag individermedtidligerehistoriepåamsogsomstigeropptil2500 2800mohpåendag ingentidligerehistoriepåamsogstigeropptil>2800mohpåen dag alleindividersomstigermerenn500m/dag(isovehøyde)ihøyder over3000moh tidligerehistoriepåamsogsomstigeropptil>2800mohpåendag alleindividermedtidligerehistoriepåhaceellerhape alleindividersomstigeropptil>3500mohpåendag alleindividersomstigermerenn500m/dag(isovehøyde)ihøyder over3500moh veldigraskoppstigning(foreksempelmt.kilimanjaro) 30
Tabell3.LakeLouisescoringsskjema[2] Tabell4.KlassifiseringavAMS[50] 31
Tabell5.Anbefaltprofylaksemothøydesyke ProfylakseAMS ProfylakseHACE ProfylakseHAPE 1.Gradvisoppstigning* 1.Gradvisoppstigning* 1.Gradvisoppstigning* 2.Acetazolamid 125mgx2 3.Deksametason2mgx4 eller4mgx2** 2.Acetazolamid 125mgx2 3.Deksametason2mgx4 eller4mgx2** 2.Nifedipindepot30mgx2 eller20mgx3 3.Tadalafil10mgx2eller sildenafil50mgx3eller deksametason16mg/dag *** *Ihøyderover3000mohburdemanikkeøkesovehøydenmedmerenn300mprdag,samten hviledagpr.1000 endehøydemeter[2 4] **Deksametasonharvistseglikeeffektivsomacetazolamidinnenprofylakse,menanbefaleskun vedtidligerehistoriepåintoleranseellerallergiskreaksjonpåacetazolamid ***PågrunnavfåpersoneridenstudiensomvisteprofylaktiskeffektmotHAPE[77],samtliten kliniskerfaringtrengermanmerforskningpådissemedikamenteneførdekanblianbafaltpålik linjesomnifedipin Tabell6.Anbefaltbehandlingavhøydesyke BehandlingAMS BehandlingHACE BehandlingHAPE 1.Ikkevidereoppstigning 1.Nedstigning* 1.Nedstigningmedsåliten eventueltnedstigning* anstrengelsesommulig 2.Bærbarhyperbar kammer**/supplerende O2,2 4L/min*** 3.Acetazolamid 250mgx2 2.Bærbarhyperbar kammer**/ supplerendeo2,2 4 L/min*** 3.Deksametason8mg startdose,deretter 4mgx4**** 2.Bærbarhyperbarkammer**/supplerendeO2, 2 4L/min*** 3.Nifedipindepot30mgx2 eller20mgx3som adjuvant terapi***** 4.Deksametason4mgx4 Tadalafil10mgx2/ sildenafil50mgx3 *Nedstigninginntilsymptomeneforsvinner,typiskmellom300 1000høydemeter.Høydesyke personerskalikkegånedalene **Simulererennedstigningpåca.2000høydemeter.Pasientenmåværeistandtilåbeskytte luftveieneogutlignetrykkimellomøret ***VerkenhyperbarkammerellersupplerendeO 2skalforskinkenedstigningen,menanbefales dersomnedstigningikkelarseggjøre ****PersonermedHACEhvornedstigningikkelarseggjøreskalstartesopppådeksametason, eventueltsammenmedacetazolamid250mgx2.manskalikkefortsetteopstigningenfør personenerasymptomatiskogikkelengergårpådeksametason.kanbrukessomadjuvanstil nedstigning *****Børikkebrukessomsoloterapimedmindredeoverståendealternativeneikkeer tilgjengelige.anbefalessammenmedo 2ognedstigning. 32
Figurer Figur1.HøydeprofiloverPeruturen. 7000 6000 5000 Høyde 4000 3000 2000 1000 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Dag Deblåfirkantenerepresenterersovehøyde,mensderødeviserhøyestepunktiløpetavdagen.Ved fraværavrødepunkterrepresenterersovehøydehøyestepunktiløpetavdagen. Figur2.SpO2relaterttilhøydeoverhavethospersonA,BogC A) 33
B) C) Deblåfirkanteneangirsovehøyden.Deblåsirkleneangirhøydenpådagenshøyestepunkt.Derøde firkanteneviserspo 2tilhenholdsvispersonA,BogCpådeulikehøydene. 34
Figur3.Aldersfordelingispørreundersøkelsen Antall 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 <20 20 29 30 39 40 49 50 59 60 69 70 79 Aldersgrupperiår Figur4.Tidligeremakshøydeføraktuelletur 14 12 10 Antall 8 6 4 2 0 0 1499 1500 3499 3500 5499 >5500 Høyde(m) 35
Figur5.Tidligereerfaringfrahøyderover2500moh 10 8 Antall 6 4 2 0 Fjellkjede/område *AfrikavilsiMt.Kilimanjaro,Mt.KenyaellerRwenzorifjellene Figur6.UlikealternativervedsymptomerpåAMS 30 25 20 15 10 5 0 1.Fortsettevidere oppover,ietlavere tempo 2.TanoenParacetamol/ Ibuxogfortsettevidere oppover 3.Taenpausetil symptomenegirseg,i densammehøyden 4.Gåned 5.Spørreguidenområd Antall Ulikealternativer 36
37 Figur7.UlikealternativervedsymptomerpåHAPE Figur8.Ulikealternativerforoppstigningshastighet 0 5 10 15 20 25 30 1.Fortsettevidere oppover,ietlavere tempo 2.Tanoen Paracetamol/Ibuxog fortsettevidere oppover 3.Taenpausetil symptomenegirseg, idensammehøyden 4.Gåned 5.Spørreguidenom råd Antall Ulikealternativer 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1.500mpr døgn,2 hviledagerpr. 1500 høydemeter 2.300mpr døgn,1 hviledagpr. 1000 høydemeter 3.750mpr. døgn,2 hviledagerpr 1500 høydemeter 4.Ubegrenset sålengeman ikkehar symptomer påhøydesyke 5.Vetikke Antall Ulikealternativer
Figur9.Brukteinformasjonskilderfortilegnelseavkunnskapom høydesyke Antall 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 TurmedHvitserk/ guider Fastlegen/ helsesenter Lestselv/internett Tidligerepersonlig erfaring Ulikeinformasjonskilder Enkeltpersoner/ vennermederfaring Guidekurs 38
7Referanser 1. http://www.ismmed.org/index.php/home.html.internationalsocietyof MountainMedicine.(10.05.12). 2. West,J.B.,etal.,Highaltitudemedicineandphysiology.4thed.ed2007, London:HodderArnold.pp.39,45,51,86,103 104,113,173,177,253 254,265 266,268,279,299 306 3. Imray,C.,etal.,Acutemountainsickness:pathophysiology,prevention,and treatment.progcardiovascdis,2010.52(6):p.467 84. 4. Imray,C.,etal.,Acutealtitudeillnesses.BMJ,2011.343:p.d4943. 5. Statementonhigh altitudeillnesses.anadvisorycommitteestatement (ACS).CanCommunDisRep,2007.33(ACS 5):p.1 20. 6. Fisher,J.W.andJ.W.Langston,Theinfluenceofhypoxemiaandcobalton erythropoietinproductionintheisolatedperfuseddogkidney.blood,1967. 29(1):p.114 25. 7. Pugh,L.G.,BloodVolumeandHaemoglobinConcentrationatAltitudes above18,000ft.(5500m).jphysiol,1964.170:p.344 54. 8. Rice,L.,etal.,Neocytolysisondescentfromaltitude:anewlyrecognized mechanismforthecontrolofredcellmass.anninternmed,2001.134(8): p.652 6. 9. Honig,A.,Peripheralarterialchemoreceptorsandreflexcontrolofsodium andwaterhomeostasis.amjphysiol,1989.257(6pt2):p.r1282 302. 10. Milledge,J.S.,etal.,Atrialnatriureticpeptide,altitudeandacutemountain sickness.clinsci(lond),1989.77(5):p.509 14. 11. Loeppky,J.A.,etal.,Roleofhypobariainfluidbalanceresponsetohypoxia. HighAltMedBiol,2005.6(1):p.60 71. 12. Bouissou,P.,etal.,Effectofbeta adrenoceptorblockadeonreninaldosteroneandalpha ANFduringexerciseataltitude.JApplPhysiol, 1989.67(1):p.141 6. 13. Adams,W.H.andL.J.Strang,Hemoglobinlevelsinpersonsoftibetan ancestrylivingathighaltitude.procsocexpbiolmed,1975.149(4):p. 1036 9. 14. Sarnquist,F.H.,etal.,Hemodilutionofpolycythemicmountaineers:effects onexerciseandmentalfunction.aviatspaceenvironmed,1986.57(4):p. 313 7. 15. Pugh,L.G.,PhysiologicalandmedicalaspectsoftheHimalayanscientific andmountaineeringexpedition,1960 61.BrMedJ,1962.2(5305):p.621 7. 16. Fiore,D.C.,S.Hall,andP.Shoja,Altitudeillness:riskfactors,prevention, presentation,andtreatment.amfamphysician,2010.82(9):p.1103 10. 17. Paz,A.,I.Steinfeld,andI.Potasman,Arewedoingourbesttoeducate travelersabouttherisksofacutemountainsickness?anon siteprospective studyinthehimalayas.jtravelmed,2007.14(3):p.168 72. 18. Jackson,S.J.,etal.,Incidenceandpredictorsofacutemountainsickness amongtrekkersonmountkilimanjaro.highaltmedbiol,2010.11(3):p. 217 22. 19. Milledge,J.S.,etal.,Acutemountainsicknesssusceptibility,fitnessand hypoxicventilatoryresponse.eurrespirj,1991.4(8):p.1000 3. 39
20. Moraga,F.A.,C.P.Pedreros,andC.E.Rodriguez,Acutemountainsicknessin childrenandtheirparentsafterrapidascentto3500m(putre,chile). WildernessEnvironMed,2008.19(4):p.287 92. 21. Hackett,P.H.,D.Rennie,andH.D.Levine,Theincidence,importance,and prophylaxisofacutemountainsickness.lancet,1976.2(7996):p.1149 55. 22. Honigman,B.,etal.,Acutemountainsicknessinageneraltourist populationatmoderatealtitudes.anninternmed,1993.118(8):p.587 92. 23. Ri Li,G.,etal.,Obesity:associationswithacutemountainsickness.Ann InternMed,2003.139(4):p.253 7. 24. Wu,T.Y.,etal.,Whoshouldnotgohigh:chronicdiseaseandworkat altitudeduringconstructionoftheqinghai Tibetrailroad.HighAltMed Biol,2007.8(2):p.88 107. 25. Schneider,M.,etal.,Acutemountainsickness:influenceofsusceptibility, preexposure,andascentrate.medscisportsexerc,2002.34(12):p.1886 91. 26. Bartsch,P.,etal.,Assessmentofhighaltitudetoleranceinhealthy individuals.highaltmedbiol,2001.2(2):p.287 96. 27. Basnyat,B.,etal.,Disorientedandataxicpilgrims:anepidemiologicalstudy ofacutemountainsicknessandhigh altitudecerebraledemaatasacred lakeat4300minthenepalhimalayas.wildernessenvironmed,2000. 11(2):p.89 93. 28. Klatzo,I.,Pathophysiologicalaspectsofbrainedema.ActaNeuropathol, 1987.72(3):p.236 9. 29. Basnyat,B.,Highaltitudecerebralandpulmonaryedema.TravelMed InfectDis,2005.3(4):p.199 211. 30. Sophocles,A.M.,Jr.,High altitudepulmonaryedemainvail,colorado, 1975 1982.WestJMed,1986.144(5):p.569 73. 31. Hultgren,H.N.andE.A.Marticorena,Highaltitudepulmonaryedema. EpidemiologicobservationsinPeru.Chest,1978.74(4):p.372 6. 32. Maggiorini,M.,etal.,PrevalenceofacutemountainsicknessintheSwiss Alps.BMJ,1990.301(6756):p.853 5. 33. Rostrup,M.,[MedicalexperiencesfromtheNorwegianNangaParbat Expedition1990].TidsskrNorLaegeforen,1991.111(8):p.929 34. 34. Maggiorini,M.,Preventionandtreatmentofhigh altitudepulmonary edema.progcardiovascdis,2010.52(6):p.500 6. 35. Scherrer,U.,etal.,Inhalednitricoxideforhigh altitudepulmonaryedema. NEnglJMed,1996.334(10):p.624 9. 36. Scherrer,U.,etal.,High altitudepulmonaryedema:fromexaggerated pulmonaryhypertensiontoadefectintransepithelialsodiumtransport. AdvExpMedBiol,1999.474:p.93 107. 37. Cogo,A.andG.Miserocchi,Pro:mostclimbersdevelopsubclinical pulmonaryinterstitialedema.highaltmedbiol,2011.12(2):p.121 4; discussion131 2. 38. Hackett,P.H.andR.C.Roach,High altitudeillness.nengljmed,2001. 345(2):p.107 14. 39. Bartsch,P.,etal.,Preventionofhigh altitudepulmonaryedemaby nifedipine.nengljmed,1991.325(18):p.1284 9. 40
40. Leon Velarde,F.,F.C.Villafuerte,andJ.P.Richalet,Chronicmountain sicknessandtheheart.progcardiovascdis,2010.52(6):p.540 9. 41. Sun,S.,etal.,Breathingandbrainbloodflowduringsleepinpatientswith chronicmountainsickness.japplphysiol,1996.81(2):p.611 8. 42. Richalet,J.P.,etal.,Acetazolamide:atreatmentforchronicmountain sickness.amjrespircritcaremed,2005.172(11):p.1427 33. 43. Jha,S.K.,etal.,Strokeathighaltitude:Indianexperience.HighAltMedBiol, 2002.3(1):p.21 7. 44. Leon Velarde,F.,etal.,Consensusstatementonchronicandsubacutehigh altitudediseases.highaltmedbiol,2005.6(2):p.147 57. 45. Winslow,R.M.,etal.,EffectsofhemodilutiononO2transportinhighaltitudepolycythemia.JApplPhysiol,1985.59(5):p.1495 502. 46. Richalet,J.P.,etal.,AcetazolamideforMonge'sdisease:efficiencyand toleranceof6 monthtreatment.amjrespircritcaremed,2008. 177(12):p.1370 6. 47. http://www.felleskatalogen.no/.felleskatalogen.2012. 48. Kelly,T.E.andP.H.Hackett,Acetazolamideandsulfonamideallergy:anot sosimplestory.highaltmedbiol,2010.11(4):p.319 23. 49. Schoene,R.B.,Dexamethasone:bysafemeans,byfairmeans.HighAltMed Biol,2005.6(4):p.273 5. 50. Luks,A.M.,etal.,WildernessMedicalSocietyconsensusguidelinesforthe preventionandtreatmentofacutealtitudeillness.wildernessenviron Med,2010.21(2):p.146 55. 51. Subedi,B.H.,etal.,ComplicationsofsteroiduseonMt.Everest.Wilderness EnvironMed,2010.21(4):p.345 8. 52. Aldashev,A.A.,etal.,Phosphodiesterasetype5andhighaltitudepulmonary hypertension.thorax,2005.60(8):p.683 7. 53. Zhao,L.,etal.,Sildenafilinhibitshypoxia inducedpulmonaryhypertension. Circulation,2001.104(4):p.424 8. 54. Richalet,J.P.,etal.,Sildenafilinhibitsaltitude inducedhypoxemiaand pulmonaryhypertension.amjrespircritcaremed,2005.171(3):p.275 81. 55. Bates,M.G.,etal.,Sildenafilcitrateforthepreventionofhighaltitude hypoxicpulmonaryhypertension:doubleblind,randomized,placebocontrolledtrial.highaltmedbiol,2011.12(3):p.207 14. 56. Roncin,J.P.,F.Schwartz,andP.D'Arbigny,EGb761incontrolofacute mountainsicknessandvascularreactivitytocoldexposure.aviatspace EnvironMed,1996.67(5):p.445 52. 57. Moraga,F.A.,etal.,Ginkgobilobadecreasesacutemountainsicknessin peopleascendingtohighaltitudeatollague(3696m)innorthernchile. WildernessEnvironMed,2007.18(4):p.251 7. 58. Chow,T.,etal.,Ginkgobilobaandacetazolamideprophylaxisforacute mountainsickness:arandomized,placebo controlledtrial.archintern Med,2005.165(3):p.296 301. 59. Gertsch,J.H.,etal.,Randomised,doubleblind,placebocontrolled comparisonofginkgobilobaandacetazolamideforpreventionofacute mountainsicknessamonghimalayantrekkers:thepreventionofhigh altitudeillnesstrial(phait).bmj,2004.328(7443):p.797. 41
60. Sartori,C.,etal.,Salmeterolforthepreventionofhigh altitudepulmonary edema.nengljmed,2002.346(21):p.1631 6. 61. Shah,N.M.,etal.,AreUKcommercialexpeditionscomplyingwithwilderness medicalsocietyguidelinesonascentratestoaltitude?jtravelmed,2011. 18(3):p.214 6. 62. Karinen,H.,J.Peltonen,andH.Tikkanen,Prevalenceofacutemountain sicknessamongfinnishtrekkersonmountkilimanjaro,tanzania:an observationalstudy.highaltmedbiol,2008.9(4):p.301 6. 63. Luks,A.M.andE.R.Swenson,Medicationanddosageconsiderationsinthe prophylaxisandtreatmentofhigh altitudeillness.chest,2008.133(3):p. 744 55. 64. Grissom,C.K.,etal.,Acetazolamideinthetreatmentofacutemountain sickness:clinicalefficacyandeffectongasexchange.anninternmed,1992. 116(6):p.461 5. 65. Basnyat,B.,etal.,Efficacyoflow doseacetazolamide(125mgbid)forthe prophylaxisofacutemountainsickness:aprospective,double blind, randomized,placebo controlledtrial.highaltmedbiol,2003.4(1):p.45 52. 66. Ellsworth,A.J.,E.B.Larson,andD.Strickland,Arandomizedtrialof dexamethasoneandacetazolamideforacutemountainsickness prophylaxis.amjmed,1987.83(6):p.1024 30. 67. Greene,M.K.,etal.,Acetazolamideinpreventionofacutemountain sickness:adouble blindcontrolledcross overstudy.brmedj(clinresed), 1981.283(6295):p.811 3. 68. DeLellis,S.M.,Acetazolamideornot,priortoascent?JSpecOperMed, 2010.10(4):p.38 40. 69. Gertsch,J.H.,etal.,Prospective,double blind,randomized,placebocontrolledcomparisonofacetazolamideversusibuprofenforprophylaxis againsthighaltitudeheadache:theheadacheevaluationataltitudetrial (HEAT).WildernessEnvironMed,2010.21(3):p.236 43. 70. Johnson,T.S.,etal.,Preventionofacutemountainsicknessby dexamethasone.nengljmed,1984.310(11):p.683 6. 71. Rock,P.B.,etal.,Effectofdexamethasoneonsymptomsofacutemountain sicknessatpikespeak,colorado(4,300m).aviatspaceenvironmed,1987. 58(7):p.668 72. 72. Levine,B.D.,etal.,Dexamethasoneinthetreatmentofacutemountain sickness.nengljmed,1989.321(25):p.1707 13. 73. Keller,H.R.,etal.,Simulateddescentvdexamethasoneintreatmentofacute mountainsickness:arandomisedtrial.bmj,1995.310(6989):p.1232 5. 74. Severinghaus,J.W.,Hypotheticalrolesofangiogenesis,osmoticswelling, andischemiainhigh altitudecerebraledema.japplphysiol,1995.79(2): p.375 9. 75. Murata,T.,etal.,Dexamethasoneblockshypoxia inducedendothelial dysfunctioninorgan culturedpulmonaryarteries.amjrespircritcare Med,2004.170(6):p.647 55. 76. Barquin,N.,etal.,DexamethasoneupregulatestheNa K ATPaseinrat alveolarepithelialcells.amjphysiol,1997.273(4pt1):p.l825 30. 42
77. Maggiorini,M.,etal.,Bothtadalafilanddexamethasonemayreducethe incidenceofhigh altitudepulmonaryedema:arandomizedtrial.ann InternMed,2006.145(7):p.497 506. 78. Ghofrani,H.A.,etal.,Sildenafilincreasedexercisecapacityduringhypoxia atlowaltitudesandatmounteverestbasecamp:arandomized,doubleblind,placebo controlledcrossovertrial.anninternmed,2004.141(3):p. 169 77. 79. http://legehandboka.no/reisemedisin vaksiner/vaksiner/malariaprofylakse/malaria kjemoprofylakse 16032.html.Norskelektronisklegehåndbok,NEL.(10.05.12). 80. Vardy,J.andK.Judge,Canknowledgeprotectagainstacutemountain sickness?jpublichealth(oxf),2005.27(4):p.366 70. 81. Evans,M.R.,D.Shickle,andM.Z.Morgan,TravelillnessinBritishpackage holidaytourists:prospectivecohortstudy.jinfect,2001.43(2):p.140 7. 82. Dunin Bell,O.,M.Chin,andS.Boyle,Trekkerbehaviorasoneindicatorof AMSknowledge.WildernessEnvironMed,2010.21(1):p.83 5;author reply85 6. 83. Merritt,A.L.,etal.,Mountainsicknessknowledgeamongforeigntravelersin Cuzco,Peru.WildernessEnvironMed,2007.18(1):p.26 9. 84. Sutton,J.R.,etal.,OperationEverestII:oxygentransportduringexerciseat extremesimulatedaltitude.japplphysiol,1988.64(4):p.1309 21. 43
8Vedleggnr.1 Spørreskjemaomkunnskapomhøydemedisinogbrukavmedikamenter vedfjellturerover3500moh Hei, JegermedisinstudentvedUniversitetetiTromsøogskalskrive5.årsoppgave omfjellmedisinogbrukavmedikamenterforåforebyggeogbehandle høyderelatertsykdom.endelavoppgavenvilværeåkartleggefjellturisters kunnskapomhøydesykeoghvilkemedikamenterfjellturisterfaktiskbrukerpri dagforåforebyggeogbehandlehøydesyke. Tilhjelpforågjøreenslikkartleggingvildettespørreskjemaetbliutdelttil deltakerepåturoperatørenhvitserksturertilfjellover3500meteriafrika, Latin AmerikaogAsia,isesongen2011 2012.Jegsetterstorprispåså nøyaktige,individuelleogærligesvarsommulig.deterviktigatdereikke samarbeiderellerbrukerinternettellerandremedierforåfylleutskjemaet. Undersøkelsenerheltanonym. Påforhåndtakk! Alder Kjønn: Mann Kvinne 1. Hardunoentidligereerfaringmedhøyde? Nei Ja Hvisja,hvorharduværtda? 2. Hvaerdintidligeremakshøyde? 0 1500moh 1501 3500moh 3501 5500moh over5501moh 3. Hardunoengangtattforebyggendemedikamentermothøydesyke?Hvis ja,hvilke(n)? Nei Ja Acetazolamid/Diamox Deksametason/Decadron Nifedipin/Adalat,Nifediac,Procordia Sildenafil/Viagra Tadalafil/Cialis Oksygenitrykkbeholder Andre: 44
4. Hardunoengangbruktmedikamenteribehandlingavhøydesyke?Hvis ja,hvilke(n)? Nei Ja Acetazolamid/Diamox Deksametason/Decadron Nifedipin/Adalat,Nifediac,Procordia Sildenafil/Viagra Tadalafil/Cialis Oksygenitrykkbeholder Andre: 5. Hardumeddegnoenavdemedikamentenesomernevntover,nårduer påturerhvorhøydesykekanoppstå?evthvilke? Nei Ja Høydesykedeleshovedsakeliginnitresykdommer;akutthøydesyke(acute mountainsickness,ams),høyderelaterthjerneødem(highaltitudecerebral edema,hace dvsvæskeihjernen)somerenforverringavams,og høyderelatertlungeødem(highaltitudepulmonaryedema,hape dvsvæskei lungene). 6. Dubefinnerdeg4300mohogerpåveiopptilnestecamppå5000moh. På4700mohfårduhodepineogbegynneråføledegkvalm.Hvavildu gjøre?kryssavdet/dealternativ(ene)dumenerertrygg(e) Fortsettevidereoppover,ietlaveretempo TanoenParacetamol/Ibuxogfortsettevidereoppover Taenpausetilsymptomenegirseg,idenaktuellehøyden Gåned Spørreguidenområd 7. Dubefinnerdeg5000mohogerpåveitilnestecamppå6700mohdadu føleratdubegynneråsakkeakterutiforholdtilrestenavreisefølget,til trossforatdembærermerisekkendaduføltedegslitenidagtidlig.du harhostetihelenattogføltatduharsovetelendig.hvavildugjøre? Kryssavdet/dealternativ(ene)dumenerertrygg(e). Fortsettevidereoppover,ietlaveretempo TanoenParacetamol/Ibuxogfortsettevidereoppover Taenpausetilsymptomenegirseg,idensammehøyden Gåned Spørreguidenområd 45
8. Hvormangehøydemeterbørmanigjennomsnittbestigeprdag(dvsden høydenmansoverpå)foråfåengodakklimatiseringihøyderover 2500moh? 500mprdøgn,2hviledagerpr1500høydemeter 300mprdøgn,1hviledagpr1000høydemeter 750mprdøgn,2hviledagerpr1500høydemeter Ubegrensetsålengemanikkeharsymptomerpåhøydesyke 9. Hvormyekunnskapomhøydesykehardu,påenskalafra0 10der0er ingenkunnskapog10ermye? 10. Hvor/hvordanharduskaffetdegkunnskapomhøydesyke? Tusentakkforbesvarelsen! Vedspørsmåltakontaktmed GudveigToverud OleMagnusFilseth Medisinstudent Veileder Mobil:47635142 aneomf@unn.no gudveig_t@hotmail.com 46