«Styre for å styrke» Dokumentasjonsplikt, taushetsplikt og innsynsrett Vestnes 26.03.14 Kartlegging av virksomheten ved helsestasjoner i landet i 2011 Cato Innerdal Ass. fylkeslege Landsomfattende tilsyn Landsomfattende tilsyn i 2013: gjennomført tilsyn med helsestasjonstjenestene til barn i alderen 0-6 år 78 helsestasjoner ble undersøkt på landsplan I Møre og Romsdal med tre tilsyn: Sunndal kommune Norddal kommune Ulstein kommune Hva er forsvarlighet? Helsepersonelloven 4. Forsvarlighet Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven 2-5. Ved samarbeid med annet helsepersonell, skal legen og tannlegen ta beslutninger i henholdsvis medisinske og odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient. Hva er forsvarlighet? Er et hvert avvik uforsvarlig? 1
Kasuistikk 1 Du har ei 15-årig jente på helsestasjonen. Hun forteller om at hun har en eldre kjæreste, og at hun nå ønsker prevensjon. Vil ikke at du sier noe om dette til foreldrene. Sier hun er redd for at hun skal få juling om de får vite at hun er seksuelt aktiv, og at du derfor ikke må skrive noe om dette i journalen. Hva skal journalføres? Kan du da unnlate å journalføre noe når pasienten ber om det? Kan du skrive det kun i en papirjournal? Forsvarlighet og dokumentasjon Helsepersonellovens 39. Plikt til å føre journal Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i 40 i en journal for den enkelte pasient. Helse- og omsorgstjenesteloven 5-10. Journal- og informasjonssystemer Kommunen og virksomhet som har avtale med kommunen om å yte helse- og omsorgstjenester, skal sørge for at journal- og informasjonssystemene i virksomheten er forsvarlige. Spesialisthelsetjenestelovens 3-2. Journal- og informasjonssystemer Helseinstitusjon som omfattes av denne loven, skal sørge for at journal- og informasjonssystemene ved institusjonen er forsvarlige. Forsvarlighet og dokumentasjon Helsepersonellovens 40. Krav til journalens innhold mm. Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. Forsvarlighet og dokumentasjon Forskrift om pasientjournal 8. Krav til journalens innhold e) Bakgrunnen for helsehjelpen, opplysninger om pasientens sykehistorie, og opplysninger om pågående behandling. Beskrivelse av pasientens tilstand, herunder status ved innleggelse og utskriving. f) Foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølgning som settes i verk og resultatet av dette. Plan eller avtale om videre oppfølgning. h) Overveielser som har ledet til tiltak som fraviker fra gjeldende retningslinjer. i) Om det er gitt råd og informasjon til pasient og pårørende, og hovedinnholdet i dette, jf. pasientrettighetsloven 3-2. Pasientens eventuelle reservasjon mot å motta informasjon. Hva er formålet med pasientjournalen? fungere som helsepersonellets hukommelse og arbeidsverktøy gjøre det mulig for annet helsepersonell å forstå hva som er gjort, og gjøre vedkommende i stand til å vurdere det behandlingsmessige forløpet korrekt grunnlag for at pasient ved innsyn skal kunne gjøre seg kjent med forhold som gjelder ham/henne selv. Kasuistikk 2 Du har en samtale med ei mor og et barn på helsestasjonen. I samtalen kommer dere inn på mors tidligere sykehistorie. Bl.a. blir det snakket om at hun tidligere har fått gjennomført en provosert abort, samt blitt behandlet for en seksuelt overførbar sykdom. Videre blir det også snakket om helsetilstanden til et eldre søsken. Skal opplysninger om andre familiemedlemmer dokumenteres? I barnets journal? Mors journal? gi tilsynsmyndigheten og andre offentlige instanser mulighet til å etterprøve den helsehjelpen som er ytt. 2
Kasuistikk 3 Helsestasjonen får kopi av ei epikrise fra barneavdelingen. Epikrisen er omfattende, og inneholder mye opplysninger om barnet. Hvordan skal epikrisen oppbevares? Er det tilstrekkelig å «skrive av» de viktigste opplysningene og makulere resten? Hva med egne utgående dokumenter? Må det være kopi av alle slike i journalen, også de som ikke ligger i EPJ? Kasuistikk 4 Foreldrene til 5-årige Jonas er skilt, og faren har i stor grad meldt seg ut etter at han mistet foreldreansvaret. I perioder kunne han imidlertid vise noe interesse for gutten. Nå har han oppsøkt helsestasjonen og ønsker opplysninger om guttens helsetilstand. Du vet at moren til Jonas, som altså har daglig omsorg og foreldreansvar, ville motsette seg at eks-mannen fikk vite noe som helst. Har du anledning til å fortelle noe om Jonas? Hvem har rett til informasjon? Pasient- og brukerrettighetslovens 3-4. Informasjon når pasienten er mindreårig Er pasienten under 16 år, skal både pasienten og foreldrene eller andre med foreldreansvaret informeres. Er pasienten mellom 12 og 16 år, skal opplysninger ikke gis til foreldrene eller andre med foreldreansvaret når pasienten av grunner som bør respekteres, ikke ønsker dette. Informasjon som er nødvendig for å oppfylle foreldreansvaret, skal likevel gis foreldre eller andre med foreldreansvaret når pasienten er under 18 år. Hvem har rett til informasjon? Barnelova 47. Rett til opplysningar om barnet. Har den eine av foreldra foreldreansvaret aleine, skal denne gje den andre opplysningar om barnet når det blir bede om det. Den andre har også rett til å få opplysningar om barnet frå barnehage, skule, helse- og sosialvesen og politi, om ikkje teieplikta gjeld andsynes foreldra. Slike opplysningar kan nektast gjeve dersom det kan vere til skade for barnet. Avslag på krav om opplysningar etter første stykket andre punktum kan påklagast til fylkesmannen. Reglane i forvaltningslova kapittel VI gjeld så langt dei høver, jamvel om avslaget er gjeve av private. Kasuistikk 5 Foreldrene til den 15-årige jenta ringer noen uker senere å ber om helseinformasjon om jenta. De lurer på om hun er seksuelt aktiv, siden de har hørt fra andre foreldre om at flere av jentene på hennes klassenivå har mottatt behandling for seksuelt overførbar sykdom i regi av helsestasjon for ungdom. Taushetsplikten hva omfatter den? Helsepersonelloven 21. Hovedregel om taushetsplikt Helsepersonell skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell. Har du anledning til å fortelle noe om jenta til foreldrene? Evt. hva bør/må gjøres først? 3
Taushetsplikt og samtykke Helsepersonelloven 22. Samtykke til å gi informasjon Taushetsplikt etter 21 er ikke til hinder for at opplysninger gjøres kjent for den opplysningene direkte gjelder, eller for andre i den utstrekning den som har krav på taushet samtykker. Et forsikringsselskap kan likevel ikke få adgang eller kjennskap til opplysninger som den opplysningene direkte gjelder, kan nektes innsyn i etter pasient- og brukerrettighetsloven 5-1 annet ledd. For personer under 16 år gjelder reglene i pasient- og brukerrettighetsloven 4-4 og 3-4 annet ledd tilsvarende for samtykke etter første ledd. Hvem har rett til informasjon? Pasient- og brukerrettighetslovens 3-4. Informasjon når pasienten er mindreårig Er pasienten under 16 år, skal både pasienten og foreldrene eller andre med foreldreansvaret informeres. Er pasienten mellom 12 og 16 år, skal opplysninger ikke gis til foreldrene eller andre med foreldreansvaret når pasienten av grunner som bør respekteres, ikke ønsker dette. Informasjon som er nødvendig for å oppfylle foreldreansvaret, skal likevel gis foreldre eller andre med foreldreansvaret når pasienten er under 18 år. Kasuistikk 6 Du er helsesøster på helsestasjon for ungdom. To jenter i 15- årsalderen kommer sammen. Den ene har en eldre kjæreste i 20-åra, mens den andre opplyser å ha flere «faste» seksualpartnere. Ingen av dem ønsker at foreldrene skal vite noen ting. De kommer fordi den ene er redd for at hun er gravid. Hva dokumenterer du i journalen? I hvem sin journal dokumenterer du? Skriver du om begge i hver sin journal? Bør man likevel underrette foreldrene, med tanke på at de er under den seksuelle lavalder? Når kobles evt. barnevernet inn? Taushetsplikt - unntak Helsepersonelloven 33 (andre ledd) Uten hinder av taushetsplikt etter 21 skal helsepersonell av eget tiltak gi opplysninger til barneverntjenesten når det er grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt, jf. lov om barneverntjenester 4-10, 4-11 og 4-12. Det samme gjelder når et barn har vist vedvarende og alvorlige atferdsvansker, jf. nevnte lov 4-24.. Straffelovens avvergeplikt Formål er å avverge alvorlige forbrytelser som er oppregnet i bestemmelsen Pålegger å anmelde til politiet eller på annen måte søke å avverge Gjelder alle og enhver også helsepersonell Pålegger ingen plikt til å anmelde forbrytelser som allerede er begått Kasuistikk 7 Ei mor ringer til deg som helsesøster i skolehelsetjenesten. Hun ønsker at du tar en prat med datteren på 13 år. Moren forteller at jenta den siste tiden har vært mer tilbaketrukket, og at hun også har gått ned i vekt. Hun lurer på om ikke du kan ta en prat med jenta, men sier at jenta ikke må få vite om din henvendelse. Hva gjør du? Hva dokumenterer du? Hva sier du til jenta? 4
Kasuistikk 8 Kontaktlæreren til en gutt på 12 år ber deg ta en samtale med han, og vurdere om det kan være grunnlag for å henvise gutten til BUP med tanke på vurdering? Hva gjør du? Vil du ved å snakke med gutten «yte helsehjelp»? Har gutten samtykkekompetanse, og kan han samtykke til slik helsehjelp? Kan læreren samtykke? Evt. hvem kan/må samtykke? Hovedregel om samtykke Pasient- og brukerrettighetsloven 4-3. Hvem som har samtykkekompetanse Rett til å samtykke til helsehjelp har: a) myndige personer, med mindre annet følger av særlige lovbestemmelser, og b) mindreårige etter fylte 16 år, med mindre annet følger av særlige lovbestemmelser eller av tiltakets art Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter. Hvem er barn og hvem kan da samtykke? Pasient- og brukerrettighetslovens 4-4 (siste ledd): Etter hvert som barnet utvikles og modnes, skal barnets foreldre, andre med foreldreansvaret eller barnevernet, jf. annet ledd, høre hva barnet har å si før samtykke gis. Når barnet er fylt 12 år, skal det få si sin mening i alle spørsmål som angår egen helse. Det skal legges økende vekt på hva barnet mener ut fra alder og modenhet Kasuistikk 9 Lise på 2 år er på helsestasjonen for å vaksinere seg. Foreldrene er skilte, og mor har den daglige omsorgen. Hun forteller at far er en «svoren vaksinemotstander» og har engasjert seg i en Facebookgruppe. Han har sagt at hans datter ikke skal vaksineres. Hva gjør du i en situasjon hvor evt. foreldre (som er skilt) ikke er enige i hvilken behandling som skal gis? Er det nok med samtykke fra et av foreldrene? Hva skriver du i journalen? Hvem er barn og hvem kan da samtykke? Pasient- og brukerrettighetslovens 4-4: Foreldrene eller andre med foreldreansvaret har rett til å samtykke til helsehjelp for pasienter under 16 år. Det er tilstrekkelig at én av foreldrene eller andre med foreldreansvaret samtykker til helsehjelp som a) regnes som ledd i den daglige og ordinære omsorgen for barnet, jf. barnelova 37 og 42 andre ledd, eller b) kvalifisert helsepersonell mener er nødvendig for at barnet ikke skal ta skade. Kasuistikk 10 Foreldrene til ei 14-årige jente ber om utskrift av jentas journal. Du ber om en begrunnelse, men får ikke dette, utover at de ønsker en komplett utskrift. Du leser i journalen at datteren i samtale med tidligere helsesøster har vært til gjentatte konsultasjoner for psykiske problemer, men tilsynelatende uten at foreldrene har vært klare over dette. Det er ved flere anledninger også journalført at jenta har benyttet illegale rusmidler. I det siste to årene du har vært kjent jenta har for øvrig dette Ikke vært et aktuelt samtaletema, ettersom jenta tilsynelatende har kommet ut av disse «problemene». Har du anledning til å utlevere journalen til foreldrene? Evt. hva må/bør gjøres først? Hva om jenta var 16 år? 5
Hvem har krav på informasjon? Helsepersonelloven 22. Samtykke til å gi informasjon Taushetsplikt etter 21 er ikke til hinder for at opplysninger gjøres kjent for den opplysningene direkte gjelder, eller for andre i den utstrekning den som har krav på taushet samtykker. Et forsikringsselskap kan likevel ikke få adgang eller kjennskap til opplysninger som den opplysningene direkte gjelder, kan nektes innsyn i etter pasient- og brukerrettighetsloven 5-1 annet ledd. For personer under 16 år gjelder reglene i pasient- og brukerrettighetsloven 4-4 og 3-4 annet ledd tilsvarende for samtykke etter første ledd. Hvem har krav på informasjon? Pasient- og brukerrettighetslovens 3-4. Informasjon når pasienten er mindreårig Er pasienten under 16 år, skal både pasienten og foreldrene eller andre med foreldreansvaret informeres. Er pasienten mellom 12 og 16 år, skal opplysninger ikke gis til foreldrene eller andre med foreldreansvaret når pasienten av grunner som bør respekteres, ikke ønsker dette. Informasjon som er nødvendig for å oppfylle foreldreansvaret, skal likevel gis foreldre eller andre med foreldreansvaret når pasienten er under 18 år. Kasuistikk 11 En familie som har vært til oppfølging på helsestasjonen skal nå flytte til en annen kommune. Familien har flyttet mye, og du har som helsesøster en bekymring omkring barnas situasjon. Kan du uten videre sende journalen til den nye kommunen? Må du alltid ha samtykke til slik overføring av journal? Hva skal evt. til for at du kan sende en slik journal videre? Utlevering av journal? Pasient- og brukerrettighetslovens 5-3. Overføring og utlån av journal Pasienten og brukeren har rett til å motsette seg utlevering av journal eller opplysninger i journal. Opplysningene kan heller ikke utleveres dersom det er grunn til å tro at pasienten eller brukeren ville motsette seg det ved forespørsel. Utlevering kan likevel skje dersom tungtveiende grunner taler for det. Overføring eller utlevering av journal eller opplysninger i journal skal skje i henhold til bestemmelsene i lov om helsepersonell. Kasuistikk 12 Du mottar en telefon fra barnevernet i kommunen. De ber om å få oversendt journalen til en av barna du har oppfølging på. De ber også om å få oversendt journalen på moren som har gått til samtaler hos deg. Moren er ei tobarnsmor på 35 år med lette psykiske plager. Av journalen framgår det at hun bl.a. har gjennomført to provoserte aborter, og har mottatt behandling for klamydiasmitte to ganger etter tilfeldig stevnemøter. Kan du uten videre sende barnets og morens journal til barnevernet? Hva har barnevernet krav på? Utlevering av journal? Helsepersonelloven 33. Opplysninger til barneverntjenesten. Den som yter helsehjelp, skal i sitt arbeid være oppmerksom på forhold som kan føre til tiltak fra barneverntjenestens side. Uten hinder av taushetsplikt etter 21 skal helsepersonell av eget tiltak gi opplysninger til barneverntjenesten når det er grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt, jf. lov om barneverntjenester 4-10, 4-11 og 4-12. Det samme gjelder når et barn har vist vedvarende og alvorlige atferdsvansker, jf. nevnte lov 4-24. Også etter pålegg fra de organer som er ansvarlige for gjennomføringen av lov om barneverntjenester, skal helsepersonell gi slike opplysninger. I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha ansvaret for utleveringen av slike opplysninger. 6
Kasuistikk 13 Faren til Ole som har bedt om innsyn i guttens journal har tidligere framvist voldelig atferd, også overfor gutten selv. Dette oppdager du ved gjennomlesing av guttens journal. Du bestemmer deg derfor at han ikke skal få innsyn. Dette Gir du han beskjed om når han ringer for å purre. Ved avslag på innsyn Pasient- og brukerrettighetslovens 7-2. Klage Pasient eller bruker eller dennes representant som mener at bestemmelsene i kapitlene 2, 3 og 4, samt 5-1, 6-2 og 6-3 er brutt, kan klage til Fylkesmannen. Klagen sendes til den som har truffet enkeltvedtaket eller avgjørelsen. Er dette tilstrekkelig? Er innsyn i «alt eller ingenting»? Hvilke rettigheter har han ved avslag på innsyn? Ved avslag på innsyn Forvaltningslovens 36. Sakskostnader Når et vedtak blir endret til gunst for en part, skal han tilkjennes dekning for vesentlige kostnader som har vært nødvendige for å få endret vedtaket, med mindre endringen skyldes partens eget forhold eller forhold utenfor partens og forvaltningens kontroll, eller andre særlige forhold taler mot det. Kasuistikk 14 Ei tobarnsmor har fått innsyn i sine og barnas journaler. Hun tar kontakt på telefonen og ber om at du sletter enkelte opplysninger som er feil i både hennes og barnas journaler. Hva kan du gjøre her? Hva må til for at opplysninger skal rettes eller evt. slettes? Retting av journal Pasient- og brukerrettighetslovens 5-2. Retting og sletting av journal Pasienten, brukeren eller den som opplysningene gjelder, kan kreve at opplysningene i journalen rettes eller slettes etter reglene i helsepersonelloven 42 til 44. Retting av journal Helsepersonelloven 42. Retting av journal Helsepersonell som nevnt i 39 skal etter krav fra den opplysningen gjelder, eller av eget tiltak, rette feilaktige, mangelfulle eller utilbørlige opplysninger eller utsagn i en journal. Retting skal skje ved at journalen føres på nytt, eller ved at en datert rettelse tilføyes i journalen. Retting skal ikke skje ved at opplysninger eller utsagn slettes. Dersom krav om retting avslås, skal kravet om retting og begrunnelse for avslaget nedtegnes i journalen. 7
Sletting av journalopplysninger Helsepersonelloven 43. Sletting av journalopplysninger Etter krav fra den journalopplysningene gjelder, eller av eget tiltak, skal helsepersonell som nevnt i 39 slette opplysninger eller utsagn i journalen, dersom dette er ubetenkelig ut fra allmenne hensyn, ikke strider mot bestemmelsene i eller i medhold av arkivloven 9 eller 18 og: 1. opplysningene er feilaktige eller misvisende og føles belastende for den de gjelder eller 2. opplysningene åpenbart ikke er nødvendige for å gi pasienten helsehjelp. Dersom krav om sletting avslås, skal kravet om sletting og begrunnelse for avslaget nedtegnes i journalen. 8