Risikoanalyse i et pasientsikkerhetsperspektiv noen tanker og idéer Helse Vest 19. mars 2013 Sola Standhotell Willy Røed PREPARED.
Presentasjon Willy Røed, PhD - Konsulent i Proactima AS - Førsteamanuensis 2 ved UiS - Beredskapskoordinator i 2. linje beredskapsorganisasjon: OFFB wr@
Proactima Konsulentselskap etablert i September 2003 I dag et fagmiljø med over 170 medarbeidere 100% eid av de ansatte Stavanger Oslo Bergen Trondheim
Tjenesteområder Risikostyring Beredskap Samfunnssikkerhet Arbeidsmiljø Ytre Miljø HMS-ledelse Styringssystem Kultur og organisasjon Media og kommunikasjon Prosjektledelse Rådgiving - Verktøy - Kurs
Kundegrupper - segmenter
Risikoanalyse i et pasientsikkerhetsperspektiv noen tanker og idéer
Disposisjon Utfordring: Vi må forvente at det skjer feil Verktøy: Risikoanalyse et verktøy som kan hjelpe oss å prioritere Refleksjon: Eksempler og refleksjon
Oppgave: Lage kaffe (uten at noe går galt). Hvem vet hvordan dette gjøres?
Kjennetegn Enkelt system Enkel arbeidsoppgave God kompetanse Lang erfaring Nøyaktig og pålitelig Alt ligger til rette!
Men Likevel har det skjedd feil Ikke skrudd på strømbryteren Forsinkelse Glemt å ha i vann Forsinkelse Ikke åpnet ventilen i trakten Overfylling Hvorfor? Hvordan unngå feil? Hva hvis systemet er mye mer komplekst?
Erkjennelse Alle mennesker er skrudd sammen slik at vi gjør feil. Ikke forvent at du selv eller kollegaen din aldri gjør noe feil Vi må ha systemer som er slik at vi kan leve med dette Eksempler på hvordan dette kan oppnås i praksis Robust design Verifikasjon Sjekklister
1) Metode 1: Robust design Eksempel på dårlig design
Er medisinkurver robust design? [Avisutklipp]
Metode 2: Verifikasjon (dobbeltkontroll)
Hvor stor er effekten av verifikasjon? Ole og Kari gjør feil i én av hundre tilfeller. Hvor mye sikrere blir systemet hvis Kari får i oppgave å dobbelsjekker det Ole har gjort? Feilsannsynligheten blir redusert fra 1:100 til 1:10.000
Antall lekkasjer 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Eksempel fra oljeindustrien 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 >10 kg/s 1-10 kg/s 0,1-1 kg/s
For at verifikasjon skal fungere Viktig at en forstår hvorfor verifikasjon skal gjennomføres Hvorfor skal jeg sjekke nøye det Petter nettopp har gjort? Da vil han kanskje tro at jeg ikke stoler på ham... Viktig at en er bevisst på rollen en har for å unngå fellesfeil Først utføre. Deretter verifisere
Egenkontroll: Light-versjonen av verifikasjon Cabin crew: Arm slides, cross check and report
Metode 3: Bruk av sjekklister [Norsk Luftambulanse]
Men når skal vi bruke disse virkemidlene? Robust design? Dobbelkontroll? Sjekklister? Alltid? Eller noen ganger? Risikoanalysen kan hjelpe oss å prioritere!
Disposisjon Utfordring: Vi må forvente at det skjer feil Verktøy: Risikoanalyse et verktøy som kan hjelpe oss å prioritere Refleksjon: Eksempler og refleksjon
Mennesker Økonomi Miljø Omdømme Etc... Hva kartlegger vi i en risikoanalyse? Konsekvensdimensjoner Bow tie Årsak 1 Årsak 2 Årsak 3 Osv. Uønsket hendelse Konsekvens 1 Konsekvens 2 Konsekvens 3 Osv. Alle risikoanalyser kartlegger hele eller deler av dette bildet. Men med ulike risikoanalysemetoder.
Pass på å gjennomføre alle trinnene i risikoanalyseprosessen Problemdefinisjon, informasjonsinnhenting og organisering Valg av analysemetode 1) Planlegging Identifikasjon av mulige initierende hendelser (farer, trusler, muligheter) Årsaksanalysen Risikobilde Konsekvensanalysen 2) Risikovurdering Sammenligning av alternativer, identifisering og vurdering av tiltak Ledelsens vurdering og beslutning 3) Risikohåndtering
Det finnes mange risikoanalysemetoder Risikoanalyse er et fagområde! Men eksperter på systemet som analyseres er svært viktige bidragsytere i risikoanalysen Risikoanalysemetoder
Hvordan gå frem for å identifisere uønskede hendelser?
Noen ganger er det opplagt hvilke uønskede hendelser som kan skje
Men det er ikke alltid like opplagt... Brann i lastebil med mel og margarin, Mont Blanc Tunnelen
Og noen hendelser er veldig vanskelig å identifisere Før 2010: Hvor mange tenkte at «kanskje et vulkanutbrudd på Island kan lamme all flytrafikk i Nord- Europa?
Et annet eksempel [Floating loading hose, 24 inches in diameter, on the FPSO Girassol in Angola]
Hvilke uønskede hendelser kan skje her?
Du bør heller gå systematisk til verks AKTIVITETER: OMRÅDER: 1) Område 1 2) Område 2 3)... 1) Rygge bilen 2) Feste lasten 3) Løfte 4)... SJEKKLISTE: Teknisk tilstand Vær/klima Elektrisitet Personlig verneutstyr... Mer omfattende liste over uønskede hendelser
Aktivitet 3) Aktivitet 2) Aktivitet 1)
NASJONALT PROGRAM InnoMed er et nasjonalt program for behovsdrevet innovasjon i helsesektoren. HELSEDIREKTORATET Eier og ansvarlig for InnoMed
Eksempel: Risikoanalyse, avdeling for patologi ved SUS Hvilke hendelser kan føre til at diagnosen: Ikke er korrekt? Ikke er presis? Ikke er fullstendig? Ikke kommer til rett tid? Behandl. lege Transp. Avdeling for patologi Transp. Behandl. lege Pasient
Gjennomføring På hvert trinn kan det skje feil: Ombytting Skrivefeil Logistiske feil Tekniske feil Diagnostiske feil Forsinkelser Arrangerte to arbeidsmøter med personell fra avdelingen. Uønskede hendelser ble identifisert og risiko ble vurdert
Eksempler på uønskede hendelser Eksempler på uønskede hendelser: Feil registrering av hastegrad på remisse Forurensning/ carry over av materiale fra en prøve til neste Forbytting av reagenser ved manuell farging Skannet inn på feil pasient i DIPS Brev med prøvesvar havner i søppelkassen Prøvemateriale kastes... Risikoanalysen kan hjelpe å prioritere mellom disse hendelsene. Hvilke risikoreduserende tiltak er mest hensiktsmessige?
Resultat Synliggjør hva som er de viktigste uønskede hendelsene. Verktøy for prioritering Synliggjør verdien av å unngå feil Pasientsikkerhet Økonomi Tilbakemelding: Svært nyttig analyse Store muligheter for å bruke denne metodikken på andre deler av sykehuset
Disposisjon Utfordring: Vi må forvente at det skjer feil Verktøy: Risikoanalyse et verktøy som kan hjelpe oss å prioritere Refleksjon: Eksempler og refleksjon
Er dette robust design? Da sender jeg inn prøven. Du får beskjed dersom noe er galt. Hvorfor får jeg ikke tilbakemelding uansett? Da vil jeg som pasient være en barriere mot feil.
Og hva med dette? Hva om skiltet blir borte. Hvorfor står det ikke Utstyret er rent? Utstyret er skittent
Eksempel: Feiltreanalyse Hva kan føre til at en pasient får utlevert feil legemiddel på apoteket? Pasient får utlevert feil legemiddel
Eksempel: Hendelsestreanalyse Hvordan bør vi hoste? Alternativ 1: Hoste i et papirlommetørkle Alternativ 2: Hoste i armkroken Det var ulike anbefalinger i ulike land. Dette førte til debatt mellom eksperter på Her og nå.
Alternativ fremgangsmåte: Hendelsestreanalyse Diskusjon i arbeidsgruppe: Hva er det som påvirker smittemuligheten? Om en nyser på fingrene Om en tar på andre Om en nyser på genseren Om andre tar på genseren Om en har et papirlommetørkle tilgjengelig Om en har et sted å kaste papirlommetørklet Etc... Synliggjøre betydningen av hver av disse i et hendelsestre.
Enhver forbedring krever systematisk arbeid Risikoanalysemetoder
Oppsummering Vi må leve med at folk gjør feil. Derfor må vi redusere risiko f.eks. gjennom robust design, dobbeltkontroll og bruk av sjekklister Men hva skal prioriteres? Og hva skal ikke prioriteres? Risikoanalyser kan hjelpe oss med dette Det finnes neppe noen snarveier til Rom
Takk for oppmerksomheten!
Prepared.