ERNÆRING AV KRITISK SYKE PASIENTER Hilde M. Sporsem, Asbjørn Lunnan Klinisk farmasøyt Sykehusapoteket Oslo, farmasøytiske tjenester Trinn 1 januar 2018
ERNÆRING HOS KRITISK SYKE PASIENTER Metabolsk stressrespons Kaloribehov Proteiner/ karbohydrater/fett Vitaminer Sporelementer Antioksidanter Guidelines/algoritme
Praktiske problemer i hverdagen Når starte ernæring? Enteralt, parenteralt eller begge deler? Hvor mye/mange kcal? Hvor mye proteiner? Glutamin? Antioksidanter? Komplikasjoner Dosering etter justert vekt!
Vekt Energireservene er forskjellige Dosering etter justert vekt hos pasienter med BMI > 30! Doseringsvekt = Idealvekt x 1.1 Alle andre pasienter skal ernæres etter aktuell vekt.
Eksempel 185 kg, 185 cm BMI: 54 kg/m² Ernæringsvekt: Idealvekt= 85 kg (BMI 25) 85kg x 1,1 = 95kg Idealvekt: Tommelfingerregel Høyde - 100
Nivå 1 prosedyre Ernæring til intensivpasienter Nivå 2 prosedyre Forenklet for PO/INT akuttklinikken
Enterale ernæringsblandinger
Enterale ernæringsblandinger spesielle behov
Valg av parenteral ernæringsløsning Velge det produkt som sykehuset har LIS (legemiddelinnkjøp) avtale på Ulike poser tilpasset behovet (kcal, proteiner og væske) Finnes også poser uten elektrolytter
Parenteral ernæring (PE) Er komplekse systemer laget av flere følsomme løsninger. Obs! Bra vekstmedium for mikroorganismer! Aseptisk arbeidsteknikk Tilsetninger
Parenteral ernæring PE Brukes som tilskudd til enteral ernæring eller alene 3-kammer pose: Standard blanding Ekstra elektrolytter og eventuelt insulin/dipeptiven tilsettes hvis dette er forordnet. Parenteral Ernæring gis som oftest kontinuerlig på sprøytepumpe og brukes innen 24 timer.
Vitaminer/sporelementer/mineraler Må tilsettes løsningene Fettløselig/ Vitalipid adult: A, D2, E og K1 Vannløselig/Soluvit: B1, B2, B6, B12, folsyre, C, nikotinamid, biotin, pantotensyre Sporelementer/Addaven: Zink, selen, jern, jod, kobber, fluor, mangan, krom, molybden
Parenteral ernæring (PE) Tilsetninger: Følge de anbefalinger som kommer fra produsentene Elektrolytter. For en-verdige ioner som natrium og kalium, kan summen (natrium + kalium) av de tilsetninger som kan gjøres, gis som natrium eller kalium hvis bare den ene elektrolytten tilsettes eks. bare natrium. Det samme gjelder ikke for toverdige ioner Insulin Glutamin (Dipeptiven ) Sink og selen
SmofKabiven
Glutamin (DIPEPTIVEN 200 mg/ml) Tidligere brukt rutinemessig på intensivpasienter REDOX-studien viste at pasienter som fikk glutamin Flere bivirkninger Ikke bedret overlevelse Gis bare på spesielle indikasjoner (brannskader, kort tarm, etc) Glutamin og antioksidanter (immunoernæring) skal ikke lenger brukes rutinemessig
Oppstart av parenteral ernæring Pasienters evne til å eliminere fett og metabolisere glukose bestemmer infusjonshastigheten. Vanlig infusjonstid er 12 24 timer. Kvalme, oppkast, svetting og hyperglykemi kan være tegn på for høy infusjonshastighet. Doseringen er individuell og posestørrelse velges ut fra pasientens kliniske tilstand, kroppsvekt og ernæringsbehov. Husk alltid å tilsette vitaminer og sporelementer. Ved behov for parenteral ernæring med varighet kortere enn 1 uke kan perifer vene benyttes. Infusjonsløsningen må da ha osmolalitet lavere enn 1100 mosmol/kg. Ved behov for parenteralernæring i mer enn 1 uke benyttes SVK. Energibehovet dekkes ved å starte med 10 kcal/kg/d og økes gradvis til beregnet energibehov innen 5 7 dager.
Oppstart av parenteral ernæring Hos underernærte pasienter kan oppstart av parenteral ernæring medføre overbelastningssymptomer (refeedingsyndrom) med en rask endring av væskebalansen, hypofosfatemi, hypokalemi, utvikling av lungeødem og hjertesvikt.
Tatt i fra nivå 1-prosedyren Voksne Intensivpasienter, refeeding syndrom
Komplikasjoner Komplikasjon til venøs tilgang: Tromboflebitt Infeksjoner Metabolske komplikasjoner: Hyperglykemi og hypoglykemi Fettintoleranse Hyperosmolært syndrom Leverpåvirkning Hypofosfatemi Tarmatrofi Metabolsk beinsykdom Vitamin- og sporelementmangel
Forlikelighet Y-sett Ting som kan tilsettes ernæringsblandinger kan også gå sammen i Y-sett Elektrolytter Insulin Dipeptiven Noen infusjonsvæsker kan gå, men i begrensede mengder NB: Utfelling er ikke synlig
Ernæring - administrasjon Kan gis over kortere tid enn 24 timer, eks 10-12 timer natt Parenteral ernæring an også stoppes ved behov for å gi andre legemidler NB! Gi nok kalorier evt. øk infusjonshastigheten OBS! Endring i blodsukker De ulike parenterale ernæringsløsningene har ulik maks infusjonshastighet, for eksempel SmofKabiven, Olimel Hva skjer hvis hastigheten blir for stor? Ubehag, særlig kvalme
Referanser - retningslinjer Ernæring til intensivpasienter (PO/INT) voksne, oppdatert mai 2017 www.espen.org, guidelines and recommendations European Society Enteral and Parenteral Nutrition Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2006;25(2):210 23. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN Journal of parenteral and enteral nutrition. 2016;40(2):159 211. Rousseau AF, Losser MR, Ichai C, Berger MM. ESPEN endorsed recommendations: Nutritional therapy in major burns. Clinical nutrition 32 (2013) 497 502
Referanser artikler Arabi YM Aldawood SA, Samir HH, et al. Permissive Underfeeding or Standard Enteral Feeding in Critically Ill Adults. The PermiT Trial Group: NEJM 2015; 1 11 Nicolo M, Heyland DK, Chittams J, Sammarco BA, Compher C. Clinical Outcomes Related to Protein Delivery in a Critically Ill Populations: A multicenter, multinational observation study. JPEN. J Parenter Enteral Nutr; 2016; (40) 45 49 Compher C, Chittams J, Sammaro T, Nicolo M, heyland DK. Greater protein delivery and energy intake may be associated with improved mortality in higher risk critically ill patients: A multicenter, multinational observational study. CritCare Med 2017; 45: 156 163 Ferrie S, Allman Farienlli M, Daley M, Smith K. Protein requriements in the critically ill: A randomized controlled trial using parenteral nutrition. JPEN. J Parenter Enteral Nutr 2016; 40: 795 Elke G, Van Zanten ARH, Lemieux M, Mc Call M, Jeejeeghoy KN, Kott M, Jiang X, Day AG, Heyland DK. Enteral versus parenteral nutrition in critically ill patients: An updated systematic review and meta analysis of randomized controlled trials. Critical care 2016; (20) 117: 1 14 Rousseau AF, Losser MR, Ichai C, Berger MM. ESPEN endorsed recommendations: Nutritional therapy in major burns. Clinical nutrition 2013; 32: 497 502 Van Zanten RH, van der Meer G, Venhuizen WA, Heyland DK. Still a place for metoclopramide as a prokinetic drug in critically ill patients? ASPEN, JPEN. J Parenter Enteral Nutr 2015; (39):763 766 Preiser JC, van Zanten ARH et al. Metabolic and nutrtional support of critically ill patients. Concensus and controversies. Critical care 2015; 19:35 Singer P, Hiesmeyer M et al. Pragmatic approach to nutrition in the ICU: Expert opinion regarding which calorie protein target. Clinical nutrition 2014; 33: 246 251 Heyland DK, Elke G et al. Glutamine and antioxydants in the critically ill patient. A post hoc analysis of a large scale randomized trial. JPEN. J Parenter Enteral Nutr. 2015; 39: 401 409 Van Zanten RH, Hofman Z, Heyland DK. Consequences of the REDOX and METAPLUS trials: The end of an era of glutamine and antioxidant supplementation for critically ill patients? JPEN. J Parenter Enteral Nutr. 2015; 39 (8):890 892 Harms J, Wille K, Tolwani A. Complications of renal replacement therapy (CRRT). Core concepts in dialysis and continuous therapies. 2016; DOI 10.1007/978 1 4899.7657 4_17; 211 219 Bufarah MNB, De Goes CR, De Olievera MC, Ponce D, Balbi AB. Estimating catabolism: Possible tool for nutrional monitoring of patients with acute kidney injury. Journal of renal nutrition. 2016; 1 7