Demens og palliasjon Fokus på livskvalitet Aart Huurnink Overlege Lindrende Enhet Boganes sykehjem 08.12.10
Utfordringer Pasientene har fått en diagnose som er livstruende. Ingen håp om å bli frisk igjen. Mister kontrollen over livet sitt. Opplevelse av sorg og tap. Mye bekymring rundt fremtiden, og hvordan sykdommen vil utvikle seg.
UTFORDRINGER Legge et godt grunnlag i fra første kontakt med pasienten/pårørende enten hjemme eller i institusjon for å skape tillit og trygghet. Hjelp til pårørende som opplever at deres nærmeste får en livstruende sykdom og hvor man vet at pasienten selv ikke kan delta i avslutningen av sitt liv. Hver dag blir svært viktig for pårørende om de er ektefelle eller barn.
Utfordringer. Personalet er avdelingens viktigste ressurs. Gi individuell tilpasset tilbud til pasientene. Tilpasset aktiviteter. Gi pasientene gode øyeblikk! Viktig å leve i nuet!
Demenstyper og palliasjon Alzheimer demens. Har sykdomsinnsikt ( periodevis ) Sorg og depresjon Frontallapp demens Ingen sykdomsinnsikt Utagerende atferd Lewy body demens Hallusinasjoner Parkinsonisme Vasculær demens Avhengig av lokalisering av hjerneskade
Alzheimer Europe -2009 rapport om behov for palliasjon for personer som har demens 3 forskjellige grupper identifiseres: mennesker med demens som dør av en annen sykdom, for eksempel kreft, før de får en langtkommen demens mennesker med demens med et komplekst symptom- og sykdomsbilde, hvor demens er en av de viktige faktorene mennesker som dør av langtkommen demens
Skynd deg å elske om å holde sammen når dagene mørkner Utover høsten ble det stadig vanskeligere for Jan Henry å hjelpe til. Det dårlige humøret kom oftere, de depressive tankene ble tyngre å takle. Like før jul var vi på vei til mine foreldre. Det var stille i bilen, litt lav musikk fra radioen. Jan Henry satt og kikket ut av vinduet. - Skal jeg dø snart? Jeg ble litt satt ut, overrasket. - Nei, svarte jeg, det skal du ikke. Det ble stille noen sekunder mellom oss, jeg visste ikke helt hva jeg skulle si. - Tenker du mye på det, er du redd for å dø? - Nei. Jeg måtte tenke meg om på nytt før jeg fortsatte. - Du skal ikke dø ennå, svarte jeg, og ville ikke si noe om det som ventet ham før han skal dø. - Vi skal ha mange gode opplevelser før du dør. Han slo seg til ro med det. Laila Lanes og Jan Henry T.Olsen
Forglem-meg-ei Hva heter den? Spurte du. Jeg svarte deg og så sa du: -Jeg vil aldri glemme deg Laila Lanes og Jan Henry T.Olsen
Forget me not Forget me not: palliative care for people with dementia Dylan Harris Postgrad. Med J. 2007;83;362-366 Demens er en progressiv livsforkortende sykdom Demens er forbundet med komplekse behov. Pasienter med demens har behov for palliasjon på lik linje med kreftpasienter
Utfordringer i palliasjon i demensomsorgen Hvor ønsker pasienten å dø Kartlegging av smerter og andre symptomer Tilgang på palliativ kompetanse Forutseende planlegging Utfordringer i eldreomsorgen Vurdere prognose Forskning Dylan Harris Postgrad. Med J. 2007;83;362-366
Demens i eldreomsorgen Samtidighet av flere problemer, sykdommer og funksjonsnedsettelser, som krever komplekse behandlings- og miljøtiltak Større risiko for bivirkninger av medikamenter Omsorgspersoner får ofte lite avlastning og støtte, bl.a lite finansiell støtte Fare for misbruk av de eldre: fysisk, psykologisk, seksuell, finansiell og omsorgssvikt Dylan Harris Postgrad. Med J. 2007;83;362-366
Hva er palliasjon? WHO definisjon/eapc definisjon Aktiv behandling, pleie og omsorg for pas. med uhelbredelig sykdom og kort forventet levetid. Lindring av pasientens fysiske smerter og andre plagsomme symptomer står sentralt, samt tiltak rettet mot psykiske, sosiale og åndelige/ eksistensielle problemer. Målet med all behandling, pleie og omsorg er å gi pasienten og de pårørende best mulig livskvalitet.
2007 ( og oppdatert i 2010) Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen http://www.helsedirektoratet.no/vp/multimedia/archive/00021/nasjonalt_handlingsp_21509a.pdf
Hva er palliasjon? WHO definisjon Palliasjon er en tilnærming ( an approach ) Målet med all behandling, pleie og omsorg er å gi pasienten og de pårørende best mulig livskvalitet, når de står ovenfor problemene relatert til en livstruende sykdom gjennom forebygging og lindring av lidelse med hjelp av -tidlig identifisering -god ( impeccable ) kartlegging - og god behandling av smerter og andre problemer, både av fysisk, psykososial og åndelig/eksistensiell ( spiritual ) karakter
Målet med palliasjon Gold Standards Framework God symptomlindring Pas får hjelp der de ønsker det Trygghet og støtte - advanced care planning, - informasjon - mindre angst, færre kriser, færre sykehusinnleggelser Omsorgspersoner får støtte og veiledning Personal tillitt, teamarbeid, tilfredsstillelse, bedre kommunikasjon
Hvem har behov for palliasjon? Referanse: Gold Standards Framework The surprise question: Hadde du blitt overrasket hvis pasienten din skulle dø i løpet av det nærmeste året? Kliniske indikatorer i langtkommen sykdom som beskriver funksjonsnedsettelse Når videre sykdomsrettet behandling ikke er ønsket
Hvilke pasienter? Kreftpasienter Demenspasienter Nevrologiske pasienter (ALS, MS, slag?) KOLS pasienter Hjertesviktpasienter Nyrepasienter Dvs: nesten alle pasienter på sykehjem
Kronisk organsvikt kreft Hvor i sykdomsforløpet er pasienten? Alderdom, demens
Sykdomsforløp ved demens
Utfordringer: barriers Demens oppfattes ikke som en livstruende sykdom med begrenset forventet levetid ( terminal illness), hvor den palliative tilnærming kan være aktuell Manglende kunnskap om forløpet i alvorlig demens og spørsmål om behandlingsintensitet Emosjonelle utfordringer ved å ikke starte eller avslutte behandlingstiltak Vurdering og behandling av smerter ved kognitiv svikt Tiltak ved atferdsproblemer og psykiatriske problemer Møte med pårørende med stor omsorgsbyrde og sorg bearbeidelse Mangel på økonomiske og systembaserte insentiver for å gi god palliativ omsorg til pasienter med demens J. Gen Intern Med 2004 October 19(10): 1057-1063
Livsforventning ved demens Alder ved diagnose 65-69 år 11 år 70-79 år 5,4 år 80-89 år 4,3 år =>90 år 3,8 år Kjønn Kvinner 4,6 år Menn 4,1 år Graden av funksjonsnedsettelse ( delt inn i 3 grupper) Lett grad 6,4 år Middels-moderat 4,2 år Alvorlig 3,3 år David W Molloy (commentator) Evid Based Med 2008 13: 120 [
Prognose indicator for behov for palliasjon : hos pasienten med demens Kan ikke gå uten hjelp, og Har urininkontinens og inkontinens for avføring, og Kan ikke føre en meningsfull samtale, og Kan ikke kle på seg uten hjelp Barthel index <3 Nedsatt evne til å gjøre ADL Plus en av følgende tilstander: - 10% vekttap de siste 6 måneder uten annen årsak - Pyelonefritt eller UVI - Serum albumin under 25 g/l - Alvorlige trykksår/decubitus grad III/IV - Gjentatte feberepisoder - Redusert matinntak/ vekttap - aspirasjonspneumoni Gold Standards Framework, UK 2008
Prognose av alvorlig demens 6 måneder etter sykehusopphold pga pneumoni: -53% mortalitet vs. 13% hos ikke demente 6 måneder etter sykehusopphold pga hoftefraktur: -55% mortalitet vs. 12% hos ikke demente Morrison RS, JAMA 2000
Prognose ved langtkommen demens Ved pneumoni: etter 6 måneder: 46,7% mortalitet Ved febril episode ( ikke pneumoni): etter 6 måneder: 44,5% mortalitet Ved spiseproblemer: etter 6 måneder: 38,6% mortalitet Susan L.Mitchell, ea., NEJM 361;16, october15, 2009
Susan L.Mitchell, ea., NEJM 361;16, october15, 2009
WWW.HARALDSPLASS.NO LANGTKOMMEN DEMENS I: Er en terminal tilstand-spesielt Alzheimer og Lewy legeme-demens vil til slutt nå et tydelig endestadium. Den siste tiden ved langtkommen demens er preget av ernæringssvikt og dehydrering samt sviktende immunforsvar med økende infeksjonstendens. Ernæringssvikten blir ofte en stor utfordring i forhold til tiltak og i kommunikasjon med de pårørende. Fra : Paal Naalsund, nov-2009
WWW.HARALDSPLASS.NO LANGTKOMMEN DEMENS II: Mange blir unødig innlagt på sykehus fordi man ikke har forberedt de pårørende på den siste fasen av sykdommen. Pårørende har ofte sterke følelser og engasjement-og ofte urealistiske forventninger i forhold til behandling Åpen og tidlig kommunikasjon-fokus på demens og palliasjon i den siste fasen. Fra : Paal Naalsund, nov-2009
plagsomme intervensjoner de siste 3 måneder i livet hos pasienter (N= 177) med langtkommen demens trodde ikke at pas har < 6 mnd å leve og var ikke informert om mulige kliniske komplikasjoner 73% trodde ikke at pas har < 6 mnd å leve eller var ikke informert om mulige kliniske komplikasjoner 39% pas har < 6 mnd å leve og pårørende informert om mulige kliniske komplikasjoner 27% 0% 20% 40% 60% 80% Susan L. Mitchell, Joan Teno, ea, the clinical course of advanced dementia N Engl J Med 2009; 361:1529-38 ( 15th October 2009)
Pårørendes rolle Det er ofte pårørendes forståelse av prognosen/ forventet levetid/forløp som er den avgjørende faktor om pas skal legges inn eller om pas skal få inngripende behandling. God kommunikasjon med dem er nøkkelen og utfordringen
Løsninger Når er det aktuelt å begynne med palliasjon? Hyppige infeksjoner Funksjonstap Nedsatt allmenntilstand Bruk prognostiske indikatorer The surprise question Revurdering av medikamenter Støtte til omsorgspersonene Dylan Harris Postgrad. Med J. 2007;83;362-366
Livsforlengelse vs. livskvalitet
Eldre pasientens vurdering av helse Helse betyr: å være i stand til Å være den person jeg er, var og vil være Å gjøre hva jeg gjør, hva jeg pleide å gjøre, og liker å gjøre Å føle meg vel og ha styrke Helsefremmende tiltak: støtter meg i å oppnå helse Bli sett, bli hørt, behandlet med respekt, får informasjon og tillit, får støtte og blir oppmuntret Hospitalized older peoples views of health and healthpromotion, G.V. Berg, Intern. Journ. Older people nursing, 2006
Etiske verdier Two key ethical values: Respecting life Accepting death The best prospect for resolving conflicts is by focusing realistically on benefits and harms And by practicing good communication Takk til prof. David Jones, Director of the Centre for bioethics and Emerging Technologies, St. Mary s University College Twickenham ( London, LCP annual meeting, nov-2009)
Vurdere aktuelle tiltak Positive effekter Negative effekter På kort sikt På lang sikt Til slutt: vurder fordeler og ulemper: Ut fra en helhetsvurdering: hva ønsker du? Avtal evaluering
Seks sentrale elementer i den kliniske-etiske løsningsprosessen Hva er de etiske problemer i dette tilfellet? Hva er fakta i saken? Hvem er de berørte parter og hva er deres syn og interesser ( verdier, holdninger, livsfortelling?) Relevante verdier, prinsipper og erfaringer fra lignende situasjoner og juridiske føringer? Mulige handlingsalternativer Drøfte det ovenstående og forsøke å formulere et eller flere akseptable handlingsalternativer og en konklusjon
Når er livsforlenging ikke lenger et Stor adekvat begrep? enighet om livsforlenging som mål -behandlings intensitet sykehjem -livskvalitet Behov for klinisk etisk beslutningsprosess Lite Hvor i sykdomsforløpet er pasienten? Økende grad av skrøpelighet Hva ønsker pasienten?
Hva er viktig for deg (nå)? Stor Behov for klinisk etisk beslutningsprosess -behandlings intensitet sykehjem -livskvalitet Lite Hvor i sykdomsforløpet er pasienten? Økende grad av skrøpelighet Hva ønsker pasienten?
Livsforlengelse eller livskvalitet?? Medikamentbruk Bivirkninger Fall/svimmelhet Kvalme, oppkast, diare, obstipasjon Smerter, slapphet, Blødningsfare/nyresvikt/hjertesvikt Antikolinergiske bivirkninger Forebyggende medikasjon? Hva er dokumentasjon om effekt vs. risiko for bivirkninger bivirkninger/interaksjoner på kort sikt er viktigere enn usikker effekt på lang sikt Reduksjon av antall medikamenter kan bidra til bedre livskvalitet Vurder seponeringsstrategier
Hva vet vi om pasienter med demens Underbehandling av symptomer, bl.a. smerter Overbehandling med hypnotika, og antipsykotika Demenspasienter utsettes for mange plagsomme inngrep Viktige hendelser/mulige turning points gjenkjennes ikke Pårørende gis ikke info om forventet sykdomsutvikling og mulige komplikasjoner
Lene 92 år Demens diagnose geriatrisk avd. 2005 Sannsynlig vaskulær demens Kneleddsartrose Pas har nylig fått sykehjemsplass De første 3 år på sykehjemmet er pas. situasjon nokså stabil, men hun blir gradvis svakere.
Lene 95 år Fra mai i år til oktober har hun gått ned ca 12 kg. En kan tydelig se på henne at hun har blitt tynnere. Det er spesielt frokosten som er vanskelig, hun kniper igjen munnen. Det er sjelden hun spiser alle tre hovedmåltidene. Hud: Beboeren er svært utsatt for å utvikle decubitus på setet. Det er iverksatt forbyggende tiltak som rohopute i stolen, snuing ved sengeleie, smøring av hud o.l. Har hatt interkurrente sykdommer i form av infeksjoner
Hva bør vi gjøre? Gjenkjenne viktige hendelser/mulige turning points Redefiner behandlingsmål sammen med pas og pårørende og personalet: hva er realistisk å forvente? - hva gjør vi hvis?
Veien videre vurdere behandlingsintensitet Få fram fordeler og ulemper/harms and benefits/ positive og negative sider på kort sikt og på lang sikt ved alternative tiltak Og ha respekt for pas valg
Ved nei: er det fortsatt å viktig å ha et aktivt forhold til ernæring, som viktig uttrykk for å gjøre noe godt og for å redusere fare for aspirasjon Ernæring? En medisinsk og en eksistensiell aspekt Behandlingens nytteverdi?
Ernæring I løpet av demensutviklingen er det ofte et økende behov for hjelp og tilrettelegging ved ernæring. Når en på tross av gode tiltak ser at pasienten begynner å spise mindre og går ned i vekt, bør det vurderes om dette er et tegn på en vesentlig endring/forverring i sykdomsutviklingen. Spiseproblemer hos pasienter med langtkommen demens indikerer at det er ca. 40% sjanse for at personen kommer til å dø i løpet av et halvt år (Mitchell). Det er økt forekomst av aspirasjonspneumonier i det siste leveår. Aspirasjonspneumonier er lungebetennelser som oppstår fordi pas har svelget vrangt og fått noe mat eller drikke i luftveiene Dette bør tas med i vurderingen når en hjelper pasienten med å spise, spesielt når pasienten selv ved flere anledninger gir tegn på at han/hun ikke ønsker å spise eller drikke så mye.
Decubitus Forebygging og behandling av decubitus (trykksår) er viktige hjørnestein i kvaliteten i eldreomsorgen. se www.helsebiblioteket.no: http://www.nifssaar.no/retningslinjer_trykksaar.html Decubitus hos demente kan være et tegn på at selve demens sykdommen utvikler seg i negativ retning. Det må da oppfattes som en komplikasjon i siste del av sykdommen. Det er en stor utfordring for personalet å kunne tolke denne utviklingen. Det er viktig å formidle denne kunnskapen til pårørende.
Hva er det beste sted for å gi et godt palliativt tilbud til pasienter med demens Det å flytte en person med alvorlig kognitiv svikt til et nytt sted med nytt personale medfører ofte dårligere livskvalitet og økt risiko for delir: forvirring, agitasjon, desorientering og ubehag Steder med spesialkompetanse i palliasjon kan være aktuelle ved komplekse symptombilder eller spesielle behov For de aller fleste: Gi palliasjon der hvor pasienten er: øk kompetanse hos personalet Dylan Harris Postgrad. Med J. 2007;83;362-366
Kartlegging
Fokus på livskvalitet Qualid: vurdering av livskvalitet ved langtkommen demens
Kartlegging av symptomer og plager Hva er viktig for deg? Hva er målet med oppholdet? Tidligere erfaringer med helsevesenet ESAS skjema Standard for omsorg for døende
ESAS skjema NB! Vi må få fram problemet!! Brukes alltid ved henvisning til - Mobilt palliativt team -Lindrende enhet, Boganes sykehjem
Hvordan har du det i dag? Smerter i ro ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig smerter - ved bevegelse ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig slapphet ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig kvalme ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig tungpust ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig
Hvordan har du det i dag? munntørrhet ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig matlyst normal -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig angst uro ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig trist / deprimert ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig alt annet i betraktning, hvordan har du det i dag? bra -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig
Viktige forhold for vurdering av ubehag Behov for å kjenne pasienten å ha et personlig forhold til pasienten evne til å registrere endringer i atferd, lydproduksjon, kroppsspråk evnen til å tolke pasientens signaler intuitiv persepsjon basert på erfaring (H. Nygaard, 1999-tverrfaglig geriatri)
Smerter hos demente og ved annen kognitiv svikt Har du smerter nå? Ja nei ikke noe svar Hva gjorde pasienten da du spurte? Se på ansiktsuttrykk og se på andre kroppsignaler Er det tegn på smerter under ADL, under stell, ved bevegelse, ved snuing, ved forflytning, i ro (Genesis Elder Care-pain audit)
Effekt av smertebehandling 1 time etter at pas fikk behandling mot smerter: Har du smerter nå? Ja Nei ikke noe svar Har du inntrykk av at pas har det bedre nå, er mindre smertepåvirket? Ja Nei Skriv ned effekten av behandlingen (Genesis Elder Care-pain audit)
Eksempler full blære obstipasjon urinveisinfeksjon kreftsykdom: 35% av alle nye krefttilfeller oppdages hos personer over 75 år. Sår fraktur
Årsaker til angst og uro Redd for symptomer Tidligere erfaringer med helsevesenet Tapsopplevelser Det å miste kontrollen Økonomi Bekymret for familien: klarer de seg? Redsel for døden
Pårørende. Adferd som er vanskelig for pårørende å møte er: 1. Uro 2. Aggresjon 3. Søvnproblemer 4. Mistenksomhet. 72% Motløshet med tanke på videre omsorg. 55% Hjelpeoppgaver går utover fritid. 52% Føler seg ofte trist. (Per Kristian Haugen, Spesialpsykolog.)
Hvordan komme på sporet av angst/uro Hva håper du på? Hva er du bekymret for? Hva er viktig for deg (nå) Det som skjer nå: hva gjør det med deg?
Hvor lenge kommer jeg til å leve? Se tilbake på utviklingen de siste ukene, måneder? Er det reversible prosesser/årsaker? Hvis ikke: forvent at utviklingen fortsetter sånn, med mindre det opptrer en stabilisering, som blir mer og mer usannsynlig dess to lenger denne utiklingen fortsetter. Ha et 1 2 uker tidsperspektiv for å ta en ny vurdering.
Hva vet pasienten om sin situasjon? Frykt for forvirring, smerter, bli kvalt, tungt å ta avskjed. Savnet om å ikke dele framtiden. Bekymret om familien kommer til å klare seg bra. Ønsker ikke å være til byrde ønsker ikke å være alene
Åndelig omsorg Arbeidsmetoder i åndelig omsorg: Tverrfaglighet Familieorientering Forsiktig tilnærming Åpenhet for utvikling» Hans Stifoss-Hansen i Stein Kaas (red), 1998: Palliativ behandling og pleie
Ser du meg, dokter? Det første møtet Pasientforventninger: Kvalitet av hotell service God medisinsk informasjon Ikke bli usett, overlatt til seg selv ( neglect) ( patient satisfaction and geriatric care Z. Ger Ger 2006, Clausen G, Germany) Verdighet
Eldre pasientens vurdering av helse Helse betyr: å være i stand til Å være den person jeg er, var og vil være Å gjøre hva jeg gjør, hva jeg pleide å gjøre, og liker å gjøre Å føle meg vel og ha styrke Helsefremmede tiltak: støtter meg i å oppnå det Bli sett, bli hørt, behandlet med respekt, får informasjon og tillitt, får støtte og blir oppmuntret Hospitalized older peoples views of health and healthpromotion, G.V. Berg, Intern. Journ. Older people nursing, 2006
Samhandling med pasient og pårørende Takk til Ingrid Lotsberg Norås, Kreftsjukepleiar Klepp kommune, og Dagfinn Carlsen, tidligere fastlege i Klepp Føre var samtale: Kva tenkjer du om tida vidare? Kva er viktig for deg? Ofte når det er en endring i situasjonen
Hva er årsaken til smertene? Smerter som skyldes grunnsykdom smerter som skyldes følgetilstand/ sekvele etter behandling: cytostatika, strålebehandling, kirurgi smerter som skyldes andre sykdommer pas tidligere erfaring og mestring av smerter og livskriser immobilitet, sengeleie Total pain : livssmerte Aart Huurnink, 15.04.10
smertetyper Nociceptive smerte forbundet med vevsskade -somatisk og -visceral Nevropatisk smerte: påvirkning av smerteførende nervefibre eller nervebaner Andre typer smerter: idiopatisk smerte psykogene smerter total pain ( Cecily Saunders) livssmerter
Smerte-anamnese Ha tro på hva pasienten sier gå nøye gjennom pas. smertehistorie klargjør smertens lokalisasjon, karakter, styrke, variasjon, utstråling gå nøye gjennom bruk av medikamenter og pasientens vurdering av effekt spør pasienten om misbruk av alkohol, tabletter eller narkotiske stoffer vurder pas. psykiske tilstand lag en prioritering av pasientens smerter og evt. andre plager (kilde: Kaasa, 2007)
Beskrivelse av smertehistorie Lokalisasjon: ( smertekart) velavgrenset, diffus, utstrålende Varighet Konstant, døgnvariasjon, sammenheng med fysisk aktivitet, andre hendelser Intensitet på skala fra 1-10 Kvalitet: murrende/dype, brennende,lynende, krampelignende Faktorer som øker/reduserer smerten Medikamenter: effekt, bivirkning, compliance
smertebehandling Start behandling tidlig nok bruke enkle administrasjonsformer doser medikamentet slik at en stabil serumkonsentrasjon oppnås gi klare retningslinjer for hvordan gjennombruddssmerter skal behandles (Kaasa, 1998)
Eksisterende forskrivningspraksis Begynner for sent med sterke opioider Øker ikke dosen raskt nok Stopper opptrappingen for tidlig Gir ikke tilstrekkelig ekstramedisin ved gjennombruddssmerter Manglende individuell dosejustering Manglende evaluering Statens legemiddelverk 2001:02
Molekylær genetikk i smertebehandling 7-10% av den vesteuropeiske befolkning har genetisk nedsatt CYP2D6 aktivitet, og er ikke i stand til å danne Morfin fra kodein 10-14% av befolkningen har en polymorfisme i muopioidreseptorgenet som kan påvirke klinisk respons til Morfin. Sene respondere og raske respondere: stor individuell variasjon på samme dose Morfin.
Kommunikasjonsvansker og smerter hos eldre Smertene blir ikke mindre selv om det er vanskelig å formidle dem smertene kan arte seg som: -irritabilitet eller -aggressivitet -uro eller -vandring -apati -spisevegring - problematferd
Smerter hos demente og ved annen kognitiv svikt Har du smerter nå? Ja nei ikke noe svar Hva gjorde pasienten da du spurte? Se på ansiktsuttrykk og se på andre kroppsignaler Er det tegn på smerter under ADL, under stell, ved bevegelse, ved snuing, ved forflytning, i ro (Genesis Elder Care-pain audit)
Effekt av smertebehandling 1 time etter at pas fikk behandling mot smerter: Har du smerter nå? Ja Nei ikke noe svar Har du inntrykk av at pas har det bedre nå, er mindre smertepåvirket? Ja Nei Skriv ned effekten av behandlingen (Genesis Elder Care-pain audit)
Viktige punkter ved bruk av smertestillende hos eldre Kom smertene i forkjøpet - gi smertestillende før aktiviteter som pleier å gi smerter: stell, snuing, sårstell, forflytning tilpass doseringen etter effekten tilpass administreringsform vær obs på bivirkninger evaluer regelmessig/ ofte
Medikamenter hos eldre Start low, go slow
Kan det være delir..? Aart Huurnink Spesialist i allmennmedisin Overlege Lindrende Enhet Stavanger 191010
Hva er delir konfusjon / forvirringstilstand
Delirium i palliasjon( 2001- Cassarett et al., Ann. Intern Med Forekomst 28-83 % viktig fordi: - gir angst og ubehag for pasienten - pårørende opplever det som vanskelig, de klarer ikke lenger å kommunisere -for noen pasienter er det et tegn på nærstående død -viktig tid går tapt og det blir vanskelig pasienten kan ikke delta i avgjørelser
Definisjon delir Et organisk hjernesyndrom karakterisert ved sviktende oppmerksomhet, forstyrret søvn/våkenhetsrytme og endret psykomotorisk atferd. Tilstanden begynner plutselig og er av kort varighet. ( Z.J. Lipowski)
ICD-10 kriterier delir A. Redusert bevissthetsnivå B. Kognitive forstyrrelser C. Psykomotoriske forstyrrelser D. Forstyrret nattesøvn E. Akutt debut og fluktuerende forløp F. Bevis for hjerneorganisk etiologi
Definisjon delir A. redusert bevisshetsnivå: redusert evne til å fokusere, fastholde eller skifte oppmerksomhet B. kognitive forstyrrelser: nedsatt hukommelse, desorientering eller persepsjonsforstyrrelser: hallusinasjoner (oftest syn) og/eller vrangforestillinger
2 typer delir: Hyperaktiv agitert, vandrende Hypoaktiv apati, tretthet Blandingsform Differensialdiagnoser: Demens Depresjon Ikke-organiske psykoser
Forekomst Hos kreftpasienter: 20-80% Hos de aller fleste døende observeres delirøse symptomer (terminalt delirium)
Risikofaktorer: Høy alder Infeksjoner Feber/hypotermi Lavt se-albumin Demens Multiple medisinske tilstander Nyresvikt Dehydrering Polyfarmasi Bruk av psykofarmaka Frakturer Dårlig sosialt nettverk Depresjon
Risikofaktorer Hjerneorganisk lidelse inklusive demens Tidligere hjerneskade inklusive spredning av kreftsykdom til hjerne Alvorlig somatisk sykdom Nedsatt allmenntilstand inklusive underernæring Rusmiddelmisbruk Sansesvikt
utløsende faktorer S.K. Inoyue et al. (1990) har identifisert 5 uavhengige utløsende faktorer i sykehus: 1. Bruk av fysiske tvangs midler 2. Underernæring 3. Innlagt blærekateter 4. Bruk av flere enn 3 medikamenter 5. Iatrogene tilstander
Årsaker til delir hos predisponerte eldre: Nesten hvilken som helst akutt sykdom eller medikament. Medikamenter mest vanlig reversible årsak (22-29 %) Infeksjoner Kardiovaskulære sykdommer CNS sykdommer Dehydrering/elektrolyttforstyrrelser Alkohol- og benzodiazepinabstinens
Primære etiologiske faktorer for delirium hos friske eldre Kuopio delirium Study Infeksjon 43 % Hjerneslag / TIA 25 % Hjerte sykdom 18 % Medikament relatert 12 % Annet 2 % Hver annen pasient hadde multiple årsaker til delirium!! (Rahkonen et al. 2000)
Årsaker i palliativ setting Medikamenter: antikolinergika, opioder, antiepileptika, corticosteroider, benzodiazepiner, infeksjoner : UVI, pneumoni, sepsis dehydrering metabolsk svikt, organsvikt, hypoxi hjernemetastaser abstinens obstipasjon urinretensjon smerter, for eksempel pga frakturer (skjelettmetastaser eller fall) terminal delir
Delirium eller demens? Delirium Brå debut Fluktuerende forløp Varer fra timer til måneder Forstyrret døgnrytme Nedsatt bevissthet Redusert hukommelse Desorganisert tenkning Demens Langsom debut Stabilt forløp Varer over tid- mer enn 6 mnd Normal el forstyrret døgnrytme Klar bevissthet Sterkt redusert hukommelse Redusert tenkning
Gjenkjenne delirium: Det er stor variasjon av symptomene ved delirium Forstyrret oppmerksomhet, bevissthet og våkenhet Desorientering og hukommelsessvikt Endring i psykomotorisk atferd Hallusinasjoner og illusjoner (delusions) Forstyrret søvnvåken rytme Endring i humør og emosjonell atferd Fysiske symptomer
Diagnosen: Vær oppmerksom på tilstanden! God sykehistorie Problemorientert undersøkelse Kognitiv vurdering CAM ( Confusion Assessment Method)- vedlegg 1. Akutt start og fluktuerende forløp 2. Redusert oppmerksomhet 3. Uorganisert tankevirksomhet 4. Endret bevissthetsnivå
I AKUTT DEBUT OG VEKSLENDE FORLØP BOKS 1 a) Finnes det tegn på akutte endringer i pasientens mentale tilstand i forhold til hvordan han/hun er til vanlig? Nei Ja CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM) II b) Vekslet den (unormale) atferden i løpet av dagen, det vil si, hadde tegnene en tendens til å komme og gå eller øke eller avta i styrke? UOPPMERKSOMHET Hadde pasienten problemer med å holde oppmerksomheten, for eksempel ble han/hun lett distrahert, eller hadde han/hun problemer med å få med seg det som ble sagt? Nei Nei Ja Ja III DESORGANISERT TANKEGANG BOKS 2 Var pasientens tankegang desorganisert eller usammenhengende, for eksempel usammenhengende eller irrelevant konversasjon, uklare eller ulogiske tankerekker, uforutsigbar endring fra tema til tema? Nei Ja IV ENDRET BEVISSTHETSNIVÅ Generelt sett, hvordan vurderer du pasientens bevissthetsnivå? Hvis alle punktene i Boks 1 og minst ett i Boks 2 er avmerket, er diagnosen delirium sannsynlig. Våken (normal) Oppspilt (anspent) Somnolent (søvnig, lett å vekke) Stuporøs (omtåket, vanskelig å vekke) Komatøs (umulig å vekke) Er det noen kryss i det grå feltet? Nei Ja
Diagnostisk utredning Vurder legemidler - antikolinerge midler? Vurder oksygenering av hjernen kontroller elektrolytter, glukose, Hb Let etter infeksjonssykdommer Undersøk om pas. har skader eller falt utelukk urinretensjon, obstipasjon og andre årsaker til smerter
Tiltak Tenk før en starter behandling.. Vurder muligheter for behandling av årsak Symptomatisk behandling Orientere personalet og pårørende Juridiske og etiske aspekter Miljøtiltak Dokumentasjon
Vurder muligheter for behandling av årsak: Husk at delir ofte er multifaktoriell behandling av infeksjon/sepsis behandling av smerter, evt. feber væskebehandling ( i 1-2 døgn) dosereduksjon av medikamenter bl.a. ( legemidler med antikolinerg effekt) evt. opioidrotasjon oksygen ved hypoxi korrigere elektrolyttforstyrrelser (hypercalcemi) behandle anemi..
Symptomatisk behandling Symptomatisk medikamentell behandling: Haldol 0,5-2 mg po. inntil 4 ganger/døgn (Risperdal 0,5-2 mg ) Heminevrin (ikke hos respiratorisk og sirkulatorisk ustabile pasienter) Benzodiazepiner
Medikament Evidens -nivå Indikasjo n Døgndose (peroral) Kontraindikasjoner Bivirkninger Haloperidol (Haldol) Risperidone (Risperdal) Olanzapine (Zyprexa) Klorpromazi n (Largactil) A-B Delirium 0,8-28 mg Forlenget QT-tid Ekstrapyramidal e B Delirium 0,5-2 mg Kardiovaskulær lidelse / økt risiko for slik lidelse B Delirium 2,5-13,5 mg Kardiovaskulær lidelse / økt risiko for slik lidelse B Delirium 10-70 mg Nedsatt bevissthet grunnet intoksikasjon Kardiovaskulære hendelser Kardiovaskulære hendelser Ekstrapyramidal e, sedasjon, blodtrykksfall Midazolam (Dormicum) B Uro, agitasjon 30-100 mg Kjent overfølsomhet Respirasjonsdepresjon Clomethiazo l (heminevrin) C Uro, agitasjon 300 mg x 3-4 / 600 mg vesp Svekket lungefunksjon Blodtrykksfall, forstyrret respirasjon
I palliativ sammenheng 40-60% av tilfeller er delir en reversibel tilstand ofte ikke reversibel i terminal fasen utfordringen er å vite om delir kan behandles eller om det er en del av den naturlige dødsprosessen: viktig å diskutere målet med evt. tiltak når delir oppstår
Behandling av hyperaktivt delirium Et hyperaktivt delirium vil både på grunn av atferden og den uklare jussen ofte ledsages av usikkerhet blant personalet på posten hvor pasienten er innlagt. God informasjon og planlegging av behandlingen for et definert tidsrom vil vanligvis gi den ro rundt pasienten som tilstanden krever. Samarbeid med pårørende og god dokumentasjon For både pasient og pårørende er delirium skremmende, og tilpasset informasjon til disse er derfor også viktig.
Miljøtiltak Følgende miljøtiltak anbefales: stimulus-begrensning markering av døgnrytme realitetsorientering stabil personalkontakt introduksjon av kjente objekter/personer fysisk aktivitet
Prognose: Delir medfører økt mortalitet og lengre sykehusopphold selv hos tidligere friske pasienter. Hvis behandlet, vil delir vanligvis bedres innen et par uker 2/3 varer bare en dag. Vanlig med persisterende kognitive defekter
Morbiditet assosiert med delirium 10x auka mortalitet i sjukehus 3-5x auka risiko for nosokomiale komplikasjonar, forlenga opphald, sjukeheimsplassering 34% døde etter 3 mnd. av sjukeheimspas. med delir (Takk til Hogne Sønnesyn-ger.avd SUS)
Tidlig intervensjon hjelper Intervensjon: Undervisning av personalet på kartlegging,preventive tiltak ( hvem er i risikogruppen, medikamentjusteringer), tidlig diagnostikk, og behandling, Samarbeid m. Pårørende Resultat: færre pasienter var delirøs på dag 7. Kortere liggetid Færre tidsfall
Sammendrag delir Delirium er vanlig hos kreftpasienter Delirium er vanlig og underdiagnostisert hos akutt syke gamle Demente og skrøpelige er mest utsatt Delirium kan oppstå ved nesten hvilken som helst akutt sykdom eller medikament. Delirium gir dårlig prognose som trolig kan bedres ved riktig forebygging og behandling Delirium kan påvises med for eksempel CAM Håndteringen er multifaktoriell og tverrfaglig