Samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjenesten: To verdener,- eller kanskje ikke? av Eli Braseth, sektor helse og velferd,, og ved Sidsel Jullumstrø Habiliteringstjenesten for voksne, St Olav Hospital
, 3300 innbyggere, 2 timers kjøring fra Trondheim
Habiliteringstjenesten for voksne Medfødte og tidlig ervervede funksjonshemninger av komplisert og sammensatt karakter f eks: - psykisk utviklingshemning - autismespektertilst,. - cerebral parese Tverrfaglig Ambulant: De fleste møter, observasjoner etc skjer ute i kommunen Viktigste samarbeidspartnere er pasient og pårørende, kommunalt personale og fastlege
Case: Tor, 35 år Schizofreni Lett utviklingshemning (tilsvarende ca. 9 år) og Alvorlige ildspåsettelser, ødeleggelser av eiendom, daglige trusler, annen farlig atferd Ca. 30 innleggelser på psykiatrisk sykehus, mange med relativ lang varighet (ca. 6 måneder) Henvist fra psykiatrisk avdeling til hab. i 2002 med oppdrag om å gjøre det kommunale tilbudet i stand til å ivareta pasienten og forhindre reinnleggelser
En uholdbar situasjon Ulike oppfølginger og boformer prøvd uten å lykkes Stadige nye hendelser Ansatte redde og frustrerte høyt sykefravær Svært ressurskrevende for en liten kommune Tor stigmatisert i nærmiljøet Stadig innleggelser i sykehus Ikke tilstrekkelig kompetanse i kommunen Vi så ikke at vi greide oppgaven Mange som mente noe, om hva som kunne gjøres Vi trengte hjelp og støtte, noen å rådføre oss med!
Hvor passer denne historien inn i Standardiserte pasientforløp Fast-track Koordinerende enhet Velferdsteknologi Samhandlingsreform Tjenesteavtalene Kvalitetsindikator Innovasjonskultur Pakkeforløp Robotteknologi Intensiv opplæring I det generelle kommunale helse og omsorgstilbudet Bruker-medvirkning?
Ikke alle passer inn
Vi må også ha plass for de sjeldne tilstandene det vi gjør for første gang de tilfellene vi ikke får til de som vanskelig lar seg kategorisere der det ikke finnes fasitsvar der det kreves skreddersøm
Kommune Behov for kompetanse knyttet til muligheter og begrensninger i nærmiljøet? Behov for langvarig og koordinert oppfølging? Behov for tverrsektoriell samhandling? Brukers mål om best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet Spesialisthelsetjenesten Behov for spesialisert behandling? Behov for kompleksitet? Behov for intensitet?
Litt kognitiv terapi Automatiske tanker: ikke viljestyrt, spontane, vanskelige å huske, vi husker kun følelsen Grunnantakelser: Grunnleggende overbevisning eller kjerneholdning om verden, eks: «Verden er ikke god», «jeg er verdiløs» Leveregler: Bygger på grunnantakelser, men er mer situasjonsbetinget: Eks: Jeg er dum om jeg må spørre andre om hjelp»
Kommunens automatiske tanker og leveregler Er dette virkelig vårt ansvar? Hvorfor oss? Dette er en oppgave for spesialisthelsetjenesten Dette er en umulig oppgave for en liten kommune! Vi har ikke tilstrekkelig med ressurser! Vi har ikke tilstrekkelig med kompetanse! Vi er redde! Vil vi ha ansatte som kan stå i dette over tid?
Kommunens automatiske tanker og leveregler Vil vi få kritiske spørsmål fra spesialisthelsetjenesten? Kommunen er alltid underdog! Vi vil få tilstrekkelig oppfølging når vi trenger det? Vil vi oppnå likeverd i samarbeidet? Vil vi oppnå respekt og forståelse?
Spesialisthelsetjenestens automatiske tanker og leveregler Er dette virkelig vårt ansvar? Langt å kjøre Jeg orker ikke forholde meg til alle kommunale systemer, så mange nye mennesker Det går med en hel dag i reise uten at sykehuset får betalt! Vi har ikke råd! Enn om vi blir uenige?
Spesialisthelsetjenestens automatiske tanker og leveregler Tør vi å forlate tryggheten på kontoret? Er jeg egentlig ekspert på dette problemet bortsett fra i teorien? Tenk om jeg blir avslørt! Samhandling er greit nok, men dette er å ta over kommunens ansvar!!!
De første møtene kunne føles slik
Suksessfaktorer for samarbeid Vi fortsatte å møtes selv om vi var uenige, det førte til Omforent om mål for samarbeidet Planlagte avtaler Vi ringtes ofte Kontinuerlig rolleavklaring Vi lyttet til hverandre Vi var ærlige mot hverandre Avklarte roller Vi erkjente et gjensidig ansvar og avhengighet for pasientens situasjon Vi erkjente at dette ville ta tid
erkjente sitt ansvar stilte med personell på møter som var sultne på å lære Åfjord var villige til å diskutere både struktur og prosess Habiliteringstjenesten organiserte planlagt innleggelser for å lette på trykket Habiliteringstjenesten bisto i søknad på bil Habiliteringstjenesten var tilgjengelig for
Suksessfaktorer rundt pasienten Ansvarliggjøring Enetiltak bofellesskap delaktighet i miljøet Riktige personer og tilstrekkelige ressurser Tilstedeværende ledelse kontinuerlige justeringer/ opprettholde struktur/ tett oppfølging Ansatte blir sett, er delaktige i avgjørelser Forankring i ledelsen og positiv holdning fra ledelsen i kommunen Oppfølging over tid fra Habiliteringstjenesten
Oppsummert: Bli bevisst automatiske tanker og leveregler,- de er snubletråder i et samarbeid Ta ansvar Gi arbeidet nødvendig tid Snakk hverandre opp! Ha pasientens beste i fokus
Dagens situasjon Tors situasjon Ikke innleggelse siste 9 år Trygghet, forutsigbarhet, livskvalitet og delaktighet Ansatte og tjenesten Stabile og trygge medarbeidere Styrket kompetanse og faglighet Overføringsverdi til komplekse oppgaver for kommunehelsetjenesten Fra dette er ikke vårt ansvar til dette må vi klare
Hvor passet så denne saken inn? Standardiserte pasientforløp Fast-track Koordinerende enhet Velferdsteknologi Samhandlings-reform Tjenesteavtalene Kvalitetsindikator Innovasjonskultur Pakkeforløp Robotteknologi Intensiv opplæring I det generelle kommunale helse og omsorgstilbudet Bruker-medvirkning?
«Æ har det som en konge»