Fylkesmannen i Møre og Romsdal Foreløpig Rapport fra tilsyn med radiologiske tjenester i helseforetak Ved Helse Møre og Romsdal HF, Ålesund sjukehus Virksomhetens adresse: Åsehaugen 5, 6017 Ålesund Tidsrom for tilsynet: 8.3.2012-13.6.2012 Kontaktperson i Vidar Hagerup virksomheten: Sammendrag Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder: Organisering, styring og ledelse Kompetanse Mottak og prioritering ved henvisning om radiologiske undersøkelser Samhandling og kommunikasjon Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet for Fylkesmannen i Møre og Romsdal i inneværende år. Tilsyn gjennomføres i samarbeid med Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Sør- Trøndelag. Denne rapporten beskriver de funn som ble avdekket under tilsynet med Radiologisk avdeling ved Ålesund sjukehus. Tilsynet viser at organisering av enheten, samt ansvar og myndighet i virksomheten er kjent. Gjennom intervju kom det frem at avdelingene har høy faglig kompetanse og leger fra kliniske avdelinger gir uttrykk for at de er godt fornøyd med de tjenester de mottar fra røntgenavdelingen. Det er i liten grad ventetid for prioriterte undersøkelser. Helse Møre og Romsdal HF har et elektronisk kvalitetssystem (EQS) som er kjent i virksomheten. Imidlertid er systemets for avviksmeldinger i liten grad benyttet.
Det er ikke gjennomført ROS-vurderinger for den pasientrettede virksomheten. Både intervju og verifikasjon viste at henvisninger til radiologiske undersøkelser kan bli sendt på feil pasient og at det var gjennomført undersøkelser på feil pasient. Videre ble det avdekket at det er svikt i systemet for å signere svar fra radiologisk enhet. Begge forhold, henvisning på feil pasient og mangelfulle rutiner for signering, er avdekket også under tidligere tilsyn. Det ble angitt delvis å skyldes datatekniske problemer og delvis oppmerksomhetssvikt fra helsepersonell. I intervju kom det også frem at det er en risiko for svikt ved at svar fra røntgenavdelingen kan bli liggende uten å bli vurdert, særlig gjelder dette i ferier og ved bruk av vikarer. Verifikasjon og intervju viste dessuten at det ikke alltid dokumenteres i pasientjournal ved negative funn. Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble ikke gitt merknad. Avvik Helse Møre og Romsdal HF sikrer ikke at henvisninger til radiologiske undersøkelserog håndtering av svar på utført undersøkelseblir gjort på en forsvarlig måte. Dato: Ingrid Karin Hegvold revisjonsleder Christian Bjelke revisor
Innhold Sammendrag...1 1. Innledning...4 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold...4 3. Gjennomføring...5 4. Hva tilsynet omfattet...5 5. Funn...6 6. Regelverk...7 7. Dokumentunderlag...7 8. Deltakere ved tilsynet...9
1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Møre og Romsdal HF, Kristiansund sjukehus og Molde sjukehus i perioden 8.3.2012-13.06.2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet for Fylkesmannen i Møre og Romsdal i inneværende år. Tilsyn gjennomføres i samarbeid med Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Sør- Trøndelag. Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 2. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Helse Møre og Romsdal HF består av fire sykehus, Volda sjukehus, Ålesund sjukehus, Molde sjukehus og Kristiansund sjukehus. Radiologisk enhet i Volda og Ålesund er organisert i en avdeling og radiologisk enhet i Kristiansund og Molde er også organisert i en avdeling. Røntgentjenestene i Volda sjukehus har ikke vært en del av dette tilsynet. Undersøkelser som gjennomføres i Ålesund: Alle generelle røntgenundersøkelser Ultralydundersøkelser CT-undersøkelser MR-undersøkelser Klinisk mammografi Mammografiscreening Angiografi Intervensjonsprosedyrer
Oversikt over antall undersøkelser gjennomført i 2011: CT MR RG UL SE Totalt Ålesund x x x x x x Det er radiolog tilgjengelig 24 timer i døgnet, 7 dager i uken. Radiologen har også vaktansvar for Volda sjukehus. Det er ingen ventetid for generell røntgen undersøkelser, ca. 6-8 uker ventetid på uprioritert CT-undersøkelser og ca. 8 uker ventetid på uprioriterte MRundersøkelser. Ålesund sjukehus har «drop-in» på røntgen thorax. Det regionale helseforetaket har avtale med privat røntgeninstitutt Curato. Dette benyttes ikke av Ålesund sjukehus. 3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt den 8.3.2012. Formøte ble avholdt 26.4.2012. Åpningsmøte ble avholdt 6.6.2012. Intervjuer: Det ble gjennomført 12 intervjuer. Befaring:Det ble gjennomført befaring ved røntgenavdelingene i Ålesund Sluttmøte ble avholdt 13.6.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet og oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. 4. Hva tilsynet omfattet Tilsynet hadde til vurdering hvordan Helse Møre og Romsdal HF sikrer forsvarlige radiologiske tjenester, med fokus på følgende områder: Organisering og ansvarsforhold Bemanning og kompetanse Tilgjengelighet og ressurser Samhandling og kommunikasjon Kommunikasjon av pasientopplysninger mellom ulike enheter er et kjent risikoområde. Tilsynet hadde derfor særlig fokus på hvordan Helse Møre og Romsdal HF sikrer forsvarlig henvisning til radiologiske tjenester og forsvarlig formidling av prøvesvar til henvisende/behandlingsansvarlig lege. Det betyr at tilsynet også omfattet samhandlingen mellom radiologisk enhet og henvisende instans internt og eksternt. Revisjonen omfattet praksis for henvisning til radiologisk undersøkelse, samt mottak av prøvesvar i kliniske avdelinger i sykehuset, legevakt og fastleger. Innad i radiologisk enhet hadde tilsynet fokus på prioritering, innkalling av pasienter, gjennomføring av undersøkelser med henblikk på tidsbruk fra undersøkelse ble gjennomført, beskrevet, kontrasignert og svar sendt ut.
5. Funn Det ble avdekket ett avvik under tilsynet. Det ble ikke gitt merknad. Avvik Helse Møre og Romsdal HF sikrer ikke at henvisninger til radiologiske undersøkelserog håndtering av svar på utført undersøkelseblir gjort på en forsvarlig måte. Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven 2-2 om plikt til forsvarlighet, 3-2 om journal- og informasjonssystemer, jf. journalforskriften 8 og internkontrollforskriften 4. Avviket bygger på følgende: Det framkom i intervju, avviksmeldinger og ved befaring at henvisninger til radiologiske undersøkelser kan bli sendt på feil pasient og at det var gjennomført undersøkelser på feil pasient Det har inntruffet flere tilfeller at pasient ikke har fått nødvendig røntgenundersøkelse til rett tid Flere pasienter har fått unødvendige røntgenundersøkelse/utsatt for stråling Det er ikke mulighet for elektronisk kvittering på at svar er mottatt og lest. Enhetene har laget seg et system hvor sekretærer på de kliniske avdelingene tar ut papirkopi som signeres av legene. Verifikasjon viser at dette ikke alltid fungerer. I intervju kom det frem at det er en risiko for svikt ved at svar fra røntgenavdelingen kan bli liggende uten å bli vurdert. Særlig gjelder dette i ferier og lignende og ved bruk av vikarer. Ansvaret ligger på den enkelte lege å sikre at en annen overtar oppgaven. Ved gjennomgang av 23 pasientjournaler og intervju kom det fram at detikke alltid dokumenteres i pasientjournal ved negative funn. Det er ikke gjennomført risikovurdering i forhold til den pasientrettede aktiviteten ved radiologiske enheter Det framkom i intervju at det har skjedd flere uheldige hendelser/avvik i forbindelse med radiologiske undersøkelser. Disse er i liten grad meldt i det elektroniske kvalitetssystemet (EQS). Tilsynet har avdekket at systemet for å bruke avvikshendelser til forbedring fungerer i liten grad. Kommentar: Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Det vil kunne foreligge brudd på bestemmelsen, dersom tjenesten ikke er i samsvar med god praksis. Det legges i forarbeidene til grunn at det å sørge for forsvarlige tjenester er en kontinuerlig prosess som fordrer at virksomheten arbeider systematisk medkvalitetsforbedring. Inkl. i forsvarlighet ligger også at bestemmelsen i 3-2 pålegger helseinstitusjonen en plikt til å sørge for at journal- og informasjonssystemene som virksomheten benytter er forsvarlig. Dette innebærer bl.a. at institusjonen må sørge for at pasientopplysninger er tilgjengelige for rett person til rett tid og at sensitive pasientdata har den nødvendige beskyttelse slik at taushetsplikten ivaretas.
Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg: Organiseringen, ansvar og myndighet i virksomheten er kjent Intervju viser at det er god kommunikasjon mellom de ulike faggruppene og mellom sjukehusene og det er lett å ta uformell kontakt Det er korte ventetider for prioriterte grupper Gjennom intervju kom det frem at avdelingene har høy faglig kompetanse Leger fra kliniske avdelinger gir uttrykk for at de er godt fornøyd med de tjenester de mottar fra røntgenavdelingen. 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem Helse Møre og Romsdal HF har et elektronisk kvalitetssystem (EQS). Systemet er kjent i virksomheten. Organiseringen, styring og ledelse er kjent, og kommunikasjonen mellom enhetene beskrives som god. Det er ikke gjennomført risiko- eller sårbarhetsvurderinger. Kvalitetssystemets avviksdel er kjent, men i varierende grad brukt. Tilsynet har avdekket at avvik i liten grad benyttes til systematisk forbedring eller som grunnlag for å vurdere risiko- og sårbarhet. 7. Regelverk Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten Lov om spesialisthelsetjeneste Lov om helsepersonell Lov om pasient og brukerrettigheter Tilhørende forskrifter til ovenfor nevnte lover. 8. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: Organisasjonskart Lederavtale 2011 for avdelingssjef Årleg melding 2011 Antall Norako-koder/undersøkelser, Helse Sunnmøre HF for 2011 Prosedyrer: Prosedyre for avdelingssjef Prosedyre for samhandling med andre avdelinger ved Ålesund sjukehus Prosedyre for registrering av henvisninger Prosedyre for prioritering av undersøkelser Kompetanse- og opplæringsingsportal Radiologisk avdeling Opplærplan nytilsette radiografer Prosedyre for klager fra pasienter/pårørende Tilbakemelding på Rapport om spesialistutdanning i radiologi for 2010
Evaluering av utdanningsrapporten for Molde/Kristiansund sjukehus Oversikt over avvikshendelser i perioden 20.05.2010-12.04.2012 Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket: Gjennomgang av 23 pasientjournaler Gjennomgang av 21 avvikshendelser Inspeksjon av systemet for elektronisk kvalitetssystem - EQS Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Møre og Romsdal: Brev med varsel om tilsyn, dater 8. mars 2012 E-post fra Helse Møre og Romsdal HF, datert 27. mars 2012 E-post fra Helse Møre og Romsdal HF, datert 23. april 2012 Dokumentasjon fra Helse Møre og Romsdal HF, datert 26. april 2012 E-post fra Helse Møre og Romsdal HF, datert 30. april 2012 E-post fra Helse Møre og Romsdal HF, datert 16. mai 2012 E-post med program for tilsynsdagene og verifikasjoner, datert 16. mai 2012 E-post fra Helse Møre og Romsdal HF, datert 23. mai 2012
9. Deltakere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Åpnings- og sluttmøtet ble avviklet med videokonferanse mellom de tre tilsette sykehusene. I sluttmøtet deltok også personell fra radiologisk enhet i Volda. Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte Inge Lode Konst. avdelingssjef, Å.s. og V.s. Karl Roth Overlege/tidl. Avdelingssjef, Å.s. og V.s. Ingrid Håvold Sekretær, Å.s. Bodil Nerland Kontorleder, Å.s. Solveig Roth Hoff Overlege rtg.avd., Å.s. Anne Nørve Avdelingsradiograf, Å.s. Joachim K. Iversen Avdelingsradiograf, Å.s. Tommy B. Johansen Overlegekir.avd., Å.s. Ragnar Eriksen Seksjonsoverlegemed.avd., Å.s. Allan Andreassen Avdelingsradiograf, Å.s. Arjan Christiansen Overlege rtg.avd., Å.s. Karen Salberg Overlege rtg.avd., Å.s. Marianne Ytrelid Over-radiograf, Å.s. Rita Skinnes Driftskonsulent, Å.s. Jenni-Mari Dimmen Strålevernkoordinator, Å.s. Kirsti Rømmerstad driftskonsulent kirurgisk avdeling Vidar Hagerup Kvalitetssjef, Helse Møre og Romsdal HF Odd Veddeng Fagdirektør, Helse Møre og Romsdal HF Odd Emil Hanneseth Enhetsleder, K.s. x Ronny Sørensen Seksjonsleder, K.s. x x Peggy Balke Sekretær, K.s. Wenche F. Spjelkavik Sekretær, K.s. Egil Thommassen Overlege, x.avd. K.s. Lisbeth Adriansen Seksjonsleder, K.s. Ada K. Kvalvik Seksjonsleder, K.s. Ivar Blix Overlege x.avd., K.s.
Ralph Herter Overlege x.avd., K.s. Øystein Nygård Seksjonsradiograf, M.s. Jannecke Dalager Enhetsleder, M.s. Christel Solheim Sekretær, M.s. Karin Sørli Kontorfaglig koordinator, M.s. Gunnar Størset Overlege rtg.avd., M.s. Lene Krohn Seksjonsradiograf, M.s. Odd Arne Haram Overlege rtg.avd., M.s. Ann Kristin Bjørkly Seksjonsradiograf, M.s. Ove Lange Seksjonsoverlege Med.avd., M.s. Inge Holm Nygård Seksjonsoverlege Kir.avd., M.s. Oddbjørn Hauge Avdelingssjef Radiologisk avd. K.s og M.s. Ketil Gaupset Klinikksjef, K.s og M.s. Ingjerd Aspen Kvalitetsrådgiver, K.s og M.s. Ada Kofoed Kvalvik Radiograf, K.s. Rita PA/RIS-radiograf, K.s. Kristin Solheim, V.s. Kristian Kolnes, V.s. Kjartan Kleiven, V.s. Sverre Sundalsføll, V.s. Jan Åge Swede, V.s. x. Scheldrup, V.s. Sølvi Nyvoll, V.s. Kevin, V.s. K.s. = Kristiansund sjukehus M.s. = Molde sjukehus Å.s. = Ålesund sjukehus V.s. = Volda sjukehus Fra tilsynsmyndighetene deltok: Fylkeslege Christian Bjelke Seniorrådgiver/jurist Hanne S. Dyrstad Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold