Sårbare pasientar utrygg tilrettelegging

Like dokumenter
Nasjonale føringer og tilsynserfaringer v/fagansvarlig Lena Nordås

Eldre og legemidler. Hilde Heimli Seniorrådgiver, dr. philos. Merete Steen Seniorrådgiver/lege MPH

Samlerapport etter tilsyn med legemiddelbehandling i sykehjem

Rehabilitering i sykehjem resultat av tilsyn

Hva viser tilsyn om tilstand og risikoområder i tjenestene? Arena for forvaltningsrevisjon Lillestrøm 15. mars 2017

Hvorfor er tverrfaglige, strukturerte legemiddelgjennomganger viktig for pasientene?

Tilsyn i eldretjenesten hvor svikter det og hva kan dere gjøre bedre

Rapport fra landsomfattende tilsyn med kommunens rehabiliteringstilbud til eldre i sykehjem. Lund kommune Lund sjukeheim

Prosjekt Framsynt tilsyn

Prosjektet «Framsynt tilsyn»

Veileder for tilsyn med legemiddelhåndtering. med veiledning (sjølmeldingstilsynet)

Samlerapport etter tilsyn med legemiddelbehandling i sykehjem

Utrygg tilrettelegging rundt legemiddelbehandlingen i sykehjem. Erfaringer fra tilsyn i tre sykehjem i Troms

Legemiddelhåndtering. Greta Irene Hanset. 21. okt 2019

Vedtak: Ingen habilitetskonflikter meldt til sakene på dagens saksliste

Byrådssak /12. Melding om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenestene SARK

Rapport fra landsomfattende tilsyn med kommunens rehabiliteringstilbud til eldre i sykehjem. Strand kommune Jonsokberget bo- og aktivitetssenter

:56 QuestBack eksport - Tjenester til eldre med hjerneslag - kommunehelsetjenesten

Veileder for tilsyn med legemiddelbehandling

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester

:57 QuestBack eksport - Tjenester til eldre med hjerneslag, spesialisthelsetjenesten

Nasjonalt tilsyn med distriktspsykiatriske sentre samhandling, kommunikasjon, kompetanse

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og veileder for legemiddelgjennomgang

KAP. 4. A VEDTAK ERFARINGER FRÅ RETTIGHETSSAKER OG TILSYNSSAKER

Forsvarlige helse- og omsorgstjenester: Hva ser Helsetilsynet etter? Hva finner vi?

Ernæring til eldre erfaringer fra tilsyn

Forsvarlige helsetjenester kan tilsyn bidra?

Tilsyn med tjenester til eldre en bred satsing over flere år Nordisk tilsynskonferanse Tromsø mai 2011

Fylkesmannen i Hordaland

Styresak. Arild Johansen Styresak 017/12 B Tilleggsrapportering til årlig melding Kreftpasienters erfaringer med somatiske sykehus 2009

Utsatte barn landsomfattende tilsyn Caroline Olsborg, fylkeslege i Troms

AMUHOS /13. Arbeidsmiljøutvalg Byrådsavd. helse og omsorg. Omorganisering av legetjenesten på sykehjem ESARK Hva saken gjelder:

Læringsnettverk Riktig legemiddelbruk i sykehjem

To private sykehjem som har driftsavtale med kommunen, Betanien og Bergen Røde Kors, hadde også tilsyn. Avvik ble ikke avdekket.

Helseavdelingen. Landsomfattende tilsyn 2016 med helse- og omsorgstjenester til voksne personer med utviklingshemming

NOTAT TIL POLITISK UTVALG

Rapport fra landsomfattende tilsyn med kommunens rehabiliteringstilbud til eldre i sykehjem. Eigersund kommune Dalane LMS avdeling 2 vest

Rehabilitering. Motto: «Jo tidligere etter et funksjonsfall rehabiliteringen starter, jo bedre blir resultatet»

Fylkesmannen i Hordaland

Nye artikler som publiseres i forbindelse med publiseringen av nye nasjonale kvalitetsindikatorer

Ny fastlegeforskrift. Kommuneoverlegemøtet Hovde gård

Tilsyn med kommunens rehabiliteringstilbud i sykehjem

Landsomfattende tilsyn kapittel 4A. Dagssamling høsten 2013

Sju tilsyn ble gjennomført i 2010, herunder seks i kommunale og ett i privat enhet.

Om pasientrettighetsloven kap. 4A

Løpende dokumentasjon av tvangsbruk og tillitsskapende tiltak. Anders Kvadsheim Mygland, seniorrådgiver/jurist Line Hageland, rådgiver/sykepleier

Psykiatriveka Stavanger 2015

HelsIT 2013 Trondheim Kjellaug Enoksen, sykehjemsoverlege, Askøy kommune spes. indremedisin, infeksjonssykdommer og samfunnsmedisin.

Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A. Lærdal kommune

Introduksjonskurs i samfunnsmedisin

Landsomfattende tilsyn i 2013 og 2014: Psykisk helsevern for barn og unge

Demensplan Fra Demensplan 2015 til Demensplan Kløveråsenseminaret

FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra oppfølgingstilsyn - helsehjelp til akutt og/eller kritisk syke pasienter

Høringssvar forskriftsfesting av legemiddelgjennomgang i sykehjem

1. Tilsyn: Formål og fokus 2. Tilsyn med distriktspsykiatriske sentre: Innretning og funn 3. Å lære av sine feil

Riktig legemiddelbruk

Leder. Denne saken handler om tre områder som alle griper inn i hverandre.

Kommune: Det er kjent kven som er verksemdleiar i tråd med forskrifta

Fylkesmannen i. Rapport fra tilsyn med Stavanger kommune -

Statleg tilsyn med kommunar i Rogaland og Rogaland fylkeskommune 2011 Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland, Mattilsynet og Statens kartverk

Fallprosjektet i Midt-Norge

Kan dere som ledere lære noe av tilsynsmyndighetene sin kunnskap og erfaringer. Solstrand Fylkeslege Helga Arianson

Høringsuttalelse til Tjenestestruktur 2014 Aure kommune.

Tabell 1. Statistikk ABC kommuner Demensplan Rogaland fylke

Konferanse Fylkeseldrerådet i Troms

Helsetilsynet i fylket. Lover og forskrifter knyttet til legemiddelhåndtering. Fylkesmannen. Historisk tilbakeblikk

Ernæring til eldre i sykehjem erfaringer fra hendelsesbaserte tilsyn 2011

TILSYNSRAPPORTERING FRA HELSE STAVANGER HF PR. FEBRUAR 2015

Vedtatt i kommunestyret

Legemiddelgjennomgang. Erfaringer på Tasta sykehjem og Domkirkens Sykehjem

Krevende oppgaver med svak styring. En gjennomgang av tilsyn med eldre v/ Bente Kne Haugdahl

Helsetilsyn 2011 Rapport - Tilsyn med helse og sosialtenester til heimebuande eldre i Balestrand kommune

KRAFTTAK FOR EIT BETRE FYSISK MILJØ VED SKULENE I ROGALAND

Kravspesifikasjon. Anskaffelse av farmasøytisk kompetanse til farmasøytiske tilsyn, legemiddelgjennomganger og rådgivning i Bærum Kommune

Moen sykehjem. Prosjekt: Riktig legemiddelbruk for sykehjem. 3. læringsnettverk

Svar - Kartlegging- kommunale forskrifter jf. tildeling av langtidsplasser på sykehjem og ventelister

BLINDHEIM OMSORGSSENTER

Dykkar ref: Dykkar dato: Vår ref: Vår saksbehandlar : Vår dato: FM: 2007/1720/KJBA/ Kjersti Bakken,

Valg av tilsynsobjekter. Who and what to supervise.

Demensfyrtårn. Utviklingssenter for hjemmetjenester i Telemark Anne-Marie B. Karlsen

Rapport informasjonssikkerhet Helgelandssykehuset 2015

Forskrift for tildeling av langtidsopphold i institusjon i Sauherad kommune.

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune, Arna helseheim 2012

n Trööndelagen fylhkenålma

Oversendelse av utkast til rapport etter tilsyn med Vitale sykehjem - Friskmeldt AS

FYLKESMANNEN I ROGALAND UTDANNINGSAVDELINGEN

Hva innebærer kravet om faglig forsvarlighet? Gorm Are Grammeltvedt avdelingsdirektør Statens helsetilsyn

FORSKRIFT OM TILDELING AV LANGTIDSOPPHOLD I SYKEHJEM ELLER TILSVARENDE BOLIG SÆRSKILT TILRETTELAGT FOR HELDØGNS TJENESTER

NORSK LOVTIDEND Avd. II Regionale og lokale forskrifter mv. Utgitt i henhold til lov 19. juni 1969 nr. 53.

Fylkesmannens tilsynsrolle - og gjennomføring av tilsyn. Ordfører/rådmannsmøte Høsbjør 19. mai 2014 Trond Lutnæs, fylkeslege

Tilsyn med kommunale tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse

Oppsummering etter landsomfattende tilsyn tirsdag 24. oktober 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn, Seniorrådgiver Hege Kylland 1

Fylkesmannen i Rogaland

KOMMUNENS PLIKT TIL INTERNKONTROLL I INTRDUKSJONSORDNINGEN

Samstemming av legemiddellister. Definisjon

LEGEMIDDELHÅNDTERINGSPROSJEKTET

Nesset kommune. Læringsnettverk for gode pasientforløp for eldre og kronisk syke Oktober 2017

NORSK LOVTIDEND Avd. II Regionale og lokale forskrifter mv. Utgitt i henhold til lov 19. juni 1969 nr. 53.

Håndtering av legemidler i forbindelse med praksisstudier for Bachelor i sykepleie

Stavanger 27/ Jurist Wenche Natland Dahlen

Transkript:

Sårbare pasientar utrygg tilrettelegging Funn ved tilsyn med legemiddelbehandling i sjukeheimar 2008 2010 Rapport fra Helsetilsynet 7/2010 http://www.helsetilsynet.no/no/publikasjoner/rapport-fra- Helsetilsynet/Rapport-Helsetilsynet-2010/Funn-tilsyn-medlegemiddelbehandling-sykehjem-2008-2010/

Lovbrudd på norske sykehjem www.vl.no, 04.jan 2011

Rapport fra Helsetilsynet 7/2010 Sårbare pasientar utrygg tilrettelegging. Funn ved tilsyn med legemiddelbehandling i sjukeheimar 2008 2010 Desember 2010 I 2008-2010 gjennomførte Helsetilsynet i fylkene tilsyn med legemiddelbehandlingen i 67 sykehjem. I 51 av sykehjemmene ble det påvist at aktuelle lovkrav ikke var oppfylt. http://www.helsetilsynet.no/upload/publikasjoner/rapporter2010/helsetilsynetrapport7_201 0.pdf

hovedsak I 51 av sykehjemmene ble det påvist at aktuelle lovkrav ikke var oppfylt. I hovedsak handlet avvik om mangler ved tilrettelegging av legetjenesten, gjennomføringen av legemiddelbehandlinga pasientjournalsystemet

Alvorlige mangler på mange områder I 51 av sykehjemmene ble det påvist at aktuelle lovkrav ikke var oppfylt. Eksempler på viktige funn: Uklare ansvarsforhold rundt sykehjemmets legetjeneste For lite tid for legen til å følge opp pasientenes legemiddelbehandling For lite tid og kompetanse hos pleiepersonellet til å observere og rapportere virkninger og bivirkninger Uklart hvor i de ulike delene av journalen viktige legemiddelopplysninger befant seg Mangelfull journalføring av nødvendige og relevante legemiddelopplysninger Separat elektronisk journalsystem for sykehjemslegen uten lesetilgang for annet helsepersonell Manglende oversikt hos sykehjemsledelsen over risikoforhold knyttet til legemiddelbehandlingen.

Pasientsikkerheten er truet Styringsmessig svikt kan medføre at legemiddelbehandlingen av skrøpelige sykehjemspasienter ikke blir godt nok ivaretatt. Når det i samme sykehjem foreligger vesentlige mangler ved legetjenesten og vesentlige mangler ved journalsystemet, og det heller ikke er tilrettelagt for at pleiepersonellet kan få fulgt opp legemiddelbehandlingen godt nok, er det grunn til alvorlig bekymring for pasientsikkerheten.

En jobb å gjøre i mange kommuner og sykehjem Kommunene må sørge for at forhold påvist ved dette tilsynet ikke får vedvare. De må nå sørge for at sykehjemmets legetjeneste er tilstrekkelig dimensjonert og organisert på en hensiktsmessig måte i forhold til oppgavene som skal gjøres sørge for at legemiddelbehandlingen kan gjennomføres på en trygg måte sørge for et velfungerende journalsystem.

Helsetilsynet i Rogaland Helsetilsynet i Rogaland har sendt ut spørreskjema til tolv virksomheter i seks kommuner i Rogaland: (Egersund, Bjerkreim, Gjesdal, Hå, Lund, Sokndal) Som en generell kommentar kan vi si at manglene som er rapportert fra kommunene i hovedsak omhandler at retningslinjer for legemiddelhåndteringen ikke er oppdatert i tråd med ny forskrift, at det ikke er utpekt faglig rådgiver selv om virksomhetsleder mangler legemiddelkompetanse, at det ikke gjennomføres risikovurderinger eller føres jevnlig kontroll med legemiddelhåndteringen, samt at det ikke er gode nok systemer for avvikshåndtering.

Rehabiliteringstilbudet Gjesdal kommune Tema for tilsynet var hvordan kommunene sikrer rehabiliteringstilbudet til følgende pasientgrupper i sykehjem: Eldre pasienter på korttidsopphold med rehabilitering som formål. Eldre pasienter på korttidsopphold med annet formål. Eldre pasienter på langtidsplass. Tilbudet fokuserte på følgende faser i rehabiliteringsprosessen: Utredning av behov for rehabilitering Målsetting for og planlegging av rehabiliteringen Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak Utskriving / avslutning Ved tilsynet ble det ikke påvist avvik eller gitt merknader.