Implementering av fødeveilederen ved SSHF

Implementering av fødeveilederen ved SSHF Kristiansand 13.04.2012 Per Engstrand Fagdirektør Sørlandet sykehus HF

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 2 av 43 INNHOLD 1. Forord... 3 2. Bakgrunn... 3 3. Prosess i SSHF... 5 3.1 Forberedende arbeid ved kirurgisk klinikk... 5 3.1.1 Mandat fra Klinikksjef Inger Cathrine Bryne... 5 3.1.2 Møter i regi av kirurgisk klinikk... 5 3.1.3 Innspill fra fagdirektørmøtet HSØ... 6 3.1.4 Videre forberedende prosess med veilederen... 6 4. Implementering av fødeveilederen... 6 4.1 Kvalitetsindikatorer.... 6 4.2 Perinatal faggruppe... 7 4.3 Fødeveilederen og samhandlingsreformen... 7 4.4 Organisering, bemanning og kompetanse... 7 4.4.1 Fødeavdelinger... 8 4.4.2 Kvinneklinikk... 10 4.5 Bygningsmessige behov... 11 4.6 Seleksjonskriterier implementering i SSHF... 11 4.7 Seleksjonskriterier for risikofødsler ved SSA... 11 4.7.1 Seleksjonskriteriene ved SSA:... 12 4.7.2 Seleksjonskriterier SSF... 14 4.8 Overføring av fødende med normal risiko fra SSK til SSA... 14 5. Monitorering av risikofødsler... 15 5.1 RISIKOGRUPPE... 15 5.2 Ved risikofødsler angitt ovenfor registreres følgende:... 15 6. Evaluering... 16 7. Sammendrag... 16 8. Vedlegg... 17 8.1 Referat 1.møte, 22.okt 2010... 17 8.2 Referat 2.møte 28.jan 2011... 17 8.3 Referat 3.møte 14.febr 2011... 32 8.4 Referat fagdirektørmøte HSØ, 16. mars 2011... 34 8.5 Referat 4.møte, 4.5.2011... 35 8.6 Referat ledermøtet, 23.mai 2011... 38 8.7 Styremøtet, SSHF 26.mai 2011... 38 8.8 Referat oppfølgingsmøter 16.aug 2011... 39 8.9 Referat oppfølgingsmøte 29.febr 2012... 40 8.10 Referat oppfølgingsmøte 27.mars 2012... 42 8.11 Registreringsskjema for risikofødsler... 42

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 3 av 43 1. Forord Høsten 2010 startet Kirurgisk klinikk arbeidet med å implementere Et trygt fødetilbud (fødeveilederen). Dette var for å sikre at SSHF følger den nasjonale veilederen, for eventuelt å sette i verk tiltak og implementere disse dersom det måtte gjennomføres endringer i det etablerte tilbudet som følge av ny nasjonal veieleder. Denne rapporten er resultatet av en lang prosess med mange kompromisser. Teksten beskriver i hovedsak de områder det har vært nødvendig med avklaringer på, og hvor det er foreslått tilpasninger ved Sørlandet sykehus. For øvrig henvises til HDir IS 1877: Et trygt fødetilbud. Arbeidsgruppen som har gjennomgått fødeveilederen, foreslår en rekke unntak, spesielt i forbindelse med seleksjonskriteriene for risikofødende. Dette er beskrevet i teksten under kap 4. Tiltak og konklusjoner er markert med grå bakgrunn i teksten. Kontinuerlig monitorering med regelmessig rapportering på kvalitetsindaktorer er vesentlig når man velger å gjøre unntak fra nasjonale veiledere på kvalitet. Dette er beskrevet under de aktuelle avsnittene. Det blir uarbeidet egne prosedyrer i SSHFs EK som beskriver hva som er implementert i foretaket. 2. Bakgrunn Hovedprinsipper Veilederen som foreligger, er et resultat av en faglig gjennomgang i en bredt sammensatt nasjonal arbeidsgruppe som resulterte i rapporten Et trygt fødetilbud forslag til kvalitetskrav for fødeinstitusjoner, utgitt i april 2010, høring og revisjon av denne på grunnlag av høringssvar. Rapporten var på bred høring og en rekke innspill var mottatt. På bakgrunn av dette ble kvalitetskravene ferdigstilt og utgitt i dokumentet som heretter benevnes fødeveilederen. I forordet presiseres at utvikling av helsetjenesten må skje som en åpen og transparent prosess. Denne rapporten har gitt opphav til betydelig og nødvendig diskusjon i de fleste foretak, så også i Sørlandet sykehus som allerede høsten 2010 opprettet en arbeidsgruppe for å møte de nye utfordringene til kvalitetskravene i fødeveilederen. Gjennomgående i veilederen er en forståelse av kvalitet som omfatter både krav til organisering, oppgave- og funksjonsfordeling, krav til kompetanse, system for oppfølging av kravene og krav til informasjon og kommunikasjon over tid. Videre vil ulike lokale forhold skape ulik tilpasning i den endelige utformingen av tilbudene. Kravene til kvalitet, herunder pasientsikkerhet, skal imidlertid være de samme over hele landet. Volumkrav skal i det videre ikke være retningsgivende for nivåinndelingen av fødeinstitusjonene. Veilederens krav om et differensiert fødetilbud har til hensikt å sikre et variert fødetilbud med seleksjon ut fra en risikovurdering etter gitte kriterier. Kvinner som blir vurdert til å ha risikofaktorer i svangerskapet eller ved fødselen, må enkelte steder påregne lenger reisevei for å føde enn friske kvinner med forventet normal fødsel. Det er påkrevet å gjøre fagmiljøet ved fødeavdelingene mer robuste.

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 4 av 43 Målet med kvalitetskravene er å sørge for at fødeavdelingene, kvinneklinikkene og fødestuene gir fødselshjelp på et høyt faglig nivå. Målsettingen er å unngå unødige inngrep under normal graviditet og fødsel, og intervensjon der det er nødvendig i tråd med kunnskapsbasert praksis. Det er på alle nivåer vektlagt nødvendigheten av kunnskap om de oppgaver som skal løses og øvelse for adekvat håndtering av ulike situasjoner, herunder beredskap for uventede og kritiske situasjoner. Veilederen viser til at virksomheten har et løpende ansvar for å sikre at de ansatte til enhver tid har tilstrekkelig kompetanse til å løse de oppgavene virksomheten har ansvar for. Dette forutsetter oppfølging og kontroller av om de tiltak som er iverksatt er tilstrekkelige Fire hovedtema er i veilederen påpekt som forbedringsarenaer 1. seleksjon av fødende til ulike typer fødeinstitusjoner 2. overvåkning og oppfølging av risikofødsler 3. håndtering av akutte situasjoner og læring og forbedring 4. kvalitetsindikatorer og perinatalkomiteene er nødvendige redskap i kvalitetsarbeidet Arbeidsgruppen som ble opprettet ved SSHF, har spesielt sett på forhold under punkt 1, 3 og diskutert nye rutiner som må etableres ved SSHF. Fritt sykehusvalg er hjemlet i pasientrettighetsloven 2-4 og gir den enkelte pasient som blir henvist til vurdering, undersøkelse og behandling i spesialisthelsetjenesten rett til å velge behandlingssted, herunder fødested. Som hovedregel kan kvinnen altså selv velge hvor hun vil følges opp i svangerskapet, og hvor hun ønsker å føde. Et ønske om å føde på fødestue eller fødeavdeling må baseres på et aktivt valg, og besluttes av kvinnen selv. Selv om de fødende i utgangspunktet har rett til å velge fødested, kan sykehusene avvise pasienter ut fra kapasitetshensyn. Retten til å få helsehjelp ved et bestemt sykehus gjelder altså bare så langt dette sykehuset har kapasitet til å yte hjelpen. (fødeveilederen). Dette kan bli en utfordring ved endret pasientflyt som følge av endrede seleksjonskriterier mellom lokasjonene i Arendal (SSA) og Kristiansand (SSK). Kvalitetsindikatorer. Veilederen har foreslått indikatorer både for svangerskaps-, barselomsorgen og følgetjenesten. Disse er grunnlaget for monitorering av risikofødsler ved SSA. Risikofødsler, seleksjon og nivåkrav Veilederen anbefaler en fortsatt inndeling i tre ulike nivåer: Kvinneklinikk Fødeavdeling Fødestue En risikofødsel er en fødsel hvor det er økt risiko for komplikasjoner, sykdom eller skade på mor eller barn. Seleksjonskriteriene i denne veilederen baserer seg på dette. Det er nødvendig med høy kompetanse og tverrfaglig samarbeid ved alvorlig sykdom

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 5 av 43 hos mor eller barn. Dette er bakgrunnen for at disse fødslene bør sentraliseres til større sentre med breddekompetanse. Seleksjonskriteriene er utarbeidet på bakgrunn av klinisk erfaring og kunnskapsbaserte retningslinjer og veiledere, (Fødeveilederen). 3. Prosess i SSHF 3.1 Forberedende arbeid ved kirurgisk klinikk Klinikksjef Inger Cathrine Bryne opprettet en arbeidsgruppe som ble ledet av Astrid Liavaag for å gjennomgå dokumentet Et trygt fødetilbud og for å sikre at SSHF følger den nasjonale veilederen, eventuelt sette i verk tiltak og implementere disse dersom det måtte gjennomføres endringer i det etablerte tilbudet som følge av innføringen av ny veieleder. Se ref kap 7. 3.1.1 Mandat fra Klinikksjef Inger Cathrine Bryne Jeg ber med dette Astrid Liavaag lede en intern arbeidsgruppe i kirurgisk klinikk, for å gjennomgå kvalitetskrav i Et trygt fødetilbud vurdert opp mot de seleksjonskriteriene som i dag gjelder mellom de tre gyn/føde avdelingene ved svangerskaps- og fødselstilbud. Jeg ønsker en faglig gjennomgang av dagens praksis opp mot de nasjonale kriteriene, med evt forslag til tiltak for å sikre at kravene møtes. Det pågående prosjektet i regi av Barnesenteret vil kunne påvirke forutsetningene. Jeg ber også om at gruppen vurderer hvordan evt endringer vil kunne påvirke selektering, i et rent faglig og pasientsikkerhetsmessig perspektiv. Dette gjøres i den utstrekning arbeidsgruppen finner det hensiktsmessig, og nyttig for å bidra med faglige innspill til både klinikken og arbeidsgruppen. (Forhold som investeringsbehov, effekter for andre avdelinger m.m. skal ikke håndteres i denne gruppen). Arbeidsgruppen settes sammen av Avdelingsleder kvinneklinikken SSK, gyn/føde SSA og seksjonsoverlege fødeseksjonen SSK, SSA og SSF, enhetsjordmor SSF, SSK og SSA. Aud, Astrid og Eberhard bes videreformidle til deltagere. Tilrettelegger og sekretær for arbeidet er Anne Grethe Vhile Oppsummert mandat En rent faglig vurdering av de seleksjonskriteriene som foreligger i et trygt fødetilbud. Evt uenighet i arbeidsgruppen skal beskrives. Ber om at arbeidet gis prioritet. 3.1.2 Møter i regi av kirurgisk klinikk 22. okt 2010 Arbeidsgruppe, første møte. Leder Astris Liavåg, (se referat, kap 7) Des 2010: Fødeveilederen utgis fra HDir. 28.jan 2011 Arbeidsgruppe, andre møte. Leder Astris Liavåg, (se referat, kap 7) 14.feb 2011 Arbeidsgruppe, tredje møte. Leder Astris Liavåg, (se referat, kap 7)

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 6 av 43 3.1.3 Innspill fra fagdirektørmøtet HSØ Etter tredje møtet i kirurgisk klinikk ble saken diskutert regionalt i HSØ sitt fagdirektør møte. HDir v/cecilie Daae, divisjonsdirektør konkluderte med at forordet i veilederen oppfattes som presist samtidig som det skal gi rom for tilpasninger. Foretakene/sykehusene skal sørge for at det etableres system som sikrer at kvalitetskravene følges opp. Hvordan dette gjøres i praksis er opp til det enkelte foretak/sykehus. Hvis man må gjøre avvik (lokale tilpasninger), er det viktig at helseforetaket etablerer et prosjekt som sikrer protokoll og systematisk registrering av resultater, slik at en samler data til bruk som dokumentasjon ved et evt. tilsyn. Ved avvik må HFet/sykehuset kunne dokumentere et faglig trygt fødetilbud.(se referanse, kap 7) 3.1.4 Videre forberedende prosess med veilederen 16.mar 2011 Egen sak i fagdirektørmøtet, HSØ, (se referat kap 8) 04.mai 2011 Arbeidsgruppemøte. 09.mai 2011 Ledergruppen SSHF, orientering diskusjon, (se referat kap 8) 26.mai 2011 Styremøte infosak, (se referat kap 8) Arbeide med protokoll 16.aug 2011: Møte i mindre arbeidsgruppe, (se referat kap 8) 29.febr 2012: Møte i mindre arbeidsgruppe, (se referat kap 8) 27.mars 2012: Møte i mindre arbeidsgruppe, (se referat kap 8) Høring pr mail i den lille arbeidsgruppen 13.april: Informasjonsmøte 13.april: Rapport sendt tillitsvalgte og hovedverneombud 16.april: Implementering fødeveileder i SSHF 23.april: Orientering, ledergruppen, SSHF 4. Implementering av fødeveilederen Anbefalingene i denne rapporten baserer seg på kompromisseri arbeidsgruppens møter samt sentrale føringer fra HSØ slik det er beskrevet i kap 4. 4.1 Kvalitetsindikatorer. Veilederen har foreslått indikatorer både for svangerskaps-, barselomsorgen og følgetjenesten. SSHF har som strategi et fokus på aktiv bruk av klinisk kvalitetsindikatorer. Tiltak Rapporten foreslår bruk av kvalitetsindikatorer ved risikopasienter der det er gjort unntak fra seleksjonskriteriene.

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 7 av 43 4.2 Perinatal faggruppe Nytten av perinatal audit er dokumentert som et godt verktøy for å evaluere, forbedre og lære av egne feil innen svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen. Uheldige hendelser kan forebygges gjennom målrettet arbeid. Hensikten er å finne forbedringspunkter slik at eventuelle systemfeil kan rettes opp. SSHF har slik faggruppe 4.3 Fødeveilederen og samhandlingsreformen Oppdraget til de regionale helseforetakene om å etablere flerårige helhetlige og lokalt tilpassete planer for fødetilbudet i regionene sammen med berørte kommuner ble gitt i 2009. Det regionale planene er utarbeidet i 2010. Målet er å skape rammer for videre samhandling og utvikling. På bakgrunn av planene skal det inngås avtaler mellom helseforetak og kommuner som sikrer felles og god utnyttelse av blant annet jordmorressursene slik at det kan legges til rette for helhetlige pasientforløp. Avtalene skal omfatte beredskap for følgetjenesten og hvordan denne tjenesten skal utføres, herunder inkludere hvordan en følgetjeneste skal være en del av den akuttmedisinske kjeden og hvordan ambulansetjenesten i denne sammenheng skal brukes. Tiltak I forbindelse med forhandlinger om samarbeidsavtaler med kommunene på Agder, blir det utarbeidet et avtalesett for samhandling. De mest relevante delavtalene for fødeomsorgen er delavtale 8 og 11. Delavtale 8 omhandler Samarbeid om jordmortjenester som ivaretar forhold rundt lovverk og ansvarsforhold som kartlegging av behov for egne behandlingslinjer, kompetanseoverføring. Delavtalen 8 skal beskrive: Hvordan anbefalingene i Kvalitetskrav til fødselsomsorgen skal innfris. Hvordan tverrfaglig samarbeid og utveksling av informasjon mellom nivåene skal ivaretas. Hvordan utviklingen av en desentralisert og differensiert svangerskaps-, fødsels og barselomsorg skal gjennomføres. Følgetjenesten, herunder organisering av beredskap for følgetjeneste. Samarbeidsarenaer. Delavtale 11 omhandler Planer for akuttmedisinsk kjede, og omforente beredskapsplaner med mer harmonisering av kommunale beredskapsplaner. Avtalene er ferdigforhandlet 1.juli 2012. 4.4 Organisering, bemanning og kompetanse Veilederen anbefaler inndeling i tre ulike nivåer: Kvinneklinikk, SSK oppfyller kravene med noen unntak, se tekst

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 8 av 43 Fødeavdeling, SSA oppfyller kravene, gjøres flere unntak på bakgrunn av døgnåpen barneavdeling og anestesiberedskap. SSF oppfyller kravene forutsatt full seleksjon, en utfordring å bedre vaktturnus for gynekologer Fødestue, ikke aktuelt på Agder 4.4.1 Fødeavdelinger Fødeavdelingene er fødeinstitusjoner av svært ulik størrelse. Enhetene skal ta hånd om kvinner med normale forløp og pasienter med moderat risiko tilpasset avdelingens kompetanse. Et nært samarbeid med kvinneklinikk, herunder drøfting av tvilstilfeller i forhold til seleksjon, er en grunnleggende forutsetning. Seleksjonen og kravene til fødeavdelinger vil blant annet avhenge av om det er barneavdeling eller ikke ved sykehuset. Fødeavdelinger som har neonatalavdeling i sykehuset og barnelege i tilstedevakt gjør det mulig å tillate flere risikofødsler ved disse, Med anestesilege til stede 24/7 og barnelege tilgjengelig innen 20 min kommer SSA i den siste kategorien som bakgrunn for å tillate unntak i seleksjonskritereine. Fødeveilederen beskriver Krav til Krav til organisering og beredskap, Krav til bemanning og kompetanse, Fosterovervåking og diagnostikk ved fødeavdelinger, Undervisning og praktisk trening Under vaktordning og beredskap på fødeavdeling er kravene (utdrag fra veilederen med fokus på fag og beredskap): Det skal være etablert en forsvarlig vaktordning Vakthavende gynekologspesialist skal være tilstede i avdelingen når det foreligger kjente risikofaktorer før og under fødsel (f.eks. situasjoner som krever elektronisk overvåking av fosteret og der mors tilstand krever skjerpet overvåking). I slike situasjoner skal det også være operasjons- og anestesiteam tilstede slik at akutt keisersnitt kan utføres innen 15 minutter Vakthavende gynekologspesialist skal være tilstede i avdelingen når det foreligger kjente risikofaktorer før og under fødsel (f.eks. situasjoner som krever overvåking med CTG og der mors tilstand krever skjerpet overvåking). I slike situasjoner skal det også være operasjons- og anestesiteam tilstede slik at akutt keisersnitt kan utføres innen 15 minutter Det er viktig at det etableres et robust, kompetent miljø som oppebærer nødvendige faglige kvalifikasjoner samt framstår som rekrutteringsattraktivt, og at man derigjennom reduserer behovet for vikarstafetter Fødeavdelingens behov for faglige støttefunksjoner må være sikret

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 9 av 43 Anestesiavdelingen må ha vaktordninger for leger og sykepleiere som sikrer tjenester i samsvar med fødeavdelingens behov Barneavdelingen, dersom slik finnes, må ha en vaktordning for lege og sykepleiere som sikrer tjenester i samsvar med fødeavdelingens behov Anestesipersonalet har sammen med jordmor og gynekologspesialist ansvaret for gjenopplivning av nyfødte, dersom sykehuset ikke har egen barneavdeling Anestesiavdelingen skal kunne tilby epidural under fødsel Klinisk kjemisk avdeling samt blodbank skal ha døgnvakt Tilgang til kvalifisert undersøkelse av barnet før hjemreise SSA Organiseringen og tilgangen på kompetanse ved SSA tilfredsstiller kravene til beredskap på fødeavdeling. SSA har i dag også kompetanse og beredskap til å håndtere utvalgte grupper av risikofødsler som etter fødeveilederen skulle vært selektert til kvinneklinikk. Arbeidsgruppen har gjennomgått alle seleksjonskriteriene i fødeveilederen (tabell 1) og konkludert med at det kan gjøres 6 unntak til disse kriteriene. Jordmødre Jordmødre skal være til stede ved aktiv fødsel. Tiltak Bedre beredskap jordmødre må implementeres i SSA. Samtidighetsproblem rundt anestesilege i SSA -vurdere beredskapsordninger/ styrket bemanning. Monitorere erfaringer første 6 mndr Anestesileger. Beredskapen er lite robust i forhold til å håndtere samtidskonflikt, gjelder dagens drift, men må styrkes i nær fremtid. Anestesileger har stor erfaring i håndtering av kritisk syke pasienter og vil derfor gi en god behandling av kritisk syke nyfødte de førte 20 min. Legene ved alle tre lokasjoner trenger kontinuerlig trening i rescusitering av nyfødte. Det foregår kontinuerlig/ ukentlig trening i rescusitering av nyfødte for anestesi og barneleger ukentlig sammen med barne-rescusiteringsteam. Tiltak Anestesileger og barneleger trenger kontinuerlig trening i rescusitering av nyfødte. Treningen må intensiveres som følge av kravene til økt kvalitet og pasientsikkerhet. Økt kapasitet på anestesikompetanse (to leger tilgjengelig ved oppkall) skal vurderes SSF I SSF er defineringen av risikofødsel ikke forenlig med kravet om tilstedeværelse av gynekolog. Risikofødsler må derfor skje ved SSK i henhold til seleksjonskriteriene. Arbeidsgruppen mener at fødeavdeling Flekkefjord selekterer de risikofødsler som krever tilstedevakt.

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 10 av 43 Vakthavende gynekologspesialist skal være tilstede i avdelingen når det foreligger kjente risikofaktorer før og under fødsel. Dette betyr i praksis en tilstedevakt av gynekolog (og anestesilege) i en ikke ubetydelig antall av tilfeller. Vaktordningen skal som en hovedregel ikke være hyppigere enn firedelt. Unntak fra dette kan bare aksepteres i kortere perioder. Fire legehjemler er på plass, men i perioder vært vanskelig å besette. Kjente risikofaktorer før og under fødsel som krever tilstedeværelse av gynekologspesialist skal defineres tydeligere. Avdelingen har i dag strenge tilkallingsrutiner for leger. Hospitering for legene er et betydelig problem i en tredelt vaktsystem. Tiltak Vaktturnus for gynekologer ved SSF må bedres. 4.4.2 Kvinneklinikk Kvinneklinikkene er de største fødeinstitusjonene med tilgang til spesialkompetanse innen fødselshjelp. De skal kunne ivareta både de normalt fødende og de med stor risiko for komplikasjoner, dvs. fødsler der den fødende har kjente risikofaktorer. Kvinneklinikkene skal ha tilgang til kompetanse i nyfødtmedisin og flere andre relevante spesialiteter. SSK oppfyller disse kravene med noen få unntak angitt under. Jordmødre Jordmødre skal være til stede ved aktiv fødsel. Tiltak Bedre beredskap jordmødre må implementeres både i SSK. Samtidighetsproblem i SSK - vurdere beredskapsordninger / styrket bemanning av jordmødre. Monitorere erfaringer første 6 mndr. Endokrinolog Endokrinolog skal være i beredskap iflg fødeveilederen Tiltak Det gjøres unntak for krav om endokrinolog ved samme lokasjon. Ikke nødvendig i samme lokasjon for akutt beredskap for å ivareta forsvarlighet. Anestesileger.

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 11 av 43 Anestesileger har stor erfaring i håndtering av kritisk syke pasienter og vil derfor gi en god behandling av kritisk syke nyfødte de førte 20 min. Legene ved alle tre lokasjoner trenger kontinuerlig trening i rescusitering av nyfødte. Det foregår kontinuerlig/ ukentlig trening i rescusitering av nyfødte for anestesi og barneleger ukentlig sammen med barne - rescusiteringsteam. Tiltak Anestesileger og barneleger trenger kontinuerlig trening i rescusitering av nyfødte. Treningen må intensiveres som følge av kravene til økt kvalitet og pasientsikkerhet. 4.5 Bygningsmessige behov Tiltak For å møte belastningen med flere risikofødsler, trengs innredning av ny fødestue ved SSK. 4.6 Seleksjonskriterier implementering i SSHF Arbeidsgruppen foreslår en rekke unntak til seleksjonskriteriene på bakgrunn av kompetanse, vaktberedskap. Disse nedfelles i egne prosedyrer. Ytterligere unntak fra seleksjonskriteriene skal i prinsippet ikke forekomme og må i de tilfeller det er nødvendig begrunnes i pasientens journal. 4.7 Seleksjonskriterier for risikofødsler ved SSA SSA følger seleksjonskriterier i fødeveilederen (tabell 1) med 6 unntak angitt i 4.7.1: Pasienter med følgende risikofaktorer skal føde på kvinneklinikk: Diabetes mellitus (insulinkrevende) Preeklampsi (alvorlig)- unntak Foster med påvist utviklingsavvik (med behov for intervensjon kort tid etter fødsel) Vekstretardasjon.- unntak Flerlinger/ vaginale tvillingfødsler unntak tvillinger Vaginale setefødsler og ytre vending selekteres til kvinneklinikk. unntak Fødeavdelinger kan ha elektive keisersnitt der indikasjon for dette er i tråd med nasjonale retningslinjer Immunisering med betydning for barnet Alvorlig hjerte/kar/lunge/nyre eller alvorlige revmatiske sykdommer eller kollagenoser hos mor Tidligere født barn med alvorlig GBS infeksjon - unntak Rusmiddelbruk under svangerskap Gravide under LAR-behandling HIV Trombofili med stor risiko for trombose eller tilstander med blødningsrisiko Pasienter bør som hovedregel føde ved kvinneklinikk ved:

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 12 av 43 Overvekt (BMI > 35). Flergangsfødende med tidligere normale fødsler kan vurderes for fødsel på fødeavdeling.- unntak Tabell 1: Fødeveilederens 16 seleksjonskriterier for risikofødende 4.7.1 Seleksjonskriteriene ved SSA: Det gjøres unntak for 6 av 16 seleksjonskriterier ved SSA. Dette er grundig diskutert i arbeidsgruppene i SSHF samt fadirektørmøte HSØ. Grunnlaget er kompetanse og erfaring hos SSA personell samt at anestesilege er til stede 24/7 og barnelege tilgjengelig innen 20 min. Nedenfor beskrives de aktuelle risikogrupper som har vært diskutert. Insulinkrevende diabetes mellitus. SSA mener de har volum og kompetanse (endokrinolog) til å beholde disse pasientene. Barnelegene mener disse pasientene bør forløses ved SSK, på dette punktet har det vært vanskelig å finne konsensus. (ref 16.08.11) Dette er først og fremst en pediatrisk utfordring. Nødvendig med hyppig blodsukkerkontroll, det er fare for kramper. Pulmonal hypertensjon risiko, tåler transport dårlig, hvis barnet trenger annen kompetanse. Anestesilegene er førstelinje på livreddende behandling. Enighet om at fødsel ved SSK gir lavest pasientsikkerhetsrisiko Tiltak som anbefalt i veilederen Fødende som bruker Insulin skal føde i SSK, barnet observeres på nyfødtenheten i ett døgn med hyppige blodsukkermålinger. Monitoreres på kvalitetsindikatorer, se kap 5. Alvorlig preeklampsi. Seleksjon ved uke < 34 uker ut fra pasientsikkerhets risiko og et pediatrisk motiv. Ofte ukjent på forhånd, skal ikke transporteres under preeklamsi. (ref 16.08.11) SSA har nødvendig kompetanse til å håndtere fødende med preeklampsi ved etter uke 34 + 0 Unntak Fødende med preeklampsi etter uke 34 + 0 behandles i SSA Monitoreres på kvalitetsindikatorer, se kap 5. Vekstretardasjon. Ved alvorlig vekstretardasjon skal fødende selekteres til SSK. Noen må sendes til OUS. Det er ulike grenseoppganger i vurderingen av unntak. (ref 16.08.11). Fokus på barnet, en pediatrisk utfordring. Hvis ikke andre problemer, forløses i SSA etter 34 uker.

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 13 av 43 Unntak Fødende etter uke 34 + 0 behandles i SSA, hvis ikke andre problemer, Det må utarbeides egne prosedyrer gjennom perinatal arbeidsgruppe ved SSH. Monitoreres på kvalitetsindikatorer, se kap 5. Flerlinger Trillinger selekteres til Kr. Sand. Monochoreale tvillinger føder ved SSK Tvillingfødsler under 36 uker selekteres til Kr.Sand. (ref 16.08.11) Unntak Tvillingfødsler etter 36 uker + 0 føder ved SSA Monitoreres på kvalitetsindikatorer, se kap 5. Vaginale setefødsler. SSA mener de har kompetanse og volum nok til fortsatt å kunne ta imot vaginale setefødsler. (ref 16.08.11) Unntak Vaginale setefødsler kan skje i SSA Monitoreres på kvalitetsindikatorer, se kap 5. Tidligere født barn med alvorlig GBS. SSA har volum og kompetanse til å fortsette dette tilbudet og arbeidsgruppen fraviker anbefalingen i Veilederen. (ref 16.08.11) Barnet ligger på barselavdeling etter fødsel med særskilt oppfølging Unntak Tidligere født barn med alvorlig GBS kan føde ved SSA Monitoreres på kvalitetsindikatorer, se kap 5. Rusmiddelbruk under svangerskap. LAR- pasienter Det er få LAR pasienter, gravide med rusmisbruk er mange. SSA har pasientvolum og kompetanse til å fortsette dette tilbudet og arbeidsgruppen. Kompromiss om å følge veilederen Tiltak som anbefalt i veilederen LAR pasienter og rusmiddelbruk under svangerskap forløses i Kristiansand Monitoreres på kvalitetsindikatorer, se kap 5.

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 14 av 43 Overvekt BMI over 35 ved første svangerskapskontroll Arbeidsgruppen fraviker anbefalingen i Veilederen idet SSA har volum, kompetanse og god kontinuitet i kontroll og pasientbehandling av denne gruppen. (ref 16.08.11) Viktig med individuell vurdering av hver fødende kvinne. Enighet om ovenfor beskrevet unntak Unntak Overvekt. BMI over 35 ved første svangerskapskontroll føder ved SSA Monitoreres på kvalitetsindikatorer, se kap 5.. 4.7.2 Seleksjonskriterier SSF Som anbefalt i veilederen Oligohydramnion, henvises til kvinneklinikk ved oligohydramnion før uke 37+0, oligohydramnion etter uke 37+0 kan forløses ved SSF Planlagt vaginal fødsel etter tidligere operasjon på livmoren kan forløses ved SSF henvises til kvinneklinikken ved relevant økt risiko for uterusruptur (tilstand etter tidligere ruptur, t snitt, fjerning av intramurale myomer) Veilederen skriver: individuell vurdering av de som har født vaginalt etter tidligere keisersnitt BMI 35-40 og BMI under 19 ved første svangerskapskontroll Viktig med individuell vurdering av hver fødende kvinne med tanke på tilleggsrisiko, konfererer med kvinneklinikken. Enighet om ovenfor beskrevet unntak Unntak SSF Overvekt. BMI mellom 35 og 40 kan føde ved SSF etter konf med SSK Monitoreres på kvalitetsindikatorer, se kap 5. 4.8 Overføring av fødende med normal risiko fra SSK til SSA Ca 30 50 risikofødsler forventes overført fra SSA til SSK, som følge av de nye seleksjonskriteriene for risikofødende. Under en tredjedel av de fødende fraktes med ambulanse. Risikofødende er mer ressurskrevende enn normalt fødende. Det forventes økt belastning på lokaler og personell i SSK. De nye seleksjonskriteriene vil føre til endret pasientflyt mellom lokasjonene i Arendal og Kristiansand. Dette kan bety at enkelte kvinner vil måtte føde på annet sykehus enn sitt primære ønske. På den måten blir fødetilbudet sikrest mulig for flest mulig (alle).den juridiske siden av dette er drøftet i

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 15 av 43 fødeveilederen: Retten til å få helsehjelp ved et bestemt sykehus gjelder altså bare så langt dette sykehuset har kapasitet til å yte hjelpen. (Fødeveielederen) Kommunehelsetjenesten har ansvar for å bidra til formidling av informasjon om fødetilbudet og pasientens rettigheter. Helseforetak som ikke har kapasitet til å gi et tilbud til alle som ønsker det, har ansvar for å informere kommunehelsetjenesten om situasjonen, slik at den kan hjelpe kvinner med å foreta et hensiktsmessig valg. 5. Monitorering av risikofødsler Det foreslås å gjøre unntak fra seleksjonskriteriene ved et utvalg risiko fødsler. Som vanlig ved nasjonale veiledere/ retningslinjer, må dette begrunnes (se kap 3.1.3). I daglig klinisk arbeide vil SSHF fra 16.april 2012 registrere definerte kvalitetsindikatorer kontinuerlig. Disse data skal rapporteres til ansvarlige ledere, og regelmessige til adm dir i dialogmøter. Dette understrekes også av det regionale fagdirektørmøtet april 2011, se vedlegg. Hvis man må gjøre avvik (lokale tilpasninger), er det viktig at helseforetaket etablerer et prosjekt som sikrer protokoll og systematisk registrering av resultater, slik at en samler data til bruk som dokumentasjon ved et evt. tilsyn. Ved avvik må HFet/sykehuset kunne dokumentere et faglig trygt fødetilbud. Ved avvik må HFet/sykehuset kunne dokumentere et faglig trygt fødetilbud. 5.1 RISIKOGRUPPE Følgende grupper av risikofødsler skal etter arbeidsgruppens forslag følges opp: Alvorlig preeklampsi fra uke 34 + 0 Alvorlig vekstretardasjon Dicoriale tvillinger fra uke 36 + 0 Vaginale setefødsler Tidligere født barn med alvorlig GBS BMI over 35 5.2 Ved risikofødsler angitt ovenfor registreres følgende: MORS NAVN: MORS PERSONNUMMER: TUL: G: P: RISIKOFAKTORER I GRAVIDTET: Se svangerskapsjournal/dips KONFERERT MED SSK: (se DIPS) Ja nei PARTUS (dato og kl.): JORDMOR:. LEGE:.

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 16 av 43 FØDSELENS FORLØP: Se Partus og Dips ENKEL VAGINAL FØDSEL: ja/nei Ja nei INSTRUMENTELL VAGINAL FORLØSNING: Ja nei SECTIO: (se DIPS) Ja nei akutt/elektivt, Ja nei regional anestesi narkose APGAR: målt i navlestrengen ARTERIEN - ph BE pco2 VENEN - KOMPLIKASJONER VED FØDSEL: (se DIPS) ANESTESILEGE TILSTEDE Ja, kl nei BARNELEGE TILSTEDE Ja, kl.. nei NYFØDTSYKEPLEIER TILSTEDE: Ja, kl.. nei ANESTESISYKEPLEIER TILSTEDE: Ja, kl.. nei OVERFLYTTET NYFØDTPOSTEN: Ja, kl.. nei RFEGISTRERT AV: DATO: 6. Evaluering Rapportering på drift og kvalitetsindikatorer i dialogmøte klinikkledelse og adm.dir. kvartalsvis. Årlig evaluering av hvilke unntak på seleksjonskriterier som skal praktiseres. 7. Sammendrag Denne rapporten er resultatet av en lang prosess i fagmiljøene med det mål å implementere mest mulig fra fødeveilederen fra des 2010. Anbefalingene i denne rapporten baserer seg på kompromisseri arbeidsgruppens møter samt sentrale føringer fra HSØ. Rapporten beskriver kun de områder det har vært nødvendig med avklaringer og tilpasninger ved Sørlandet sykehus. Gruppen som har gjennomgått fødeveilederen, foreslår en rekke unntak, spesielt i forbindelse med seleksjonskriteriene for risikofødende. Nye seleksjonskriterier fører til endret pasientflyt mellom lokasjonene ved SSA og SSK. Dette kan bety at enkelte

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 17 av 43 kvinner vil måtte føde på annet sykehus enn sitt primære ønske. På den måten blir fødetilbudet sikrest mulig for flest mulig (alle). Kontinuerlig monitorering med regelmessig rapportering av definerte kvalitetsindikatorer er vesentlig når man velger å gjøre unntak fra nasjonale veiledere på kvalitet. Dette er foreslått i rapporten. Det blir uarbeidet egne prosedyrer for EK som beskriver hva som er implementert i foretaket. Det rapporteres på drift og kvalitetsindikatorer i dialogmøte klinikkledelse og adm.dir. kvartalsvis. I tillegg skal det gjennomføres årlig evaluering av hvilke seleksjonskriterier som skal praktiseres. 8. Vedlegg 8.1 Referat 1.møte, 22.okt 2010 Intern gjennomgang av Helsedirektoratets høringsdokument Et trygt fødetilbud en faglig gjennomgang av seleksjonskriteriene. Videre bearbeidelse av disse er beskrevet i ref fra 28.jan 2011 8.2 Referat 2.møte 28.jan 2011 Intern gjennomgang av Helsedirektoratets høringsdokument Et trygt fødetilbud Kvalitetskrav til fødselsomsorgen en faglig gjennomgang av seleksjonskriteriene ved fødselsleger, barneleger, og anestesileger. 8. 1 Seleksjonskriterier ( nummerering Ref Fødeveilederen) Pasienter med følgende risikofaktorer kan føde på fødeavdeling, eller et høyere nivå, under forutsetning av nødvendig kompetanse i avdelingen. Veilederens SSA SSK SSF kvalitetskrav Hypertensiv sykdom, mild og moderat preeklamsi Overvektige pasienter (BMI > 30 og < 35) Pasienter med BMI over 40 henvises til SSK. Pasienter med BMI lik 35,men under 40, konferer alltid med SSK. SSHF velger her å fravike fra veilederen. Årsak: Undervektige pasienter

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 18 av 43 (BMI < 19) Estimert fostervekt > 4500 gr. Trombofilier med moderat risiko Tidligere alvorlig komplikasjon under svangerskap og fødsel Seleksjon må vurderes ut fra forventet sykdomsrisiko hos barnet Seleksjon må vurderes ut fra forventet sykdomsrisiko hos barnet Induksjoner Kvinner som er omskåret Obs. Nytt tilbud i foretaket i SSK Førstegangsfødende > 35 år Overtidig svangerskap Pasienter som har kjent mindre liv over flere dager Langvarig vannavgang uten klar risiko for infeksjon Seleksjon må imidlertid vurderes ut fra forventet sykdom hos barnet. Ved meget langvarig vannavgang ( se veileder) skal det selekteres Seleksjon må imidlertid vurderes ut fra forventet sykdom hos barnet. Kostregulert diabetes Insulinkrevende diabetes kan etter vurdering/ i samråd med kvinneklinikk føde på fødeavdeling med neonatalavdeling. Barnelegene mener disse pasientene bør sendes til Kvinneklinikken grunnet økt risiko for komplikasjoner. Se eget referat. Barnelegene vil imidlertid se på dette en gang til med innspill fra fødeavdelingen og se nærmere på seleksjon i forhold til risikovurdering blant annet HbA1c. Seleksjon må vurderes ut fra forventet sykdomsrisiko hos barnet Seleksjon må imidlertid vurderes ut fra forventet sykdom hos barnet. Ved meget langvarig vannavgang ( se veileder) skal det selekteres

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 19 av 43 Prematurfødsel ned til uke 35 +0 dager ved fødeavdeling uten barneavdeling, ved fødeavdeling med neonatalavdeling vil grensen være lavere avhengig av neonatalavdelingens kompetanse. Fra uke35 36 etter individuell vurdering og alltid i samråd med SSK. SSHF velger her å fravike fra veielederen. Årsak: Dette må tas opp med barneavdelingen. Følgende fødsler bør foregå i sykehus med barneavdeling: Veilederens SSA SSK SSF kvalitetskrav Oligohydramnion En tilpasning i samarbeid med SSK. SSHF velger her å fravike veilederen. Årsak: Polyhydramnion Henviser til regionsykehus etter individuell vurdering og skiller mellom lav, middel og alvorlig situasjon. Afy 260 (over 8 cm) eller mer konfereres alltid med SSK. SSHF velger her å fravike fra veilederen. Årsak: Planlagt vaginal fødsel etter tidligere operasjon på livmoren (individuell vurdering av de som har født vaginalt etter tidligere keisersnitt) Tidligere ukompliserte sectio tas i SSF, men SSK blir kontaktet i spesielle tilfeller og det vil bli utarbeidet egne seleksjonskriterier for å ivareta dette. SSHF velger her å fravike fra veilederen. Årsak: 8.2 Krav til organisering og beredskap. Generelle krav som gjelder både fødeavdelinger og kvinneklinikker: Veilederens SSA SSK SSF kvalitetskrav Ansvarshavende jordmor (koordinerende jordmor) ved hver vakt har ansvaret for organisering utfordrende i krevende perioder med mye å gjøre Klinikken må se utfordrende i krevende perioder med mye å gjøre Klinikken må se utfordrende i krevende perioder med mye å gjøre Klinikken må se

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 20 av 43 og oversikt over jordmødrenes arbeid i avdelingen og den interne organisering av pasientene (pasientflyten) Ansvarshavende jordmor har rådgivende funksjon i jordmorfaglige spørsmål Det må foreligge avklarte ansvarsforhold for ansvarshavende jordmor og for vakthavende lege i fødeseksjonen samt hvordan kommunikasjonslinjene mellom disse skal være. Ansvarsområde og myndighet skal være nedfelt skriftlig og kjent og akseptert av vedkommende som påtar seg/får et slikt ansvar Fødeseksjonen må ha et velfungerende varslingssystem for katastrofe keisersnitt, akutte keisersnitt, gjenopplivning av voksen/nyfødt og andre akutte situasjoner i avdelingen Rescusiteringsrom skal finnes i fødeseksjonen Nasjonale retningslinjer og interne prosedyrer må være lett tilgjengelige, oppdaterte og implementerte i avdelingen Ha klare retningslinjer for hvordan den nærmere på bemanningssituasjonen/ terskelverdier Sjekkes ut med stillingsinstruksen Avdelingsledere Dette må det ses nærmere på ved gjennomgang av stillingsinstrukser blant annet. Anne Grethe Utfordringer på området. Dette tas lokalt. nærmere på bemanningssituasjonen/ terskelverdier Sjekkes ut med stillingsinstruksen Avdelingsledere Dette må det ses nærmere på ved gjennomgang av stillingsinstrukser blant annet. Anne Grethe Utfordringer på området. Dette tas lokalt. Det jobbes med å forbedre systemet. SSHF tilstreber samordnende prosedyrer med lokal tilpasning ved behov. Det er et pop prosjekt knyttet til dette i Det jobbes med å forbedre systemet. SSHF tilstreber samordnende prosedyrer med lokal tilpasning ved behov. Det er et pop prosjekt knyttet til dette i nærmere på bemanningssituasjo nen/ terskelverdier Sjekkes ut med stillingsinstruksen Avdelingsledere Dette må det ses nærmere på ved gjennomgang av stillingsinstrukser blant annet. Anne Grethe Det jobbes med å forbedre systemet. SSHF tilstreber samordnende prosedyrer med lokal tilpasning ved behov. Det er et pop prosjekt knyttet til

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 21 av 43 differensierte fødselsomsorgen skal foregå. Resultatene skal dokumenteres Ha klare retningslinjer for behandling av alvorlige akutte komplikasjoner under fødsel som for eksempel; vanskelig skulderforløsning, blødning, fosterstress, operative forløsninger, preeklampsi, eklampsi etc. Øvelser bør loggføres med dato og oversikt over deltagere Ha klare retningslinjer for når lege skal tilkalles og informeres ved komplikasjoner Leger og jordmødre som har kortvarige vikariater må kjenne grundig til avdelingens rutiner og prosedyrer (noe som må loggføres) foretaket. Enighet om utarbeidelse av enhetlig system for selektering. Alle reg. i Partus Arbeidsgruppa ønsker en sammenligning i foretaket for mulig kvalitetsforbedring. Berit. foretaket. Enighet om utarbeidelse av enhetlig system for skelektering. Reg. i Partus. Arbeidsgruppa ønsker en sammenligning i foretaket for mulig kvalitetsforbedring. Berit. Dette må gjennomgås. Det er utarbeidet informasjonsmateriell til nyansatte/ vikarer, men det gjenstår arbeid her. Tidsfrist: før sommeren 2011. SSK har noe utarbeidet, og sender dette over til de andre enhetene. Anne Grethe følger opp Dette må gjennomgås. Det er utarbeidet informasjonsmateriell til nyansatte/ vikarer, men det gjenstår arbeid her. Tidsfrist: før sommeren 2011. SSK har noe utarbeidet, og sender dette over til de andre enhetene. Anne Grethe følger opp dette i foretaket. Enighet om utarbeidelse av enhetlig system for selektering. Reg. i Partus. Arbeidsgruppa ønsker en sammenligning i foretaket for mulig kvalitetsforbedring. Berit. Dette må gjennomgås. Det er utarbeidet informasjonsmateri ell til nyansatte/ vikarer, men det gjenstår arbeid her. Tidsfrist: før sommeren 2011. SSK har noe utarbeidet, og sender dette over til de andre enhetene. Anne Grethe følger opp

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 22 av 43 8.3 Krav til bemanning og kompetanse Kvalitetskravene i SSA SSK SSF veilederen Bemanningen ved fødeavdelingene må være tilstrekkelig for å ivareta forsvarlig overvåkning og behandling samt etterkomme den faglige anbefalingen om tilstedeværende jordmor i aktiv fase av fødselen. Det er behov for styrking av bemanning i forhold til anbefalingen om tilstedeværelse i aktiv fødsel. Det er gjennomført en registrering av antall fødsler med jordmor til stede i aktiv fase som underbygger dette. (Aktiv fødsel 4 cm Det er behov for styrking av bemanning i forhold til anbefalingen om tilstedeværelse i aktiv fødsel. Det er gjennomført en registrering av antall fødsler med jordmor til stede i aktiv fase som underbygger dette. (Aktiv fødsel 4 cm Det er behov for styrking av bemanning i forhold til anbefalingen om tilstedeværelse i aktiv fødsel. Det er gjennomført en registrering av antall fødsler med jordmor til stede i aktiv fase som underbygger dette. (Aktiv fødsel 4 cm Det bør være mulighet for tilkalling av jordmor i bakvakt der jordmor er alene. Bemanningen for leger og jordmødre må være slik at det er tid til faglig fordypning, kvalitetsarbeid og opplæring av kolleger. Fast ansatte spesialister må utgjøre hoveddelen av bemanningen ved fødeavdelinger Vikarstafetter bør unngås Ved vikarbruk bør det benyttes faste vikarer Korttidsvikarer benyttes kun unntaksvis i kortere perioder Ansatte, herunder også vikarer, må kunne beherske norsk eller annet skandinavisk språk. Vikarers kompetanse må kontrolleres åpning.) åpning.) åpning.) For leger under spesialisering finnes det et godt opplegg. Dette er ikke tilfredsstillende ivaretatt for alle faggrupper grunnet bemanningssituasjonen For leger under spesialisering finnes det et godt opplegg. Dette er ikke tilfredsstillende ivaretatt for alle faggrupper grunnet bemanningssituasjonen For leger under spesialisering finnes det et godt opplegg. Dette er ikke tilfredsstillende ivaretatt for alle faggrupper grunnet bemanningssituasjonen

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 23 av 43 Det må sikres tilstrekkelig opplæring og opplæringsprogram for nytilsatte, inkludert vikarer. Faste vikarer på forpliktes til å delta i regionale og nasjonale fagfora. Krav til opplæring og opplæringsprogram for nytilsatte, også vikarer Samarbeidsløsninger og nettverksutvikling med nærliggende fødeinstitusjoner bør vurderes Ved fødeavdelingene bør det stimuleres til forskning 8.3.1 Fosterovervåkning og diagnostikk ved fødeavdelinger Kvalitetskrav i SSA SSK SSF kvalitetsveiledren Skal kunne bruke trestetoskopet Skal ha CTG med mulighet for elektronisk lagring av kurvene Skal ha mulighet for avansert fosterovervåking i form av enten ST - analyse, skalp ph eller laktat. En ønsker å innføre Laktat ved fødeavdelingen i SSF. Det bør gjennomføres en prosess i samarbeid med Bør kunne utføre syre - base undersøkelse på navlestrengsblod etter fødsel Må foreta regelmessig undervisning og stille kompetansekrav til barnelegene.

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 24 av 43 jordmødre og leger innen tolkning og bruk av ulike metoder for fosterovervåking Må kunne identifisere utviklingsavvik og viderehenvise disse til fostermedisinsk enhet. Bare godkjente enheter kan utføre fosterdiagnostikk Må kunne utføre og tolke basale / avanserte dopplerundersøkelser Må ha tilgang til bruk av ultralyd under fødsel Bør ha egne jordmødre med spesialkompetanse innen ultralyd. 8.3.2 Undervisning og praktisk trening Følgende gjelder for både fødeavdelinger og kvinneklinikker: Kvalitetskrav SSA SSK SSF Ukentlig internundervisning for leger og jordmødre (bør være obligatorisk), det vil si formelle møteplasser Kasuistikkgjennomgang etter avvik og kompliserte fødsler felles for både leger og jordmødre Obligatorisk praktisk trening og teoretisk gjennomgang av akutte situasjoner på fødeavdelingen (blødninger, vanskelig skulderforløsning, operative forløsninger, gjenopplivning osv) minimum to ganger per år. Oppmøte loggføres. Engang per år. SSHF bør vurdere gjennomføring av loggført egentrening i tillegg. En gang per år. SSHF bør vurdere gjennomføring av loggført egentrening i tillegg. Arbeidsgruppa Arbeidsgruppa

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 25 av 43 avviker her anbefalingene i veilederen. avviker her anbefalingene i veilederen. Eget opplæringsprogram for nyansatte og vikarer Årsak: Resurskrevende Det jobbes med dette. Årsak: Resurskrevende Det jobbes med dette. Det jobbes med dette. Hospitering for jordmødre og leger, obligatorisk for de som arbeider på mindre fødeavdelinger. Hospiteringen skal gi mengdetrening og kompetanseheving Det må avsettes tid til fagutvikling for alt helsepersonell i fødeavdelingene/kvinneklinikkene En lege og en jordmor må ha ansvar for fagutviklingen Kvinneklinikkene bør ha ukentlig fordypningstid skjemalagt for overordnede leger og ledende jordmødre Det må være mulighet for faglig fordypning i form av møter, seminarer og kongresser Oppfølging av perinatalkomiteenes arbeid Tidsfrist: Får ikke dette til med nåværende bemanning. Dette gjelder legene. Utfordring. Utfordring. Utfordring. Utfordring Utfordring Utfordring 8.4. Vaktordning og beredskap på fødeavdeling Kvalitetskrav i veilederen SSA SSF Det skal være etablert en forsvarlig vaktordning Vakthavende gynekologspesialist må være tilstede i avdelingen ved risiko fødsler (for eksempel situasjoner som krever overvåking med CTG og der mors tilstand krever skjerpet overvåking) I slike situasjoner skal det også være operasjons- og anestesiteam tilstede slik at akutt keisersnitt kan utføres innen 15 minutter. I SSF er defineringen av risikofødsel ikke forenlig med kravet om tilstedeværelse av gyn. Spes. Dette fordi risikofødsler er selektert bort fra SSF.

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 26 av 43 Vakthavende gynekologspesialist skal være til stede i avdelingen når det foreligger kjente risikofaktorer før og under fødsel (f.eks situasjoner som krever overvåkning med CTG og der mors tilstand krever skjerpet overvåkning). I slike situasjoner skal det også være operasjons- og anestesiteam tilstede slik at akutt keisersnitt kan utføres innen 15 minutter. Vaktordningen skal følge vanlige prinsipper, lov og avtaleverk, og fordeles likt blant leger med unntak av de som kan påberope seg rett til fritak fra vakt i hht. Overenskomsten mellom Spekter og Den norske legeforening. Vaktordningen skal som en hovedregel ikke være hyppigere enn firedelt. Unntak fra dette kan bare aksepteres i kortere perioder. Det må sikres et tilstrekkelig antall leger til ordningen slik at det er mulig å ta hensyn til behovet for regulert fravær i form av ferier, avspasering og tid til faglig oppdatering/ fordypning, herunder avtalefestede permisjoner og kurs. For fødeavdelinger der forekomsten av aktivt arbeid under vakt ikke krever det, kan hovedregelen være en ordning med hvilende vakt i hjemmet basert på en utrykningstid på inntil 30 min. Det er viktig at det etableres et robust, kompetent miljø som oppebærer nødvendige faglige kvalifikasjoner samt fremstår som rekrutteringsattraktivt, og at man derigjennom reduserer behovet for vikarstafetter Stillingen er utlyst, men foreløpig ikke besatt.

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 27 av 43 Fødeavdelingens behov for faglig støttefunksjoner må være sikret Anestesiavdelingen må ha vaktordninger for leger og sykepleiere som sikrer tjenester i samsvar med fødeavdelingens behov. Barneavdelingen, dersom slik finnes, må ha en vaktordning for lege og sykepleiere som sikrer tjenester i samsvar med fødeavdelingens behov Anestesipersonalet har sammen med jordmor og gynekologspesialist ansvaret for gjenopplivning av nyfødte Anestesiavdelingen skal kunne tilby epidural under fødsel Klinisk kjemisk avdeling samt blodbank skal ha døgnvakt Tilgang til kvalifisert undersøkelse av barnet før hjemreise i tilknytning til hjemreise i tilknytning til hjemreise, ved barnelege tilstede en gang i uka. 9. Kvinneklinikker: Seleksjonskriterier og krav til organisering, bemanning og kompetanse. 9.1 Seleksjonskriterier Pasienter med følgende risikofaktorer skal føde på kvinneklinikk: Kvalitetskravene i veilederen SSA SSK SSF Diabetes mellitus (insulinkrevende) Egen def: Type en med komplikasjoner SSA mener de har volum og kompetanse til å beholde disse pasientene. Selekteres Barnelegene mener disse pasientene bør sendes til Kvinneklinikken grunnet økt risiko for komplikasjoner. Se

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 28 av 43 Preeklamsi alvorlig Def.? eget referat. Barnelegene vil imidlertid se på dette en gang til med innspill fra fødeavdelingen og se nærmere på blant annet HbA1c og seleksjon ut fra risikovurdering. Det ble enighet om å selektere ved uke 34 +0 ut fra pasientsikkerhetsrisiko og et pediatrisk motiv. Se eget referat. Selekteres etter gjeldende prosedyrer. Foster med påvist utvikingsavvik ( med behov for intervensjon kort tid etter fødsel) Vekstretardasjon Flerlinger og vaginale tvillingsfødsel Vaginale setefødsler/ ytre vending selekteres til kvinneklinikk. Fødeavdelinger kan ha elektive keisersnitt der indikasjon for dette er i tråd med nasjonale retningslinjer Ved alvorlig vekstretardasjon skal det selekteres til Kristiansand. Det må utarbeides egen retningslinje på dette området. PASS vil kunne utarbeide disse og definere ulike grenseoppganger. Trillinger selekteres til Kristiansand. Tvillingfødsler under 36 uker selekteres til Kristiansand. Seleksjon gjøres i de tilfeller det forventes noe spesielt. Det er lav terskel for å informere barnelege. Henvises ofte videre til regionssykehus Selekteres etter gjeldende retningslinje Selekteres Selekteres (2 4,5 kg.) Immunisering med betydning Selekteres Selekteres for barnet. Alvorlig hjerte kar/lunge/nyre Selekteres Selekteres

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 29 av 43 eller alvorlige revmatiske sykdommer eller kollagenoser hos mor Tidligere født barn med alvorlig GBS SSA har volum og kompetanse til å fortsette dette tilbudet Nytt tilbud under oppstart. Selekteres Arbeidsgruppa fraviker anbefalingene i veilederen. Årsak: God fagkompetanse Lang erfaring Kontinuitet i kontroll og pasient behandling (pasientrettighetsloven Mindre akutt Med vaktordningen i SSA kan dette håndteres. Rusmiddelbruk under svangerskap SSA har volum og kompetanse til å fortsette dette tilbudet Selekteres Arbeidsgruppa velger her å fravike anbefalingene i veilederen. Årsak: Vanskelig gruppe å få til å møte, verre ved lengre reisevei. God fagkompetanse Lang erfaring Kontinuitet i kontroll og pasient behandling (pasientrettighetsloven) Gravide under Lar- Selekteres behandling Hiv Selekteres (ny) Selekteres Trombofili med stor risiko for Selekteres Selekteres trombose Pasienter bør som hovedregel føde ved kvinneklinikken ved: Kvalitetskrav i SSA SSK SSF

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 30 av 43 veilederen Overvekt (BMI >35) Flergangsfødende med tidligere normale fødsler kan vurderes for fødsel på fødeavdeling Arbeidsgruppa fraviker anbefalingene i veilederen. Årsak: Volum Kompetanse Kvalitet Kontinuitet i kontroll og pasient behandling (pasientrettighetsloven Arbeidsgruppa fraviker anbefalingene i veilederen. Årsak: Volum Kompetanse Kvalitet Kontinuitet i kontroll og pasient behandling (pasientrettighetsloven 9.2 Krav til organisering og beredskap Generelle krav som gjelder både fødeavdelinger og kvinneklinikker: viser til kapittel 8.2 9.3. Vaktordning og beredskap på kvinneklinikk Alle forslag til kvalitetskrav er ivaretatt ved Kvinneklinikken. 9.4 Krav til bemanning og kompetanse Kvalitetskrav i veilederen Kvinneklinikkene må ha gynekologspesialist med fødselshjelp som spesialistfelt. Bemanningen i kvinneklinikkene og fødeavdelingene må være tilstrekkelig for bedre å ivareta forsvarlig overvåking og behandling samt etterkomme kravet om tilstedeværende jordmor i aktiv fase av fødselen Bemanningen for leger og jordmødre må være slik at det er tid til faglig fordypning, kvalitetsarbeid i avdelingen, opplæring av kolleger Kvinneklinikkene skal ha forskningskompetanse og drive aktiv forskning Kvinneklinikkene bør ha stipendiatstillinger for både jordmor og lege Det bør være psykososial kompetanse tilknyttet kvinneklinikkene som kan veilede foreldre som trenger oppfølging SSK Basert på interesse/ erfaring Behov for styrking. Det er gjennomført en registrering av antall fødsler med jordmor til stede i aktiv fase som underbygger dette. For leger under spesialisering finnes det et godt opplegg. Dette er ikke tilfredsstillende ivaretatt på grunn av bemanningssituasjonen. Felles stipendiatstilling Dette er på plass i SSA, men foreløpig ikke i SSK. SSHF tilstreber å få dette til.

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 31 av 43 9.4.1 Fosterovervåkning og diagnostikk ved kvinneklinikker Kvalitetskrav i veilederen SSK Skal kunne bruke trestetoskop Skal ha CTG med mulighet for elektronisk lagring av kurvene Skal ha mulighet for avansert fosterovervåkning i form av enten STanalyse, skalp ph eller laktat Skal kunne utføre syre- base undersøkelse på navlestrengsblod etter fødsel Skal kunne undersøke avanserte dopplerundersøkelser Ha tilgang til CTG med analyse av? Ønskes i budsjett 2011/2012 korttidsvariabilitet Må foreta regelmessig undersvisning og stille kompetansekrav til jordmødre og leger innen tolking og bruk av ulike metoder for fosterovervåkning. Må kunne identifisere utviklingsavvik og viderehenvise disse til fostermedisinsk enhet. Bare godkjente enheter kan utføre fosterdiagnostikk. Må kunne ha tilgang til bruk av ultralyd under fødsel Bør ha jordmødre med spesialkompetanse innen ultralyd Kvinneklinikker med regionfunksjon skal ha kompetanse i fostermedisin 9.4.2 Undervisning og praktisk trening Følgende gjelder for både fødeavdelinger og kvinneklinikker: Kvalitetskrav SSA SSK SSF Ukentlig internundervisning for leger og jordmødre (bør være obligatorisk), det vil si formelle møteplasser Kasuistikkgjennomgang etter avvik og kompliserte fødsler felles for både leger og jordmødre Obligatorisk praktisk trening og teoretisk gjennomgang av akutte situasjoner på fødeavdelingen (blødninger, vanskelig skulderforløsning, operative forløsninger, gjenopplivning osv) minimum to Engang per år. SSHF bør vurdere gjennomføring En gang per år. SSHF bør vurdere gjennomføring

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 32 av 43 ganger per år. Oppmøte loggføres. av loggført egentrening i tillegg. av loggført egentrening i tillegg. Arbeidsgruppa avviker her anbefalingene i veilederen. Arbeidsgruppa avviker her anbefalingene i veilederen. Eget opplæringsprogram for nyansatte og vikarer Årsak: Resurskrevende Det jobbes med dette. Årsak: Resurskrevende Det jobbes med dette. Det jobbes med dette. Hospitering for jordmødre og leger, obligatorisk for de som arbeider på mindre fødeavdelinger. Hospiteringen skal gi mengdetrening og kompetanseheving Det må avsettes tid til fagutvikling for alt helsepersonell i fødeavdelingene/kvinneklinikkene En lege og en jordmor må ha ansvar for fagutviklingen Kvinneklinikkene bør ha ukentlig fordypningstid skjemalagt for overordnede leger og ledende jordmødre Det må være mulighet for faglig fordypning i form av møter, seminarer og kongresser Oppfølging av perinatalkomiteenes arbeid Tidsfrist: Får ikke dette til med nåværende bemanning. Dette gjelder legene. Utfordring. Utfordring. Utfordring. Utfordring Utfordring Utfordring Arbeidsgruppen mener det bør være aktuelt med søknad om felles gruppe 1 status. 8.3 Referat 3.møte 14.febr 2011 Oppsummering fra møte vedrørende vurdering av behov i forhold til sikring av et trygt fødetilbud ved Sørlandet sykehus HF. Hotell Norge Lillesand 14.2.2011.

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 33 av 43 Til stede: Kåre Danielsen, Nina Venemyr (tillitsvalgt), Ole Georg Torjusen, Lars Jul Hansen, Tone Hansen, Espen H. Nystrøm, Bente Maltby, Ole Georg Vinorum, Jørgen Vik, Astrid Liavaag, Jasmina Keljalic, Anne Grethe Vhile Ikke tilstede: Aud G Askevold Referent: Anne Grethe Vhile Innledning: Astrid H Liavaag innledet møtet med gjennomgang av dagsorden og kort gjennomgang av veilederen Kvalitetskrav til fødeselsomsorgen. Hensikten og den juridiske status for veilederen fra Helsedirektoratet ble også presisert innledningsvis. Anne Grethe Vhile presenterte de vurderinger og foreløpige konklusjoner som arbeidsgruppa har kommet frem til ved gjennomgang av kvalitetskravene fra Helsedirektoratet. Innspill fra avdelingsledere: Innspill ved Kåre Danielsen: - Barnelegene har sett på dette sammen med fokus på barn og tatt utgangspunkt i veilederen. - Avgjørende er hvilke barn som har økt risiko for å havne på nyfødtavdelingen og hvor det må være kompetanse til stede. - Avdelingsleder presiserte at det vil være mindre legekompetanse i Arendal etter endring i vaktordning sept. 2011/ 2012 og at dette kan få konsekvenser for store barn og nyfødte. Innspill ved Bente Maltby: - Kvinneklinikken har spesialist tilstede. Dette gir økt trygghet og kompetanse. Det er ønske om å opprettholde fødeavdelingen i Arendal slik den fremstår i dag. Fødeavdelingene i foretaket må i felleskap bli enige om hva som skal selekteres i forhold til krav til faglighet og rekruttering. Innspill ved Lars Jul Hansen: - Premissene for dagens møte ble gjennomgått og det ble spesielt nevnt helsepersonellovens krav til faglig forsvarlighet og strategipalen. Det ble understreket at den pediatriske kompetansen er uendret før og etter at veilederen kom. Det ble referert fra møtet til barnelegene på Refnes hvor det ble presisert gjennomføring av ny vaktordning for barnelegene. Vaktordningen skal være levelig for barnelegene. Det ble poengtert at dette er et uoffisiell premiss som strider mot de andre premissene. Dette vil kunne få konsekvenser for tilbudet i Arendal. Avdelingsleder etterspør konkrete svar på når avdelingen kan få pediatrisk kompetanse? Rammen for dette må klargjøres, da dette vil få konsekvenser for seleksjonen som avtales. Kåre Danielsen kommenterte dette ved å utdype betydningen av ordbruk som levelige forhold. Det legges ikke opp til at hjemme lege skal være til stede og det må selekteres med dette som bakgrunn. Han understreker at det blir hjemmevakt og at dette blir trygt. Barnelegene kommer selvsagt på akutte barnefødsler, det som må diskuteres er de planlagte fødslene og hvor disse bør føde. Veilederen bør være førende for denne dialogen.

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 34 av 43 Astrid Liavaag påpekte at et trygt fødetilbud har vært en premiss frem til nå og ikke en vaktordning. Hun etterlyste en gjennomgang av tall på antall tilkallinger av barnelege som en dokumentasjon på vaktbelastningen. Jasmina Keljalic informerte om rekrutteringssituasjonen i Arendal. Det er nå flere leger ved avdelingen og situasjonen er således bedre enn tidligere. Disse legene må imidlertid ha en tilpasset vaktordning. For stor vaktbelastning kan få konsekvenser for rekrutteringen. Innspill fra Ole Georg Vinorum: - PTSS har en beredskapsordning og ingen vaktordning. Dette er også en premiss for den videre prosessen. - Klinikksjef presiserte at spørsmålet om å få tilstedevakt i Arendal tas ut av diskusjonen. Det samme gjelder spørsmål om kompetanse ved fødeavlingene i foretaket. Noen fødsler har en høyere komplikasjonsrisiko. Disse barna bør fødes på et sted hvor det er barnavdeling og kompetanse til stede. Det er derfor av avgjørende betydning for den videre diskusjonen å klargjøre hvordan backupen vil fungere i Arendal etter omlegging av vaktordningen for barnelegene. Gjennomgang av arbeidsgruppas vurderinger på områder hvor barnelegenes vurderinger vil kunne ha konsekvenser for resultatet: Se eget referat. Videre fremdrift: Utkast til referat sendes på høring til alle deltagere. Barneavdelingen ser nærmere på punktet om insulinavhengig diabetes og kommer med nytt innspill på dette. Estimat over omfang sendes Ole Georg Vinorum etter barneavdelingens gjennogmang. Videre arbeid planlegges etter dette. 8.4 Referat fagdirektørmøte HSØ, 16. mars 2011 Sak nr. Sak Vedlegg 15/2011 Et trygt fødetilbud - Kvalitetskrav til fødselsomsorgen (nasjonal veileder) Innledning v/per Engstrand Veilederen definerer kvalitetskrav, indikatorer og seleksjonskrav ift fødselsomsorgen, men kravene harmonerer ikke med forordet i veilederen som bl.a. sier at ulike lokale forhold vil skape ulik tilpasning i den endelige utformingen av tilbudene. Fremtredende utfordringer: - Hvilke grunner er akseptable for å avvike fra veilederens seleksjonskrav? - Har implementeringen av fødeveilederen betydning for andre veiledere? - Er tilsynsmyndighetene innforstått med lokale tilpasninger? Helsedirektoratets vurderinger v/cecilie Daae, divisjonsdirektør Per Engstrand Et trygt fødetilbud - f

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 35 av 43 Sak nr. Sak Vedlegg Presenterte refleksjoner om grunnlagstenkningen rundt veilederen, jfr. vedlegget. Kommentar til forordet i veilederen: Budskapet oppfattes som presist samtidig som det skal gi rom for tilpasninger. Foretakene/sykehusene skal sørge for at det etableres system som sikrer at kvalitetskravene følges opp. Hvordan dette gjøres i praksis er opp til det enkelte foretak/sykehus. Cecilie Daae Presentasjon1103 Kommentarer Hvis man må gjøre avvik (lokale tilpasninger), er det viktig at helseforetaket etablerer et prosjekt som sikrer protokoll og systematisk registrering av resultater, slik at en samler data til bruk som dokumentasjon ved et evt. tilsyn. Ved avvik må HFet/sykehuset kunne dokumentere et faglig trygt fødetilbud. 8.5 Referat 4.møte, 4.5.2011 Til stede Lars Jul Hansen, Tove Andreassen, Espen Huldt Nystrøm, Jasmina Keljalic, Tone Hanssen, Kåre Danielsen, Ole Georg Vinorum, Aud G Askevold, Ole Bjørn Kittang, Nina Iversen, Per Engstrand, Astrid Liavaag, Ole Georg Torjusen, Meldt forfall Oliver Scheck, Eberhard Ruff, Dato 4.5.2011 Referent Anne Grethe Vhile Kopi til Emne / sak: Et trygt fødetilbud Innledning ved klinikksjef Ole Georg Vinorum Det ble redegjort for hvilke hensyn som må være førende, samt hvilken plan som må legges videre. Referat fra fagdirektørmøte ved fagdirektør Per Engstrand Fagdirektøren refererte fra fagdirektørmøtet og presiserte hovedhensikten med dokumentet: God kvalitet og pasientsikkerhet. Det vises for øvrig til vedlagte presentasjon som ble gjennomgått på møtet. Det blir viktig å dokumentere eventuelle avvik fra veilederen og føre protokoll over resultatene. Et sentralt spørsmål er hvor forpliktende veiledren er.

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 36 av 43 Fagdirektøren refererte til et fagmøte hvor en jurist redegjorde for hva som ble lagt vekt på ved gjennomgang av en pasientskadesak. I disse tilfellene vil veilederen bli oppfattet som gjeldende prosedyre med de konsekvenser dette har. Veilederen sier noe om hvilke risikopasienter som skal føde med definert kompetanse/ bemanning til stede. Den sier også noe om Barneavdelingens betydning for kvaliteten og skiller mellom fødeavdeling med og uten barnelege/ barnelege tilstede eller ikke tilstede. Det bemerkes som en svakhet at det er få referanser i dokumentet. Innspill fra avdelingsledere: Aud G Askevold: Hun understreker at et godt samarbeid mellom sykehusene er viktig for det videre arbeidet og poengterer at samarbeidet har vært og er bra mellom sykehusene i SSHF. Hun er usikker på hvilken betydning det vil få for samarbeidet dersom man ikke enes om hvordan en skal håndtere de gravide. Nina Iversen: Hun understreker at det i disse sakene er to pasienter involvert og at det er viktig at også det pediatriske miljøet er komfortable med det som velges. Lars Jul Hansen: Han støtter fagdirektøren i at han tok dette opp med fagavdelingene i Helse Sør Øst og understreker at det er synd hvis veilederen fører til fronter i samarbeidet mellom sykehusene. Det bemerkes også at samarbeidet er bra også innenfor Gyn/ onkologi faget. Han reiser spørsmål ved prosessen og mener at den kanskje har begynt i feil ende. Arbeidsgruppa burde kanskje begynt med spørsmålet: hvordan kommer vi i mål? Det ble vist til Innlandet som er gitt et mandat med krav om at klinikken må være i mål innen 1.1.2012. Det er flere emner som er relevante: Oppgradering til kvinneklinikk? rekruttering, økonomi, endring av vaktordning/ tilstedevakt etc. Han understreker at det er viktig å bruke den tiden som kreves og at løsninger må evalueres etter en tid. Ole Georg Vinorum: Han bemerker at det per dags dato ikke er kapasitet bygningsmessig til å ta imot økt pasientgrunnlag i Kristiansand. Kåre Danielsen: Han mener 1.12 er en aktuell dato da vaktordningen endres fra dette tidspunkt. Han er enig i at det ikke er lurt å forhaste seg. Astrid Liavaag: Ønsker svar på når Refsnes dokumentet blir vedtatt i styret. Hun stiller spørsmål ved om vaktordningen som vil inntre på barneavdelingen 1.12 er i tråd med veielederen og Et trygd fødetilbud. Hun er kjent med at ansatte på barneavdelingen i SSA ønsker å gå tilstedevakt men at dette ikke er imøtekommet fra ledelsen på barneavdelingen. I dialogen omkring Refsnes dokumentet ble det sagt at barneavdelingen skulle være en støtte for fødeavdelingen. Dette var en forutsetning ved Refsnes avtalen. Hun opplever at forventningene knyttet til støtte fra barneavdelingen i SSA er annerledes enn slik det blir fremlagt nå. Per Engstrand: Veilederen må tas på alvor. Det blir viktig å finne evidensen og sette seg konkrete mål. SSHF bør samarbeide med sykehuset Innlandet i den videre prosessen.

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 37 av 43 Aud: Pasienthotellet er tatt i bruk, samt at det kommer en ny fødestue. Dette vil gi mer bygningsmessig kapasitet. Kåre: Kvalitetsveilederen dreier seg om bevisste seleksjonsvalg. Han understreker at Refsnes dokumentet er klart og dette betyr at vaktordningen står ved lag. Nina: Dersom Kirurgisk klinikk ønsker en vurdering av oppgradering av Gyn/ obstr. avdeling i SSA til Kvinneklinikk må det bes om dette. Ole Georg Vinorum: Oppgradering til Kvinneklinikk vil koste mye penger, og spørsmålet er om det vil være første prioritet i SSHF. Espen Huldt Nystrøm: Sentrale spørsmål: - Hvordan kommer vi videre? - Hvor vil vi?/ Hvilke mål har vi? - Relatere det til kravene i veilederen Han bemerker at Refsenes dokumentet er vedtatt og fødeveilederen skal innføres. Hvor vil vi: - Ønske om å få Kvinneklinikk i Arendal, ta opp i ledermøte. - Er det nivåforskjeller eller er det ikke? Skal det være det? Nina: Refsnes dokumentet binder og det å etablere en ny Kvinneklinikk i Arendal vil koste mye penger. Det er viktig med en god og solid rekrutterende fødeavdeling, men det er per dags dato usikkert hvilket nivå avdelingen skal ligge på. Ole Georg T: Hvis alle seleksjonskriteriene følges vil avdelingen i Arendal få et problem mht til rekruttering etc. Per: Han understreket at Refsnesdokumentet gjorde det mulig å diskutere seleksjonskriteriene. Han mener det ikke er realistisk å gå for Kvinneklinikk i Arendal og anbefaler et tett samarbeid med Innlandet i diskusjonene omkring seleksjonskriteriene. Det ble i møtet enighet om følgende: En arbeidsgruppe bestående av Lar Jul Hansen, Kåre Danielsen, Aud G Askevold/ eventuelt seksjonsledere på føden og Per Engstrand foretar en gjennomgang av den praktiske listen og ser nærmere på de punkter hvor arbeidsgruppa er delte i sine meninger og de punkter hvor arbeidsgruppa mener det er riktig å fravike veilederen. Ledergruppa er referansegruppe. PTSS bør involveres. Arbeidsgruppa bør kunne innkalle klinikksjefer ved behov og ikke la uenigheten eksaltere. Det kan være aktuelt å: - Samarbeide med andre avdelinger i Norge - Se i internasjonal litteratur - Samarbeid med sykehuset Innlandet.

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 38 av 43 - Bruke kvalitetsindikatorene. Hvordan er de definerte barna når de blir født? - Er det evidens for at de kan føde på en fødeavdeling eller er det evidens for at de skal føde på en Kvinneklinikk med annen kompetanse? - Hvor stor risiko er knyttet til fødselen og hvor stor kompetanse må helsepersonell som skal håndtere disse ha? gå innom PTSS for en vurdering. De tre avdelingsledere organiserer dette. - Kunnskapssenteret - Referansene i et trygt fødetilbud - Det forventes at spørsmålet om oppgradering til Kvinneklinikk tas opp som sak i ledergruppa i sykehuset med et påfølgende formelt vedtak. Hvilke punkter skal det ses nærmere på: Når forventes det at barnelegen skal være tilstede og i hvilken grad. Det må settes i gang et samarbeid mellom barneleger og fødeavdelingen om når barnelege skal tilkalles. Prosedyrene må klargjøres. Flekkefjord må involveres, legges til rette for videokonferanse. Det vil bli utformet et mandat fra styringsgruppa. 8.6 Referat ledermøtet, 23.mai 2011 73/11 Saker meldt inn fra klinikkene Trygt fødetilbud -organisering av Gyn Presentasjon av problemstilling ved klinikksjef Kirurgi. I forbindelse med arbeidet med implementering av fødeveilederen har klinikksjefen mottatt innspill om å oppgradere Arendal til fra Fødeavdeling til Kvinneklinikk. Vedtak: Strategiplanen bygger på kunnskap om veilederen Trygt fødetilbud og Revsnes avtalen om organisering av Barneavdelingen. Ledergruppen fastholder anbefalingene i strategiplanen. OGV 8.7 Styremøtet, SSHF 26.mai 2011 061-2011 Orientering ved administrerende direktør Skriftlig orientering var sendt til styret sammen med sakspapirene. Styremedlemmer ønsket i tillegg orientering om konsekvensene av ny fødeveileder. Det blir uttrykt bekymring for rekrutteringen til Arendal. Trygt fødetilbud. Fødeveilederen er en nasjonal veileder for å gi et bedre og mer forutsigbart fødetilbud med kvalitet i alle ledd. Det gjøres nivåinndeling basert på bemanning og kompetanse. For å sikre lavest mulig risiko, angis detaljerte kriterier for seleksjon av fødende som kan føde på fødeavdeling eller kvinneklinikk. Det er bare Kristiansand som har bemanning som kreves for å kvalifisere som kvinneklinikk.

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 39 av 43 Det arbeides med å utrede hvilke konsekvenser veilederen vil få for fødetilbudet i Sørlandet sykehus, og hvilke risikofødsler som fortsatt kan gjennomføres på fødeavdelingen i Arendal. Dette får som konsekvens at noen få risikofødsler må overføres fra Arendal til Kristiansand. For å utnytte den totale fødekapasiteten vil et tilsvarende antall normale fødsler bli overført til Arendal. Utredningen i arbeidsgruppen skal bli ferdig til høsten med tanke på implementering av fødeveilederen i desember 2011. Vedtak 1. Styret tar redegjørelsen til orientering. 8.8 Referat oppfølgingsmøter 16.aug 2011 Referat Til stede Per Engstrand, Kåre Danielsen, Aud G. Askevold og Lars Jul Hansen Dato 16.08.2011 Referent Lars Jul Hansen Emne/sak Et trygt fødetilbud Det vises til referat fra møtet 04.06.11 v/anne Grethe Vhile fra møtet i Lillesand vedr. Trygt fødetilbud. Det ble her vedtatt at det skulle utpekes en arbeidsgruppe bestående av Per Engstrand, Kåre Danielsen, Aud G.Askevold og Lars Jul Hansen. Arbeidsgruppen skulle se nærmere på de punkter der SSHF er enige om å avvike fra fødeveilederen Et trygt fødetilbud i seleksjoner av pasienten mellom sykehusene. Arbeidsgruppen skulle da ha som mål å begrunne avvikene, helst med utgangspunkt i såkalt evidence based medicin. Arbeidsgruppen skulle også se på de punktene hvor det var intern uenighet i SSHF i forhold til seleksjonskriteriene. Arbeidsgruppen møttes 16.08.11 hvor Per Engstrand gav uttrykk for at det sannsynligvis ville være et vanskelig arbeid å finne vitenskaplig grunnlag for å begrunne de avvik vi ønsker. Han mente det var viktig å bruke skjønn, erfaring, kunnskap om risikofaktorer og empiri for å begrunne avvik. Resten av gruppen var enig i dette og det ble fremhevet at å finne evidence based medicin ville være svært tidkrevende. Det var enighet om at Per Engstrand skulle ta problemet med seg til den nye fagdirektøren i helse Sør-Øst i neste fagrådsmøte. Det er ønskelig at man får noen føringer for hvordan avvik i Veilederen skal begrunnes, og helst bør man ha nasjonale føringer for dette i tillegg til regionale- og nasjonale forslag til implementeringen av Fødeveilederen. Det er videre ønskelig at det utarbeides protokoller for oppfølging og evaluering av avvik, og disse protokollene bør også ha en regional, og helst nasjonal standard.

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 40 av 43 Den nye vaktordningen ved Barneavdelingen, SSA, er planlagt innført 01.04.2012. Det var enighet i arbeidsgruppen om at man inntil videre følger de nåværende seleksjonskriterier mellom SSA og SSK. Det understrekes at SSHF på alle vis støtter den nasjonale veilederen Trygt fødetilbud som en ny standard for å heve kvaliteten på fødetilbudet i Norge. SSHF har gjennom 3 samlinger gått igjennom og diskutert Fødeveilederen og kommet frem til forslag til avvik. Ved disse tre samlingene har fødeavdelingene i Flekkefjord, Kr.Sand og Arendal vært sammen på detførste møtet. På de to andre samlingene har også Barnesenteret ved SSHF vært representert og vi har hatt en bred og god gjennomgang i veilederen. Vedlegg: Forslag til avvik i seleksjonen av fødende mellom SSA og SSK. 8.9 Referat oppfølgingsmøte 29.febr 2012 Til stede Per Engstrand, Aud Askevold, Lars Jul Hansen, Ole Georg Vinorum Meldt forfall Dato 29.02.2012 Referent PE Kopi til Emne / sak: Fødeveilederen. implementering - møtet arb gruppe Etter prosessen med implementering av fødeveilederen våren 2011, gjensto flere uavklarte seleksjonskriterier for fødeavdelingen i SSA. En arbeidsgruppe skulle følge opp dette, den hadde siste møte 16.08.11. Nytt møte var nå innkalt for å avklare seleksjonskritereine samt videre prosess mor implementering 16.apr 2011. Ved en feil var Kåre Danielsen uteglemt fra innkallingslisten Følgende saker ble diskutert: Bemanning. Jordmødre til stede ved aktiv fødsel må implementeres. Samtidighetsproblem i SSK. Vurdere beredskapsordninger. Monitorere erfaringer første 6 mndr etter 16.apr., Endokrinolog, krav om kompetanse beredskap i veilederen gjøre unntak Anestesileger. Gjelder primært SSA. Beredskap for dårlig til å håndtere samtidskonflikt.. Må diskuteres med anestesi og barneavd, trening på nyfødt Bygningsmessige behov

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 41 av 43 Trenger innredning av ny fødestue, ikke på plass Unntak seleksjonskriteriene Insulinkrevende diabetes mellitus. SSA mener de har volum og kompetanse (endokrinolog) til å beholde disse pasientene. Barnelegene mener disse pasientene bør forløses ved SSK, og dette punktet er foreløpig Ikke avklart internt ved SSHF. (ref 16.08.11) En pediatrisk utfordring. Blodsukkerkontroll, fare for kramper. Anestesilegene er førstelinje på livreddende behandling. Pulmonal hypertensjon risiko, tåler ikke transport Enighet om at SSK gir lavest pasientsikkerhetsrisiko Avventer uttalelse fra Kåre Lage protokoll. Kvalitetsindikatorer : Lars Alvorlig preeklampsi. Det ble enighet om å selektere ved uke 34 + 0 ut fra pasientsikkerhets risiko og et pediatrisk motiv. Skal ikke transporteres under preeklamsi. (ref 16.08.11) Enighet om ovenfor beskrevet unntak Lage protokoll. Kvalitetsindikatorer : Lars Vekstretardasjon. Ved alvorlig veksretardasjon skal det selekteres til Kr.Sand. Det må utarbeides egne retningslinjer gjennom perinatal arbeidsgruppe ved SSHF for å definere ulike grenseoppganger. (ref 16.08.11) Fokus barn, en pediatrisk utfordring. Hvis ikke andre problemer, forløses i SSA etter 34 uker. PAS-gruppe lager prosedyrer, finnes gode nasjonale retningslinjer. Aud ansvarlig for innkalling Kvalitetsindikatorer : Aud og Lars Trillinger. Trillinger selekteres til Kr. Sand. Tvillingfødsler under 36 uker selekteres til Kr.Sand. (ref 16.08.11) Enighet om ovenfor beskrevet unntak Lage protokoll. Kvalitetsindikatorer : Lars Vaginale setefødsler. SSA mener de har kompetanse og volum nok til fortsatt å kunne ta imot vaginale setefødsler. (ref 16.08.11) Enighet om ovenfor beskrevet unntak Lage protokoll. Kvalitetsindikatorer : Lars Tidligere født barn med alvorlig GBS. SSA har volum og kompetanse til å fortsette dette tilbudet og arbeidsgruppen fraviker anbefalingen i Veilederen. (ref 16.08.11)

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 42 av 43 Enighet om ovenfor beskrevet unntak Lage protokoll. Kvalitetsindikatorer : Lars Rusmiddelbruk under svangerskap. SSA har volum og kompetanse til å fortsette dette tilbudet og arbeidsgruppen velger derfor å fravike anbefalingen i Veilederen. (ref 16.08.11) LAR pasienter forløses i Kristiansand (få pasienter) Dvs. det er disse pasientene som er få, gravide med rusmisbruk er dessverre mange. Få pasienter. Enighet om ovenfor beskrevet unntak Lage protokoll. Kvalitetsindikatorer : Lars Overvekt. BMI over 35 ved første svangerskapskontroll Arbeidsgruppen fraviker anbefalingen i Veilederen idet SSA har volum, kompetanse og god kontinuitet i kontroll og pasientbehandling av denne gruppen. (ref 16.08.11) Diskutere hvert enkelt tilfelle. Enighet om ovenfor beskrevet unntak Lage protokoll. Kvalitetsindikatorer : Lars 8.10 Referat oppfølgingsmøte 27.mars 2012 Tilstede: Per Engstrand, Aud Askevold, Lars Jul Hansen, Ole Georg Vinorum, Kåre Danielsen Referat fra 29.febr ble gjennomgått og justert på noen enkeltpunkter. Endringer fremgår i endelig rapport. Det må klages en avsluttende rapport som fremmes for ledergruppen, SSHF (fagdir) Det blir uarbeidet egne prosedyrer i SSHFs EK som beskriver hva som er implementert i foretaket. Det avholdes info møte for relevant personell i kir klinikk 13.april inkl tillitsvalgte og verneombud.(kir klinikk) 8.11 Registreringsskjema for risikofødsler Følgende grupper av risikofødsler skal følges opp: Alvorlig preeklampsi fra uke 34 + 0 Alvorlig vekstretardasjon Dicoriale Tvillinger fra uke36 + 0 Vaginale setefødsler Tidligere født barn med alvorlig GBS Rusmisbruk under svangerskap BMI over 35

Implementering av fødeveilederen ved SSHF, v 6 e infomøte 13.04.12 Side 43 av 43 Ved risikofødsler angitt ovenfor registreres følgende: MORS NAVN: MORS PERSONNUMMER: TUL: G: P: RISIKOFAKTORER I GRAVIDTET: Se svangerskapsjournal/dips KONFERERT MED SSK: (se DIPS) Ja nei PARTUS (dato og kl.): JORDMOR:. LEGE:. FØDSELENS FORLØP: Se Partus og Dips ENKEL VAGINAL FØDSEL: ja/nei Ja nei INSTRUMENTELL VAGINAL FORLØSNING: Ja nei SECTIO: (se DIPS) Ja nei akutt/elektivt, Ja nei regional anestesi narkose APGAR: målt i navlestrengen ARTERIEN - ph BE pco2 VENEN - KOMPLIKASJONER VED FØDSEL: (se DIPS) ANESTESILEGE TILSTEDE Ja, kl nei BARNELEGE TILSTEDE Ja, kl.. nei NYFØDTSYKEPLEIER TILSTEDE: Ja, kl.. nei ANESTESISYKEPLEIER TILSTEDE: Ja, kl.. nei OVERFLYTTET NYFØDTPOSTEN: Ja, kl.. nei RFEGISTRERT AV: DATO: