SVEIN GJELSTAD FØRSTEAMANUENSIS VED AVDELING FOR ALLMENNMEDISIN

Antibiotikabruk og antibiotikastyring hva er situasjonen, muligheter, perspektiver og dilemmaer. Utfordringene i primærhelsetjenesten - inkl. sykehjemmene. SVEIN GJELSTAD FØRSTEAMANUENSIS VED AVDELING FOR ALLMENNMEDISIN

Antibiotikabruk og antibiotikaresistens

Antibiotikabehandling utenfor sykehus 90 % av all forskrivning skjer utenfor sykehus 60% er til luftveisinfeksjoner som ofte er både virale og selvbegrensende Brukes for å forkorte eller lindre Retningslinjer for antibiotikabruk i allmennpraksis bygger på empirisk behandling, dvs. uten kjennskap til bakterien som forårsaker infeksjon. 4

NORM (Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistenshos mikrober) Leder Gunnar Skov Simonsen 5

NORM/NORM-VET 2016 6

Tendenser i norsk antibiotikabruk 11% økning fra 2002 til 2012 uten endring i sykdomsbildet NORM/NORM-VET 2016 7

Mål 1999: Det vil være ønskelig å redusere forbruket med 30 % fra dagens 16 dddper 1000 innbyggere per døgn til 10 ddd, noe som tilsvarer dagens nivå i Holland. 2008: Fra 1999 til 2006 økte forbruket fra 16 dddtil 19 ddd, en økning på 20 %. I 2013 tilbake til 2006 nivå. I tillegg ser man en vridning fra smal-til bredspektret penicillin og fra penicillin til makrolider 9

Innføring av legeerklæring ved skolefravær 10

Aftenposten 12. mars 2013 -Antibiotikaresistenslike stor trussel som terrorisme Det skriver britenes helsedirektør i sin nyeste rapport. Helsedirektør Sally Daviesi Storbritannia mener at dagens store bruk av antibiotika er en «tikkende bombe» og bør oppføres i det nasjonale risikoregisteret på lik linje med terrorisme og klimatrusselen, skriver Independent. Unngå infeksjoner Det britiske helsevesenet risikerer å ta et stort skritt tilbake dersom ikke den «katastrofale trusselen» med antibiotikaresistens blir tatt hånd om på en ordentlig måte, mener hun. I en rapport forfattet av helsedirektøren, skriver hun at problemet bør likestilles med terrorisme og klimaendringer på listen over de største truslene mot nasjonen. I rapporten understreker hun også viktigheten av å unngå infeksjoner og at man kun bør skrive ut antibiotika når dette er høyst nødvendig. 20 år tilbake i tid Daviesetterlyser blant annet økte restriksjoner for fastlegene for å skrive ut medisinen. -Rutineoperasjoner som for eksempel en hofteoperasjon kan bli fatale om under bare 20 år, hvis vi mister evnen til å kjempe i kampen mot infeksjonene, sier hun til Telegraph.

Sammenheng mellom antibiotikabruk og resistens 14

Resistensmønster - E. coli i urin 15

E. coli i blod ciprofloxacin-resistens 16

Erytromycinresistens - pneumokokker i blodkultur 17

MRSA smitteveier 2006-2016 18

MRSA 2006-2016 19

Bakterier med ESBL (extended spectrum betalactamase) i blod og urin 2003-2014 20

Utfordringer i klinisk praksis

Hvor finner jeg retningslinjene? helsedirektoratet.no, helsebiblioteket.no (fullversjon/kortversjon) Som app(iphone/android)«antibiotika» Som en del av NEL 22

Revisjon av retningslinjene Utgitt første gang i 2008. Oppbygd forfatternettverk med 30 forfattere Revidert utgave i 2013 Barnekapittel, tannhelse, endring klamydia, iv behandling på sykehjem Siste revisjon 2016 kun elektronisk Samarbeid om sykehusretningslinjene 23

Dosering av penicillin Norsk tradisjon med klassisk dosering 1+1+2 er foreldet. Tid over MIC er avgjørende, kort halveringstid Best er 1+1+1+1, alternativt 1+1+1. I de nye retningslinjene anbefales x 4 for pneumoni, erysipelas(og GAS-tonsilitt). Men man kan trygt bruke x 4 for alle diagnoser, men en utfordring ifht compliance. Utfordring: Stor andel bredspektret antibiotika hos små barn (Guro H Fossum 2012) SMAK?? 24

Antibiotika ved gruppe A streptokokker i halsen? Dette er gjeldende politikk nå. Grunnlag: forhindre systemiske/immunologiske komplikasjoner forhindre lokale komplikasjoner forkorte sykdomsforløpet. Innsigelser: de fleste GAS-sepsiser går ut fra hudinfeksjon. Penicillin V forkorter forløpet lite, 1-2 dager Deterikkepåvistsign. effekthos barn Zwart et al. BMJ. 2000 Jan 15;320(7228):150-4 25

Nedre luftveisinfeksjon Ikke antibiotika til bronkitt. Beta 2 -agonist? Pneumoni - Penicillin KOLS-eksaserbasjon: Antonisenkriterier økt dyspné, økt mengde ekspektorat og økt purulens. Type 1: tre symptomer, type 2: to symptomer og type 3: ett symptom. Type 1 hadde effekt av antibiotika i Anthonisensstudie, mens type 3 ikke hadde effekt. Amoxicillin evt. doxycyclin. Atypiske NLI: Doxycyklin eller erytromycin. Viktig med god overvåkning. Høst 2011 stor epidemi med mycoplasma, kommer hvert 6. år, sjelden grunnlag ellers for bredspektret ved pneumoni. Obs overbehandling av ØLI med mycoplasma 26

Behandling akutt sinusitt i Norge Stor overbehandling av sinusitt Kollegabasert terapiveiledning (KTV) viste at 75% av de med sinusittdiagnose, fikk antibiotikabehandling, dette er for høyt Ved behandling PencillinV0,66 g x 3-4 i 7-10 dager Evt. Amoxicillin500 mg x 3 i 7-10 dager 27

Behandling av akutte urinveisinfeksjoner Ukomplisert cystitt (kvinner 18-60). 3 dagers behandling pivmecillinam, nitrofurantoin, trimetoprim Komplisert cystitt (alle andre) Samme i 5-7 dager Pyelonefritt Trimetoprim sulfa, pivmecillinam(400 mg) i 7-10 dager Unngå bruk av ciprofloxacin hvis mulig 28

Genital klamydia Azitromycin bør unngås (resistensdrivende) Doksycyklin200 mg daglig i 7 dager (Azitromycin 1 g engangsdose) 31

Forskrivningsmønster 440 allmennleger 142.900 luftveisepisoder, 47.831 antibiotikaresepter. 1 års data 2005 Diagnose Forskrivningrate (Antall episoder) Andel penicillinv Andel makrolider Førstevalg ifølge veileder fra 2000 ØLI/symptomdiagn. 16% (77489) 40% 33% Ikke antibiotika Tonsillitt 75% (8054) 78% 15% Vent/penicillinV Sinusitt 75% (11587) 43% 27% Vent/penicillinV Akutt bronkitt 60% (13056) 20% 32% Ikke antibiotika Pneumoni 59% (8549) 31% 29% PenicillinV/erythromycin Otitt 39% (12865) 53% 18% PenicillinV Andre luftveisinf.* 28% (11340) 22% 46% Avhengig av diagn. Andre luftveisinf.: R71 Kikhoste R77 Akutt laryngitt/tracheitt R82 PleurittIKA R83 LuftveisinfeksjonIKA 32

Variasjon i forskrivningsrate Mean: 33.5% 33

Variasjon i andel bruk av non-pcv Mean: 58.8% 34

Tiltak for å hindre resistensutvikling Holde et lavt totalforbruk av antibiotika i befolkningen Antibiotikafri resept God diagnostikk av UVI, ikke minst på sykehjem Vent-og-se resepter Så stor andel av smalspektret antibiotika som mulig, dvs Penicillin V for luftveisinfeksjoner Pivmecillinam, nitrofurantoin, trimetoprim for uvi Dicloxacillin for hudinfeksjoner Unngå makrolider og ciprofloxacin Think twice, it sall right 36

Endring av forskrivningsvaner Hva virker? 37

Intervensjoner Komplekse intervensjoner virker best Leger, pasienter og informasjon mot allmennheten Outreachmot leger Audit, tilbakemeldingsrapporter, refleksjon i workshops/grupper Trening av legers kommunikasjonsferdigheter OxmanAD, Thomson MA, Davis DA, Haynes RB. No magic bullets: a systematic review of 102 trials of interventions to improve professional practice. Cmaj. 1995;153(10):1423-1431. Arnold SR, Straus SE. Interventions to improve antibiotic prescribing practices in ambulatory care. The Cochrane database of systematic reviews. 2005(4):Cd003539. Cals, J. W., et al. (2013). "Enhancedcommunicationskills and C-reactiveprotein point-of-caretesting for respiratorytractinfection: 3.5-year follow-up of a cluster randomized trial." Ann Fam Med 11(2): 157-164. 38

Tiltak rettet mot fastleger og legevaktsleger Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter på individnivå (KUPP) Gjennomgang av egen antibiotikaforskrivning på gruppenivå ASP - etter modellen KTV (Kollegabasert terapiveiledning) RAK: Riktig bruk av Antibiotika i Kommunene SKIL: Antibiotikakurs Elektronisk beslutningsstøtte i EPJ Sikre innføring av diagnosekoder på alle antibiotikaresepter Antibiotikafri resept 40

Bestilles fra Anne Britt Mølsæter ved ASP: a.b.molsater@medisin.uio.no 41

Tiltak rettet mot sykehjemsleger Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter på individnivå (KUPP) Gjennomgang av egen antibiotikaforskrivning på gruppenivå ASP RASK, riktigere bruk av antibiotika på sykehjem Innkjøpsdata fra apotekene Punktprevalensundersøkelser (x 6 pr år?) 42

Kan vi bli enda flinkere? Er en antibiotikaresept nødvendig? - Hva gir størst netto gevinst? for pasienten for samfunnet for framtidige generasjoner Hvis antibiotika skal gis; hvilket gir størst netto gevinst? for pasienten for samfunnet for framtidige generasjoner Fastleger har en avgjørende rolle i denne forvaltningen 44