Forslag til finansstrategi for Helse Midt-Norge - høring

Saksframlegg Forslag til finansstrategi for Helse Midt-Norge - høring Saksnr Utvalsnamn Møtedato 28/2015 Styret for Helse Møre og Romsdal HF 06.mai 2015 Saksbehandlar: Anne Brit Krøvel Balsnes/Heidi Nilsen Arkivreferanse: 2015/225 Forslag til vedtak: 1. Styret for Helse Møre og Romsdal ser positivt på at ny finansstrategi skal bidra til auka forutsigbarheit i økonomiske rammer over tid for helseføretaket og er prinsipielt einig i at kapital har ein kostnad. 2. Styret for Helse Møre og Romsdal meiner det må gjerast ei konsekvensutgreiing av effekten for det einskilde HF, særleg med omsyn til at det er store forskjellar på standarden på bygningsmassen i Helse Midt Norge. Ålesund, 30. april 2015 Dag Hårstad konstituert adm. direktør Vedlegg: Forslag til finansstrategi for Helse Midt-Norge - høring

2 Saksutgreiing: Vedlagt ligg forslag til finansstrategi for Helse Midt-Norge. Under følgjer eit samandrag av den delen som hovudsakeleg omhandlar rollar og ansvar innanfor finansområdet samt likviditet og finansiering. For emna valutarisiko, forsikringar, energi og kreditt- og motpartsrisiko viser vi til vedlagt dokument. Innleiing Finansstrategi for Helse Midt-Norge var oppe til handsaming i styret i Helse Midt-Norge den 12.mars 2015. Helse Midt-Norge ønskjer dei lokale styra sine vurderingar av dei føringane som er vedteke og innspel til endelig vedtak for strategien. Endelig vedtak knytt til finansstrategien vil skje i det regionale styret den 18. juni 2015. Styret i Helse Midt Norge gjorde følgjande vedtak i Sak 23/15 Finansstrategi for Helse Midt-Norge: - «Helse Midt-Norge står foran store investeringer og styret vektlegger at ny finansstrategi skal bidra til økt forutsigbarhet i økonomiske rammer over tid for helseforetakene og regionen. - Styret tar forslag til Finansstrategi for Helse Midt-Norge til orientering. - Styret ber om at strategien sendes på høring til alle helseforetak med tanke på behandling i førstkommende styremøte i helseforetakene med tanke på endelig behandling i styret for Helse Midt-Norge RHF i juni 2015. - Styret ber helseforetakene spesielt gi innspill på spørsmålet om renteberegning på interne lån.» Bakgrunn Dagens finansreglement vart vedteken av styret i HMN RHF i juni 2010, jf. Sak 55/10. Helse Midt-Norge står no framfor store og komplekse investeringsprosjekt og det er behov ein ny strategi som gir helseføretaka betre oversikt over økonomiske rammer over tid i tillegg til ei tydeleggjering av roller og ansvar i føretaksgruppa. Gjeldande føresetnadar og økonomiske rammer gjer at føretaksgruppa på eige hand må generere likviditet frå drift til heile eller delar av investeringar. Dette inneber at det er eit behov for effektivisering av drifta med varig effekt i helseføretaka. Formål Det primære formålet med ny finansstrategi er: - «Tydeliggjøre prinsipper for finansielle rammer og retningslinjer. - Tilrettelegge for en forutsigbar finansiering av helseforetakene, avdelinger og andre enheter i HMN- Dette innebærer blant annet at enhetene i HMN til enhver tid skal ha

3 - tilstrekkelig likviditet til å møte planlagte utgifter og håndtere likviditetsmessige utfordringer knyttet til drifts- og investeringsformål. - Tydeliggjøre HMN RHF og helseforetakenes roller og ansvar knyttet til finansieringsaktivitet og likviditetsstyring i regionen. - Tydeliggjøre finansiell styringsmodell i HMN, som omfatter sammenhengen mellom økonomiske forutsetninger (inntekter, likviditet og resultatkrav), og det enkelte helseforetaks ansvar for å styre innenfor økonomiske forutsetninger.» Organisering, roller og ansvar innan finansområdet Eit sentralt element i den nye finansstrategien er definisjon av roller og ansvar innan finans- og økonomiområdet. Dagens fullmaktsstruktur vert vidarefør og er gjeldande i alle ledd av finansstrategien. HMN RHF avgjer investeringsrammer og forvaltar intern og ekstern finansiering i HMN. Føretaka er ansvarlege for drift, vedlikehald og oppgradering av eige utstyr og bygningsmasse, og kan sjølv prioritere den interne fordelinga mellom drift og investeringar for å realisere krav knytt til pasientbehandling og pasienttryggleik. Roller og ansvar - Investeringar Det er helseføretaka som er ansvarlege for å syne behov for investeringar, samt prioritering og gjennomføre basert på tildelt likviditetsramme og økonomisk handlingsrom. Større investeringar skal innarbeidas i LTB og skal vedtakast i årleg investeringsbudsjett. Roller og ansvar - Finansiering Mens HMN RHF har i oppgåve å forvalte intern og ekstern finansiering i HMN, har dei enkelte føretaka ansvar for å identifisere kortsiktige og langsiktige finansieringsbehov, samt å overhalde påtekne forpliktingar og følgje tildelte finansielle rammer. Roller og ansvar - Likviditet HMN RHF er ansvarleg for forvaltning av likviditet i tråd med tilgjengelege rammer basert på ytra behov og utvikling per helseføretak. HMN RHF er plikta til å rapportere totale likviditetsprognoser til føretaka samt følgje opp likviditetsmessige tiltak som helseføretaka skal setje i verk ved avvik frå likviditetsbudsjettet. Helseføretaka er ansvarlege for å styre total likviditet innan tildelte økonomiske rammer og krav, og gjere ei hensiktsmessig forvaltning av tildelte midlar mellom investeringar og drift. Det inneberer at føretaka er ansvarlege for at framtidige investeringar og pågåande investeringsprosjekt vert gjort etter vurdering av risiko for resultatavvik i drifta. Helseføretaka er og pliktig til å rapportere på likviditetsutvikling og prognose etter gjeldande rapporteringskrav. Investeringar Finansstrategien skiljar mellom regionalt vedtekne investeringar, og lokale investeringar. Investeringar i nybygg og andre store investeringar skal ha vore gjennom ein regional vedtaksprosess. Lokale investeringar blir vedtekne og gjennomført av helseføretaka etter

4 gjeldande fullmaktsstruktur. Typiske lokale investeringar er oppgradering av bygg og medisinsk teknisk utstyr. Finansiering Helseføretaka skal i all hovudsak rapportere finansieringsbehov gjennom langtidsbudsjettet. Akutte investeringsbehov, endring i arbeidskapital, upårekna tap og liknande kan utløyse eit finansieringsbehov utover det som er rapportert i LTB. Slike behov skal rapporterast til HMN RHF så fort som mogleg etter at forholda er kjent. Likviditetsfordeling HMN får gjennom statsbudsjettet årleg løyving av inntekt med tilhøyrande likviditet. Langtidsbudsjettet er utgangspunktet for berekning av likviditetsbehov til investeringar og satsingar i regionen. HMN RHF fordelar inntekta på helseføretaka gjennom bruk av ressursbehovsandelen, og den skal dekke investeringsbehov, drift, renter og avdrag på lån. For å sikre tilstrekkelig likviditet til regionale investeringar og sørgje for føreseieleg økonomiske rammer fordelar HMN RHF ei inntekt høgare enn tildelt likviditet ut til føretaka. På den måten vert det opparbeid det ei fordring på det regionale helseføretaket. HMN RHF tildeler vidare lån til føretaka som skal gjennomføre investeringar, der nedbetalingsplan blir bestemt etter føretaka sine totale likviditetsbehov i langtidsbudsjettet. Resultatkrav Eit anna verktøy nytta for å sikre nødvendig økonomisk handlingsrom til gjennomføring av investeringar er resultatkravet som blir satt kvart år. Dei underliggande føretaka kan sjølv sette resultatkrav høgare enn det satt frå det regionale helseføretaket. Ekstern finansiering Lån frå Helse- og Omsorgsdepartementet For prosjekt over ein investeringsverdi på 500 MNOK kan HMN RHF på vegne av helseføretaka søke om langsiktig rentebærande lån frå Norges Bank gjennom Helse- og Omsorgsdepartementet (HOD). I utgangspunktet skal maksimalt 50% av totalinvesteringa finansierast av lån frå HOD sjølv om HOD har opna for 70% lånefinansiering. Løpetida på lånet er inntil 25 år. Stortinget vedtek lån til det enkelte prosjekt, og lånet vurderast etter helseføretaket og prosjektet sin føresetnad og bereevne. Opptrekket av lån vert gjort i samband med investering,- og likviditetsbehov, og det skal vere ei lik fordeling av internt og eksternt lån i heile perioden. Lånet kan også takast opp som byggjelån. Rentevilkåra på lånet frå HOD er 3,5 eller 10 års fast rente, eller flytande rente basert på marknadsrente på statspapirer med om lag 6 månaders løpetid tillagt 0,4 prosenteiningar. Driftskreditt Norges Bank HMN RHF kan ta opp renteberande driftskreditt for helseføretaka i Norges Bank for å dekke svingingar i likviditet og for å kunne handtere løypande utbetalingar. Dette innfor rammer satt av Stortinget, og rentevilkåra er dei same som ved lån frå HOD.

Leasing 5 Basert på dagens finansstrategi frå 2010 kan helseføretaka inngå kontraktar om operasjonell leasing. Det regionale helseføretaket kan inngå kontraktar om finansiell leasing på inntil 100 MNOK per kontrakt. Eit forslag i den nye finansstrategien til Helse Midt-Norge er at også dei underliggande helseføretaka kan inngå kontraktar om finansiell leasing. Denne type leasing inneberer at det er leietakaren som tek med den finansielle risikoen i motsetning til operasjonell leasing der det er utleiaren som er den ansvarlege. Ei eventuell inngåing av kontrakt om finansiell leasing blir sidestilt med ei investering på same beløp, med same forpliktingar, avgjerdsprosess og fullmaktsstrukturen må følgjast. Leasing skal ikkje nyttes som følgje av knappheit i finansielle ressursar, men skal gjerast etter ei vurdering basert på risiko og nytte. Intern finansiering Det regionale helseføretaket kan gi lån til dei underliggande helseføretaka til investeringar i nye byggeprosjekter og til regionalt medisinsk teknisk utstyr. Prosjektet må i utgangspunktet ha ein investeringsverdi på minst 100 MNOK, men kvart enkelt prosjekt blir vurdert etter helseføretaket og prosjektets føresetningar, bereevne og lønsemd. Det blir også lagt vekt på korleis gjelds- og fordringssituasjonen mot HMN RHF er. Som med HOD-lån er det ønskjeleg å ha ein låneandel på 50% av totalinvesteringa, og lånet kan ha inntil 25 års løpetid. Dei lokale helseføretaka kan også få tilgang til driftskreditt i konsernordninga i HMN. Tilgang til driftskreditt skal sikre betalingsevne i tider der likviditeten svingar. Om driftskreditten blir nytta til til dømes dekking av negativt driftsresultat eller for å dekke overforbruk på investeringar gjerast eit beløp likt avviket om frå driftskreditt til eit kortsiktig lån. Formålet med omgjeringa er å sikre at saldo bankkonto kan nyttast som eit reelt styringsparameter. Nedbetalingsplan settast opp basert på den regionale og lokale likviditetssituasjonen. Rentevilkår på interne lån Om rentevilkår på interne lån seier ny finansstrategi følgjande: «For å sikre like betingelser og balansere intern finansiering følger rentebetingelser på interne lån i utgangspunktet samme betingelser som ved lån fra HOD. Med interne lån menes her både fordringer, driftskreditt samt kortsiktig og langsiktig gjeld internt i helseforetaksgruppen.» Annen finansiering Ein anna finansieringsmoglegheit føretaka har er sal av eigendelar. Denne inntekta kan nyttas til heile eller delar av investeringar. Som dagens finansstrategi frå 2010 og Helseforetaksloven legg fram, er det ikkje høve å ta opp andre eksterne lån eller anna type finansiering enn HOD-lån og leasing. Helseføretaka kan heller ikkje stille garanti eller pansette eigedelar til sikkerheit for andre økonomiske forpliktingar. Styring av renterisiko HMN RHF styrer føretaksgruppa si totale låneportefølje gjennom at serielån frå Norges Bank blir gjort tilgjengelege som interne lån for det enkelte føretak. Det er det regionale helseføretaket som er ansvarlege for den totale renterisikoen for HMN, mens det enkelte føretak har spelerom til å styre renterisikoen i egen portefølje så framt rammer i finansstrategien følgjast.

6 For å auke føreseielegheit i forhold til renterisiko er det mogleg for helseføretaka å binde inntil 100% av renta på eksterne serielån. Det er det regionale føretaket si oppgåve å sjå til at utløp av rentebinding på den eksterne låneporteføljen er fordelt utover tid for å unngå at store deler av porteføljen må refinansierast på same tid. HMN RHF inngår i all hovudsak eksterne lån etter føretaka sine ynskjer om rentevilkår, men vurderingar må likevel gjerast ved å sjå på den totale renterisikoen for helseregionen. Likviditetsstyring Likviditetsstyring i HMN RHF Det regionale helseføretaket skal leggje til rette for ein føreseieleg og berekraftig finansiering av helseføretakas drift og investeringar, sikre tilgjengeleg likviditet, og bidra til å handtere risikostyring i samband med likviditetsnytting. Den finansielle risikoen i helseregionen er i all hovudsak knytt til resultatoppnåing og effektivisering, investeringar og gevinstrealisering. Den nye finansstrategien konkretiserer element i likviditetsstyringa som er viktige for å redusere risiko og leggje til rette for langsiktigheit og føreseielegheit: - «Likviditetsplanlegging og budsjettering som omfatter utarbeidelse av kortsiktig og langsiktig økonomiske forutsetninger for HMN, fordeling av rammer samt utarbeidelse av kortsiktige og langsiktige planer og budsjetter for HMN og HMN RHF. - Likviditetsrapportering og prognostisering som omfatter løpende sammenstilling av finansielle data og utarbeidelse av prognoser for HMN og HMN RHF. - Overvåking og oppfølging av likviditetsmessige forbruk som omfatter analyse av HMN sin likviditetsutvikling, risikohåndtering, identifisering og gjennomføring av tiltak. - Håndtering av driftskredittsrammer som omfatter løpende å tilrettelegge for at helseforetakene har likviditet til å håndtere sine kortsiktige likviditetsutfordringer - Disposisjon av overskuddslikviditet som omfatter enten sikre en god og sikker avkastning på overskuddslikviditet eller bidra til annen bruk av overskuddslikviditet i spareperioder.» Likviditetsstyring i helseføretaka Det enkelte helseføretak er ansvarlege for å styre total likviditet innanfor dei rammene til drift og investering ein er blitt tildelt. Det er forventa at føretaka planlegg likviditeten slik at ein sikrar ein buffer til likviditetsmessige svingingar, og at investeringar blir periodisert etter tilgjengeleg likviditet. Det betyr også at føretaka må ha ei kontinuerleg vurdering av investeringar i forhold til tilgjengeleg likviditet gjennom året. Er det avvik i likviditetsbudsjettet skal tiltak straks setjast i verk. Helseføretaka er også ansvarlege for å rapportere på likviditetsutvikling og risiko knytt til finansiell informasjon. Finansstrategien set fokus på at følgjande forhold er sentrale ved likviditetsstyring i helseføretaka:

7 - «Likviditetsplanlegging og budsjettering som omfatter detaljert planlegging av hvordan likviditet skal prioriteres til drift og investeringer for å tilrettelegge gode likeverdige helsetjenester og ivareta pasientsikkerhet over tid. - Likviditetsrapportering og prognostisering som omfatter sammenstilling av finansielle data og utarbeidelse av prognoser for å sikre god forståelse av den løpende likviditetssituasjonen. - Overvåking og oppfølging av likviditetsmessige forbruk som omfatter å gjennomføre løpende analyser og tilrettelegge for identifisering og gjennomføring av nødvendige tiltak for å sikre god likviditetsstyring.» Sentrale føresetningar for likviditetsstyring Likviditetsmessig behandling av resultatmessig overskot og underskot Dei lokale helseføretaka kan nytte eit eventuelt overskot høgare enn resultatkravet frå HMN RHF til investeringar, buffer for resultatrisiko, nedbetalingar av kortsiktig lån(driftskreditt) og sparing, om alle forpliktingar er overheldt. Disponering innan same år må drøftast med det regionale helseføretaket. Om eit føretak ikkje når resultatkravet må det takast omsyn til med tanke på investeringar i inneverande år og påfølgande år. Som tidligare nemnt vil dekking av eit eventuelt underskot trekkast frå driftskreditten for å så gjerast om til eit kortsiktig lån hos HMN RHF. Likviditet knytt til regional finansiering Midlar knytt til vedtatt investering med regional finansiering blir utbetalt i planlagt år for investeringa. Det er helseføretaket sitt ansvar å sjå til at investeringa blir gjennomført tilpassa helseføretaket sine totale likviditetsrammer om midla ikkje blir nytta i det planlagde investeringsåret. Midla ligg på helseføretakets konto i konsernkontoordninga til dei blir nytta. Likviditetsmessig behandling av pensjonseffektar Likviditetseffektar frå pensjon, omsynstatt premiefondsmidlar og EK-innskot føresetjast som nøytrale for helseføretaket gjennom å justere ramma for driftskreditten til det enkelte føretak med tilsvarande beløp korrigert for EK-innskot og premiefondsmidlar. Oppsummering Som nemnt innleiingsvis er formålet med ny finansstrategi for Helse Midt-Norge å tydeliggjere prinsippa for finansielle rammer og retningsliner, tilrettelegge for ei føreseieleg finansiering av alle einingar i HMN, og å tydeliggjere HMN RHF og helseføretaka sine roller og ansvar. Blant dei største endringane frå gjeldande finansstrategi er forslaget om at dei underliggande helseføretaka kan inngå kontraktar om finansiell leasing og forslag om rentebelastning av internlån frå HMN RHF. Sistnemnte er ei endring som vil påverke kapitalutgiftene til Helse Møre og Romsdal. Ei rente på internlån vil utløyse ein betydeleg auka kapitalkostnad for føretaket, og gir ei større utfordring når det gjeld å betene gjelda knytt til investering i nytt sjukehus i Nordmøre og Romsdal. Eit internt lån på til dømes 2,5 mrd. vil utløyse ein kapitalkostnad på 100 MNOK ved ei rente på 4%. Dette kjem i tillegg til rentekostnadene ved det eksterne lånet. I ny finansstrategi er det lagt

8 opp til at det ikkje skal vere forskjell mellom handtering av rentedelen knytt til kapitalen om han kjem frå HMN internt eller gjennom lån frå HOD. Ved ei investering i nytt sjukehus vil sjølvsagt delar av kapitalen kome frå eige føretak slik at nettoeffekten ikkje vil bli 100% renteeffekt på heile investeringa. Sjå tabell 1 for utrekningar av moglege rentesatsar og lånebeløp. Som tabellen over viser vil det vere betydelege beløp knytt til kapitalkostnadane. Føretaka i Helse Midt-Norge har i dag ulike behov når det gjeld naudsynte investeringar. Per i dag er det Helse Møre og Romsdal som har den dårlegaste tilstanden på sin bygningsmasse. Sjølv om det skal byggast nytt sjukehus i Nordmøre og Romsdal, vil Helse Møre og Romsdal framleis ha størst behov for rehabilitering av bygningsmassen i Helse Midt-Norge. (jf. Multikosult sin kartlegging av bygningsmassen i Helse Midt Norge.) Helse Nord-Trøndelag har ein betre tilstand på sin bygningsmasse enn Helse Møre og Romsdal. Helse Nord-Trøndelag har dermed ikkje like store behov for rehabilitering og nybygg. St. Olav har fått nytt sjukehus, men med ein annan investeringspakke enn det som ligg til grunn for nye byggeprosjekt i dag. St. Olavs vart mellom anna gitt store rentefrie og avdragsfrie investeringstilskot frå staten til bygging av nytt sjukehus. Investeringstilskotet letta den likviditetsmessige situasjonen på utbyggingstidspunktet i tillegg til at det betrar driftsresultatet det einskilde år då dette blir inntektsført i rekneskapen i takt med avskrivingane. Figuren under viser korleis finansieringa av investeringar i norske sjukehus har utvikla seg i perioden frå 2002. Figuren er henta legeforeninga sin rapport om investeringar i spesialisthelsetenesta i Norge frå juni 2013.

9 Figuren over viser korleis investeringar i norske sjukehus har vore finansiert i perioden etter helsereformen i 2002. Trendane er skissert på eit overordna nivå. For å understøtte auka investeringar blei det gitt ekstraordinære tilskot til større prosjekter (jfr. St. Olav), auka lånefinansiering og auka basisløyving. I den gjeldande nasjonale modellen er det føresett at helseføretaka over tid skaper eit overskot. Dette saman med rom for låneopptak for større investeringar over 500 mill. kroner, skal kunne styre investeringsnivået i helseregionane. Slutningane må da fattast basert på avvegingar mellom drift og investering lokalt i den enkelte helseregion. Som omtalt over har modellane for finansiering av investeringar endra seg de siste åra. Auke i basisramma som mellom anna er tenkt til å finansiere investeringar, vert i HMN fordelt etter finansieringsmodellen. Deler av denne likviditeten vert kanalisert til større investeringar, som igjen inneber at det oppstår ei fordring mot dei helseføretaka som avgir likviditet til andre helseføretak sine investeringar. Framlegget til finansstrategi for Helse Midt-Norge inneber renteberekning på intern kapital i Helse Midt-Norge. Ei intern renteberekning vil føre til at kapitalkostnaden knytt til større byggeprosjekt vert større. Ein større del av inntektsramma til lånande helseføretak vil gå med til å dekkje kapitalutgifter og ikkje til pasientbehandling. Det er difor viktig at helseføretaket vert gjort i stand til økonomisk å bere store investeringar samtidig som ein skal gje eit likeverdig pasienttilbod til befolkninga. Det ein må diskutere er på kva måte slike utfordringar skal løysast, og spesielt når det er såpass ulikt behov for bygningsmessige investeringar i Helse Midt Norge. Ein kan føre vidare modellen med rentefrie lån slik som i dag, eller ein kan innføre rentebelastning på interne lån og eventuelt gi ein særskilt finansiering for å dekke dette. Helse Møre og Romsdal rår til at det vert gjort ei grundig analyse av konsekvensane for det einskilde helseføretak som følgje av framlegget til ny finansstrategi. Grunngjevinga for dette er at det er ulikt ståstad knytt til bygningsmassen i Helse Midt Norge i dag og at framlegget til ny modell spesielt vil ramme eit føretak dei neste åra. Nytt sjukehus i Nordmøre og Romsdal er ei investering med negativ noverdi, men er likevel ei heilt naudsynt investering for å kunne gje pasientane i Møre og Romsdal eit godt spesialisthelsetenestetilbod.