Gravid kvinne fra Tyrkia 29 år gammel født i 1985 Førstegangsgravid, nå i uke 13 1
Hennes bakgrunn Ingen vaksinasjoner etter ankomst til Norge Ingen sårskade eller annen indikasjon for akutt tetanusvaksinasjon Lege i Tyrkia har fortalt henne at der er det vanlig rutine å gi tetanusvaksine til gravide Lurer på om det er praksis også i Norge Usikkert om hun har fått noen vaksiner i barndommen Trenger hun vaksine? Trenger hun i så fall grunnvaksinering eller boosterdose? 2
Er hun vaksinert før? Vaksinasjonsdekningen for DTP 3 doser hos småbarn i Tyrkia var 42 % i 1980 74 % i 1990 Foreldrene kan ikke minnes at kvinnen fikk noen vaksiner i barndommen 3
Svaralternativer Ingen vaksiner så lenge hun er gravid To doser tetanusvaksine i 3. trimester En boosterdose dtp / dtp-ipv i 3. trimester Fulldose DTP-IPV 2 ganger i 3. trimester 4
Svaralternativer Ingen vaksiner så lenge hun er gravid To doser tetanusvaksine i 3. trimester En boosterdose dtp / dtp-ipv i 3. trimester Fulldose DTP-IPV 2 ganger i 3. trimester 5
Tetanusvaksinasjon av gravide Stivkrampe hos nyfødte er (eller har vært )en vanlig sykdom i mange land Nyfødttetanus har høy dødelighet I en rekke land inngår tetanusvaksine til gravide kvinner i barnevaksinasjonsprogrammet Vanligvis 1 dose i siste del av hvert svangerskap Hensikten er å beskytte det nye barnet mot tetanus ved hjelp av antistoffer overført fra mor 6
Kikhostevaksine til gravide Flere land har rapportert økende antall kikhostedødsfall hos spedbarn under 3 md de siste årene Kikhostevaksinasjon i svangerskapets 3. trimester gir bra antistofftiter hos mor og bra beskyttelse for det nyfødte barnet fram til første vaksinedose Kikhosteboostervaksinasjon til gravide innført i noen land 7
To bra svaralternativer Ingen vaksiner så lenge hun er gravid Stivkrampe hos nyfødte forekommer ikke i Norge Fulldose DTP-IPV 2 ganger i 3. trimester Det ingen kjent risiko ved å gi difteri-stivkrampe-kikhostepoliovaksine til gravide, i hvert fall ikke etter 1. trimester Hun er ikke vaksinert tidligere Etter to doser påregnes bra beskyttelse i 1 år 8
Bør hun få andre vaksiner? Influensavaksine MMR-vaksine i barselseng 9
Hepatitt A case 1 En mann oppsøker vaksinasjonskontor for vaksinering mot hepatitt A da han skal oppholde seg i endemisk område. Han informerer at han fikk én monovalent hepatitt A vaksinedose for 8 år siden i Norge. Hvordan vaksineres denne mannen?
Det er så pass lenge siden sist mannen fikk vaksinen mot hepatitt A at han skal vaksineres på nytt med 2 doser: 1. dose nå og 2. dose minst 6 måneder etter. Blodprøve skal tas for å se om han har beskyttelse mot hepatitt A. Det er ikke etablert maksimalt intervall mellom 1. og 2. hepatitt A-dose men det er studier som viser god boostereffekt av 2. dose ved intervall på mer enn 10 år mellom 1. og 2. dose. Ettersom mannen fikk 1. hepatitt A vaksinedose for 8 år siden, trenger han derfor kun 1 hepatitt A dose.
Det er så pass lenge siden sist mannen fikk vaksinen mot hepatitt A at han skal vaksineres på nytt med 2 doser: 1. dose nå og 2. dose minst 6 måneder etter. Blodprøve skal tas for å se om han har beskyttelse mot hepatitt A. Det er ikke etablert maksimalt intervall mellom 1. og 2. hepatitt A-dose men det er studier som viser god boostereffekt av 2. dose ved intervall på mer enn 10 år mellom 1. og 2. dose. Ettersom mannen fikk 1. hepatitt A vaksinedose for 8 år siden, trenger han derfor kun 1 hepatitt A dose.
Hepatitt A case 2 En barnehageansatt på en småbarnsavdeling har vært uvel i flere dager. Hun oppsøkte legen til slutt og fikk påvist hepatitt A ca. 8 dager etter symptomdebut. Blant de eksponerte på småbarnsavdelingen er det en gravid barnehageansatt og små barn < 1 år. Hvordan behandler man de eksponerte?
De eksponerte kan trygt benyttes én dose hepatitt A-vaksine. De eksponerte i aldersgruppen 1-40 år kan benyttes én dose hepatitt-a vaksine. For barn < 1 og andre personer > 40 år skal det gis hepatitt A immunglobuliner. De eksponerte (inkludert den gravide ansatten) skal få hepatitt A immunglobuliner da det er > 1 uke siden barnehageansatten ble syk av hepatitt A.
De eksponerte kan trygt benyttes én dose hepatitt A-vaksine. De eksponerte i aldersgruppen 1-40 år kan benyttes én dose hepatitt-a vaksine. For barn < 1 og andre personer > 40 år skal det gis hepatitt A immunglobuliner. De eksponerte (inkludert den gravide ansatten) skal få hepatitt A immunglobuliner da det er > 1 uke siden barnehageansatten ble syk av hepatitt A.
Inkubasjonstid for hepatitt A er 2-6 uker, vanligvis 4 uker. Pasienten er smitteførende med utskillelse av virus i avføring inkubasjonstiden og opptil flere uker etter symptomdebut
Posteksponeringsprofylakse med normalt immunglobulin For eksponerte i aldersgruppen 1-40 år kan én dose hepatitt-a vaksine benyttes 1. uke etter eksponering. Vaksinen gir også posteksponerings effekt den 2. uken etter smitteeksponering, men effekten avtar gradvis. Vaksinen bør ikke benyttes til de eksponerte som er immunsupprimerte, som har kronisk leversykdom eller er andre tilstander som gjør dem mer utsatt for alvorlig forløp av hepatitt A. Det bør heller ikke benyttes til personer over 40 år, siden respons på vaksinen er mer usikker etter den alderen. Dersom eksponering har foregått over 1 uke, bør hepatitt A immunglobulin benyttes. Dersom eksponering har foregått mer enn 2 uker er det ikke aktuelt å tilby immunglobulin, fordi det ikke vil forhindre infeksjon og sykdom. Både hepatitt A vaksine og hepatitt A immunglobulin kan gis til gravide.
Grunnvaksinasjon av stamcelletransplanterte
Småbarnsmor 34 år, stamcelletransplantert for 3,5 md siden. Kommer til den lokale helsestasjonen hvor hun går med barna sine. Har med vaksinasjonsskjema fra Rikshospitalet og spør om hun kan få vaksinene på helsestasjonen. Helsesøster vet at vaksinene kvinnen trenger finnes på helsestasjonen, at flere av dem kun fore-ligger i 10- pakning, og at stamcelletransplanterte nå får gratis grunnvaksinasjon. Hva bør helsesøster gjøre?
Starte grunnvaksinasjon med DTP-IPV+Hib og pneumokokkvaksine (PKV13) siden helsesøster vurderer at det er disse vaksinene kvinnen trenger når hun har små barn. Siden vaksinasjon av stamcelletransplanterte er gratis, er det greit å bruke vaksiner som er rekvirert til barnevaksinasjonsprogrammet. Henvise henne til fastlegen siden vaksinasjon av voksne er utenfor helsestasjonens ansvarsområde. Fastlegen må rekvirere aktuelle vaksiner på blå resept fra Folkehelseinstututtet. Hvis helsestasjonen har kapasitet til å vaksinere henne: Kontakte kvinnens fastlege og tilby vaksinasjon på helsestasjonen. Fastlegen rekvirerer aktuelle vaksiner på blå resept fra Folkehelseinstituttet, med helsestasjonen som leveringsadresse. Da får helsestasjonen nyttegjort seg vaksinene som blir til overs i DTP-IPV(+Hib) 10-pakningen.
Hvorfor er dette alternativet feil? Starte grunnvaksinasjon med DTP-IPV+Hib og pneumokokkvaksine (PKV13) siden helsesøster vurderer at det er disse vaksinene kvinnen trenger når hun har små barn. Siden vaksinasjon av stamcelletransplanterte er gratis, er det greit å bruke vaksiner som er rekvirert til barnevaksinasjonsprogrammet. Skjemaet fra Rikshospitalet er ikke en forskrivning til den enkelte pasient. Mangler pasientinfo, legesignatur. Selv om vaksinasjon er gratis for pasienten skal det ikke benyttes programvaksiner. Grunnvaksinasjon av stamcelletransplanterte finansieres via blåreseptordningen, ikke via barnevaksinasjonsprogrammet. Man ønsker å ha sporbarhet på antall doser gitt til stamcelletransplanterte. Det får man når vaksinene rekvireres på blå resept siden indikasjon må angis.
F.o.m. 1.1.2014 får stamcelletransplanterte ny grunnvaksinasjon gratis Blåreseptforskriften ble endret 1.1.2014. Dette innebærer at personer som har gjennomgått stamcelletransplantasjon får stønad til vaksiner mot følgende sykdommer, ref. 4 nr. 3: Difteri, stivkrampe, kikhoste, poliomyelitt, Hib Pneumokokksykdom Meslinger, kusma, røde hunder Vannkopper Indikasjon (stamcelletransplantert (S)) må angis på resepten
Vaksinasjon av stamcelletransplanterte Etter fullført behandling har mange målbare antistoffer mot difteri, tetanus og polio. Forsvinner vanligvis i løpet av det første året. Bør tilbys ny, fullstendig basisvaksinasjon med fulldosevaksine mot difteri, tetanus, kikhoste og polio. Refunderes Hib-vaksine er også anbefalt. Særlig aktuell for pasienter som har nærkontakt med barn. Refunderes Pneumokokkvaksine bør også tilbys, selv om effekten kan være varierende. Refunderes
Vaksinasjon av stamcelletransplanterte Influensavaksine bør tilbys før hver sesong. Refunderes ikke. Pasienter som ikke har kronisk graft versus host disease (GVH) eller får immunsuppresiv behandling: Behandlende lege kan vurdere å gi levende vaksiner 24 md etter transplantasjonen. MMR-vaksine og varicellavaksine refunderes
Ny grunnvaksinasjon mot DTP, polio Det skal tilbys fulldosevaksine beregnet for basisvaksinasjon. Lege kan forskrive kombinasjonsvaksiner mot DTP- IPV evt. DTP-IPV+Hib. De samme vaksinene som benyttes til basisvaksinasjon av spedbarn og skolebarn. Utenom godkjent aldersindikasjon til ungdom og voksne. Foreligger kun i 10-pakning.
Vaksinasjon mot pneumokokksykdom Pneumokokker er hyppig årsak til alvorlig infeksjonssykdom. Visse sykdommer/tilstander (bla. stamcelletransplantasjon) antas å medføre betydelig økt risiko for invasiv pneumokokksykdom. Alle med disse sykdommene/tilstandene bør tilbys 23-valent polysakkaridvaksine (PPV23) Personer med høy risiko kan få tilbud om 13-valent konjugatvaksine (PKV13) i tillegg PKV13 bør gis før PPV23 for å få optimal immunrespons Minst 8 uker fra PKV13 til PPV23 Ulike sykehus kan ha ulike opplegg for pneumokokkvaksinasjon av stamcelletransplanterte.
Influensavaksinasjon og et legemiddel Vaksinedagene 2014-Øystein
Kvinne 45 år, astma, revmatoid artritt i 20 år Kommer til legekontor for influensavaksinasjon 26. september Fikk to infusjoner med rituximab for 4 md. siden, usikkert om hun skal fortsette med medikamentet
Spørre fastlege? JA NEI NEI, ring FHI
Spørre fastlege? JA NEI NEI, ring FHI
Gi levende nasal influensavaksine, LAIV, for bedre respons Gi influensa inj. vaksine som vanlig Gi influensa inj. vaksine, mål antistoffer etter 4 uker, ev. ny dose Utsett influensa inj. vaksine 1-2 md. i påvente av bedre respons på vaksinen.
Immunsuppresjon og vaksinasjon 1) Planlagt immunsuppresjon: Levende 4 uker, før behandling, ikke levende gis > 2 uker før behandling 2) Lav immunsuppresjon: Ingen levende, (ev. varicella), ikke levende gis For eksempel: prednisolon: <2 mg/kg, max 20mg/dag, MTX: 0,4mg/kg/uke, azatioprin 3mg/kg/dag eller merkaptopurin 1,5mg/kg/dag 3) Høy immunsuppresjon: Ingen levende, dårlig effekt av ikke levende? For eksempel: Høyere dose enn i 2) eller biologiske legemidler som TNF hemmer eller rituximab 2013 IDSA Guidelines, CID, 2014
monoklonalt antistoff rettet mot overflatemarkører (CD20) på lymfocyter og maligne lymfomer av B celle type. Når rituximab binder seg til CD20 på celleoverflaten, drepes cellene.
B-lymfocytthemmer, rituximab: Respons på influensavaksinasjon 6-10 md. etter behandling van Assen Arthritis Rheum 09
B-lymfocytthemmer, rituximab: Respons på influensavaksinasjon 6-10 md. etter behandling van Assen Arthritis Rheum 09
Bør immunsupprimerte influensavaksineres? Ja, ikke-levende injeksjonsvaksine Antas liten nytte under intensiv cellegiftbehandling eller behandling med anti-b-celleantistoffer siste 6 md.
Gi levende nasal influensavaksine, LAIV, for bedre respons Gi influensa inj. vaksine som vanlig Gi, influensa inj. vaksine., mål antistoffer etter 4 uker, ev. ny dose Utsett influensa inj. vaksine 1-2 md. i påvente av bedre respons
En uheldig kvinne Vaksinedagene 2014-Øystein
50 år gammel kvinne, pneumokokk- polysakkaridvaksine hos fastlegen i Oppdal pga. KOLS, røyking Feber samme kveld, kvalm, rød på inj. sted. Økende utslett utover injeksjonsstedet, klarer ikke løfte armen, legevakt neste dag, CRP 30, starter penicillin po. Frostanfall og smerter, CRP 100, innlegges sykehus. i.v. penicillin, utskrives i bedring etter 3 døgn. Epikrise: Erysipelas, blodkultur er negativ, totalt 10 dager penicillin.
von Elten, 2014
Kraftig cytokinrespons kan bidra til reaksjonen Vaksinen er levende, hudinfeksjon er en kjent bivirkning Prosedyrerelatert bakteriell hudinfeksjon Mål alltid antistoffer før pneumokokkvaksinasjon
Bivirkninger pneumokokkpolysakkaridvaksine Lokalreaksjoner kan opptre de første to dagene etter vaksinasjon, milde. Feber er ikke vanlig. Store lokalreaksjoner forekommer hyppigere etter revaksinasjon Leddsmerter, tretthet og hodepine er rapportert hyppigere ved revaksinasjon Anafylaksi (sjeldent) Plotkin, Vaccine 6ed
Kraftig cytokinrespons kan bidra til reaksjonen Vaksinen er levende, hudinfeksjon er en kjent bivirkning Prosedyrerelatert bakteriell hudinfeksjon Mål alltid antistoffer før pneumokokkvaksinasjon