Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med ivaretakelse av rettssikkerheten ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemming i Jevnaker kommune Virksomhetens adresse: p.b. 70, 3521 Jevnaker Tidsrom for tilsynet: 18.01.13-20.06.13 Kontaktperson i virksomheten: Anne Synnøve Sørli Sammendrag Fylkesmannen i Oppland gjennomførte 15. og 16. april tilsyn i Jevnaker kommune. Tema for tilsynet var hvordan kommunen sikrer rettssikkerheten ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder: Tilsynsområde 1 Tilsynet undersøkte om Jevnaker kommune sikrer at det blir gitt forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-2, pkt 6 bokstavene a og b. Det ble ikke gitt avvik eller merknader på dette området. Tilsynsområde 2 Tilsynet undersøkte om Jevnaker kommune sikrer at disse tjenestene blir utført uten bruk av tvang og makt Det ble avdekt ett avvik på dette området. Avvik 1 Jevnaker kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad tjenestene til personer med psykisk utviklingshemning slik at ulovlig bruk av tvang og makt ikke finner sted Tilsynsområde 3 Undersøke om planlagte tiltak blir gjennomført i henhold til vedtak
Det ble ikke gitt avvik eller merknader på dette området. Nærmere beskrivelse av hvilke forhold som ligger til grunn for avvikene er gitt i kap 5 i rapporten. Dato: Lillehammer 20. juni 2013 Randi Marthe Graedler revisjonsleder Inger Berg, Eva Davis revisor
Innhold Sammendrag... 1 1. Innledning... 4 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold... 4 3. Gjennomføring... 4 4. Hva tilsynet omfattet... 5 5. Funn... 5 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem... 6 7. Regelverk... 7 8. Dokumentunderlag... 7 9. Deltakere ved tilsynet... 7
1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Jevnaker kommune, v/rådmann i perioden 18.01.13 20.06.13. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester 2-6. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Jevnaker kommune har ca. 6.300 innbyggere. Kommunens ledergruppe består av rådmann med fire kommunalsjefer. Kommunalsjef for helse- og omsorg er ansvarlig for tilrettelagte tjenester. Tilrettelagte tjenester ledes av en virksomhetsleder og består av fire ulike tjenesteområder. Det er tilsatt en fag- og boligansvarlig for hvert område. Det er ett bofellesskap i kommunen, der det bor tre brukere som alle omfattes av tilsynet. Tjenesteområde «Mennesker med nedsatt funksjonsevne» omfatter 28 brukere, der hver bruker bor i egen bolig i form av at de er tildelt omsorgsbolig. Hver enkelt av disse har vedtak på tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-2. Det er tilsatt en kvalitet-, fag- og opplæringsansvarlig i kommunen. 3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt 18.01.13. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Formøte ble ikke avholdt. Åpningsmøte ble avholdt 15.04.13.
Intervjuer 11 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Det ble gjennomført befaring ved bokollektivet, Plassenveien i avlastningsboligen og hos en bruker i omsorgsbolig. Sluttmøte ble avholdt 16.04.13. 4. Hva tilsynet omfattet Fylkesmannen informerte i brev av 18.01.13 om at tilsynet skulle omhandle følgende tema: Tilsynsområde 1 Tilsynet undersøkte om Jevnaker kommune sikrer at det blir gitt forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-2, pkt 6 bokstavene a og b. Tilsynsområde 2 Tilsynet undersøkte om Jevnaker kommune sikrer at disse tjenestene blir utført uten bruk av tvang og makt Tilsynsområde 3 Tilsynet undersøkte om planlagte tiltak blir gjennomført i henhold til vedtak 5. Funn Tilsynsområde 1 Tilsynet undersøkte om Jevnaker kommune sikrer at det blir gitt forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-2, pkt 6 bokstavene a og b Det ble ikke gitt avvik eller merknader på dette området. Tilsynsområde 2 Tilsynet undersøkte om Jevnaker kommune sikrer at disse tjenestene blir utført uten bruk av tvang og makt Det ble gitt ett avvik på dette området. Avvik 1 Jevnaker kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad tjenestene til personer med psykisk utviklingshemning slik at ulovlig bruk av tvang og makt ikke finner sted. Avvik fra følgende myndighetskrav: Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1, 9-4, 9-5, 9-7 og 9-10. jf. 3-1 tredje avsnitt, samt forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 4.
Observasjoner: Kompetanseplanen for 2013-2016 er under arbeid. Planen beskriver ikke hvilke konkrete opplæringstiltak som tenkes gjennomført for tilrettelagte tjenester for denne perioden. Det foreligger ingen opplæringplan for denne tjenesten. Det er ikke gjennomført opplæring på området kap 9 for alle tjenesteytere innefor tilrettelagte tjenester. Det gjennomføres ikke systematisk veiledning i anvendelse av kap 9 i alle boliger. Det kan heller ikke dokumenteres at det foreligger planer for veiledning av personalet. Fagpermene/fagsystemene til alle brukerne er ikke oppdaterte og funksjonelle. Det foreligger ikke et system for kartlegging av risiko på dette området. Tilsynsområde 3 Tilsynet undersøkte om planlagte tiltak blir gjennomført i henhold til vedtak Det ble ikke gitt avvik på dette området. 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem Etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 skal kommunen føre internkontroll for å sikre at virksomheter og tjenester etter blant annet kapittel 9, er i samsvar med krav fastsatt i eller i overensstemmelse med lov og forskrift. Kommunen skal ved tilsyn kunne redegjøre for hvordan plikten er ivaretatt. Det foreligger omfattende dokumentasjon på at Jevnaker kommune jobber med å etablere systemer for internkontroll og implementere dette i sin daglige drift. Kommunen har utarbeidet stillingsinstrukser for ansatte. Det sentrale i dette tilsynet er kommunens styring og kontroll med at krav til rettssikkerhet ved utførelse av tjenester til mennesker med utviklingshemming blir oppfylt. For å forebygge svikt må personell ha nødvendig opplæring og veiledning slik at de får forutsetninger for å utføre de pålagte oppgavene. Videre må det foreligge rutiner som er kjente og blir fulgt, det må etablereses ordninger for å fange opp sårbare forhold ved virksomheten og ledelsen må følge opp virksomheten gjennom etablerte kontrollordninger. En grunnleggende forutsetning for å etterleve krav i lov om helse- og omsorgstjenester kapittel 9 er at de ansatte får tilstrekkelig opplæring i regelverket og kunnskap om hva dette innebærer i praksis. På virksomhetsområdet tilrettelagte tjenester er det utarbeidet fleire relevante prosedyrer for å sikre utførelse av tjenesten. Det kunne ikke dokumenteres at det er utarbeidet rutiner for hvordan opplæring- og veiledning av de ansatte skal sikres gjennomført. Ett av målene med risikoanalyse er å finne årsaken til den uønskede hendelsen slik at gjentakelse kan forhindres. En enkel risikoanalyse kan bestå av tre spørsmål: Hva kan gå galt? Hva kan vi gjøre for å hindre dette? Hva kan vi gjøre for å redusere konsekvensene der som det går galt? En slik kartlegging av risiko kan gjennomføres ved at lederen og medarbeiderne i fellesskap bruker sine kunnskaper og erfaringer til en systematisk gjennomgang av tjenesten.
Ledelsens overvåkning og gjennomgang av driften må skje delvis fortløpende og delvis til faste tider. Ledelsens gjennomgang innebærer kontroll av at rutinene følges og at de er hensiktsmessige og tilstrekkelige. Interne revisjoner er ett av virkemidlene som kan brukes til dette formålet. Rapportering av svikt og uønskede hendelser og bruken av disse til læring og forbedring er viktige forutsetninger for at internkontrollen skal fungere. Jevnaker kommune har et avviksrapporteringssystem som er kjent og blir brukt av de ansatte i tjenesten. 7. Regelverk Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. 8. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: Stillingsinstrukser/funksjonsbeskrivelser Turnuser, samt oversikt over samtlige ansatte Opplæringsperm for nytilsatte Prosedyre for å melde avvik Mal for beslutning om skadeavvergende tiltak i nødsituasjon Prosedyre ved atferd hos tjenestemottaker som kan innebære fare for skade Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket: Fagpermer til et utvalg brukere i tjenesten. Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen: Varsel om tilsynet ble sendt 18.01.13 E-poster med avtale om nye datoer for tilsynet 01.02.13 og 13.02.13 Oversending av dokumentasjon fra kommunen 25.03.13 9. Deltakere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte Anne Karin Virksomhetsleder, Bekkevold tilrettelagte tjenester x x x Trond Ruste Fag- og boligansvarlig, bokollektivet x x x Tor Bjørnstad Fag- og boligansvarlig, Tunet x x x Linda Johnsen Miljøarbeider x x Rupic Serif Miljøarbeider x x
Gram Philip Mijløarbeider x x Linda Arnesen Bjørkli Miljøarbeider x x Jan Finnvåg Fagansvarlig, barn x x x Thor Olav Strande Miljøarbeider x x Cecilie Øyen Kommunalsjef x Marianne Solheim Anne Synnøve Sørli Virksomhetsleder, hjemmebaserte tjenester og tildelingsenheten Kvalitet-, fag- og opplæringsansvarlig Fra tilsynsmyndighetene deltok: Inger Berg Eva Davis Randi Marthe Graedler, revisjonsleder x x x x