Pasientforløp psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling 2030

Pasientforløp psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling 2030 Sørlandet Sykehus 03.09.2013 Oddvar Sæther, gruppeleder SSHF Sørlandet sykehus HF

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 2 av 45 INNHOLD SAMMENDRAG AV ANBEFALINGER 1. Bakgrunn... 5 2. Organisering av arbeidet... 5 3. Metode... 6 3.1 Grunnlagsdokumenter... 6 3.2 Faglige innspill i møter og workshop... 7 3.3 Demografisk framskriving av aktivitet... 7 3.4 Forutsetninger for kapasitetsberegning... 8 3.4.1 Opphold og oppholdsdøgn... 8 3.4.2 Polikliniske konsultasjoner... 8 4. Historisk utvikling og dagens virksomhet... 9 4.1 Historisk utvikling... 9 4.2 Status... 10 4.3 Verdiforankring... 11 4.4 Faglig tilnærming... 12 4.5 Tjenestetilbud og organisering av virksomheten... 12 4.6 Virksomhet... 13 4.6.1 Døgnopphold... 13 4.6.2 Poliklinikk... 14 5. Demografisk framskriving av befolkningsvekst... 15 6. Endringsdrivere... 17 6.1 Levekår og helse... 17 6.2 Betydningen av belastninger og støtte... 18 6.3 Epidemiologi... 19 6.4 Forventninger i befolkningen - endret forbruksmønster... 19 6.5 Politikk, finansiering, økonomi... 20 6.6 Endringer i lov og rettsgrunnlag... 20 6.7 Endret oppgavedeling mellom døgnopphold og dag-/ poliklinisk behandling20 6.8 Effekter av ny teknologi... 21 6.9 Kvalitetsutvikling og forskning... 22 6.10 Kompetanse, rekruttering, organisering, kultur... 23 6.11 Behandlingsfilosofi og faglige ambisjoner... 23 7. Effekter av endringer på fremtidige pasientforløp... 24 7.1 Diagnosegrupper... 24 7.1.1 Døgnopphold... 24 7.1.2 Polikliniske konsultasjoner... 26 7.2 Organiske, inklusive symptomatiske, psykiske lidelser... 27 7.3 Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser som skyldes bruk av psykoaktive stoffer 27

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 3 av 45 7.3.1 Barn og unge med rusutfordringer - «kampen om hjernen»... 27 7.3.2 Voksne... 28 7.4 Schizofreni, schizotyp lidelse og paranoide lidelser... 29 7.5 Affektive lidelser (stemningslidelser)... 30 7.6 Nevrotiske, belastningsrelaterte og somatoforme lidelser... 30 7.6.1 Fobier og angstlidelser... 30 7.6.2 Tvangslidelser... 31 7.6.3 Traumer og belastningsrelaterte lidelser... 31 7.7 Atferdssyndromer forbundet med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer 31 7.7.1 Spiseforstyrrelser... 31 7.8 Personlighets- og atferdsforstyrrelser hos voksne... 31 7.9 Psykisk utviklingshemming og utviklingsforstyrrelser: ADHD og autisme. 32 7.9.1 Psykisk utviklingshemming... 32 7.9.2 Nevropsykologiske utviklingsforstyrrelser... 32 7.9.3 Autismespekterforstyrrelser (ASF)... 32 7.10 Atferdsforstyrrelser og følelsesmessige forstyrrelser som vanligvis oppstår i barneog ungdomsår.... 32 8. Ny oppgavefordeling... 33 8.1 Ny oppgavefordeling mellom sykehus og kommunehelsetjenesten og ny funksjonsfordeling innenfor spesialisthelsetjenesten... 33 8.1.1 Grunnleggende forutsetninger... 33 8.1.2 Felles arenaer... 34 8.1.3 Viktige kommunale oppgaver:... 34 8.1.4 Viktige oppgaver for spesialisthelsetjenesten ift voksne:... 34 9. Endring av aktivitet... 35 9.1 Kvalitet og kompetanse... 35 9.2 Teknologi og samhandling... 37 9.3 Barn og unge... 37 9.4 Psykisk helsevern for voksne... 38 9.4.1 Tilbudet til de eldre... 39 9.5 Rus- og avhengighetsbehandling... 40 10. Kapasitetsbehov... 41 10.1 Ressurstilgang... 41 10.1.1 Døgnbehandling... 42 11. Anbefalinger... 42 11.1 Barn og unge... 43 11.2 Psykisk helsevern for voksne... 43 11.3 Rus- og avhengighetsbehandling... 44 11.4 Kvalitet... 45

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 4 av 45 Utviklingsplan 2030 Sammendrag av anbefalinger fra arbeidsgruppen for pasientforløp psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Generelt o Forankre all virksomhet i verdigrunnlaget for SSHF o Systematisk bruk av DDKM som verktøy i utvikling av kvalitet i KPH o Bringe inn erfaringskompetanse fra pasienter og brukere systematisk både i de enkelte pasientforløp og i utvikling av tjenestetilbudet. o Befolkningen i opptaksområdet blir i økende grad flerkulturell. Dette må avspeiles i et differensiert tjenestetilbud både for de unge, voksne og eldre o Sikre utviklingen av kunnskapsbasert praksis ved å styrke forskningsaktiviteten innen psykisk helse og TSB. o Bruk av IT-teknologi i pasientkontakt og samhandling utvides. Barn og unge o Tjenesten må både spesialiseres i forhold til utredning og behandling av det enkelte barn, og samtidig ivareta et nettverksperspektiv. o Styrking bør skje hovedsakelig ved økning av polikliniske og ambulant innsats i tillegg til utbygging av gruppebaserte dagbehandlingstilbud. o Sikre prioritering av innsatsen overfor barn og unge med særskilte behov og som har de alvorligste tilstandsbildene. o Bedre lokaliteter til døgn- og poliklinisk behandling. Psykisk helsevern voksne o Ansvaret for døgnbehandling overføres fra DPS til psykiatrisk sykehusavdeling. o Forsterkning av de polikliniske, ambulante og dagbaserte tilbud i DPS. o Sikre at nytt bygg for funksjoner i PSA Kristiansand blir realisert. o Utvikle samhandlingsmodeller med kommunene for å dempe behov for akuttinnleggelser og bruk av tvang. o Følge de faglige anbefalingene fra handlingsplanen for det alderspsykiatriske tilbudet i Agder ift styrking av ressursene og dreining av tjenestetilbudet i poliklinisk retning. Rus- og avhengighetsbehandling o Styrking av poliklinisk og ambulant aktivitet. o Sikre at utredning og det døgnbaserte behandlingstilbudet spesialiseres ytterligere ved alvorlige ruslidelser og sammensatt problematikk. o Antallet døgnplasser til langtidsbehandling i spesialisthelsetjenesten reduseres. o Samarbeide med kommunene slik at disse i større grad kan ivareta langtids døgnbaserte rehabiliteringsoppgaver.

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 5 av 45 1. Bakgrunn Sørlandet Sykehus helseforetak (SSHF) er i en omfattende prosess med utarbeidelse av en Utviklingsplan for virksomhet og bygg frem mot 2030. En arbeidsgruppe (pasientforløpsgruppe psykisk helsevern/rus) har våren 2013 drøftet ulike faktorer som vil påvirke pasientbehandling og forløp innenfor psykisk helsevern og spesialisert rusbehandling fram mot 2030. Resultatet fra arbeidsgruppen skal legges fram for prosjektledelsen og "Virksomhetsgruppen", som sammen med analyser fra den somatiske virksomhet, bygg, infrastruktur og transportbehov, vil danne grunnlaget for en helhetlig utviklingsplan for Sørlandet Sykehus HF. Utviklingsplanen skal sikre at SSHF også i fremtiden kan tilfredsstille eiers krav og befolkningens forventninger til sykehustjenester med tilstrekkelig kvalitet på en kostnadseffektiv måte. Utviklingsplanen skal være grunnlaget for prioritering av virksomhetsmessige og bygningsmessige tiltak som er godt begrunnet, fremtidsrettede og avstemt i forhold til en helhetlig utvikling. 2. Organisering av arbeidet Utviklingsplan for SSHF er organisert med en styringsgruppe, prosjektgruppe og arbeidsgrupper, slik figur 1 viser. SINTEF Teknologi og samfunn, FAVEO Prosjektledelse, NORDIC Office of Architecture og Rambøll er engasjert som rådgivere. SINTEF har ansvar for å lede gjennomføring av pasientforløpsanalyser med aktivitets- og kapasitetsfremskriving. Figur 1 Prosjektorganisering

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 6 av 45 Pasientforløpsgruppe psykisk helsevern/rus har bestått av: Anne Dorte Lyken, avdelingsleder DPS Lister Borghild Spiten Mathisen, brukerrepresentant (Mental Helse) Dagfinn Haarr, kommunerepresentant (Kristiansand kommune) Frode Dunsæd, enhetsleder avgiftningspost ARA SSK Geir Inge Hausvik, spesialrådgiver Heidi Lynn Eriksen, enhetsleder enhet D, PSA SSA Henning Garsjø, avdelingsleder DPS Aust-Agder Iris Anette Olsen, assisterende avdelingsleder ABUP. Jan Ivar Ekeberg, brukerrepresentant (Alarm) Kristin Stokke (Bente Madsen møtt som stedfortreder 20.2.), enhetsleder FUT, ABUP SSK May-Ardis Iversen, kommunerepresentant (Lyngdal kommune) Reidun Åsland, enhetsleder ARA pol. Sondre Risholm Liverød, psykolog DPS Solvang Vegard Øksendal Haaland, avdelingsleder PSA Anders Wahlstedt, seniorrådgiver SSHF Per W Torgersen, prosjektleder SSHF Birgitte Langedrag, prosjektkoordinator SSHF Marte Lauvsnes, spesialrådgiver SINTEF Rune Aarbø Reinaas, spesialrådgiver SINTEF Oddvar Sæther, klinikksjef KPH leder av arb.gruppen Arbeidsgruppen har hatt seks møter (17. januar, 20.-21. februar, 26.april, 7. juni og 16. august 2013). 3.Metode 3.1 Grunnlagsdokumenter Det har vært gjort et omfattende planarbeid innenfor psykisk helsefeltet ved SSHF tidligere. Et hoveddokument er Områdeplan for psykisk helse fra jan 2012 og er en sammenskrivning av; Strategiplanen for KPH, slik den fremkommer i SSHF s strategiplan for perioden 2012 2014 der 8 sentrale delutredninger ble gjennomført KPH s handlingsplan og prioriteringer for perioden 2012 2014. Områdeplanen har vært sentral for utviklingen av psykisk helsevern de seneste årene ved at den har innarbeidet de nasjonale føringene for fagfeltet og i tillegg angitt konkrete tiltak for tjenestetilbudet ved SSHF. Den gir også en retning for utvikling fremover ved at de helsepolitiske føringene helt fra Opptrappingsplanen innen psykisk helse til i dagsaktuelle styringssignaler er innbakt. Dokumentet har vært basis for de siste års ressursprioriteringer og faglig profil for klinikken og dannet utgangspunkt for drøftingene i arbeidsgruppen. Nasjonale dokumenter som Samhandlingsreformen og fordelingen mellom spesialisthelsetjeneste og kommunehelsetjeneste innenfor psykisk helsevern og rusbehandling vil påvirke utviklingen.

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 7 av 45 Andre strategiske dokumenter som legges til grunn er: Meld. St. 30 (2011 2012) Melding til Stortinget. Se meg! - En helhetlig rusmiddelpolitikk alkohol narkotika doping ("rusmeldingen") Stoltenbergutvalget. Rapport om narkotika. (2010) DPS 24/7 Veien inn og ut av psykisk helsevern Strategiplan for Klinikk for psykisk helse SSHF for perioden 2012-2014 Områdeplan for psykisk helse SSHF 2012 Folkehelsemeldingen 2013 God helse felles ansvar. Stortingsmelding 34 (2012-2013) Handlingsplan for det alderspsykiatriske tilbudet i Agder - 2011 Det kan tenkes at det kommer føringer fra nasjonal hold om nye behandlingsmetoder som fungerer på spesifikke diagnosegrupper. Det kan føre til at SSHF må utvide tjenestetilbudet. 3.2 Faglige innspill i møter og workshop Arbeidsgruppen har vært sammensatt av personer med høy faglig kompetanse og mye erfaring innenfor spesialisthelsetjenesten. Representanter fra kommunehelsetjenesten har gitt innspill ut fra sine perspektiver. Brukergruppenes representanter har gitt verdifulle kommentarer og bidrag Møtene har vært preget av åpne diskusjoner og visjonære tanker. Disse danner grunnlaget for de fremtidsscenarioer som skisseres i dette dokumentet. Det har vært utstrakt samstemmighet i anbefalingene av en retning på utviklingen for de kommende år. Blant fagfolkene var det ingen sporbar tendens til revirtenkning i forhold til eget fagfelt eller arbeidssted. 3.3 Demografisk framskriving av aktivitet Aktivitetstall for 2011 er framskrevet demografisk til 2030. Dette er gjort ved at aktiviteter tilhørende de pasienter som har hatt tjenester fra Klinikk for psykisk helse i 2011 er koblet sammen med befolkningsutviklingen i den hjemmehørende kommune. Det betyr at det er den aktuelle pasientpopulasjon ved KPH i 2011 fordelt på alder, kjønn og diagnoser som gir utgangsverdien for framskrivingen, og ikke befolkningssammensetningen i opptaksområdet. Erfaring viser at denne metoden gir en mer presis demografisk framskrivning enn om vi skulle legge den generelle befolkningsutvikling til grunn. Det forutsetter imidlertid at utgangsåret (2011) er et normalår og ikke avviker vesentlig fra de siste 3-5 foregående år. Diagnosegruppene som benyttes i framskrivningen er gruppert etter hoveddiagnoser klassifisert etter ICD10. I Klinikk for psykisk helse har vel 80 % av pasientene en hoveddiagnose innenfor kodeverkets kapittel V Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser (F00- F99): F00-F09 F10-F19 Organiske, inklusive symptomatiske, psykiske lidelser Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser som skyldes bruk av psykoaktive stoffer

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 8 av 45 F20-F29 F30-F39 F40-F49 F50-F59 F60-F69 F70-F70 F80-F89 F90-F98 Schizofreni, schizotyp lidelse og paranoide lidelser Affektive lidelser (stemningslidelser) Nevrotiske, belastningsrelaterte og somatoforme lidelser Atferdssyndromer forbundet med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer Personlighets- og atferdsforstyrrelser hos voksne Psykisk utviklingshemning Utviklingsforstyrrelser Atferdsforstyrrelser og følelsesmessige forstyrrelser som vanligvis oppstår i barne- og ungdomsår. Knapt 1 % har fått en hoveddiagnose innenfor kodeverkets kapittel VI Sykdommer i nervesystemet, mens ca. 18 % er registrert innenfor kapittel XXI Faktorer som har betydning for helsetilstand og kontakt med helsetjenesten. 3.4 Forutsetninger for kapasitetsberegning 3.4.1 Opphold og oppholdsdøgn Med "Antall opphold" forstår vi antall innleggelser i KPH i perioden 1.1.2011 31.12.2011. Begrepet "Oppholdsdøgn" brukes her synonymt med begrepet "liggedøgn" og defineres som det antall registrerte døgn en pasient er innlagt i en sengeavdeling/ døgnpost/døgnavdeling. Antall oppholdsdøgn beregnes ved å ta antall dager mellom inn- og utskrivning for så å legge til én dag. F eks vil en person som legges inn når som helst på mandag og skrives ut når som helst på tirsdag få telt dette som to oppholdsdøgn. Også personer som skrives inn og ut samme dag vil bli talt to ganger. Med bakgrunn i ulike definisjoner av "oppholdsdøgn/liggetid" kan det forekomme enkelte mindre avvik mellom sykehusets rapporter fra DIPS og de tall som benyttes i rapporten. For beregning av kapasitet for antall døgnplasser er det for SSHF lagt inn en utnyttelsesgrad på 85 %. Dette tar høyde for variasjoner i belegg ved at man i perioder skal kunne ta høyde for økt antall øyeblikkelig hjelp pasienter, samt i perioder som sommer, ferier, helger har lavere utnyttelse av kapasiteten. 3.4.2 Polikliniske konsultasjoner Aktivitetstall for polikliniske konsultasjoner er skilt mellom de behandlings-konsultasjoner som skjer på institusjonen og annen ambulant poliklinisk virksomhet. I tillegg vises tall for indirekte pasientkontakt, f eks telefoner til andre behandlere og samarbeidspartnere etc. For beregning av kapasitetsbehov i form av antall poliklinikkrom benyttes en utnyttelsesgrad på 230 dager/år og 6 timer/dag, samt et gjennomsnitt på 75 minutt per konsultasjon. Det vil være store variasjoner mellom fagområdene når det gjelder åpningstider og konsultasjonstid. Dette vil bli korrigert når et slikt underlag skal benyttes i et eventuelt byggeprosjekt.

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 9 av 45 4.Historisk utvikling og dagens virksomhet 4.1 Historisk utvikling Det har vært en stor omstilling innenfor psykisk helsevern og rusbehandling de seneste årene. Utviklingen har gått fra store institusjoner/asyl med vekt på langvarig døgnbehandling til satsning på distriktspsykiatriske sentra og korttids poliklinisk behandling samt ambulant oppfølging. Innenfor tverrfaglig rus og avhengighetsbehandling (TSB) har utviklingen gått i samme retning. Også innen barne- og ungdomspsykiatri har den totale kapasiteten blitt kraftig bygget opp og store ressurser har blitt omdisponert til polikliniske og ambulante ressurser. Utviklingen skyldtes i stor grad den økonomiske styrkingen gjennom opptrappingsplanen for psykisk helsevern. Opptrappingsplanen er så etterfulgt av egne planer for TSB, og spesielle veiledere og planer innen psykisk helsevern. I Agder har det på samme måte skjedd store endringer med bakgrunn i opptrappingsplanen og i en bevisst satsing i Sørlandet sykehus. I Vest-Agder la man ned Klinikk for Nervøse, med 60 døgnplasser og poliklinikk, tidlig på 1980-tallet. Virksomheten i klinikken ble en del av Eg sykehus. Eg har hatt en veldig lang historie og var Norges tredje statsasyl som ble åpnet i 1881. I sin tid var det over 400 døgnplasser her, og historisk har døgnbehandling stått helt sentralt i Agder med utgangspunkt i Eg. Vi registrerer at det fortsatt er et langt høyere forbruk av døgnplasser i Agder enn i landet for øvrig. Eg var hovedsykehus for både Vest- og Aust- Agder, og for så vidt også Telemark. I forhold til utviklingen i Agder har dette en spesiell interesse fordi Aust-Agder aldri har bygget noen sentralinstitusjon for psykisk syke. Dette har muligens underlettet endringer i spesialisthelsetjenesten i senere år. I Vest-Agder ble psykiatrisatsingen fulgt opp ved at man bygget ned psykiatriske sykehjem og bygget opp DPS-enheter. Sykehjemmene Aasen, Lovisenlund og Heslandsheimen ble enten lagt ned (Aasen) eller fikk nytt innhold. Det ble videre bygget nye DPS-enheter på Vollan i Kvinesdal og på Grim i Kristiansand (Solvang). Innenfor rusbehandling bygget man opp Vest-Agder klinikken hvor man rett før statens overtakelse startet opp et byggeprosjekt som vesentlig utvidet behandlingskapasiteten. Her har man som den eneste offentlige institusjonen i Norge satset på å gi et tilbud i tråd med AA s 12 trinns metodikk. Det ble også tidlig satset på oppbygging av poliklinikkene med spesialiserte team. I Aust-Agder baserte man seg lenge på Eg sykehus som hovedinstitusjon. Men på 1980-tallet bygget man opp en egen psykiatrisk sykehusavdeling med ø-hjelpstilbud og senere enheter allmennpsykiatri og tilbud til pasienter med førstegangspsykose. I tillegg fantes det flere psykiatriske sykehjem i fylket. Utover dette ble det etablert en Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling med en døgnenhet og poliklinikk. Innenfor rusfeltet hadde man bygget opp Aust- Agder klinikken, som hadde en mer sosialpsykologisk tilnærming og omfanget av rusbehandlingstilbudet var forholdsvis mindre enn i Vest-Agder. Da Sørlandet sykehus ble opprettet i 2003 ble det umiddelbart opprettet tre klinikker med hovedansvar for den kliniske virksomheten i helseforetaket. Klinikk for psykisk helse (KPH) fikk hovedansvar for det spesialiserte tilbudet innenfor psykiatri, og fra 2004 også for rus og avhengighetsbehandlingen. Klinikken fikk raskt på plass brukerrepresentasjon i sin ledergruppe og var landsledende innen brukermedvirkning i drøftings- og beslutningsprosesser. Dette ble senere fulgt opp med dialogmøter med brukerorganisasjoner og et eget brukerutvalg. I dag er det ansatt erfaringskonsulenter innen avdelingene som bidrar til implementering av erfaringskompetanse og nytenkning innen feltet.

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 10 av 45 I KPH ble det etter statens overtakelse utarbeidet en felles plan for begge fylkene. Denne ble fulgt opp med en modernisering av bygningsmassen og en omorganisering med vekt på tydeliggjøring av ansvarsområder og brukermedvirkning. De psykiatriske sykehjemmene Egra og Mauråsen ble lagt ned, ny infrastruktur ble bygget opp og det ble opprettet psykosepost i Arendal. I tillegg ble det opprettet en egen enhet Barns Beste som arbeider nasjonalt innenfor feltet barn som pårørende. I 2004 var fortsatt hoveddelen av ressursene knyttet opp mot døgnbehandling. Man hadde om lag 4 500 døgninnleggelser og ca. 40 000 polikliniske konsultasjoner. I 2012 var antallet innleggelser om lag likt, men gjennomsnittlig liggetid var vesentlig kortere. Fokus på å styrke poliklinisk og ambulant behandling har vært gjennomgående, med en firedobling av polikliniske konsultasjoner til i dag. Innen ARA har en i tillegg utvidet kapasiteten innen døgnbehandling til mer enn 70 plasser. Det ambulante arbeidet har vært en spesiell satsing i ABUP og denne avdelingen har økt sin kapasitet ved omlegging av ressurser slik at man de seneste årene har gitt et tilbud til i underkant av 6 % av barnebefolkningen. Endringen i arbeidsformer har også lagt grunnlag for mye nærmere samhandling med kommunene, og klinikken har vært tidlig ute med dialogmøter og avtaler. Klinikken har i denne perioden satset mye på forskning og på å forbedre kvalitetsarbeidet. Samtidig med oppbyggingen av sykehusets forskningsenhet utviklet klinikken en forskningsplan som har resultert i mye forskningsaktivitet. Særlig har ABUP og ARA hatt en betydelig satsing og har i dag sine egne forskningsenheter med bred forskningsfaglig kompetanse og stor produksjon. Klinikken er blitt akkreditert etter Den Danske Kvalitetsmodellen. 4.2 Status Folkehelsemeldingen 2013 gir et godt overblikk over status for feltet psykisk lidelse. Den anslår at 20 25 % av befolkningen til et hvert tidspunkt har en psykisk lidelse og halvparten av befolkningen forventes å få en psykisk lidelse i løpet av livet. Rundt en fjerdedel av den globale sykdomsbyrden tilskrives i dag psykiske lidelser og depresjon alene forventes å utgjøre den nest viktigste årsak til funksjonsnedsettelse globalt sett innen 2030. Dette er dramatiske tall med vidtrekkende, langvarige og store menneskelige, så vel som samfunnsøkonomiske omkostninger. Det er imidlertid viktig å merke seg at dette også inkluderer lettere psykiske forstyrrelser som ikke trenger behandling og som ofte ikke oppleves som særlig belastende. Rundt ti prosent av den voksne befolkningen oppgir å ha søkt behandling for psykiske problemer i løpet av livet. Det faktiske behovet er antakelig noe høyere. De vanligste lidelsene er angst, depresjon og rusrelaterte lidelser. Schizofreni og andre psykoser, som gjerne er mer belastende for de syke selv og for deres pårørende, rammer rundt tre prosent. Hyppigheten av ulike typer psykiske lidelser ligger på samme nivå som i de fleste andre land. Andelen som har betydelige psykiske plager er også på omtrent samme nivå. Forekomsten av psykiske lidelser har vært relativt stabil de siste tiårene. Norske barn er blant de friskeste i verden, men det er likevel anslått at 15 til 20 prosent av barn mellom tre og 18 år til enhver tid har nedsatt funksjon på grunn av symptomer på psykiske lidelser som angst, depresjon og atferdsforstyrrelser. Omtrent halvparten av disse har så alvorlige symptomer at det kan settes en psykiatrisk diagnose. De fleste som får en slik diagnose trenger behandling. Om lag en fjerdedel av barna som har betydelige psykiske

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 11 av 45 plager i småbarnsalderen vil ha symptomer som varer i mange år. Dette nedsetter funksjonsevnen betydelig og gir store plager. Risikoen for mer dyptgripende og varige psykiske lidelser øker når belastningene blir store. Noen av de viktigste risikomarkørene for dette er knyttet til omsorgssituasjonen og foreldrefunksjonen Kunnskapen om forekomsten av psykiske lidelser blant personer over 65 år i Norge er begrenset. Enkelte studier tyder imidlertid på at de aller eldste aldersgruppene har høyest forekomst av psykiske lidelser. Psykiske lidelser blant eldre kan komme til uttrykk ved andre tegn og symptomer enn blant yngre mennesker. Blant de aller eldste er særlig forekomsten av angst- og depresjonsplager og symptomer på psykoser høy. På befolkningsnivå tyder undersøkelser på at om lag fire til åtte prosent av eldre over 65 år kan lide av alvorlig depresjon, mens om lag 25 til 35 prosent kan ha depressive plager. Antall eldre med demens vil øke betydelig i årene som kommer. Et spesielt forhold å ta hensyn til er at migrasjon til Norge gjerne kommer fra land preget av ustabile forhold og konflikt. Dette gir i seg økt risiko for psykiske lidelser og vi ser allerede en langt hyppigere forekomst av psykiske problemer i denne gruppen enn i befolkningen generelt. Dette betyr bl.a. at man må legge spesielt vekt på å utvikle kunnskapen om behandling knyttet til ulik kulturell og språklig bakgrunn. 4.3 Verdiforankring Verdibasert ledelse har i lang tid vært et førende prinsipp for sykehuset. Både før og etter sammensmeltingen til ett Sørlandet Sykehus HF har det vært arbeidet systematisk med å tydeliggjøre verdiggrunnlaget som all virksomhet ved helseforetaket tar utgangspunkt i. Over tid har verdiprinsippene blitt raffinert og tydeliggjort. Verdigrunnlaget beskriver hvordan ansatte ved vårt sykehus skal opptre og utføre arbeidet i møte med pasienter, pårørende, kollegaer, studenter, eiere, samarbeidspartnere og omgivelsene. Verdiene er: Respekt. Faglig dyktighet. Tilgjengelighet. Engasjement. Respekt Vi fremmer et menneskesyn hvor respekten for det enkelte menneskes liv og verdighet er grunnleggende, der møtet mellom ansatte og pasienter preges av likeverd. Vi reflekterer over og aksepterer enkeltmenneskers erfaringer med og ønsker for eget liv. Vi anerkjenner hverandre på tvers av arbeidssted, fagområder og yrkesgrupper, og viser forståelse for hverandres synspunkter og fagkunnskaper. Faglig dyktighet Vi leverer kunnskapsbaserte tjenester fundamentert i forskning, klinisk erfaring og brukerkompetanse. Vi opparbeider og videreutvikler kompetansen vår kontinuerlig. Vi sørger for god pasientsikkerhet og høy faglig dyktighet i alle våre avdelinger. Tilgjengelighet Vi tilbyr tydelig definerte tjenester som er oversiktlige og tilgjengelige når pasienter og pårørende trenger det. Vi samhandler godt mellom ulike omsorgsnivåer og omsorgssteder, slik at pasienter og pårørende får tilgang til riktig kompetanse til rett tid.

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 12 av 45 Vi stiller opp for hverandre som kollegaer, og kommuniserer på en åpen og tydelig måte. Engasjement Vi utvikler sammen en arbeidsplass og et sykehus vi er stolte av! Vi viser interesse og omsorg i møte med pasienter, pårørende og kollegaer. Vi har ledere som er gode rollemodeller og legger til rette for de ansattes jobbengasjement og faglige utvikling. Verdigrunnlaget for Sørlandet sykehus HF oppsummeres slik: Trygghet når du trenger det mest 4.4 Faglig tilnærming Profildreiningen innen psykisk helse ved SSHF har vært preget av økt fokus på brukermedvirkning, ønske om forebygging og tidlig hjelp. Dette er begrunnet i tanken om at et tydelig brukerfokus og vektlegging av pasientens ressurser i behandlingen fremmer personlig ansvar og medbestemmelse. Tjenestetilbudet skal i stor grad gis i nærmiljøet. Denne tenkingen fremheves også i opptrappingen innenfor rusbehandlingsfeltet. Punktvis kan det tydeliggjøres at tjenestene som ytes ved Klinikk for psykisk helse psykiatri og avhengighetsbehandling skal ha høy kvalitet og være: Kunnskapsbaserte og virkningsfulle og med høye krav til etterlevelse av nasjonale veiledere, behandlingsrutiner og prosedyrer Tilgjengelige og rettferdige; befolkning skal sikres et faglig godt tilbud uavhengig av hvor de bor i Agder på en slik måte at prioriteringsforskriften etterleves. Sammenhengende og helhetlige. Som hovedprinsipp skal hvert individ møtes med en integrert tilnærming og med en helhetlig forståelse av individuelle behov. Sikre, vel dokumenterte og etterprøvbare. Godt koordinerte mellom avdelinger innad i klinikken og i forhold til somatiske klinikker. Preget av godt samarbeid med kommunehelsetjenesten og god informasjonsflyt til samarbeidende instanser Tydelige i forhold til å etablere god brukermedvirkning både på individ- og organisasjonsnivå. Effektive, også i forhold til kostnader, slik at tjenestene ytes uten unødig ventetid, i en så tidlig fase i sykdomsutviklingen som mulig og på riktig tjenestenivå. Proaktiv i forhold til ny teknologi slik at den utnyttes for å bedre tilgjengeligheten og øke effektiviteten i behandlingen. Sikret et nivå ressursmessig som gjør det mulig å gi et spesialisert behandlingstilbud minst på høyde med landet for øvrig. Disse punktene angir overordnede prinsipper som har vært toneangivende for tjenesten. De er fremdeles gyldige og vil være førende i en utviklingsplan frem mot 2030. 4.5 Tjenestetilbud og organisering av virksomheten SSHF har en overordnet organisering av behandlingstilbudet i 3 store klinikker; klinikk for psykisk helse, kirurgisk klinikk og medisinsk klinikk. Medisinsk serviceklinikk og driftsenheten gir tjenester inn mot disse klinikkene.

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 13 av 45 Klinikk for psykisk helse psykiatri og avhengighetsbehandling (KPH) har lokasjoner i begge Agderfylker. Klinikken består av ca 1300 ansatte som er organisert i 9 avdeling av ulik størrelse. Det er 4 avdelinger med tverrgående ansvar (både Vest- og Aust-Agder), 4 har sektoransvar (DPS) mens en avdeling har et nasjonalt oppdrag der KPH er vertsklinikk (BarnsBeste) Den tverrgående organiseringen for Avdeling for rus- og avhengighetsbehandling (ARA), Avdeling for barn og unges psykiske helse (ABUP) og Psykiatrisk sykehusavdeling (PSA) ble gjort for å utjevne forskjeller i behandlingstilbudet mellom de to fylker og bidra til en helhetlig organisasjonskultur. 4.6 Virksomhet 4.6.1 Døgnopphold For Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling ble det i 2011 registrert 4 839 døgnopphold, fordelt på 788 (16 %) ved Avdeling for rus- og avhengighetsbehandling (ARA), 1 698 opphold (35 %) ved de fire distriktpsykiatriske sentrene (DPS Aust-Agder, DPS Solvang, DPS Strømme og DPS Lister), 2 243 opphold (46 %) ved Psykiatrisk avdeling (PSA) og 110 (2 %) døgnopphold ved Avdeling for barn og unges psykiske helse (ABUP). Antall opphold i 2011 2500 2000 1500 1000 500 0 0 0-18 år 788 788 1 578 19 + Alle 0-64 år 120 1 698 1 969 65 + Alle 0-64 år 274 2 243 110 65 + Alle Alle ARA DPS PSA ABUP (****) ARA 0-18 år ARA 19 + ARA Alle DPS 0-64 år DPS 65 + DPS Alle PSA 0-64 år PSA 65 + PSA Alle Figur 2 Antall døgnopphold, oppholdsdøgn og gjennomsnittlig oppholdstid for ARA, DPS, PSA og ABUP i 2011 (****) Tall hentet fra ABUP De 4 839 døgnoppholdene utgjorde til sammen 86 243 oppholdsdøgn fordelt på 18 612 (22 %) ved ARA, 28 994 opphold (34 %) ved DPS-ene, 37 227 opphold (43 %) ved PSA og 1 410 (2 %) døgnopphold ved ABUP. I 2011 finner vi registrert i PSA 43 oppholdsdøgn for aldersgruppen 0-18 år, fordelt på 35 opphold. Tabell 1Antall opphold og oppholdsdøgn for ARA, DPS, PSA og ABUP i 2011 (*) Antall innleggelser i perioden 1.1.2011-31.12.2011 ARA DPS PSA 0-18 år 19 + Alle 0-64 år 65 + Alle 0-64 år 65 + Alle Alle (**) Antall opphold = antall innleggelser uten tidligere avdelingsopphold innenfor innleggelsesperioden i perioden ABUP (****) TOTALT Antall opphold (*) 0 788 788 1 578 120 1 698 1 969 274 2 243 110 4 839 Antall innleggelser 785 1 744 2 250 109 Antall innleggelser uten tidl. avd.opphold (**) 772 1 418 2 208 Antall oppholdsdøgn (***) 0 18 612 18 612 27 044 1 950 28 994 31 580 5 647 37 227 1 410 86 243 Antall liggedager i perioden 17 535 28 265 36 642 1 566 Antall liggedager for utskrevne pasienter 17 854 28 281 35 136

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 14 av 45 (***) Antall liggedøgn (****) Tall mottatt direkte fra ABUP Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling disponerer i dag 289 senger, fordelt på 66 senger ved ARA, 97 senger ved de fire DPS-ene, 120 senger i PSA og 6 senger ved ABUP. I tabell 2 vises en matematisk beregning hvor det legges til grunn en gjennomsnittlig utnyttelsesgrad på 85 % for hele klinikken. Beregningen gir en ledig kapasitet på ca. 3 senger. Tabell 2 Faktisk antall senger pr 2013, og matematisk beregning av sengebehov forutsatt en gjennomsnittlig utnyttelsesgrad (belegg) på 85 % 4.6.2 Poliklinikk ARA DPS PSA ABUP TOTALT Faktisk antall senger 2011 58 97 120 6 281 Beregnet sengebehov 60,0 93,5 120,1 4,5 278,2 Avvik -2,0 3,5-0,1 1,5 2,8 Antall polikliniske konsultasjoner på egen institusjon i 2011 fordelte seg på 21 154 ved ARA, 63 789 ved de distriktspsykiatriske sentrene (fordelt på 21 614 ved DPS Aust-Agder, 14 806 ved DPS Solvang, 18 379 ved DPS Strømme og 8 990 ved DPS Lister, 2 070 ved Poliklinikk for psykosomatikk og traumer, og 4 527 ved PSA). For ABUP er det registrert 24 058 konsultasjoner, noe som sannsynligvis ikke gir et riktig bilde av antall behandlingskonsultasjoner. Det er forbundet noe usikkerhet ved datakvaliteten, og tallene bør ikke brukes til dimensjonering av kapasitet inntil dette er verifisert.

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 15 av 45 Figur 3Antall polikliniske konsultasjoner på egen institusjon (****)Det er forbundet noe usikkerhet ved datakvaliteten, og tallene bør ikke brukes til dimensjonering av kapasitet inntil dette er verifisert. 18 325 polikliniske konsultasjoner ble registrert som ambulerende virksomhet, fordelt på 1 130 (6 %) ved ARA, 9 161 (50 %) ved DPS-ene, 39 ved PST og 1 643 (9 %) ved PSA og 6 352 (35 %) ved ABUP. Indirekte pasientkontakt utgjorde 67 556 "konsultasjoner", fordelt på 5 602 (8 %) ved ARA, 15 939 (24 %) ved DPS-ene, 136 ved PST og 616 (1 %) ved PSA og 45 263 (67 %) ved ABUP. Tabell 3 Antall polikliniske konsultasjoner, på egen institusjon, ambulant og indirekte pasientkontakt for ARA, DPS, PSA og ABUP i 2011 ARA DPS PST (*) PSA ABUP (****) 0-18 år 19 + Alle 0-64 år 65 + Alle 0-64 år 65 + Alle 0-64 år 65 + Alle Alle Antall polikliniske konsultasjoner på egen institusjon (**) 1 182 19 972 21 154 63 047 742 63 789 2 069 1 2 070 3 023 1 504 4 527 24 058 115 598 Antall polikliniske konsultasjoner ambulant virksomhet (**) 34 1 096 1 130 8 839 322 9 161 39-39 1 051 592 1 643 6 352 18 325 Indirekte pasientkontakt (***) 284 5 318 5 602 15 511 428 15 939 136 136 330 286 616 45 263 67 556 Totalt 1 500 26 386 27 886 87 397 1 492 88 889 2 244 1 2 245 4 404 2 382 6 786 75 673 201 479 (*) Kriterie/filter: "Poliklinisk konsultasjon = 1", "Konsultasjonstype: Behandling og Behandling innlagt pasient". "Sted for aktivitet: På egen institusjon" (**) Kriterie/filter: "Poliklinisk konsultasjon = 1", "Konsultasjonstype: Behandling og Beh. innlagt pasient". "Sted for aktivitet: Annen ambulant virks., Annet sted, Hos ekstern instans, Telemedisinsk behandling" (***) Kriterie/filter: "Poliklinisk konsultasjon = 0 og 1", "Konsultasjonstype: Indirekte pasientkontakt". (****) Det er forbundet noe usikkerhet ved datakvaliteten, og tallene bør ikke brukes til dimensjonering av kapasitet inntil dette er verifisert. TOTALT De siste årene har ABUP hatt en økning i antall henvisninger. Fra 2005 til 2009 har økningen vært på omtrent 30 %, til en dekningsgrad på 5,7 % som har holdt seg til i dag. Antall nyhenviste var i årene 2010 2011 hhv 1 745 og 1 796. Dette var en økning fra 1 302 i 2006. En ser altså en tendens til stabilisering av nivået de siste år. Det er ikke tilstrekkelig grunnlag til å trekke noen absolutte slutninger om årsaker til dette, men det er nærliggende å tro at et nært samarbeid med 1. linjetjenestene over år virker inn, i tillegg til en styrking av ambulant arbeid og forebygging på ulike arenaer. Det er verdt å merke seg at i størrelsesorden 60 % av henvisningene er på ungdom i ungdomsskolealder. Dette antyder noe om det presset ungdom i denne alderen opplever og at en kanskje ikke fokuserer tilstrekkelig på forebygging rettet mot inn mot de yngre aldersgruppene. På landsbasis ser en den samme tendensen og det nødvendiggjør en satsing inn mot spe- og småbarnsalder. Dette er et område hvor vi har gode forutsetninger til å lykkes på Agder i et godt samarbeid mellom ABUP, helsestasjoner og barnehager. 5.Demografisk framskriving av befolkningsvekst Befolkningen i opptaksområdet for SSHF øker i perioden 2012 til 2030 med totalt 25,5 %, gitt SSBs sin befolkningsprognose for alternativet middels nasjonal vekst (alternativ MMMM). Den eldre del av befolkningen øker relativt sett mer enn den yngre, noe tabell 4 viser: Tabell 4 Fremskrevet folkemengde for Aust-Agder og Vest-Agder. Befolkningsprognose fra SSB alternativ Middel Nasjonal Vekst

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 16 av 45 2012 2015 2020 2025 2030 Prosentvis endring 2012-2030 Aust-Agder 0-9 år 13 703 14 838 16 048 17 032 17 472 27,5 10-19 år 15 127 15 024 15 728 17 121 18 151 20,0 20-29 år 13 487 14 260 15 261 15 041 15 390 14,1 30-39 år 14 288 14 741 15 903 17 174 17 607 23,2 40-49 år 15 741 16 631 17 023 17 270 18 208 15,7 50-59 år 14 698 14 957 16 174 17 594 17 751 20,8 60-69 år 12 812 13 662 14 073 14 676 15 911 24,2 70-79 år 6 815 7 816 10 314 11 827 12 377 81,6 80-89 år 3 889 3 785 4 063 5 098 6 964 79,1 90-99 år 927 940 894 910 1 066 15,0 100 år og eldre 8 17 20 21 21 162,5 111 495 116 671 125 501 133 764 140 918 26,4 Vest-Agder 0-9 år 22 486 23 838 25 834 27 829 28 680 27,5 10-19 år 24 306 23 965 24 703 26 616 28 409 16,9 20-29 år 23 074 24 656 26 369 25 813 26 173 13,4 30-39 år 22 862 23 153 25 403 27 672 28 399 24,2 40-49 år 24 720 25 451 25 446 25 769 27 518 11,3 50-59 år 21 343 22 523 24 602 26 023 25 796 20,9 60-69 år 17 702 18 786 19 816 21 547 23 548 33,0 70-79 år 10 345 11 532 14 513 16 528 17 640 70,5 80-89 år 6 112 6 153 6 410 7 708 9 982 63,3 90-99 år 1 351 1 405 1 462 1 523 1 715 26,9 100 år og eldre 23 33 37 37 44 91,3 Demografisk framskriving av aktiviteten ved Klinikk for psykisk helse fra 2011 til 2030 viser at antall opphold øker med 1 258, tilsvarende en gjennomsnittlig økning på ca. 26 %. Antall oppholdsdøgn øker med 22 551, tilsvarende et kapasitetsbehov på 73 senger forutsatt en utnyttelsesgrad på 85 %. Prognosen tyder på at veksten vil bli ca. 0,5 % sterkere innenfor PSA enn for DPS-ene, forutsatt at ikke pasientpopulasjonen endres. Dette kan ha sammenheng med at pasientene i PSA har en høyere gjennomsnittsalder sammenlignet med pasienter i DPS-ene. Tabell 5 Antall opphold og oppholdsdøgn for ARA, DPS, PSA og ABUP i 2030. Prosentvis økning fra 2011 til 2030 Antall polikliniske konsultasjoner på egen institusjon øker med 27 940, tilsvarende en gjennomsnittlig økning på ca. 24 %. Økningen tilsvarer et kapasitetsbehov på 25 poliklinikkrom forutsatt en utnyttelsesgrad på 230 dager/år, 6 timer/dag, og et gjennomsnitt på 75 minutt per konsultasjon. Den ambulante virksomheten øker med 4 377. 174 324 181 495 194 595 207 065 217 904 25,0 ARA DPS PSA 0-18 år 19 + Alle %-vis endring 2011-2030 0-64 år 65 + Alle %-vis endring 2011-2030 0-64 år 65 + Alle ABUP %-vis endring 2011-2030 Alle Antall opphold 0 983 983 24,7 1 933 198 2 131 25,5 2 375 470 2 845 26,8 138 25,5 6 097 Antall oppholdsdøgn (*) 0 23 390 23 390 25,7 33 181 3 361 36 542 26,0 37 592 9 507 47 099 26,5 1 763 25,0 108 794 Det forutsettes her at tjenestetilbudene øker i takt med befolkningsutviklingen, uten at man har beregnet andre endringer som påvirker forbruket, f eks økt etterspørsel eller omstillinger som følge av faglige, strategiske og økonomiske føringer og rammebetingelser. Under vises tabell over endringer i den polikliniske virksomheten som følge av demografi. %-vis endring 2011-2030 TOTALT

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 17 av 45 Tabell 6 Antall polikliniske konsultasjoner, på egen institusjon, ambulant og indirekte pasientkontakt for ARA, DPS, PSA og ABUP i 2030 ARA DPS PST (*) 0-18 år 19 + Alle 0-64 år 65 + Alle 0-64 år 65 + Alle 0-64 år 65 + Alle Alle ABUP (****) TOTALT Antall polikliniske konsultasjoner på egen institusjon (**) 1 412 24 916 26 328 77 035 1 237 78 272 2 551 2 2 553 3 726 2 587 6 313 30 072 143 538 Antall polikliniske konsultasjoner ambulant virksomhet (**) 37 1 351 1 388 10 548 510 11 058 48-48 1 259 1 016 2 275 6 352 21 121 Indirekte pasientkontakt (***) 345 6 541 6 886 18 897 665 19 562 164 164 404 507 911 45 263 72 786 Totalt 1 794 32 808 34 602 106 480 2 412 108 892 2 763 2 2 765 5 389 4 110 9 499 81 687 237 445 (*) Kriterie/filter: "Poliklinisk konsultasjon = 1", "Konsultasjonstype: Behandling og Behandling innlagt pasient". "Sted for aktivitet: På egen institusjon" (**) Kriterie/filter: "Poliklinisk konsultasjon = 1", "Konsultasjonstype: Behandling og Beh. innlagt pasient". "Sted for aktivitet: Annen ambulant virks., Annet sted, Hos ekstern instans, Telemedisinsk behandling" (***) Kriterie/filter: "Poliklinisk konsultasjon = 1", "Konsultasjonstype: Indirekte pasientkontakt". (****) Tall mottatt fra André T. Smitt- PSA 6. Endringsdrivere Vi vet at god helse er avhengig av at en rekke positive faktorer samspiller. Når disse mangler, enn si det skjer negativ påvirkning, øker risikoen for utvikling av psykiske plager og sykdom. Det vil være vekselvirkningen mellom biologiske, sosiale og psykologiske faktorer som preger helsetilstanden for den enkelte. Figuren nedenfor synliggjør dette samspillet. Hvordan helsevesenet bør utvikles i årene fremover vil måtte gjenspeile denne kompleksiteten ved å tilby ulike typer tilpasset behandling og veksle mellom ulike perspektiver for å oppnå effekt. Hvilke faktorer som vil påvirke utviklingen er uoversiktlig, men bl.a. ressursmessige forhold knyttet til levekår (økonomi), graden av støtte i sosialt nettverk, teknologisk utvikling, psykoterapeutiske fremskritt, tilgjengelighet til tjenesteapparatet og kompetanse i behandlingsapparatet vil være eksempler på drivere i utviklingsprosessen. Figur 4 Påvirkningsfaktorer for helse, Dahlgren, G., Whitehead, M. (1991). Policies and strategies to promote social equity in health. Stockholm: Institute of Futures Studies 6.1 Levekår og helse Resultater fra levekårsundersøkelsene på Agder, både de foretatt av Agderforskning og de som gjørs av Folkehelseinstituttet, peker på at vi i har store levekårsutfordringer innen både arbeidsliv, likestilling, helse og utdanning. Vi har størst andel angst og depresjoner og mange dør ved selvmord (Folkehelseinstituttet). Andelen uføretrygdede er høy på Agder og det er

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 18 av 45 svært bekymringsfullt at andelen unge uføre (18 30 år) er særlig høy. Landsgjennomsnittet for andelen uføre i befolkningen er på 9,8 %, mens den på Agder varierer fra 10,6 i Kristiansandsområdet til 15,6 i Mandal/Lindesnes. Til en viss grad synes dette å samvariere med tilknytningsgrad til arbeidsmarkedet og tilgang på jobbmuligheter. Arbeidsmarkedet har betydning for psykisk helse ved at arbeidsledighet kan gi fattigdom, ensomhet og depresjon. Agder har også større andel sykemeldte og lengre sykefravær for de samme diagnosene enn ellers i landet. Undersøkelsen Barns hverdagsliv og levekår på Agder viser at 3 % av 10-åringene opplever å ha det dårlig/veldig dårlig og 12 % har det "passe". Hele 9 % rapporterer om at de er blitt plaget eller mobbet mange ganger, og 47 % svarer at de har opplevd dette "noen ganger". 4 % sier at de ikke har noen bestevenn. Ikke overraskende samvarierer flere negative variabler. Opplevelsen av ikke å ha det så bra for tiden og opplevelsen av dårlig helse f.eks. samvarierer med vanskeligheter med å konsentrere seg på skolen.10-åringene rapporterer om store visjoner for egen fremtid, der utdannelse står høyest på lista over fremtidsmål, samtidig som vi vet at Agder har mange kommuner hvor en stor andel unge fallet ut av videregående opplæring. Vi har en større andel voksne som bare har videregående skole som høyeste utdanningsnivå. Lavere utdanning er assosiert med lavere levealder på gruppernivå. Vi vet at det er sammenheng mellom likestilling og levekår. Manglende likestilling har negative helsemessige omkostninger for både kvinner og menn (Lilleaas 2007, Magnussen 2012). Kvinners beredskap for andre og menns beredskap for arbeidet bidrar til hver sine helseproblemer og kan gi mindre robuste familier. I perioden 2008-2010 levde 74000 barn i Norge under EU`s fattigdomsgrense. Dette omregnet i prosent vil si 7,7 % av alle barn. 25 % av barn med innvandrer bakgrunn levde under fattigdomsgrensa i samme tidsperiode (Statistisk sentralbyrå). Disse faktorene gir til sammen et bilde av Agders befolkning som gir bekymring. En kan anta at sosial ulikhet i helse gjennom generasjoner fører til negative sirkler samfunnsmessig og helsemessig. En stor andel av den voksne befolkningen sliter med økonomi, arbeidsliv og egen helse. Vi vet at dette utgjør risikofaktorer for barn og unges psykiske helse så vel som de voksnes, i form av en mer problemfylt hverdag for hele familien. Utfordringer i hverdagen kan føre til psykososiale vansker, lavere omsorgs- og foreldrekompetanse og igjen til vanskelige og utrygge relasjoner som gjør en dårligere psykisk rustet i møte med utfordringer. Dette er altså negative sirkler. (Agderforskning). Denne beskrivelsen er viktig som bakteppe for en utviklingsplan pekende 17 år frem i tid. 6.2 Betydningen av belastninger og støtte Psykiske lidelser utvikles altså i et komplekst samspill mellom biologiske forutsetninger, belastninger og støtte. Dette er gjeldende for alle aldersgrupper. En stor andel av symptomene som viser seg i tidlig ungdomsskolealder henger sammen med oppvekstforhold (Folkehelseinstituttet). Risikoen for at et barn skal utvikle psykiske lidelser øker i perioder hvor foreldrene selv har symptomer på psykiske lidelser, er i konfliktfylt forhold eller av andre grunner har mangelfull foreldrekompetanse. Risikoen øker også hvis familien har mange belastninger eller negative livshendelser og lite sosial støtte, særlig om barnet samtidig har temperamentstrekk preget av skyhet og negativ emosjonalitet. Vi vet at risikoen for å

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 19 av 45 utvikle plager senere i livet øker betraktelig når belastningene blir for store, rammer flere områder i livet eller varer over lang tid. Det er også høy risiko hvis en blir utstøtt av vennegruppen, blir sosialt isolerte, blir mobbet på skolen eller i jobb og har særlig traumatiske erfaringer (som vold, seksuelt misbruk, omsorgssvikt og krigsopplevelser). Dette vil gi konsekvenser for valg av arbeidsform overfor psykiske vansker og lidelser. Vi bør i enda større grad, og i mer systematisk form, gi nettverksveiledning og ha fokus på hele familien for eksempel når vi får henvist et barn eller en ungdom. Likeledes bør det være et familiefokus i alle saker hvor det er voksne med barn som er henviste. Dette er viktig i enkeltsaker og vil i sum være en del av et overordnet samfunnsoppdrag i forhold til forebygging og tidlig intervenering overfor utsatte grupper. Dette er et ansvar som må ivaretas i samarbeid med 1.linjetjenestene, mens det mer tydelige, primærforebyggende perspektivet er et kommunalt ansvarsområde. 6.3 Epidemiologi Det forventes flere pasienter med dobbeltdiagnoser. Andelen pasienter med rusproblemer innlagt ved døgnenheter i psykiatrisk sykehusavdeling i akuttfasen er svært høy. Lokale undersøkelser har avdekket en andel rundt 50 % der rusproblemer har vært hovedårsak selv om diagnosen ved utskrivning ikke gjenspeiler dette. Det har også vært en markant økning i antall F1-diagnoser (rusbetinget lidelse) i voksenpsykiatriens døgnenheter siden år 2000. De øvrige sykdomskategoriene har ikke endret seg vesentlig de senere år mht insidens og prevalens. Vi møter nok flere personer med psykisk lidelse enn tidligere, men vi har ikke kunnskapsbase god nok til å hevde at forekomsten har økt vesentlig. Flere får hjelp fordi det er lavere terskel for å be om hjelp og hjelpeapparatet er bedre utbygd. (Folkehelseinstituttet) 6.4 Forventninger i befolkningen - endret forbruksmønster Tilbuds- og etterspørselspress er diskutert som en endringsdriver av arbeidsgruppen. Terskelen for å søke hjelp vil trolig være lavere i fremtiden. Personer med mildere former for depresjon vil ha større forventninger til behandlingen enn de med store psykiske problemer. I hvilken grad kan vi påvirke en samfunnsutvikling hvor et såkalt 0-visjons samfunn er det førende, hvor ubehagelige følelser blir betraktet som uønsket samtidig som vi har dårligere evne til å bære egen psykiske smerte, er uoversiktlig. Hva som skaper etterspørsel er ikke lett å vite, men både økt behandlingsoptimisme og lavere stresstoleranse skaper behov for våre tjenester. Det er en forventet økt fremtidig aktivitet knyttet til BNP. Har befolkninger mer penger, benyttes mer til å bygge opp helsetjenester og tjenestene kjøpes. Det er usikkert i hvor stor grad primærforebyggende befolkningstiltak vil virke inn på behovet for behandlingstilbud i spesialisthelsetjenesten. Det legges til rette for store aktivitetsarealer med generelle tilbud i primærhelsetjenesten. Hvordan vil slike tilbud som f eks etablering av Aquarama i Kristiansand og idrettsanleggende på Myra i Arendal med ulike tilbud innen folkehelse påvirke dimensjoneringen av KPH i 2030? Forebygging med tidlig intervensjon hos barn og unge er en viktig innsatsfaktor og det er trolig at vi kan redusere behov for behandlingstiltak fra primær- og spesialisthelsetjeneste i senere faser av livet, men effekten er ikke lett å måle.

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 20 av 45 Den sikreste kunnskapen om slike endringsdrivere er at forventningspresset øker distinkt raskere enn det ressurstilgangen til tjenestetilbudet er i stand til å dekke opp. Gapet mellom befolkningens forventninger og det realistiske behandlingstilbudet vil øke. 6.5 Politikk, finansiering, økonomi Vi har sett en kraftig økning av rusproblemer i det samlede symptombildet for psykiatrisk pasienter. Samtidig har kapasiteten innen rusbehandling økt og ligger i øvre området sammenlignet med andre helseforetak i HSØ. Beregning av behov for behandling i befolkningen viser også at Agder har en høy behovsindeks (dvs stipulert behov i befolkningen) for å trenge helsehjelp. Nåværende fordelingsnøkkel favoriserer imidlertid storbyene i fordelingen av de økonomiske ressursene ut fra en tanke om at det er en storbyfaktor i behovsstipuleringen. Denne medfører en laver økonomisk tildeling enn det de sentrale storbyområder blir til del. Slike beregninger er avgjørende endringsdrivere for tjenestetilbudet. Helsedirektorat vurderer ulike modeller for kommunal medfinansiering (KMF) av psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. De ulike modellene er kompliserte og det er vanskelig å forutse hvilke konsekvenser det vil medføre pasientene og tjenestetilbudet. Innenfor somatiske fag har dette vært en strekt insitament til dreining av tjenestetilbudet. Vi vet at denne finansieringsmodellen med stor sannsynlighet vil innføres om få år. Enn så lenge vil dette være utenfor arbeidsgruppens mulighet å trekke inn i planarbeidet. En medfinansieringsordning vil med stor sannsynlighet konstrueres for å understøtte prinsippene for aktivitet som er skissert i de sentrale føringene som ligger i vårt grunnlagsmateriale. Gruppens anliggende vil være å bidra til utvikling av en tjeneste som er fleksibel nok til å tilpasse seg endringer i finansieringsmodellen. 6.6 Endringer i lov og rettsgrunnlag Nye lovendringer vil også være en endringsfaktor. Eksempelvis vil endring av kriterier for bruk av tvang (jfr. debatten om fjerning av behandlingskriteriet), plikt til rettpsykiatrisk rådgivning, dom til tvungen psykiatrisk behandling etc. Det har blitt tydeligere år for år at forventninger, og til dels krav, om at psykiatrien skal bidra til samfunnsvern truer muligheten for å gi god behandling og rehabilitering ved mange enheter. Utviklingen i sammenlignbare land viser en psykiatri som har store oppgaver pålagt av rettsapparatet gjennom dom til behandling. Dette vil gripe strekt inn i fordelingen og forvaltningen av ressurser til tjenesteapparatet De som behandles på døgnopphold er de med behov for utredning og skjerming. 6.7 Endret oppgavedeling mellom døgnopphold og dag-/ poliklinisk behandling I tråd med Opptrappingsplanen er ressursinnsatsen gradvis dreid fra sykehus til DPS innen psykisk helsevern for voksne. I hvilken grad vil en slik utvikling fortsette fram mot 2030? Antall polikliniske konsultasjoner har økt kraftig siden starten på Opptrappingsplanen i 1998, og denne veksten har fortsatt også videre. Samtidig har antall oppholdsdøgn gått ned. Hvordan vil forholdet mellom døgn og poliklinikk utvikle seg fram mot 2030?

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 21 av 45 Gruppen har drøftet hva evt. innføring av medikamentfrie tilbud vil det bety for klinikken i form av behandling og organisering. I hvilken grad kan KPH støtte opp under hjelp til selvhjelp? Det viser seg at når pasienter forbereder seg til behandlingen, blir behandlingen bedre. De vet hva de går til og får mer realistiske forventninger til nytte av behandlingen. Gruppen har tro på at mer spesifikke behandlingslinjer vil gi bedre effekt for pasientgruppene enn det vi har i dag, og mer effektiv bruk av ressurser på å oppnå samme målsetninger. Etablering av behandlingstilbud der hvor pasienten bor og mobilisering av omsorgstjenester ute i kommunene. Ressursene må samkjøres bedre innad i kommunene, i samarbeid mellom kommuner og mellom kommunenivå og helseforetak. Bedret tilgjengelighet ved utvidede åpningstider: Ettermiddag, helger og høytider. Rett inn -hus i kommunene, hvor pasienter kan oppholde seg noen dager av gangen ved behov. Kommunene kan i større grad ha varmestuefunksjon og brukerstyrte senger. Dette er faktorer som vil, dersom de gjennomføres, være viktige endringsdrivere. 6.8 Effekter av ny teknologi Ny teknologi vil gi helt nye behandlingsmåter i årene fremover. Allerede nå brukes internettbasert terapi i økende grad i hele verden. F. eks rapporteres det fra University of Western Cape i Sør Afrika om hvordan man bruker mobiltelefoner til støtte og omsorg (care). Man viser til at on-line rådgivning (councelling) er en effektiv måte å gi terapi og at den foretrekkes av mange studenter og pasienter. Derfra sier man videre at menn ser ut til å foretrekke denne formen for rådgivning. Men man peker på behovet for standardisering av protokoller. Også i Skandinavia er internettbaserte selvhjelpsprogrammer på vei inn. Ved UiB jobber man med dette og utvikler standardiserte protokoller for selvhjelp. Dette gjelder f.eks CBT og ICBT. Og ved universitetet i Linköping har man kommet relativt langt i utviklingen av denne type terapi. Ved den Europeiske psykologkongressen sommeren 2013 var internettbasert terapi et av de viktigste temaene. Det er derfor rimelig å tenke seg at vi vil få en rivende utvikling som gir helt nye behandlingsmåter, og som kan gi pasientene langt større ansvar for egen behandling. Trappetrinnsmodeller hvor pasienter starter med bruk av selvhjelpsteknologi, og som eventuelt går videre til mer ressurskrevende former er allerede nå i bruk mange steder. Teknologien gir også mulighet for at pasientene kan få større innflytelse over egen terapi. I dag benyttes elektronisk tilbakemelding etter terapiseanser noen steder i KPH og det er grunn til å tro at dette bare er begynnelsen på en utvikling. I tillegg til selvhjelpsperspektivet, vil teknologi muliggjøre for økt tilgjengelighet av tjenestetilbudet for befolkningen. Dette kan være i form av elektronisk kommunikasjon mellom behandlere og pasienter / pårørende i form av både synkron (bildesamtaler, lynmeldingstjenester osv.) og asynkron kommunikasjon (eks. e-post). Slike løsninger kan blant annet tenkes å brukes som en del av et lavterskeltilbud. Videre vil teknologien utvikles til å bli et langt mer effektivt støttesystem for klinikere. Det kan tenkes at teknologien vil gi en betydelig økning i datafangsten av viktige parametre i

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 22 av 45 pasientbehandlingen som videre kan systematiseres og danne grunnlag for bedre beslutningsgrunnlag og dermed høyere kvalitet på behandlingen. Her vil teknologi medvirke til å gi en bedre beskrivelse av tjenestetilbudet enn det man kjenner til i dag. Dette gir en økt mulighet til styring av tjenestetilbudet og ressurser. På litt sikt må en forvente en rekke standardiserte protokoller for behandling av ulike typer psykiske lidelser ved bruk av elektroniske verktøy og kommunikasjon. Dette er en utvikling som KPH må være en del av, kanskje ved allerede nå å opprette en egen enhet som spesialiserer seg på utvikling og bruk av denne type tjenester. Dette har man allerede gjort i Bergen. 6.9 Kvalitetsutvikling og forskning Befolkningens forventning til god behandling vil være en sterk driver i forhold til kvalitetsutvikling og kvalitetsforbedring. Den virker sammen med bevilgende myndigheters styringsbehov i retning av at kvalitet i diagnostikk og behandling må synliggjøres. Innen psykisk helse har vi foreløpig ikke veldig gode indikatorer og resultattall å vise til. Derfor er kravet til synliggjøring av kvalitet også en sterk driver i forhold til forskning. Forventningene til kontinuerlig kvalitetsutvikling og til synliggjøring av resultater har for KPH sin del allerede ført til at man har valgt å arbeide og å bli akkreditert etter den danske kvalitetsmodellen. Denne satsingen må fortsette å gi resultater som synlige pasientforløp og presentasjon av hvordan resultatene av forebygging, behandling og oppfølging innen ulike pasientgrupper utvikler seg. Det er i tillegg nødvendig å forske på egen praksis lokalt og å implementere dokumentert gode behandlingsmodeller. Derfor må det eksisterende forskningsmiljøet i klinikken videreutvikles og styrkes. Det må være en målsetning at egen forskning skal være en av hoveddriverne til kvalitetshevingen av den kunnskapsbaserte behandlingen som tilbys i fremtiden. Dette må gjøres blant annet ved å: lage en satsningsplan for forskning i klinikken og koordinere studier og ressurser i henhold til denne knytte forskning sammen med kvalitetsutviklingen, slik at forskningsresultater implementeres og følges opp i klinikken ha høye ambisjoner for egen forskning og samarbeid med UiA, eksempelvis ved å oppnå et kompetanse- og kvalitetsnivå som ved universitetssykehus Sammen med teknologiutviklingen (beskrevet i foregående kapittel) vil man ha økende kunnskap om tjenestene som tilbys befolkningen. Denne kunnskapen skal klinikken systematisere og bruke til kontinuerlig kvalitetsutvikling. Med utgangspunkt i forskningsmiljøet i ABUP vil vi også utvikle et forskningsprogram som innebærer løpende epidemiologisk undersøkelse av befolkningen på Agder, hvor levekår og risikofaktorer sammenstilles med psykisk helsefremmende faktorer og forekomst av psykiske vansker. Dette vil ha stort potensial som et styringsredskap for en samlet tjenesteutvikling.

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 23 av 45 6.10 Kompetanse, rekruttering, organisering, kultur Det vil etterspørres en økt kompetanse på forebygging. Primærforebygging er en hovedoppgave for kommunehelsetjenesten, men en må påregne veiledningsoppdrag også for spesialisthelsetjenesten i dette arbeidet. Sekundærforebygging (forhindre tilbakefall etter behandlet sykdom) vil imidlertid være et delt ansvar mellom kommune og sykehus. Ved en ytterligere spesialisert funksjon for SSHF vil det vil være behov for høyere kompetanse i forhold til utredning og diagnostisering. Skal SSHF være særlig fokusert på å gi bedre på utredning og heller snevre inn bredden på hvilke tilstander som utløser behandling i spesialisthelsetjenesten? SSHF må ha fokus på fagetisk bevissthet og kvalitetssikring i forhold til kultur og holdninger. Behandling vil hovedsakelig foregå med utgangspunkt i tverrfaglige team. Skillene som hindrer SSHF i å jobbe integrert er kritiske punkter for pasientene. Overgangene mellom PSA, ARA og DPS bør sees på. Det er pasienten som skal stå i sentrum, og behandlerne bør følge pasienten og ikke bygget. Ønske om å bygge ned barrierer og grenser. SSHF er ansvarlig for å gi kompetansen på de nye sykdomsbildene som kommer. Ved å dreie tilbudet enda mer i retning av nærhet til pasienten og økt tilgjengelighet for behandling er det ikke behov for andre typer konsultasjonsrom og møtepunkter mellom helsepersonell og pasienter. Unge 16-17 år som er i ABUP som har psykiske problemer og rusproblemer. Hvor passer disse inn? Spesialisthelsetjenesten bør tilstrebe et mer tilpasset tilbud enn i dag, særlig ved behov for døgnbehandling. 6.11 Behandlingsfilosofi og faglige ambisjoner De rådende diagnosesystemene (DSM og ICD) gir i liten grad føringer for valg av spesifikke intervensjoner. Dette gir rom for ulik behandlingspraksis innenfor samme sykdomskategori. Historisk har dette ført til store forskjeller i behandlingstilbudet som blir gitt til pasientene. Som en motvekt til dette er det utarbeidet nasjonale retningslinjer innen enkelte sykdomskategorier som ledd i arbeidet med å kunnskapsforankre behandlingstilbudet som blir gitt. Fagfolk innenfor vår virksomhet er utdannet innenfor ulike tradisjoner og psykisk helsevern, som fagområde, henter teorier og praksis fra både naturvitenskap, humanvitenskap og samfunnsvitenskap. Mennesker er forskjellige og de opplever verden på vidt forskjellige måter. Vår klinikk rommer en stor bredde i forståelse og intervensjonspraksiser og det er rimelig å tenke at dette vil være en driver for endring av tjenestetilbudet over tid. Hvilken faglig profil som velges, vil i stor grad påvirke både ressursbruk, organisering og grunnleggende strategiske valg for klinikken.

Organiske, inklusive symptomatiske, psykiske lidelser Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser som skyldes bruk av Schizofreni, scizotyp lidelse og paranoide lidelser Affektive lidelser (stemningslidelser) Nevrotiske, belastningsrelaterte og somatoforme lidelser Atferdssyndromer forbundet med fysiologiske Personlighets- og atferdsforstyrrelser hos voksne Psykisk utviklingshemming Utviklingsforstyrrelser Adferdsforstyrrelser og følelsesmessige forstyrrelser som Andre Totalt Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 24 av 45 7. Effekter av endringer på fremtidige pasientforløp Fram til 2030 vil det skje endringer i både pasientsammensetning og forløp. I dette kapittelet vil vi beskrive hvilke endringer vi ser for oss innenfor 10 ulike diagnosegrupper. 7.1 Diagnosegrupper 7.1.1 Døgnopphold For å danne oss et best mulig framtidsbilde vil det være nyttig å kaste et blikk på dagens pasientsammensetning. I tabell 7 er antall oppholdsdøgn for pasienter ved DPS og PSA fordelt på ulike diagnosegrupper etter registrert ICD-10 hoveddiagnose. Uavhengig av diagnosegruppe er 44 % av oppholdsdøgnene tilhørende en av de fire DPS-ene, mens 56 % har hatt døgnopphold ved PSA (sykehus). I tråd med faglige strategier viser figur og tabell viser at diagnosegruppene ikke er jevnt mellom DPS og sykehus. Fordelingen kan tyde på at "Typiske" diagnosegrupper som kvalifiserer for DPS er: F60-F69. Personlighets- og atferdsforstyrrelser hos voksne (73 %) F40-F49. Nevrotiske, belastningsrelaterte og somatoforme lidelser (71 %) F30-F39. Affektive lidelser (54 %) Typiske" diagnosegrupper som kvalifiserer for sykehus (PSA) er: F20-F29. Schizofreni, scizotyp lidelse og paranoide lidelser (78 %) F00-F09. Organiske, inklusive symptomatiske, psykiske lidelser (86 %) F50-F59. Atferdssyndromer forbundet med fys. forstyrrelser og fysiske faktorer (92 %) Tabell 7Antall oppholdsdøgn i 2011 fordelt på ICD-10 Hoveddiagnose, samt prosentvis andel DPS - PSA. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10-86 14 57 43 78 22 54 46 29 71 92 8 27 73 84 16 67 69 33 31 90 10 56 44 Andel PSA Andel DPS F00-F09 F10-F19 F20-F29 F30-F39 F40-F49 F50-F59 F60-F69 F70-F79 F80-F89 F90-F98 Andre Totalt SUM PSA DPS Andel PSA Andel DPS F00-F09 Organiske, inklusive symptomatiske, psykiske lidelser 1 265 1 094 171 86 14 F10-F19 Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser som skyldes bruk av psykoaktive stoffer 5 273 3 026 2 247 57 43 F20-F29 Schizofreni, scizotyp lidelse og paranoide lidelser 20 600 16 159 4 441 78 22 F30-F39 Affektive lidelser (stemningslidelser) 16 851 7 748 9 103 46 54 F40-F49 Nevrotiske, belastningsrelaterte og somatoforme lidelser 9 417 2 693 6 724 29 71 F50-F59 Atferdssyndromer forbundet med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer 1 552 1 435 117 92 8 F60-F69 Personlighets- og atferdsforstyrrelser hos voksne 7 106 1 945 5 161 27 73 F70-F79 Psykisk utviklingshemming 1 408 1 189 219 84 16 F80-F89 Utviklingsforstyrrelser 404 132 272 33 67 F90-F98 Adferdsforstyrrelser og følelsesmessige forstyrrelser som vanligvis oppstår i barne- og ungdomsår. 507 157 350 31 69 Andre 1 838 1 649 189 90 10 Totalt 66 221 37 227 28 994 56 44

2011 2013 2015 2017 2019 2021 2023 2025 2027 2029 2031 2033 2035 2037 2039 Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 25 av 45 Diagnosegruppen F20-F29 Schizofreni, scizotyp lidelse og paranoide lidelser utgjør 20.600 oppholdsdøgn som tilsvarer 31 % av totalt antall oppholdsdøgn for DPS og PSA. Diagnosegruppen F30-F39 Nevrotiske, belastningsrelaterte og somatoforme lidelser utgjør 16.851 oppholdsdøgn som tilsvarer 25 % av totalt antall oppholdsdøgn for DPS og PSA. I tabell 8 vises en beregning av fordeling av sengekapasitet fordelt på diagnosegruppene. Tabell 8 Antall oppholdsdøgn fordelt på ICD-10 Hoveddiagnose. Matematisk beregning av sengebehov forutsatt en gjennomsnittlig utnyttelsesgrad (belegg) på 85 % Antall oppholds døgn Figur og tabell 9 viser hvordan antall døgnopphold øker i takt med befolkningsutviklingen, forutsatt at det ikke skjer endringer som vil påvirke forbruk og etterspørsel, eller omstillinger som f eks effekter av samhandlingsreformen. Tabell 9 Antall døgnopphold fordelt på ICD-10 Hoveddiagnose, demografisk fremskrevet fra 2011 til 2020, 2025, 2030 og 2040 for DPS og PSA. PSA DPS Beregnet ant. senger PSA Beregnet ant. senger DPS SUM antall senger F00-F09 Organiske, inklusive symptomatiske, psykiske lidelser 1 265 1 094 171 3,5 0,6 4,1 F10-F19 Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser som skyldes bruk av psykoaktive stoffer 5 273 3 026 2 247 9,8 7,2 17,0 F20-F29 Schizofreni, scizotyp lidelse og paranoide lidelser 20 600 16 159 4 441 52,1 14,3 66,5 F30-F39 Affektive lidelser (stemningslidelser) 16 851 7 748 9 103 25,0 29,4 54,4 F40-F49 Nevrotiske, belastningsrelaterte og somatoforme lidelser 9 417 2 693 6 724 8,7 21,7 30,4 F50-F59 Atferdssyndromer forbundet med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer 1 552 1 435 117 4,6 0,4 5,0 F60-F69 Personlighets- og atferdsforstyrrelser hos voksne 7 106 1 945 5 161 6,3 16,6 22,9 F70-F79 Psykisk utviklingshemming 1 408 1 189 219 3,8 0,7 4,5 F80-F89 Utviklingsforstyrrelser 404 132 272 0,4 0,9 1,3 F90-F98 Adferdsforstyrrelser og følelsesmessige forstyrrelser som vanligvis oppstår i 507 barne- og ungdomsår. 157 350 0,5 1,1 1,6 Andre 1 838 1 649 189 5,3 0,6 5,9 Totalt 66 221 37 227 28 994 120 94 213,6 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 - F00-F09 Organiske, inklusive symptomatiske, psykiske lidelser F10-F19 Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser som skyldes bruk av psykoaktive stoffer F20-F29 Schizofreni, scizotyp lidelse og paranoide lidelser F30-F39 Affektive lidelser (stemningslidelser) F40-F49 Nevrotiske, belastningsrelaterte og somatoforme lidelser F50-F59 Atferdssyndromer forbundet med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer F60-F69 Personlighets- og atferdsforstyrrelser hos voksne F70-F79 Psykisk utviklingshemming F80-F89 Utviklingsforstyrrelser Prosentvis endring 2011 2020 2025 2030 2040 2011-2030 F00-F09 Organiske, inklusive symptomatiske, psykiske lidelser 1 265 1 581 1 728 1 980 2 329 57 F10-F19 Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser som skyldes bruk av psykoaktive stoffer 5 273 6 147 6 079 6 474 7 100 23 F20-F29 Schizofreni, scizotyp lidelse og paranoide lidelser 20 600 24 641 25 083 25 254 27 548 23 F30-F39 Affektive lidelser (stemningslidelser) 16 851 19 621 21 258 22 258 24 035 32 F40-F49 Nevrotiske, belastningsrelaterte og somatoforme lidelser 9 417 10 578 11 605 12 096 12 401 28 F50-F59 Atferdssyndromer forbundet med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer 1 552 1 693 1 768 1 770 1 912 14 F60-F69 Personlighets- og atferdsforstyrrelser hos voksne 7 106 7 933 8 230 8 581 9 121 21 F70-F79 Psykisk utviklingshemming 1 408 1 439 1 571 1 557 1 611 11 F80-F89 Utviklingsforstyrrelser 404 588 657 453 651 12 F90-F98 Adferdsforstyrrelser og følelsesmessige forstyrrelser som vanligvis oppstår i barne- og ungdomsår. 507 540 527 582 690 15 Andre 1 839 2 128 2 328 2 636 3 063 43 Totalt 66 222 76 889 80 834 83 641 90 461

Organiske, inklusive symtomatiske, psykiske lidelser Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser som skyldes bruk av Schizofreni, scizotyp lidelse og paranoide lidelser Affektive lidelser (stemningslidelser) Nevrotiske, belastningsrelaterte og somatoforme Atferdssyndromer forbundet med fysiologiske Personlighets- og atferdsforstyrrelser hos voksne Psykisk utviklingshemming Utviklingsforstyrrelser Adferdsforstyrrelser og følelsesmessige forstyrrelser som Andre Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 26 av 45 Tabell 10 viser antall oppholdsdøgn for pasienter ved ARA fordelt på ulike diagnosegrupper Tabell 10 Antall døgnopphold fordelt på ICD-10 Hoveddiagnose, demografisk fremskrevet fra 2011 til 2020, 2025, 2030 og 2040 for ARA. 7.1.2 Polikliniske konsultasjoner 2011 2020 2025 2030 2040 F00-F09 Organiske, inklusive symptomatiske, psykiske lidelser - - - - - F10-F19 Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser som skyldes bruk av psykoaktive stoffer 17 580 20 434 20 703 21 992 23 412 F20-F29 Schizofreni, scizotyp lidelse og paranoide lidelser 38 38 52 40 40 F30-F39 Affektive lidelser (stemningslidelser) 172 267 264 256 225 F40-F49 Nevrotiske, belastningsrelaterte og somatoforme lidelser 183 183 251 198 308 F50-F59 Atferdssyndromer forbundet med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer 63 126 63 63 63 F60-F69 Personlighets- og atferdsforstyrrelser hos voksne 174 248 174 249 197 F70-F79 Psykisk utviklingshemming - - - - - F80-F89 Utviklingsforstyrrelser - - - - - F90-F98 Adferdsforstyrrelser og følelsesmessige forstyrrelser som vanligvis oppstår i barne- og ungdomsår. 11 20 11 11 11 Andre 391 621 417 581 516 Totalt 18 612 21 937 21 935 23 390 24 772 I tabell 11 er antall polikliniske konsultasjoner for pasienter ved DPS og PSA fordelt etter de samme diagnosegruppene: 120 100 80 60 40 20-35 65 84 85 16 15 94 92 97 97 6 8 3 3 56 44 91 97 9 3 16 84 Andel PSA Andel DPS F00-F09 F10-F19 F20-F29 F30-F39 F40-F49 F50-F59 F60-F69 F70-F79 F80-F89 F90-F98 Andre SUM PSA DPS Andel PSA Andel DPS F00-F09 Organiske, inklusive symtomatiske, psykiske lidelser 223 78 145 35 65 F10-F19 Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser som skyldes bruk av psykoaktive stoffer 1 182 192 990 16 84 F20-F29 Schizofreni, scizotyp lidelse og paranoide lidelser 6 198 947 5 251 15 85 F30-F39 Affektive lidelser (stemningslidelser) 20 387 1 216 19 171 6 94 F40-F49 Nevrotiske, belastningsrelaterte og somatoforme lidelser 20 249 1 720 18 529 8 92 F50-F59 Atferdssyndromer forbundet med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer 1 450 41 1 409 3 97 F60-F69 Personlighets- og atferdsforstyrrelser hos voksne 4 139 121 4 018 3 97 F70-F79 Psykisk utviklingshemming 39 22 17 56 44 F80-F89 Utviklingsforstyrrelser 89 8 81 9 91 F90-F98 Adferdsforstyrrelser og følelsesmessige forstyrrelser som vanligvis oppstår i barne- og ungdomsår. 2 516 66 2 450 3 97 Andre 13 914 2 186 11 728 16 84 Totalt 70 386 6 597 63 789 9 91 Tabell 11Antall polikliniske konsultasjoner i 2011 fordelt på ICD-10 Hoveddiagnose, PSA (inkludert Poliklinikk for psykosomatikk og traumer) og DPS. Uavhengig av diagnosegruppe skjer 91 % av de polikliniske konsultasjonene ved en av de fire DPS-ene, mens kun 9 % skjer i PSA (sykehus). Figur og tabell 12 viser hvordan antall polikliniske konsultasjoner øker i takt med befolkningsutviklingen, forutsatt at det ikke skjer endringer som vil påvirke forbruk og etterspørsel, eller omstillinger som f eks effekter av samhandlingsreformen.

2011 2013 2015 2017 2019 2021 2023 2025 2027 2029 2031 2033 2035 2037 2039 Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 27 av 45 Tabell 12 Antall polikliniske konsultasjoner fordelt på ICD-10 Hoveddiagnose, demografisk fremskrevet fra 2011 til 2020, 2025, 2030 og 2040 for DPS og PSA. 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 F00-F09 Organiske, inklusive symptomatiske, psykiske lidelser F10-F19 Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser som skyldes bruk av psykoaktive stoffer F20-F29 Schizofreni, scizotyp lidelse og paranoide lidelser F30-F39 Affektive lidelser (stemningslidelser) F40-F49 Nevrotiske, belastningsrelaterte og somatoforme lidelser F50-F59 Atferdssyndromer forbundet med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer F60-F69 Personlighets- og atferdsforstyrrelser hos voksne F70-F79 Psykisk utviklingshemming - F80-F89 Utviklingsforstyrrelser 2011 2020 2025 2030 2040 F00-F09 Organiske, inklusive symptomatiske, psykiske lidelser 223 298 333 355 399 F10-F19 Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser som skyldes bruk av psykoaktive stoffer 1 182 1 369 1 408 1 421 1 435 F20-F29 Schizofreni, scizotyp lidelse og paranoide lidelser 6 198 7 096 7 428 7 574 7 876 F30-F39 Affektive lidelser (stemningslidelser) 20 387 23 372 24 411 25 341 26 888 F40-F49 Nevrotiske, belastningsrelaterte og somatoforme lidelser 20 249 23 541 24 260 24 999 26 324 F50-F59 Atferdssyndromer forbundet med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer 1 450 1 778 1 779 1 869 1 968 F60-F69 Personlighets- og atferdsforstyrrelser hos voksne 4 139 4 757 4 910 5 015 5 247 F70-F79 Psykisk utviklingshemming 39 40 47 48 52 F80-F89 Utviklingsforstyrrelser 89 98 108 110 124 F90-F98 Adferdsforstyrrelser og følelsesmessige forstyrrelser som vanligvis oppstår i barne- og ungdomsår. 2 516 2 853 2 910 3 026 3 188 Andre 13 914 16 248 16 728 17 378 18 509 Totalt 70 386 81 450 84 322 87 136 92 010 7.2 Organiske, inklusive symptomatiske, psykiske lidelser Tilstander med organisk årsak har endret seg lite i forekomst pr. 1000 innbyggere de siste år. Demensgruppen er økende, noe som har sammenheng med økningen av antall eldre. Denne økningen vil medføre utfordringer for kommunene gjennom økt behov for kommunale botilbud for denne gruppen. Det er en risiko for at dette vil kunne gå på bekostning av prioritering av botilbud for andre grupper av pasienter med psykiske lidelser. For øvrig er de eldres behov for behandling lite annerledes enn det den yngre befolkningen har. Som i den øvrige del av psykisk helsefeltet dreier alderspsykiatriens tilbud seg i retning av poliklinisk utredning og ambulant behandling. Denne dreiningen vil også være til fordel for demenspasienter som, mer enn mange andre grupper, lett blir urolige og utrygge ved skifte til ukjent miljø. 7.3 Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser som skyldes bruk av psykoaktive stoffer 7.3.1 Barn og unge med rusutfordringer - «kampen om hjernen» Ulike studier viser at blant personer med psykiske lidelser er det en høyere forekomst av rusproblemer enn i befolkningen uten psykiske lidelser (Folkehelseinstituttet). Jo mer alvorlig psykisk lidelse, desto høyere er andelen med rusproblemer.

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 28 av 45 Hos barn og ungdom som ruser seg er rusingen ofte symptom på en bakenforliggende årsak. Det tar tid å utvikle et avhengighetsproblem. Det er derfor avgjørende å fange opp disse barna tidlig og få et riktig bilde av deres vansker for å starte behandling tidlig og unngå langvarige og mer alvorlige skader. Rusmidlene nå er mer potente enn noen gang, og når en først har inntatt stoffet kan det i noen tilfeller være for sent. Stoffene er farligere og farligere for barn og unges uferdige hjerne. Det enkelte stoff kan som engangsinntak være livsfarlig. Hos barn og unge er det ofte ikke først og fremst et avhengighetsproblem det er snakk om, men mer et adferdsproblem hvor flere instanser må kobles sammen for å hjelpe. Det må som regel et tett samarbeid til mellom aktuell hjelpeinstans og foresatte/omsorgspersoner. I tillegg er ofte barnevernet en essensiell samarbeidspart hvor utfordringen er å finne gode løsninger i samarbeid. Det er per i dag ikke klare ansvarsforhold knyttet til døgnbehandling for denne gruppen. Ungdom med store atferdsmessige utfordringer på grunn av egen rusing vil ved behov kunne plasseres i en akuttinstitusjon i barnevernet. Ved rusutløst psykose, vrangforestillinger eller suicidale tanker vil samme ungdom ha behov for innleggelse i psykisk helsevern. Ved ABUPs døgnenhet Ungdomsklinikken forekommer det hyppigere enn før at en får inn ungdom som allerede i en alder av 15 18 år er ganske langtkommet i sin rusavhengighet. Dette er utfordrende både for den enkelte ungdom, for omsorgspersonene og for hjelpeapparatene rundt. Dette er ofte ungdom som enda ikke har kommet så langt i sitt rusmisbruk at de ser farligheten av det de holder på med. Ut fra den enkeltes bakgrunn for å ruse seg så opplever disse fortsatt at de positive virkningene er flere enn de negative/vonde. Andre ungdommer er så redde for den virkningen de opplever av rusmidlene at de selv ber om hjelp. Det er i fremtiden særlig behov for døgntilbud med høy kompetanse på både psykiske vansker og rus- og atferdsproblematikk. Det trengs både akuttplasser til ungdom som i en periode har behov for beskyttelse mot eget rusbruk, og det trengs behandlingsplasser. Ambulant oppfølging i oppfølgingsfasen kan gi en fleksibel oppfølging for ungdom som viser en ustabil psyke med atferdsmessige utfordringer. I tillegg er det behov for å utvikle helhetlige polikliniske utrednings- og behandlingstilbud som innehar nødvendige perspektiver på rusproblematikk hos unge. Denne utfordringen bør møtes gjennom å samordne kompetanseplaner og behandlingslinjer mellom ARA og ABUP. Siden dette ofte er ungdommer med stort behov for koordinert hjelp fra flere instanser bør behandlingslinjene også være tydelige på ansvarsfordeling og samarbeidsarenaer mellom 1. og 2. linjetjenester. Fordi det ikke finnes denne type spesialiserte enheter i dag må tiltaket utredes i samarbeid mellom KPH ved ARA og ABUP sammen med barnevernet (BUFetat). Det er behov for spesialkompetanse innen utviklingsmessig og nevropsykologisk utredning, rusmidler og deres virkninger, motiverende endringsteknikker, traumebasert omsorg og familie-/systemterapi. 7.3.2 Voksne For den voksne befolkningen med rusproblemer vil endringer i behandlingstilbudet følge voksenpsykiatriens reduksjon av heldøgns behandling og mer styrking av ambulant og poliklinisk tilbud. Utredning og mer spesifikke behandlingstiltak som kan gjennomføres ambulant vil øke. Det er å forvente at kommunenes omsorgs- og botilbud blir tilrettelagt også for denne pasientgruppen.

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 29 av 45 Til den akutte avrusningen trengs gjerne døgnbehandling. Dette sammen med behov for stabile rammer under utredningen gjør det hensiktsmessig med tilgang til døgnplasser. Utredningsplasser betinger god kompetanse på personellet knyttet til enheten. Dagens nivå av avgiftningsplasser vil da kanskje være nok i 2030 ved en effektivisering og bedre vurdering av pasienter. Tilrettelegging av et godt rusbehandlingstilbud er imidlertid krevende, da det mer tydelig enn andre pasientforløp krever tverrfaglig spesialisert kompetanse. Dette da det er stort behov for god utredning fordi komorbiditet vanskeliggjør rett diagnose og valg av behandlingstiltak Ansvaret for gjennomføring av LAR-behandling bør i helhet overføres det kommunale tjenestenivået. Også dagens langtidsplasser kan sannsynligvis overføres til interkommunalt samarbeid. 12-trinnsprogrammet slik vi kjenner det i dag bør kunne gjennomføres ambulant på gruppenivå. Enten i regi av kommunehelsetjenesten eller spesialisthelsetjenesten. En stor andel av pasienter med alvorlige psykiske lidelser har i tillegg rusproblemer. Denne andelen harr økt i løpet av de siste 15 år og vi må regne med at utviklingen vil kunne fortsette. Det vil være behov for videreutvikling av tjenestetilbudet til denne gruppen med et fokus på integrasjon av rusbehandling og behandling for den psykiske lidelsen. 7.4 Schizofreni, schizotyp lidelse og paranoide lidelser Schizofreni og andre typer psykoser og kan debutere i tidlig skolealder, men forekomsten er lav før 13 års alder. Kun 0,1 til 0,2 promille får denne diagnosen før puberteten, men forekomsten øker med alderen og 0,3 0,6 prosent i alderen 13 18 år får denne diagnosen (Folkehelseinstituttet). Forekomsten av schizofreni er relativt stabil og i stor grad kulturuavhengig og antas ikke å endres vesentlig i løpet av de neste årene. Selv om henviste med mistanke om psykose utgjør en mindre gruppe av våre pasienter, kan tilbudet være omfattende på grunn av varighet og kompleksitet i problematikken. Nasjonale retningslinjer for god behandling av psykose vektlegger tverrfaglighet og bredde som nødvendig i tilbudet. De basale levekårsbehov må tilrettelegges eller dekkes av kommunen. Den spesialiserte behandlingen vil med størst effekt kunne gis lokalt i nærhet til pasientens sosiale miljø. I enkelte faser av sykdommen, særlig ved psykotisk dekompensering, vil det være behov for heldøgns tilbud. Tidlig oppdagelse, utredning og god behandling vil kunne gi denne pasientgruppen et helt annet livsløp enn tidligere. Kunnskapsbasen i forhold til nytten av et fokusert førstegangspsykose-tilbud er etter hvert stor, og den vektlegger nødvendigheten at spesialisert kompetanse i tidlig utredningsfase. Mye av oppfølging i senere fase kan dekkes av kommunenivå. Dette forutsetter imidlertid at primærhelsetjenesten er blitt tilført/har skaffet seg kompetanse om sykdomsgruppen. Eventuelle endringer i lovverket eksempelvis vedrørende bruk av tvang ihht psykisk helsevernloven, gjennomføringen av rettspsykiatriske observasjoner, eller bruken av særreaksjoner i straffeloven vil kunne ha innvirkning på tilnærmingen til og bruken av ressurser overfor pasientgruppen.

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 30 av 45 7.5 Affektive lidelser (stemningslidelser) Depresjon er sammen med angstlidelser den hyppigst forekommende psykiske lidelse i barneog ungdomsårene, og utgjør da også hovedgruppen av henviste til ABUP. For depresjon er stabiliteten høy og stiger med økende alder, noe som betyr at mange av de som har depresjon i voksen alder, var deprimerte allerede i barne- og ungdomsskolealderen. Ut fra den samfunnsog helseutvikling en har sett til nå så antar en at det ikke er noe grunn til å tenke at forekomsten vil endre seg de neste årene verken for barn og ungdom eller for den voksne befolkning (Folkehelseinstituttet). Hos en andel pasienter debuterer depressiv lidelse i grunnskolealder mens forekomsten øker i ungdomsårene. Etter puberteten er depresjonssymptomer nesten like vanlig som angstsymptomer, og 15 20 prosent får betydelige symptomer på depresjon før de fyller 18 år. Opptil fem prosent får en alvorlig depressiv lidelse i løpet av ungdomstiden. Disse lidelsene er stigende med økende alder, dvs. at mange av de som lider av depresjon i voksen alder, allerede hadde dette som unge. Diagnostisering og igangsetting av behandling for bipolar lidelse vil ennå i lang tid være et spesialistansvar. Det meste av utredningen kan skje poliklinisk eller ambulant, men pasienter i ustabil fase vil i noen tilfeller være i behov av heldøgns tilbud. Spesialisthelsetjenesten skal kunne tilby god behandling og oppfølging ved de mest alvorlige og komplekse tilstandene, forebygge en negativ utvikling ved de samme tilstandene (på indikasjon) samt drive forebygging blant sårbare risikoutsatte barn og unge. Det kommunale hjelpeapparatet mener vi bør være i stand til å kunne håndtere forebygging i en mer universell utforming samt behandle og følge opp barn og unge og deres familier ved mildere/mindre komplekse former for psykiske vansker. For den voksne befolkning vil fortsatt en vesentlig andel motta behandling for depresjon i primærhelsetjenesten. Ved en økning av andelen psykologer i kommunene vil også en psykoterapeutisk tilnærming i større grad kunne tilbys utenfor spesialisthelsetjenesten. I de mest alvorlige tilfellene med forhøyet selvmordsrisiko vil døgnbasert behandling være påkrevet. 7.6 Nevrotiske, belastningsrelaterte og somatoforme lidelser 7.6.1 Fobier og angstlidelser Angstlidelser er en samlebetegnelse for tilstander hvor hovedsymptomet er angst eller frykt. Angstlidelser er de hyppigste psykiske lidelsene i barne- og ungdomsårene. Cirka 20 prosent får en angstlidelse i løpet av oppveksten, om lag ti prosent av befolkningen som helhet har til en hver tid en angstlidelse. Noen utvikler angstlidelser allerede i tidlig førskolealder. Barnets modenhetsnivå bestemmer hvordan man skal oppfatte skillet mellom normal frykt og symptomer på en angstlidelse. En angstlidelse kjennetegnes ved at barnet viser engstelse som er atypisk for alderen, og angstlidelser deles inn i en rekke undergrupper. I løpet av de siste 20 år har det skjedd en veldig utvikling og differensiering av det psykoterapeutiske behandlingstilbudet for angstlidelsene. For flere av lidelsene er prognosen svært god. Det forventes en fortsatt utvikling av behandlingsmetoder som vil kreve et stadig

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 31 av 45 fokus på kompetanseheving. Behovet for døgnbasert behandling for denne pasientgruppen forventes å reduseres vesentlig. 7.6.2 Tvangslidelser Tvangslidelse er en psykisk lidelse som kjennetegnes ved stadige tvangstanker (obsesjoner) og/eller tvangshandlinger (kompulsjoner). På fagspråket omtales tilstanden som en obsessivkompulsiv lidelse. Det er en forholdsvis hyppig tilstand som ved riktig behandlingstilnærming har en god prognose. Man har funnet lette symptomer hos 14-29 % av befolkningen (Folkehelseinstituttet). Anslagsvis vil en prosent av befokningen tilfredsstille kriteriene for en tvangslidelse i løpet av livet. Gjennomsnittsalderen for debut er mellom 22 og 36 år, men denne type lidelse er sannsynligvis underdiagnostisert hos barn og ungdom. Det er også stor grad av komorbiditet til andre psykiske lidelser. Menn tenderer til å debutere noe tidligere enn kvinner, men forekomsten er omtrent like høy blant kvinner og menn. 7.6.3 Traumer og belastningsrelaterte lidelser Med økt fokus på traumer i samfunnet generelt, mottar ABUP også mange henvisninger på dette området. Disse blir ofte henvist fra barnevernstjenesten og omfatter relasjonstraumer. Henvisninger for enkeltstående traumer forekommer, men ikke ofte. Om lag fem prosent av befolkningen får i løpet av livet en posttraumatisk stresslidelse. Blant innvandrere og asylsøkere fra konfliktområder er forekomsten vesentlig høyere. 7.7 Atferdssyndromer forbundet med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer 7.7.1 Spiseforstyrrelser Spiseforstyrrelser anoreksi, bulimi og overspisingslidelse er mest utbredt i ungdomsårene og i ung voksen alder. Litt under én prosent utvikler en alvorlig spiseforstyrrelse (Folkehelseinstituttet). Henviste med anoreksi har ofte en meget komplisert problematikk og trenger et omfattende tilbud om de har utviklet en alvorlig tilstand. Ikke sjeldent er både poliklinikk, ambulante tjenester og døgnenheter involvert i denne type saker. De er også ofte av langvarig karakter. I de mest alvorlige tilfellene vil døgninnleggelse være uunngåelig enten på somatisk sykehus eller ved høyspesialiserte enheter innenfor det psykiske helsevern. Behandling krever tverrfaglig tilnærming hvor også spesialisert medisinsk kompetanse er avgjørende. 7.8 Personlighets- og atferdsforstyrrelser hos voksne Personlighetsforstyrrelser forekommer hos mer enn ti prosent av befolkningen. Personer med personlighetsforstyrrelser har hyppigere andre typer psykiske lidelser og behandlingen av den komorbide lidelsen kompliseres ofte av tilstedeværelsen av personlighetsforstyrrelser. Den generelle utviklingen av tjenestetilbudene vi har beskrevet tidligere er særlig aktuell for personer med personlighetsforstyrrelse. Bare for et mindretall, og da bare til kortere stabiliseringsopphold, er det faglig riktig med døgnopphold. Dog skal sies at noen av pasientene med alvorligs atferdsavvik med selvskading og suicidalfare kan ha nytte av intensivert døgnbehandling over noe tid. Ikke minst kan det være riktig når personenes nettverk i kommunen og familien blir skadelidende under et trusselbilde av selvskading.

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 32 av 45 I de senere år er det kommet til en øket behandlingsoptimisme, også for de mer kompliserte tilstander. Dette er imidlertid kompliserte behandlingsoppgaver der spesifikk og spesialisert tilnærming, tidsfaktoren og kontinuitet i behandlingen er vesentlig. 7.9 Psykisk utviklingshemming og utviklingsforstyrrelser: ADHD og autisme 7.9.1 Psykisk utviklingshemming Behandling av psykiske lidelser hos personer med lettere psykisk utviklingshemming vil gis som del av det vanlige tilbudet innenfor psykisk helsevern. Ved mer alvorlig psykisk utviklingshemming vil behandlingen av en psykisk lidelse ofte være komplisert og kreve tett samarbeid med habiliteringstjenesten og kommunehelsetjenesten. I noen svært få tilfeller vil døgnopphold ved spesialiserte enheter være nødvendig. 7.9.2 Nevropsykologiske utviklingsforstyrrelser Nevropsykologiske utviklingsforstyrrelser er en fellesbetegnelse for lidelser som ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, også kalt hyperkinetiske forstyrrelser), lærevansker, autisme og autismeliknende forstyrrelser. Forstyrrelser med lavere forekomster er Tourettes syndrom og motoriske vansker uten kjent årsak (Folkehelseinstituttet). Mellom tre og fem prosent får diagnosen ADHD i barneårene (Folkehelseinstituttet). Man kan begynne å se symptomer på ADHD fra fireårsalderen og stille en sikker diagnose et par år senere, men de fleste får først diagnosen i 8 9-årsalderen. Mange av de henviste til ABUP er gutter i aldersgruppen 7-12 år. Den samme aldersgruppen henvises også ofte med mistanke om trasslidelse/atferdsforstyrrelse. Denne gruppen pasienter krever utredning og for enkelte videre behandling i ABUP. En del kan også følges godt opp i det kommunale apparatet gjennom PPT, skole og helsestasjoner. Blant ungdom henvist for ADHD ses en relativt høy forekomst av rusproblemer. ARA har gjennom år bygd opp kompetansen på behandling av ADHD og ruslidelser, og vil fortsette med dette. 7.9.3 Autismespekterforstyrrelser (ASF) Litt under én prosent utvikler autismespekterforstyrrelser, noe som i noen tilfeller kan oppdages allerede i de par første leveårene. En diagnose kan i noen tilfeller stilles ved tre års alder. Tidligere inkluderte man kun barn med autisme i diagnosegruppen. Nå inkluderes også barn som ikke fullt ut oppfyller kriteriene for autisme eller Aspergers syndrom under betegnelsen autismespekterforstyrrelser. Habiliteringstjenesten har et hovedansvar for denne gruppen, men det psykiske helsevern har et ansvar for å gi behandling for komorbide psykiske lidelser. 7.10 Atferdsforstyrrelser og følelsesmessige forstyrrelser som vanligvis oppstår i barne- og ungdomsår. Atferdsforstyrrelser oppstår vanligvis tidlig i livet og vedvarer ofte gjennom barne- og ungdomsårene. Cirka 10 15 prosent får en atferdsforstyrrelse i løpet av barndommen, og omtrent halvparten av disse får en alvorlig forstyrrelse (Folkehelseinstituttet). ABUP får ofte disse barna/ungdommene henvist med mistanke om atferdsforstyrrelse eller trasslidelse, og ses oftest i gruppa 7-12 år.

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 33 av 45 Betegnelse atferdsforstyrrelser favner vidt, og omfatter til dels svært ulike typer av utagerende og normbrytende atferd som varer over tid og danner et mønster av negativ, fiendtlig og aggressiv atferd. Vanligvis skiller man mellom mønstre av alvorlig problematferd som oppfyller kravene til en diagnose, og beskrivelser av mer enkeltvise normbrytende handlinger. I den mest alvorlige enden av spekteret er diagnosene alvorlig atferdsforstyrrelse (Conduct disorder, CD) som kjennetegnes av brudd på vesentlige sosiale normer som aggressiv atferd mot mennesker eller dyr, eller alvorlig ødeleggelse av eiendom, og opposisjonell atferdsforstyrrelse (Oppositional defiant disorder, ODD) som innebærer et mønster av negativ, fiendtlig og aggressiv atferd rettet mot autoritetspersoner. ABUP har til enhver tid en gruppe ungdommer som det er vanskelig å gruppere. De er brukere av flere instanser/tjenester og preges av suicidal atferd, annen type negativ atferd som omgivelsene reagerer på, noe rus, dårlige omsorgsforhold. Ofte har de bosted i institusjoner eller fosterhjem. Dette er stort sett ungdom mellom 13 og18 år. Gruppen er krevende på mange områder og trenger stor grad av fleksibilitet, samarbeid og koordinering av tjenester. De mottar ofte tjenester fra Ambulant team/ambulant Akutt team, og står for en stor del av innleggelsene innen psykisk helsevern. I 2011 ble eksempelvis 41 saker med sammensatt problematikk og stort behov for hjelpetiltak fra flere instanser henvist akutt-teamet/ambulant team i ABUP fra Barnevernstjenesten i Kristiansand og Mandal. Vi har her en utfordring i en bedre samordning av tjenestene innen barnevern og psykisk helsevern, og særlig i forhold til de ungdommene som er i institusjon. 8. Ny oppgavefordeling 8.1 Ny oppgavefordeling mellom sykehus og kommunehelsetjenesten og ny funksjonsfordeling innenfor spesialisthelsetjenesten 8.1.1 Grunnleggende forutsetninger Alle mennesker bor eller oppholder seg i en kommune. Kommunen er det eneste stedet som ikke kan «utskrive» pasientene, men er gjennom lovverk forpliktet på å gi den enkelte forsvarlig helsehjelp. Pasienter med rus- eller psykiske problemer har i større grad enn pasienter med somatiske lidelser behov for behandlingsforløp der både den kommunale helsetjeneste og spesialisthelsetjenesten deltar samtidig. Delingen i to behandlingsnivåer er derfor mindre godt egnet for slike forløp. Det oppstår fare for svikt hver gang en pasient beveger seg mellom nivåene og ansvaret kan pulveriseres. Pasientforløpsbeskrivelser må innebefatte både de kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten. Hvilke pasienter som oppfattes å ha behov for spesialisthelsetjenester skifter fra fastlege til fastlege og fra kommune til kommune og avhenger blant annet av faglig trygghet, graden av kommunal oppfølging og pasientens erfaringer og preferanser. Hvilke tilbud spesialisthelsetjenesten (og kommunen) har, er også styrende for etterspørselen. Statlige veiledere, herunder prioriteringsveiledere, gir en viss objektivitet, men det er stort rom for skjønn.

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 34 av 45 Etablering av nye tilbud (i kommunen eller i spesialisthelsetjenesten) avdekker ikke sjelden udekkede behandlings-/oppfølgingsbehov. Dette sammen med befolkningsvekst vil i framtida gi betydelige utfordringer til tjenesteapparatets omfang og funksjonalitet. Vi er inne i en oppgaveforskyvning mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene. I framtida vil denne i større grad enn i dag påvirke ansvars- og oppgaveposisjonene. Dette vil etter all sannsynlighet også påvirke ressursforskyvningen i favør av kommunene. Kommunene må dermed forberede seg på å ta et større ansvar også for rus- og psykiatripasientene. Det vil være fornuftig at pasientens hjemkommune får et større ansvar for å koordinere tilbudet til den enkelte pasient. Spesialisthelsetjenestens rolle vil derfor særlig ha fokus på utredning og avansert behandling. 8.1.2 Felles arenaer Mange pasienter har behov for betydelig ressursinnsats fra begge forvaltningsnivåer (kommunalt nivå og spesialistnivå). God kvalitet i oppfølgingen forutsetter at pasienten merker lite til nivåinndelingen. Koordineringen bør skje fra kommunen, og ansvarsgruppene skal følge pasientene der de til enhver tid befinner seg. Pasientens individuelle plan eller annen tiltaksplan skal være førende og være kjent av alle. Partene må samarbeide på en slik måte at pasientens mestringsevne øker. Dette oppnås gjennom tverrfaglig samarbeidet, organisert i ansvarsgrupper med en fast og tydelig koordinering, der alle relevante fagfolk er med og der pasienten deltar på like fot med fagfolkene. 8.1.3 Viktige kommunale oppgaver: Forsikre seg om at de basale behov for økonomi, bolig, aktivitet på dagtid, kontakt med medmennesker, kulturutfoldelse o.l. er på plass eller hjelpe pasientene med å dekke disse. Dette er grunnleggende for å nyttiggjøre seg tiltak lengre opp på behandlings- /rehabiliteringspyramiden. Sørge for en mest mulig effektiv og riktig utvelgelse av pasienter som henvises til behandling i spesialisthelsetjenesten. Pasienter som henvises skal være tilstrekkelig utredet/kartlagt på kommunalt nivå. Ansvar for å drifte gode bokollektiv for pasienter som trenger omfattende oppfølging i egen bolig. Heri tilstrekkelig omfang av bemanning og kompetent bemanning. Ansvar for å etablere kortvarige forsterkede botilbud til personer som trenger dette. Styrke etableringen av interkommunale tiltak. 8.1.4 Viktige oppgaver for spesialisthelsetjenesten ift voksne: Ytterligere spisse og systematisere sin utrednings- og behandlingskompetanse. Ha hovedansvaret for utredning og behandling der primærhelsetjenesten ikke kan sluttføre utredning/behandling. Kontinuerlig veiledning til primærhelsetjenesten. Særlig overfor fastlegene og i forbindelse med oppfølging av alvorlig syke pasienter. Ambulere til kommunale arenaer både elektivt og i akutte tilfeller. Det forutsettes at spesialisthelsetjenesten har en kapasitet som gjør det mulig å ta pasienter raskt inn til utredning og behandling. Intensjonene i Samhandlingsreformen tilsier at mange funksjoner som i dag utføres i DPS'ene kan overføres til kommunehelsetjenesten, både av poliklinisk oppfølging og døgnbasert rehabilitering.

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 35 av 45 En forutsetning for planen er at kommunene evner å øke ressursinnsatsen i psykisk helsearbeid vesentlig (noe som ikke har vært tilfellet siden 2007). Kommunen må være "empowered" Det er viktig å etablere kontakt ute i kommunene tidlig, slik at overgangen fra å være i spesialisthelsetjenesten ikke blir brå for pasienten, og slik at kommunen er den instans som tidlig vurderer hva pasientene tjenestebehov er. Kommunene må utdanne miljøterapeuter og tilby gode fagmiljøer, og dermed være et bindeledd til poliklinikkene. Det må jobbes tett opp mot kommunalt ansatte slik at det kan utvikles gode dagopphold og aktivitet for psykisk syke. 9.Endring av aktivitet En utviklingsplan kan dels sees på som en plan for respons på utvikling styrt av faktorer utenfor vår rekkevidde eller det er en plan som søker å påvirke utviklingen? En demografisk fremskrivning av aktivitet basert på dagens (2011) nivå vil i stor grad være responspreget. Fra opptrappingsplanens start og frem til i dag er det startet en endringsprosess som har hatt stor påvirkning av helsetilbudet til psykisk syke personer og andre med midlere psykiske vansker. Grunntankene i den styrkingen av tjenestetilbudet er gyldige også i dag og arbeidsgruppen stiller seg bak en videre utvikling i hovedsakelig samme retning. Fra døgnbasert psykisk helsevern og rusbehandling til mer nærhet og fleksibilitet i tilbudet til pasientene. Fra sykdomsfokus til recovery- og ressursmobilisering. Fra konserverende omsorg til mer kompetente utredninger og spesifikke behandlinger i spesialisthelsetjenesten. Fra en fragmentering av tjenestetilbudene mellom kommuner og sykehus til både samhandling mellom tjenestenivåene og innad i de respektive etater. Vi ønsker en plan både for tilpasning av kapasitet og kvantitet, men også at den vil være pregende for videre utvikling av faglighet og kvalitet? En bekymring ved Opptrappingsplanen og utviklingen i årene etter den har vært at flytting av ressurstilgang over mot DPS, barn og unge og rusbehandling kan gå på bekostning av tilbudet til pasientgruppen med alvorligst syke med psykose og stor funksjonssvikt. Nedbygging av døgnbehandlingskapasitet på sykehusnivå uten at tilsvarende kapasitet er blitt etablert i DPS og i kommuner, har flere steder utløst bekymring for at personer med sterkt nedsatt funksjonsevne ift ADL-funksjoner, stor symptombelastning og kognitiv svikt ikke har fått tilstrekkelig behandlings- og omsorgstilbud. Det var opprinnelig disse som hadde mest nytte av asyl -funksjonen som preget tidligere tiders psykiatri. Det vil være et viktig anliggende å avveie denne pasientgruppens behov mot det store volumet av personer med annen type psykisk funksjonsfall på en god måte slik at pasientgruppen ikke blir marginalisert innen tjenestetilbudet 9.1 Kvalitet og kompetanse I KPH forventer man minst like store endringer i de drøyt 15 årene frem mot 2030 som man har opplevd de seneste 15 årene. Behovet for en fortsatt styrking av kompetanse og en arbeidsdeling med kommunene tilsier en vesentlig spissing og spesialisering av tilbudet. Spesialisering krever spesialisert kompetanse. Vi forventer en utvikling mot et minstekrav på

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 36 av 45 mastergradsnivå for alle ansatte som har utrednings- og terapifunksjoner. Det vil også bli et stadig større behov for etter- og videreutdanning etter hvert som nye og kunnskapsbaserte terapimetoder blir utviklet. I større grad må kvalitetsforbedring bli oppgaveorientert ved å fokusere på ferdighetstrening og praktisk kompetanse. KPH har utviklet en sterk profil i forhold til forskning. Særlig er dette tydelig innen ABUP og ARA. Denne gode utviklingen må forsterkes i de kommende år og bygges ut i de andre avdelingene og enhetene. Dette vil være nødvendig for å kunne gi kunnskapsbaserte behandlingstilbud, utdanne nytt fagpersonell og rekruttere nye medarbeidere. Kvalitetsarbeidet må systematiseres ytterligere både ved å ta i bruk virksomhetsdata på en mye mer praksisnær måte for overvåkning av daglig drift. Data fra de pasientadministrative systemene må lettere la seg ekstrahere og kombinere med kliniske vurderinger slik at vi kan tilrettelegge de enkelte pasientforløp mer individuelt. Klinikken skal i denne perioden koordinere forskningsaktiviteten og koordinere denne i større grad mot strategisk valgte utviklingsområder i tjenestetilbudet. Dette betyr at implementering av forskningsresultater, samt oppfølgingen av dette, skal gjøres systematisk og som en del av klinikkens kvalitetsmodell. Kvaliteten av vårt tjenestetilbud vil ha direkte sammenheng med hvordan vi er i stand til fagutvikling og forskning. Samarbeidet med UiA er vesentlig å videreutvikle. KPH deltar i prosessen sammen med det øvrige SSHF i forhold til satsning for å få status som universitetssykehus. I dette arbeidet vil et fortsatt forskningsnivå være avgjørende for om vi lykkes. I tillegg til forskningsaktivitet vil undervisning og annen studievirksomhet sannsynligvis utløse arealbehov ved helseforetaket. Dette er et felles anliggende med de øvrige klinikkene. Samhandling og utstrakt bruk av digitale hjelpemidler vil prege virksomheten i 2030. Terapi, oppfølging og kommunikasjon med pasientene vil i langt større grad enn i dag foregå elektronisk. Samhandling med andre tjenesteytere vil også være IKT- basert i en helt annen utstrekning enn i dag. En harmonisering av journalsystemene mellom de offentlige etatene er nødvendig Mye av behandlingsaktiviteten som i dag gis i spesialisthelsetjenesten må ivaretas på kommunenivå. Dette er en forutsetning for de forslag som legges i denne planen. Dette medfører behov for både kapasitets- og kompetansestyrking i de enkelte kommunene og en helt annen grad av interkommunalt samarbeid Primærhelsetjensten vil ha en sterkere koordinerende rolle enn de har i dag, og det vil være utviklet nye og velfungerende kommunikasjonspunkter og samhandlingsarenaer. Pasientene og deres organisasjoner vil i ennå større grad enn i dag hevde sin rett til medvirkning og påvirkning. Det er lagt som en basis for tjenestetilbudet i at det skal være kunnskapsbasert så langt det er mulig. I en presisering av dette begrepet inngår at brukererfaringer sidestilles med forskningskunnskap og klinisk kunnskap. Vårt helseforetak er kommet langt i denne sidestillingsprosessen, men vi ønsker en videre utvikling av dette i SSHF.

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 37 av 45 9.2 Teknologi og samhandling Samhandling og utstrakt bruk av digitale hjelpemidler vil prege virksomheten i 2030. Terapi, oppfølging og kommunikasjon med pasientene vil i langt større grad enn i dag foregå elektronisk. Teknologiutviklingen vil medvirke til store endringer i samhandlingsarenaene mellom helsepersonell internt, samarbeidende tjenesteytere eksternt, pasienter og pårørende. Utviklingen vil gå i retning av økt tilbud om selvhjelp, økt tilgjengelighet av informasjon om sykdomsforløp, økt lavterskeltilbud, økt tilgjengelighet av spesialkompetanse, bedre kunnskap om tjenestetilbud osv. Som effekt av dette, kan det tenkes at flere pasienter vil motta psykisk helsehjelp på et lavere tjenestenivå enn i dag. Samtidig vil teknologiutviklingen medvirke til en langt mer effektiv strukturering av informasjon på tjeneste- og individnivå, som videre kan medfører at det spesialiserte tilbudet kan være mer effektiv og tilpasset enn det er i dag. Primærhelsetjenesten vil ha en sterkere koordinerende rolle enn de har i dag, og det vil være utviklet nye og velfungerende kommunikasjonspunkter og samhandlingsarenaer. Pasientene og deres organisasjoner vil i ennå større grad enn i dag hevde sin rett til medvirkning og påvirkning. 9.3 Barn og unge ABUP arbeider for tiden med en handlingsplan for tjenestetilbudet i avdelingen, med forventet ferdigstillelse i desember 2013. På bakgrunn av definerte utfordringer og satsingsområder vil avdelingen beslutte en organisering som understøtter en tydelig oppgaveprioritering og bedret intern og ekstern samarbeidsflyt. Avdelingen må legge til rette for spesialisering på områder relatert til aldersspesifikk problematikk, og samtidig avgrense antall eksterne instanser som det er nødvendig at den enkelte enhet må samarbeid med. ABUP må øke og målrette sin kompetanse i hovedsaklig to retninger. Først og fremst må man utvikle sin kompetanse til spesialisert behandling av det enkelte barn. Nyere forskning gir ny forståelse av hvordan psykiske levekår påvirker hjernens utvikling, og dette gir igjen grunnlag for nye behandlingsformer. Men ABUP må også utvikle sin kompetanse i forhold til alle de som er rundt barna. Et barns utvikling skjer i samspill med foreldre og omgivelser, og så vel behandling som forebyggende arbeid må nødvendigvis skje i nært samarbeid med de som er nær barnet til daglig. ABUP skal fortsatt satse på forebyggende og helsefremmende arbeid, men med en mer planmessig prioritering av tiltak. Dette skal gjøres i samarbeid med kommunalt nivå, slik at det sikres en felles satsing og ansvarsavklaringer. ABUP vil i hovedsak satse på tiltak overfor utsatte grupper og på risikoindikasjon. Universelle forebyggende tiltak må ligge på kommunalt nivå. I tillegg vil avdelingen styrke satsingen på tidlig intervensjon og lavterskeltiltak som bidrar til at man kommer til så tidlig som mulig, både i alder og i forløp, for å forebygge negativ utvikling. Avdelingen skal satse enda sterkere på familieperspektiv i sin tilnærming ved å implementere tiltak som sikrer systematisk arbeid med hele familiens bistandsbehov i saker. Barn og unge med særskilte behov (som i komplekse og sammensatte tilstandsbilder) og som har de alvorligste tilstandsbildene vil sikres ytterligere prioritering. Herunder arbeider avdelingen for en koordinert og felles satsing med barnevern og BUFetat i begge fylker.

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 38 av 45 Det trengs et godt døgntilbud for unge som har både psykiske vansker og rus- /atferdsproblematikk, både for de som er i behov av beskyttelse mot eget rusbruk og for de som er i behov av behandling. Dette tilbudet må utredes i samarbeid mellom ABUP og ARA og sammen med barnevern. Det er en målsetning å etablere et godt tilbud i fellesskap innen de nærmeste årene. Avdelingen har lenge hatt en satsing på erfaringskompetanse og vil i 2014 utarbeide en plan for systematisk satsing på dette feltet innen hele den kliniske virksomheten. ABUP har vært på nett med egen blogg og har ny nettside. Det er en målsetting å få frem et nettsted som gir god og alderstilpasset informasjon, som øker kvaliteten på behandlingen og som gir muligheter for tettere oppfølging av brukere og pårørende. ABUP må sikre at kritisk forskerkompetanse videreutvikles og beholdes i avdelingen. Videre må det sikres forskning på de mest forskningssvake områdene og sikre at nye tiltak følges med forskning. Herunder er det behov for i større grad å implementere allerede eksisterende forskingsresultater, veiledende praksiser og behandlingslinjer. Avdelingen vil også evaluere tjenestene og skal prioritere prosjekter hvor en innhenter systematiske tilbakemeldinger fra brukere og samarbeidspartnere. Det må på plass et nytt døgntilbud for ungdom. Ungdomsklinikkens bygningsmessige utforming bidrar til redusert sikkerhet og er ikke tilrettelagt for å kunne ivareta både ungdom med et akutt innleggelsesbehov og ungdom med et behandlingsbehov. Derfor bistår PSA i stor grad med å ta imot ungdom til innleggelse. Behovene vurderes som så omfattende at en helt ny døgnpost er nødvendig. Dette må ses i sammenheng med nytt PSA bygg. Det vurderes å overføre ansvaret for akutte innleggelser til PSA som et akutt tiltak som vil avhjelpe situasjonen. 9.4 Psykisk helsevern for voksne Arbeidsgruppen ser for seg en vesentlig reduksjon i døgntilbudet på spesialistnivå. I de fleste land vi kan sammenligne oss med finnes det ikke noe som tilsvarer DPS-døgnplasser. Disse er kommunalt baserte helsetilbud i de fleste andre sammenlignbare land. Distriktspsykiatriske tilbud gis poliklinisk og som ambulante tilbud. Vi antar at dette vil være utviklingsretningen også i Norge og ser samhandlingsreformen som et viktig grunnlag for dette. Utviklingen vil gå mot en integrert og mer spesialisert klinikk. Skillet mellom rusbehandling og behandling av psykiske lidelser vil bli mindre tydelig i forhold til det tilbud som gis i klinikkens ulike avdelinger i dag. Men samtidig vil behandlingen av ulike tilstander også bli mer spesifikk og man kan se for seg en utvikling mot at enkelte behandlingstyper gis ved spesifikke enheter. En slik utvikling ser vi allerede i dag i forhold til tvangslidelser, hvor den mest spesialiserte behandlingen av voksne er lokalisert til DPS Solvang, og for spiseforstyrrelser, der enhet C i Arendal har det spesialiserte døgntilbudet. Denne utviklingen gir grunnlag for å se på spesialisert døgnbehandling som en intervensjon som krever særlig kompetanse og ressurstilgang, og som det er riktig å samle. Arbeidsgruppen mener derfor at døgntilbudet i de distriktspsykiatriske sentra bør nedtrappes og planmessig avvikles og samle den spesialiserte døgnbehandlingen i Psykiatrisk sykehusavdeling. Parallelt med dette bør den polikliniske og ambulante kompetansen og

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 39 av 45 ressurstilgangen styrkes ytterliggere i DPS. Frigjorte ressurser og lokaler fra døgntilbudet kan brukes til dette. En antar foreløpig at døgnplassbehovet for voksne vil være i størrelsesorden 120 plasser ved en slik organisering. Døgnbehandling innenfor spesialisthelsetjenesten vil spesialiseres ytterligere og primært brukes ved behov for beskyttelse, ved utredning som krever døgnobservasjoner og ved behandling som krever spesialisert miljøterapeutisk innhold. På bakgrunn av det som er beskrevet tidligere ser arbeidsgruppen for seg av bruken av døgnplasser anslagsvis vil ha følgende fordeling: Psykose 25 plasser Dobbeltdiagnose psykose/rus 25 plasser Affektive lidelser 25 plasser Spiseforstyrrelser 8 plasser Personlighetsforstyrrelser 8 plasser Psykisk utviklingshemming og utviklingsforstyrrelser 4 plasser Alderspsykiatri 10 plasser Sikkerhetspsykiatri 15 plasser En slik utvikling vil frigjøre ressurser og tillate en vesentlig styrkning av det ambulante og polikliniske tilbudet i DPSene. Dette vil gi helt nye muligheter for å støtte kommunale tilbud eksempelvis med bidrag inn mot kommunale kriseplasser, dagsentra og boliger. En slik utvikling stiller imidlertid store krav til at samhandlingsreformens intensjoner blir ivaretatt og at kommunene tar ansvaret for at innbyggerne får et behovstilpasset botilbud, enten dette er i egen leilighet eller i et godt bemannet bokollektiv. Spesialisthelsetjenestens rolle blir å gi et spesialisert behandlingstilbud til befolkningen og til å gi veiledning til de kommunale tjenestene. Ambulant virksomhet vil være vesentlig. Man ser også for seg at de kommunale ø-hjelpsplassene kan tilby overnatting for pasienter i psykisk krise. Dette vil kunne dempe behov akuttinnleggelse i sykehusavdelingen. Antall innleggelser ved bruk av tvungent psykisk helsevern vil kunne reduseres ved en slik utvikling ved at tiltakene blir mer forankret nær pasientens nettverk. Når døgntilbudet i spesialisthelsetjenesten for voksne samles i en avdeling bør man også vurdere mulighetene for integrering og samlokalisering av i hvert fall døgnplasser til barn og unge, og muligens også for pasienter med rusproblemer. Allerede i dag er det betydelig overlapping av oppgavene mellom ARA og voksenpsykiatrien, og med bygningsmessig tilpasning vil voksne og ungdom med behov for døgnbehandling ha et samlokalisert tilbud Utviklingen av tjenestene må selvsagt ta hensyn til den generelle befolkningsutviklingen der mange av pasientene har multikulturell bakgrunn. Likeledes viser fremskrivningen av aldersklasser en økning i gruppen eldre. Derfor må kompetansen i forhold til andre kulturer og til aldersrelaterte problemstillinger utvikles spesielt. 9.4.1 Tilbudet til de eldre Demografisk fremskrivning viser en økning i antall eldre i planperioden. Befolkningen i Norge blir stadig eldre. Tilbudet til disse er ved dagens status ikke godt nok utbygd og må styrkes ytterligere for å tilpasses aldersutviklingen i befolkningen. Med høy alder øker risiko for sykdom og tap av funksjoner, samt tap av nære personer. Sosial isolasjon og ensomhet øker risikoen for å utvikle psykiske lidelser, særlig depresjon. Antallet eldre med demens vil øke betydelig i årene fremover, i takt med økningen i antallet eldre. Å

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 40 av 45 styrke fokus på og tilbudet til de eldre med psykiske lidelser og demens i hele helsetjenesten er nødvendig. Det bør legges til rette for at psykiske lidelser hos eldre oppdages tidlig for å hindre negativ utvikling og gi økt mulighet for tilfriskning og opprettholdelse av funksjon i hverdagen. Ambulant virksomhet vektlegger det gode i at behandling skjer i pasientens nærmiljø, og ambulant, tverrfaglig virksomhet kan ha god effekt både for hjemmeboende og beboere i institusjon. Det ble i 2011 laget en Handlingsplan for det alderspsykiatriske tilbudet i Agder. Denne gir en god statusbeskrivelse og anbefalinger langt inn i perioden for utviklingsplan 2030. Arbeidsgruppen stiller seg bak anbefalingene gitt i denne handlingsplanen. 9.5 Rus- og avhengighetsbehandling Rusproblemer og psykiske problemer opptrer ofte samtidig, men langt fra alltid. Rus-og avhengighetsbehandling er en egen medisinsk spesialitet. Selv om ARA i utgangspunktet er klinikkens spesialavdeling for behandling av ruslidelser, så må alle avdelinger ha en kompetanse i behandling av disse. ARA må også ha kompetanse i å behandle psykiske lidelser parallelt med rusproblemene. Det ene problemet har en tendens til å påvirke det andre. Kjerneoppgavene for den tverrfaglig spesialiserte rusbehandlingen vil være utredning og behandling. Flere oppgaver vil i fremtiden løses ved poliklinisk og ambulant oppfølging. Da poliklinisk behandling ofte er utilstrekkelig ved alvorlige ruslidelser og sammensatt problematikk, vil det fortsatt være nødvendig med et døgntilbud for å ivareta kjerneoppgavene. Man antar at antallet langtidsplasser vil reduseres sterkt. Dette gjelder så vel egne plasser som plasser som kjøpes av private leverandører. Arbeidsgruppen anerkjenner at tidsaspektet i rusbehandling er viktig og at mange pasienter profitterer på langvarig behandlingskontakt. Tidligere hadde man vernehjem for pasienter med langtkommen sykdomsutvikling av ruslidelsen. Disse ble lagt ned etter tur og har etterlatt et tomrom i behandlingskjeden. Dette har ikke vært heldig. Botilbudet bør imidlertid dekkes av kommunen, mens behandlingstilbudet hovedsakelig kan gis ambulant/poliklinisk. Derimot antar man at det fortsatt vil være behov for utredningsplasser av det slag man i dag har i Rus-og psykiatrienheten. Behovet for utredningsplasser vil sannsynligvis øke. Dette kan løses ved at døgntilbudet som er basert på 12-trinns programmet beholdes og man i tillegg utvider dagtilbudet. Dagtilbudet bør knyttes nærmere til poliklinikken. Det vil også være behov for spesialiserte avrusingsplasser, selv om poliklinisk avrusning får vesentlig større plass enn tilfelle i dag. Vi må også være oppdaterte og ta i bruke nye behandlingsmetoder. Vi har allerede tatt i bruk nevrofeedback i behandlingen. Folk lever lenger, økonomien er bra og holdningene endrer seg. Ruslidelser blant eldre over 65år er underkjent, men økende, og man vil ha behov for spesielle behandlingstiltak for denne gruppen. ARA er også pålagt ansvar for å påta seg behandling av patologisk gambling. Dette vil fortsatt bli gjort poliklinisk, men mindre diagnosen er kombinert med en alvorlig ruslidelse/psykisk lidelse. Anabole steroider er også en ny utfordring for ARA i framtiden.

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 41 av 45 Arbeidsgruppen ser for seg en økt samhandling mellom ARA og de andra avdelingene i klinikken. Dette gjelder ikke minst samhandling mellom de ambulante akutt teamene og ruspoliklinikken. En økt poliklinisk kapasitet kan muliggjøres gjennom reduksjon i antall døgnplasser. Andelen pasienter innlagt i somatiske avdelinger med rusproblemer er høy, noen ganger med rusproblemet som årsak til innleggelsen. Dette må adresses i et samarbeid på tvers av klinikkene. Samhandling med kommunene blir ennå mer vesentlig enn hittil når kommunene tar et større ansvar for forebygging, tidlig behandling, rehabilitering og tilpassede botilbud. Jegerbergs gård i Kristiansand er et eksempel på et lovende interkommunalt prosjekt i forhold til rehabilitering av ruspasienter. En annen suksesshistorie er den sømløse samhandlingen mellom ARA og Hasjavvenning Kristiansand. Brukerorganisasjoner, selvhjelpsgrupper og likemenn er også viktige støttespillere i det fremtidige arbeidet på dette feltet. Det vises til erfaringer gjort i KTP-prosjektet (likemannsprosjektet til A-larm) og liknende prosjekter som har gitt gode resultater som supplerende hjelpemidler i de sårbare overgangene mellom første- og andrelinje tjenestene. Dette trekkes også frem i siste stortingsmelding std 30 og Tillitspersonforsøket (2008 2011), skrevet i heftet «Tillit, tid, tilgjengelighet», utgitt av Helsedirektoratet. 10. Kapasitetsbehov 10.1 Ressurstilgang Forventet ressursvekst i spesialisthelsetjenesten sammenholdt med befolknings-utviklingen tilsier at vi frem mot 2030 må løse våre oppgaver innenfor en ressursramme som er ca 25 % lavere enn i dag, relativt sett. De utviklingstrekk vi peker på i denne utredningen vil muliggjøre en slik utvikling. Det er imidlertid vanskelig å gjøre mer konkrete kapasitetsberegninger fordi arbeidsgruppens forslag betinger en radikal vekst i kommunenes tilbud til den pasientgruppen som i dag får lavintensiv rehabilitering i DPS-døgn og langtids døgnbehandling i TSB. Helseforetakets relative nedgang i ressursvekst må kompensere ved at kommunenes helse- og omsorgstjeneste tar en større del av både behandlings- og omsorgsoppgavene. Det har skjedd store positive endringer i mange kommuner i slik retning de senere år, men fra mange hold er det også meldinger om at en savner konkrete resultater av den varslede kommunale oppbyggingen. Dette er bekymringsfullt. Den polikliniske aktiviteten vil økes. Dette utløser behov for arealer til dagtilbud, ambulant virksomhet og til stasjonære polikliniske behandlingstilbud i form av kontor- og møteromslokaliteter. KPH har bygd en kultur for helhet i organisasjonen. En videreutvikling av denne tilsier økt samarbeid mellom de tre spesialitetene i klinikken som er psykisk helsevern for voksne (PHV), psykisk helsevern for barn og unge og rusmedisin. Innslag av rusproblemer krysser fagspesialiteter og aldersgrupper. Innenfor døgnbehandling vil vi utvikle enda nærmere samarbeid for å utnytte ressursene bedre. I økende grad skal KPH ta ansvar for langtids døgnbehandling innen TSB. Den blir i dag gitt av private leverandører. Kapasiteten i

Utviklingsplan 2030 - Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Side 42 av 45 døgntilbudet for ungdomsgruppen er marginal, både ved behov for akuttinnleggelser og spesialisert, døgnbasert utredning og behandling. Dette er to forhold som også vil innvirke på kapasitetsberegningen for PHV. Det er ønsket nytt bygg for voksenpsykiatrisk sykehusfunksjonen i Kristiansand. Dimensjonering og utforming av denne vil preges av dette overordnede helhetsperspektivet. Det vil være aktuelt å drøfte felles lokalisasjon for å løse denne utfordringen. KPH har døgnenheter ved flere lokasjoner. Spesialisering kan utfordre ønsket om nærhet av tjenestetilbudet innen psykisk helse på samme måte som innen somatiske fag. I en drøfting av kapasitet er det viktig å åpent drøfte ulike scenarioer, også ift lokalisering. Dette vil skje bl. annet i planleggingsprosessen for nytt bygg for sykehuspsykiatrien. 10.1.1Døgnbehandling Det vil være psykiatrisk sykehusavdeling som ivaretar den største delen av døgnbasert pasientforløp innen psykisk helse. Det er nylig utvidet døgnkapasitet innen TSB og en forventer ikke ytterligere utvidelse av antall øremerkede døgnplasser innen dette feltet innen tidshorisonten for SSHF 2030. Med arbeidsgruppens forslag til profildreining av virksomheten og en adekvat oppbygging av kommunenes bo- og rehabiliteringstilbud, fremkommer et stipulert døgnplassbehov av kapasiteten i psykiatrisk sykehusavdeling (PSA) på 110 120, inkl. fremskrivning av befolkningsveksten. (se fig.). I den grad en velger en samlokalisering og delt samarbeid om døgnplasser for innlagte ungdommer, vil tallet måtte øke noe Ved kun å bruke fremskrivningsfaktoren for befolkningen, vil behov antas å være vel 150 døgnplasser. Med et premiss om at døgnplasser er geografisk plassert slik som i dag, antas et noe større plassbehov enn om all døgnbasert behandling skjer ett sted. Forskjellen er imidlertid ikke vesentlig og må veies opp mot andre faktorer. Imidlertid er det enighet om at den spesialiserte døgnbehandlingen i voksenpsykiatri bør ligge i geografisk nærhet til tjenestetilbudet innen de somatiske fagområdene og de medisinske servicetilbudene. 11. Anbefalinger Det ennå er store uløste utfordringer innen psykisk helsefeltet og i det tverrfaglige spesialiserte tjenestetilbudet innen rusbehandling. Arbeidsgruppen ønsker en planmessig utvikling frem mot 2030 som legger dette til grunn. Det er behov for en nasjonal oppfølgingsplan i perioden med et like sterkt fokus som opptrappingsplanen hadde. Dette er helt nødvendig for å sikre at vår pasientgruppe får en like stor andel av fremtidig vekst i helsetjenesten som de somatiske fagområdene. Vi ser at det fremdeles er store udekkede behov i dagens tjenestetilbud, og med en utvikling i