Når noe svikter Om ledelsens og helsepersonellets ansvar for å yte forsvarlige helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming

Når noe svikter Om ledelsens og helsepersonellets ansvar for å yte forsvarlige helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming

Planlagte tilsyn risikobasert Systemrevisjoner Herunder landsomfattende tilsyn Stedlige tilsyn Kapittel 9 Alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten - Utrykningsenheten

Tilsynssaker etter en hendelse Vurdering av om en behandling eller praksis har vært/er forsvarlig/i samsvar med krav i lovgivningen. Statens helsetilsyns virkemidler saken avsluttes uten reaksjon administrative reaksjoner mot helsepersonell advarsel tilbakekall suspensjon begrense autorisasjon suspendere, tilbakekalle eller begrense rekvireringsrett systemkritikk til virksomheter pålegg om å rette forholdene til virksomheter begjære påtale for straffbare forhold

Grensen mellom virksomhetens ansvar og helsepersonellets ansvar

Helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 jf. 3-1 «Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven her skal være forsvarlige. Kommunene skal tilrettelegge tjenestene slik at: a. den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud b. den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud c. helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og d. tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene». Av helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 tredje ledd første punktum fremgår det at kommunen plikter å «planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten». Kommunens plikt er nærmere beskrevet i Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. NB! I fremstillingen vises det til Internkontrollforskriften 4 som var gjeldende på tidspunktet for tilsynssakene.

Helsepersonelloven 4 «Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig» Momenter i vurderingen: kvalifikasjoner arbeidets karakter situasjonen for øvrig innhente bistand eller henvise når nødvendig og mulig samarbeide med annet kvalifisert personell

Dette var et lite bakteppe før alvoret starter Gjennomgang av Landsomfattende tilsyn 2016 Gjennomgang av tilsynssaker på virksomhet og helsepersonell

Om kommunen ivaretar brukernes behov for nødvendige helse- og omsorgstjenester Om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får: tilsyn og bistand til å vareta egenomsorg bistand til aktivisering opplæring i dagliglivets gjøremål helsetjenester i hjemmet bistand til medisinsk undersøkelse og behandling brukerinvolvering samhandling og samarbeid internt og eksternt FM undersøkte også om kommunen innhenter politiattest ved tilbud om ansettelse.

Om prosessen fra start til slutt Prioriteringsprosessen Arbeidsgruppe Referansegruppe Møter med brukerorganisasjoner og fagmiljø Litteratursøk og gjennomgang av aktuell litteratur Møter internt Møter med referansegruppa Avklaringer begrensninger Brukerinvolvering Skrive veileder

Inspirasjon fra RÅDGIVNINGSGRUPPEN for utviklingshemmede fra Bærum kommune «Bruker spør bruker»

Kriterier personlig assistanse Tjenestene skal være individuelt tilpasset den enkelte bruker og være forsvarlige. Organisering, fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet Kompetanse og personellstyring Tiltak for å tilrettelegge for god praksis, gjennomføre, evaluere og forebygge svikt i tjenestene til brukerne Informasjon og medvirkning Systematisk tjenesteutøvelse av personlig assistanse Fagadministrative systemer Ledelsens gjennomgang

Kriterier helsetjenester i hjemmet og bistand til medisinsk undersøkelse og behandling Legemiddelhåndtering Organisering og fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet Kompetanse og personellstyring Tiltak for å tilrettelegge for god praksis, gjennomføre, evaluere og forebygge svikt i tjenestene Oppfølging for å vurdere behov for nødvendig helsehjelp hos lege Helsehjelp i hjemmet ved akutte tilstander Bistand til å komme i kontakt med lege og bistand under konsultasjonen Ledelsens gjennomgang

Veilederen https://www.helsetilsynet.no/upload/ Publikasjoner/internserien/veileder_helse_ omsorgstjenester_mennesker_med_utviklingshemming_ internserien1_2016.pdf

Det gjelder livet https://www.helsetilsynet.no/no/publikasjoner/rapport-fra- Helsetilsynet/Rapport-Helsetilsynet-2017/Det-gjelder-livet- Oppsummering-av-landsomfattende-tilsyn-i-2016-medkommunale-helse--og-omsorgstjenester-til-personer-medutviklingshemming/

Svak styring med høyt risikonivå Tjenesteytingen fremsto som tilfeldig Uklar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet Svak kompetanse og mangelfull opplæring Ledelsen følger ikke godt nok med på at brukerne får tjenester Ledelsen etterspør ikke informasjon om hvordan tjenestene fungerer

Svikt i personlig assistanse Personlig assistanse var utilstrekkelige og lite individuelt tilpasset Svak kompetanse hos ansatte og mangel på opplæring Lite systematisk tjenesteyting Mangelfull dokumentasjon Få spor av brukermedvirkning i utmåling, utforming og evaluering av eget tjenestetilbud Pårørende og verger var ofte ikke godt nok informert til å ivareta brukerens interesser

Svikt i helseoppfølging Svikt i hvordan brukernes helseforhold ble fulgt opp Helseopplysninger kunne være vanskelig tilgjengelige Ansatte hadde dårlig kunnskap om brukers diagnoser og helseutfordringer Ansatte visste ikke hva de skulle dokumentere og hvor Alvorlige svikt i legemiddelhåndteringen Uklare ansvarsforhold Dårlig kontroll med utdelingen Utilstrekkelig kompetanse hos dem som istandgjør og deler ut legemidler

Helsetilsynet utfordrer Brukerne til å medvirke, stille krav og gi tilbakemeldinger De ansatte i tjenestene til aktivt observere og følge med, melde ifra om mangler og feil, også mangler i egen kompetanse Kommunens ledelse til å ta stilling til hva som skal til for at tjenestene er forsvarlige, etterspørre hvordan tjenestene fungerer og gi de ansatte nødvendig opplæring og verktøy Spesialisthelsetjenesten, veilede kommunene og sikre kvaliteten, og særlig bidra til å styre brukernes selvbestemmelse og medvirkning Helsedirektoratet, utarbeide veiledningsmateriell og vurdere å lage en nasjonal retningslinje for krav i tjenestene

Tilsynssaker

En sak som omhandlet to vernepleiere Statens helsetilsyn påla x kommune å sikre brukeren et forsvarlig bo- og tjenestetilbud. Fylkesmannen avgjorde virksomhetssaken i tilsynssak og konkluderte med at kommunen ikke hadde sikret nødvendige og forsvarlige tjenester. Fylkesmannen politianmeldte samtidig kommunen. Fylkesmannen behandlet individssaker på de andre ansatte og påpekte pliktbrudd.

Saksgjennomgang Fagadministrativt system Personalmøter og ansvarsgruppemøter Vedtak om bruk av tvang Journalopplysninger (fastlege og spesialisthelsetjenesten) Dagplansrapporter og 2 halvårsrapporter Oppsummering av tvangsbruk og enkeltmeldinger Politidokumenter Tilsynsrapporter Sakkyndig rapport Flere runder for å få avklart dokumentasjon som ikke fantes

Vurderingstema Sak 1.1: De sentrale vurderingstemaene er om du har handlet i samsvar med forsvarlighetskravet i helsepersonelloven 4, jf. 40 og meldeplikten i 17. Vi har i denne sammenheng vurdert din oppfølging og evaluering av tvangstiltak, din veiledning og oppfølging av tjenesteyterne, og om du hadde informasjon om forhold som kunne medføre fare for pasientens sikkerhet som skulle vært meldt til tilsynsmyndigheten. Sak 1.2: Det sentrale vurderingstemaet er om din virksomhet som vernepleier har vært i samsvar med forsvarlighetskravet i helsepersonelloven 4, jf. 5 og 40. I den forbindelse har vi vurdert din oppfølging av den daglige utførelsen av tjenestetilbudet, din oppfølging og evaluering av tvangstiltak, veiledning av tjenesteyterne samt tilsyn med medhjelper.

Statens helsetilsyns vurdering felles i sakene: Statens helsetilsyn vil innledningsvis understreke at det utvilsomt var kommunen som hadde det overordnede ansvaret for å gi brukeren forsvarlige tjenester i den aktuelle perioden, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 første ledd, jf. siste ledd, jf. 4-1. At kommunen ikke oppfyller sitt ansvar for å gi forsvarlige tjenester, innebærer imidlertid ikke at involvert helsepersonell fritas fra sine individuelle plikter etter helsepersonelloven.

Oppsummering og konklusjon: Advarsel Statens helsetilsyn ser svært alvorlig på at du ikke fulgte opp manglende iverksettelse av tvangstiltak for å forhindre at brukeren utsatte seg selv for alvorlig selvskading, og at du ikke reagerte ved åpenbar forverring av brukerens tilstand og meldte fra til Fylkesmannen.

Oppsummering og konklusjon: Brudd på helsepersonelloven, uten ileggelse av advarsel Statens helsetilsyn ser at du i begynnelsen av 2011 iverksatte flere virksomme endringer i tjenestetilbudet til brukeren, men finner at du etter kort tid overlot for mye av det faglige ansvaret til andre. Etter vår vurdering var det i dette tilfellet ikke mulig for deg å følge opp ditt ansvar på en forsvarlig måte når du ikke var mer til stede i boligen. Videre er det lite eller ingen dokumentasjon på hvilke vurderinger du har gjort og begrunnelser for de faglige endringene som ble iverksatt.

En sak om kommunes ledelse og en faglig ansvarlig vernepleier (og en vernepleier som utøvde tjenester) Fylkesmannen opprettet tilsynssak etter varsel fra tre ansatte i bofelleskapet om måten en medarbeider utførte et planlagt skadeavvergende tiltak på. Kommunen gjorde et internrevisjon og iverksatte ulike tiltak underveis (rustesting og kjøp av private tjenester) frem mot at vi avgjorde vi tilsynssaken mot kommunen og påpekte pliktbrudd.

Saksgjennomgang Fagadministrativt system Personalmøter og ansvarsgruppemøter Vedtak om bruk av tvang Meldinger om bruk av tvang HAVA-treninger Refleksjonsnotater Journalopplysninger Internrevisjon Politidokumenter Tilsynsrapporter

Vurderingstema Sak mot virksomhet: Vurderingstemaet er om kommunen i tidsrommet 1. juli 2013 til 1. november 2015 har sikret brukeren forsvarlige helse- og omsorgstjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 4-1, herunder om kommunen har fulgt opp og vurdert tiltakene som ble benyttet i enkelte nødssituasjoner, og om kravene til saksbehandling har vært oppfylt. For å vurdere om tjenestene og tvangsbruken har vært forsvarlig, vil vi vurdere kommunens overordnede planlegging og oppfølging (kompetanse, ledelse og rutiner), håndtering av interne varsler og kommunens saksbehandling etter helseog omsorgstjenesteloven kapittel 9.

Statens helsetilsyns vurdering og konklusjon Statens helsetilsyn har kommet til at kommunen har brutt forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven 4-1. Begrunnelsen for dette er at kommune i tidsrommet 1. juli 2013 til 1. november 2015 ikke sikret tilstrekkelig kompetanse i tjenesteytingen til å gjennomføre og følge opp tvangsbruk på en forsvarlig måte, på tross av konkret kunnskap om at brukeren hadde særlige behov for kompetansekrevende tjenester. Avvik fra godkjente tvangstiltak og bruk av ulovlig tvang i enkelte nødsituasjoner ble ikke avdekket fordi kommunen ikke fulgte med på hvilke tiltak som ble benyttet, selv om ansatte meldte avvik og varslet ledelsen. Kommunen sendte ikke meldinger om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner til pårørende, verge og Fylkesmannen, og ulovlig tvangsbruk ble derfor ikke avdekket. Dette anses som brudd på plikten til å yte forsvarlige helse- og omsorgstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 4-1, jf. 3-1 tredje ledd, på kravene til forebygging, vilkårene for bruk av tvang og makt, og på kravene til saksbehandling i helse- og omsorgstjenesteloven 9-4, 9-5 og 9-7 og internkontrollforskriften 4.

Vurderingstema vernepleiere Faglig ansvarlig for kapittel 9: Sentrale spørsmål er hvordan du fulgte med på den daglige utførelsen av tjenestetilbudet, veiledning og oppfølging av tjenesteyterne, samt videreformidling og rapportering av funn i meldinger om skadeavvergende tiltak i enkelte nødssituasjoner til Fylkesmannen og til spesialisthelsetjenesten. Vernepleier: Om din yrkesutøvelse som vernepleier i tjenesteytingen til brukeren har vært i samsvar med kravene til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp. Ved denne vurderingen har vi lagt vekt på at du som vernepleier og primærkontakt for brukeren hadde en særskilt rolle i forbindelse med tvangsbruk overfor brukeren.

Oppsummering og konklusjon: advarsel Ut fra alvoret i hendelsene og at de skjedde flere ganger, skulle du tatt opp og diskutert med overordnet faglig ansvarlig og habiliteringstjenesten, både for å gi tilbakemelding om at tiltakene ikke fungerte og for å få råd om hvordan situasjonene kunne løses. Det fremgår heller ikke av møtereferater eller andre dokumenter at du ga tilbakemelding om at tiltakene i tvangsvedtaket ikke fungerte etter sin hensikt.

Oppsummering og konklusjon: begrenset autorisasjon Statens helsetilsyn kan forstå at det kan være nødvendig å gjøre enkelte grep ved enkelte anledninger av hensyn til brukerens og de ansattes sikkerhet, og at helsepersonell i akutte situasjoner kan velge mer inngripende tiltak enn nødvendig for å avverge en konkret skade, som holding over brukers munn og nese. Imidlertid må slike situasjoner tas opp med en gang, og diskuteres og bearbeides av de involverte. Det må meldes til ledelsen, slik at ledelsen kan iverksette tiltak for at liknede situasjoner ikke skal oppstå igjen, eller man må finne andre løsninger. Dette ble ikke gjort, og brukeren ble derfor over tid og gjentatte ganger utsatt for de samme ulovlige tiltakene.

Vernepleier https://www.helsetilsynet.no/no/tilsyn/tilsynssaker/advarsel-til-vernepleier-formangelfull-dokumentasjon-manglende-oppfolging-av-tiltaksplaner-ogupassende-uttalelser-overfor-brukere/ Ikke ført journal fra 2. januar til 28. januar 2015. Vernepleieren unnlot bevisst å rapportere. Illojalitet overfor tiltaksplaner og upassende uttalelser til brukere. Vernepleieren ønsket å bedre stedet, øke livskvaliteten til brukerne og gjøre brukerne mer selvstendige.

Vurderingstema i saken Det sentrale vurderingstema er om du har utført dine oppgaver knyttet til oppfølging av brukerne i tråd med kravene til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp. Videre har vi vurdert om du har dokumentert opplysninger om brukere/pasienter i henhold til gjeldende lovkrav.

Konklusjon - advarsel «Det forventes derfor at en vernepleier har forståelse for viktigheten i å skape forutsigbarhet og trygghet for brukeren ved at tiltaksplaner og tiltaksbeskrivelser følges. Tiltaksplaner og tiltaksbeskrivelser skal sikre lik utøvelse av tjenestene til den enkelte bruker der mange gir bistand, slik at brukeren selv opplever kontroll og oversikt i hverdagen. Tiltaksplaner og tiltaksbeskrivelser vil kunne bidra til å forebygge redsel, utagering, tilbaketrekking, hindre tap av ferdigheter og kunne forhindre bruk av tvang. Mange av brukerne har omfattende behov for hjelp i hverdagen og vernepleieren må derfor kunne identifisere, vurdere og møte brukernes behov for omsorg og pleie. Dette krever gode fagkunnskaper, evne til empati og god kompetanse i ulike former for kommunikasjon.

Konklusjon advarsel forts. Dersom en vernepleier er uenig i vedtatte tiltaksplaner og tiltaksbeskrivelser, må dette tas opp med faglig ledelse i kommunen og eventuelt meldes til tilsynsmyndighetene dersom det er fare for pasienter og brukeres sikkerhet jf. helsepersonelloven 17. En vernepleier skal følge bestemte tiltaksplaner, med mindre det oppstår akutte situasjoner der det er behov for å finne andre løsninger. Der andre løsninger velges skal dette dokumenteres og meldes til faglig ansvarlig for tjenestene.

Konklusjon advarsel forts. Etter Statens helsetilsyns vurdering skapte dine uttalelser beskrevet i avvik 12. juni og 4. juli 2014 uro og redsel for brukerne, og den ene hendelsen er, slik vi ser det en trussel, selv om du skriver at det i utgangspunktet var «tull og lek» i den aktuelle situasjonen. Det forventes at du skal vise brukerne empati og forståelse, og at du kan sette dine egne følelser til side i møte med brukerne. Slike uttalelser er ikke akseptabel oppførsel av en vernepleier. Vi ser alvorlig på at du i samtale 27. juli 2014 med avdelingsleder har uttalt at disse samtalene er tatt ut av kontekst og at «såpass må tåles».

Seksuelt overgrep Fylkesmannen oversendte en sak overfor en omsorgsarbeider etter informasjon fra kommunen og oppslag i media. Kommunen hadde da anmeldt omsorgsarbeideren for et seksuelt overgrep ovenfor en bruker. Fylkesmannen oversendte også sake på virksomheten. Omsorgsarbeideren mistet autorisasjonen. Vi ba kommunen om å redegjøre for rutiner og prosedyrer, gjennomgå hendelsen og informasjon om hvilke tiltak som var iverksatt i etterkant av hendelsen.

Kommunens gjennomgang av hendelsen viste at kommunen ikke hadde god nok systematikk for å avdekke risiko for seksuelt misbruk eller gode nok retningslinjer for å forebygge/ håndtere mistanke om overgrep De iverksatte følgende tiltak: - Etablere systematikk for risikohåndtering, forebygging og håndtering av seksuelle overgrep - Benytte etisk refleksjon - Gjennomgå rutiner - Gjennomføre opplæring - Revidere/kvalitetssikre opplæring

Vurderingstema Om kommunen gjennom sin styring, sikrer pasienter og brukere forsvarlige, trygge og sikre helse- og omsorgstjenester. I dette om kommunen har risikovurdert faren for at brukere kan utsettes for seksuelle overgrep og om kommunen har etablert nødvendige styringssystemer for å forebygge at ansatte begår seksuelle overgrep mot brukere. Om det foreligger tilstrekkelige rutiner/prosedyrer, og om ledelsen systematisk følger med på om de følges og fungerer etter hensikten.

Konklusjon Kommunen hadde ikke vurdert risikoen for at brukere kunne utsettes for seksuelle overgrep av ansatte. De ansatte hadde ikke tilstrekkelige kunnskaper om å fange opp signaler for å forebygge mulige overgrep. Brukeren hadde gjentatte ganger gitt uttalelser som til sammen burde gitt mistanke om seksuelt misbruk. Høyere kunnskap hos de ansatte og bedre samhandling mellom brukerens arbeidstilbud og hjem kunne å forebygget at hendelsen skjedde

Om helsepersonellets varslingsplikt http://tidsskriftet.helsefagarbeidere.no/dm/3-17/#20

Takk for meg og lykke til med den viktige jobben du gjør! Ta gjerne kontakt: Hege.kylland@neiker.kommune.no