Hva er Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD) og hva er indikasjonene for innsettelse? Hjerterehabiliteringsseminar på Feiring 19.03.2015 Overlege Dag Elle Rivrud
Innhold Hva er ICD? Hvem får ICD? ICD typer innstillinger
PM(Pacemaker) ICD, forskjeller PM er en elektronisk innretning som opereres inn i pasienten og som avgir små elektriske impulser når hjertet slår for langsomt (bradykardipacing). ICD er en PM de luxe, den kan alt en PM kan, overvåker og vurderer hjertefrekvens og rytme. Når den oppdager farlige rytmeforstyrrelser i hjertets hovedkammer, leverer den energi til hjertemuskelen (støt eller rask pacing). Dette får hjertet til å slå om til normal rytme igjen. Den brukes i forebygging av plutselig hjertedød, og kalles derfor hjertestarter.
Det ble lagt inn 2610 nye pacemakere i Norge i 2013 (522 per million innbyggere), av disse var ca 785 ICD er (157 per million). Kilde: NorPace
Hvem er det som trenger/får ICD? Sekundærprofylakse Pasienter som har overlevd plutselig hjertestans eller ventrikkelflimmer (uten kjent årsak som kan behandles) Primærprofylakse Pasienter med koronarsykdom/hjertesvikt som har høy risiko for alvorlige rytmeforstyrrelser og plutselig hjertedød, EjeksjonsFraksjon(EF) <30-35%, NYHA kl 2-3 Pasienter med kardiomyopati som er definert som høyrisiko, EF < 35% Pasienter med minst en episode med ventrikkeltakykardi (VT) (serier på 3 eller flere VES >120/min eller vedvarende VT > 30 sek eller hvis det krever tidligere kardioversjon pga (hemodynamisk) sjokk).
Hvor mange dør av hjertestans i Norge? Rundt 5000 mennesker rammes i Norge hvert år av hjertestans, rundt 250 av dem overlever (pga god HLR og defibrillering), men ikke alle disse trenger ICD.
Multi-centre Autonomic Defibrillator Trial II (MADIT II)(Moss et al 2002) Studien evaluerte den primær preventive betydning av ICD s effekt på reduksjon av plutselig hjertedød (SCD) på høyrisiko pas med koronar hjertesykdom (KHS) med: Lav EF (<30%) NYHA kl I&III Optimal medikamentell behandling 742 pas gjsn alder 65 år(sd10) (84 % menn) og kontrollgruppe med 490 pas gjsn alder 65 år (SD10)- 85% menn) Studien ble avsluttet etter fire år fordi det var en signifikant reduksjon på 30% i mortalitet hos pas som hadde fått ICD sammenlignet med kontrollgruppen. Konklusjonen er at ICD i denne pas-gruppen har en sterk profyklaktisk effekt og at det skal overveies som anbefalt behandling.
ICD - typer Kanne En kammer ICD A elektrode er festet i hø ventrikkel. Hvis nødvendig, leveres energi til ventrikkelen for å gjenopprette normale kontraksjoner. To kammer ICD Elektroder er festet i hø atrium og hø ventrikkel. Her blir energien først levert til hø atrium, så til hø ventrikkel for å få hjertet til å trekke seg sammen I normal sekvens. Biventriculær ICD=CRT-D Elektrodene er plassert I hø atrium, hø ventrikkel og ve ventrikkel. Denne teknikken hjelper hjertet til å slå mer balansert /synkront. Spesielt brukt på hjertesvikt pasienter.
ICD - oppbygging Elektroden(e) overvåker /overfører hjerterytmen til generator, leverer energi til pacing, kardioversjon og/eller defibrillering. Generatoren (kanne) Inneholder batteri og en bitteliten, avansert computer. Energi lagres i batteriet til det er behov for det. Computeren mottar og tolker informasjonen fra elektroden(e) og avgjør hvilken hjerterytme pasienten har og hvilken behandling som skal gis.
Hvordan legges ICD inn? ICD en kan legges inn på 2 måter: Endocardial (transvenøs) tilgang: Det legges en liten incisjon og det anlegges en lomme under huden like under kravebenet Elektroden(e) legges inn i en vene (subclavia) og føres inn til ønsket posisjon i hjertet. generatoren plasseres i lommen (vanligvis ve side) og koples til elektroden(e) Implantasjon av ICD tar ca 2-4 timer. Transthoracal/epikardial tilgang: En sjelden gang kan det være nødvendig å implantere ICD en slik at man får epikardial tilgang (fra utsiden av hjertet). Dette krever åpen hjertekirurgi. I stedet for å gå gjennom en vene til innsiden av hjertet, blir elektroden sydd fast på utsiden av hjertet.
Plassering av PM/ICD og elektroder - røntgenbilde
Animasjon implantasjon av CRT-D: https://www.youtube.com/watch?v=t1lu4qfnw0i
ICD - innstillinger ICD er en facinerende liten computer. En rekke innstillinger gjøres via PC og bestemmer hvilken aktivitet som skal brukes ved hvilke rytmeforstyrrelser/hjertefrekvenser (se nedenfor) Nyere PM/ICD er kan overvåke kroppstemperatur (blod), respirasjonsfrekvens og kroppsbevegelse og ut fra disse registreringene kan ved behov hjertefrekvensen justeres passende med personens aktivitet (feks ved totalt AV-blokk uten egenrytme).
Hvordan virker ICD en Legen programmerer ICD til å takle en eller alle av de følgende funksjonene: Anti-takycardi Pacing (ATP) (burstpacing) Når hjertet slår for fort, leveres en serie av små elektriske impulser til hjertemuskelen for å gjenopprette en normal hjertefrekvens og rytme. Kardioversjon Det leveres et lav-energi støt/sjokk samtidig med hjerteslaget for å gjenopprette normal rytme. Defibrillering Når hjertet slår så fort at det går utover pumpefunksjonen leveres et høy-energi støt/sjokk til hjertemuskelen for å gjenopprette normal rytme. Bradykardi pacing Når hjertet slår for sakte, sendes små elektriske impulser for å stimulere hjertemuskelen for å oppnå en passende frekvens.
PM/ICD-register Alle skal ha ICD Identifikasjons kort med angivelse av: Type: PM, ICD, CRT-D og innstillinger Pasientene/kortene registreres i Norsk Pacemaker- og ICD-register (NorPace)
Takk for at dere lyttet!
Trening etter implantasjon av ICD Fritidsaktiviteter/trening kan gjenopptas ca 6 uker etter implantasjon Dersom ICD slår inn (antitaky-pacing eller sjokk), bør pasienten avholde seg fra trening i en ny 6-ukers periode til man har evaluert effekten av evt medikamentell behandling og omprogrammering av ICD
Idrett/trening arrytmier - ICD Pasienter med hjertesykdom/alvorlige rytmeforstyrrelser og implantert ICD skal bare delta i sportsaktiviteter/trening som er anbefalt ut fra begrensningene i den underliggende hjertesykdommen, selv om man sannsynligvis effektivt forebygger plutselig hjertedød ved implantasjon av ICD. Dersom det ikke foreligger noen hjertesykdom kan pas med PM/ICD delta i sportsaktiviteter med lav til moderat kardiovaskulære krav/belastning. Belastningstester og Holter-monitorering vil være nyttig for å programmere PM/ICD til en passende pacing-hastighet under aktivitet.
ICD og sport/trening ICD-implantasjon diskvalifiserer vanligvis en idrettsutøver fra konkurransesport, bortsett fra konkurranser som gir liten kardiovaskulær utfordring (som golf, biljard eller bowling). På den andre siden føler mange seg sikrere på å drive trening med en ICD, men man skal imidlertid være forsiktig med å anbefale krevende aktiviteter dersom man vet at pas arrytmi trigges ved økt belastning.
ICD og trening forts Flere organiske, spesielt arrytmogene tilstander kan utløse forkammer arrytmier (mest vanlig AF) med mulig hurtig AV-overledning under aktivitet, dette kan igjen føre til utløsing av unødvendig sjokk. Her må man vurdere behovet for profylaktisk antiarrytmisk medisinering.
Rytmeforstyrrelser og bevissthetstap Det vil alltid være en hvis latens (10-15 sek) fra rytmeforstyrrelsen oppstår til ICD tolker og setter inn behandlingen (antitakykardipacing eller sjokk). Sportsaktiviteter hvor besvimelse vil kunne ha store konsekvenser og påføre pas eller andre ytterligere skader frarådes (piloting (bilrace, flyging), dykking, fallskjermhopping og flere)
Hvilke idrett/aktivitet skal man unngå med PM/ICD Aktiviteter med uttalt kroppskontakt med eller uten fare for hudlesjoner (fare for skade på elektroderog/eller boks/infeksjoner) (Eks. rugby, kampsport) Ekstrem ipsilateral armbevegelse skal unngås, i alle fall inntil elektrodene er fiksert (6 uker). Men også senere kan sportsaktiviteter med uttalt armbruk (volleyball, basketball, tennis, klatring ) øke risikoen for skader på elektrodene (med lednings- eller isolasjonsfeil). Man skal ta hensyn til om pasienten er hø- eller ve-hendt ved plassering av PM/ICD. (For eksempel ve-hendte tennisspillere og links-skyttere bør få PM på hø side).
Andre typer sport, som fotball, basketball, baseball kan tillates når det anvendes adekvat beskyttelse.
Elektromagnetisk interferens EM interferens er ikke vanlig med moderne PM/ICD, men man må vurdere dette nøye hvis det brukes elektronisk startanordninger, annet elektronisk utstyr som for eksempel elektroniske vester (poengregistrering) ved fekting. Interferens kan føre til hindring av pacing
Tennis er vanligvis greit dersom armbevegelsene ikke blir for store! (For eksempel bør ve-hendte tennisspillere få PM/ICD på hø side).
Bungie Jumping anbefales ikke!
Elektromagnetisk påvirkning forts MR undersøkelse trygg MR prosedyre er ikke mulig (verst for PM fra før 1990 og ICD fra før 2001) CT ("CAT") scan kan brukes istedet Kraftige magnetfelt (for eksempel industrisveising) påvirker magnetlåsen på en ufoutssigbar måte og kan indusere forstyrrelser. Mobiltelefon ikke nærmere enn 10-15 cm fra pacemakerkannen. De nyeste er sikre. Våpendetektorer på flyplasser er ufarlige, men PM/ICD kan utløse alarm pga metallet i kannen/generatoren. Påbudt å vise kort og evt gå utenom scanneren. Tyverialarmer i butikker kan påvirke PM/ICD hvis man blir stående i porten.
T-skjorter for ICD-brukere!!
ICD og fysisk aktivitet/trening Dansk studie pågår (Rigshospitalet 90+90). Effekten av rehabilitering på pasienter med ICD. Exercise testing and exercise prescription Patrick Doherty (PhD) Chair of Rehabilitation- York StJohn College, Leeds Eng.