Appendix I

Appendix II

IS-1002 23011. 07.06. Andvord Grafisk. D Om barnet C Om fødselen B Om svangerskap og mors helse A Sivile opplysninger Institusjonsnr: Mors sivilstatus Slektskap mellom barnets foreldre? Fars fødselsdato Siste menstr. 1. blødn.dag Melding om avsluttet svangerskap etter 12. uke Fødsel, dødfødsel, spontanabort Se utfyllingsinstruks for blanketten på baksiden Institusjonsnavn Gift Ugift/enslig Samboer Skilt/separert/enke Nei Hvis ja, Ja hvorledes: Fars fulle navn Annet Fødsel utenfor institusjon: Hjemme, planlagt Hjemme, ikke planlagt Under transport Annet sted Mors bokommune Mors fulle navn og adresse Pikenavn (etternavn): Mors fødselsnr: Sikker Mors tidligere Levendefødte Dødfødte (24. Spontanabort/Død- Spontanaborter Usikker svangerskap/fødte uke og over) fødte (12. 23. uke) (under 12. uke) Ultralyd utført? Nei UL Annen prenatal Nei Nei Patologiske funn ved Ja termin: diagnostikk? Ja, angi type: prenatal diagnostikk? Ja, hvis bekreftet spesifiser Spesielle forhold Astma Kronisk nyresykdom Epilepsi Regelmessig kosttilskudd: Spesifikasjon av forhold før eller under svangerskapet: før svangerskapet: Allergi Kronisk hypertensjon Diabetes type 1 Nei Før sv.sk. I sv.sk. Intet spesielt Tidligere sectio Reumatoid artritt Diabetes type 2 Multivitaminer B Res. urinveisinfeksjon Hjertesykom Annet, spesifiser i «B» Folat/Folsyre Spesielle Blødning < 13 uke Hypertensjon alene Eklampsi Annet, spesifiser i «B» forhold under Blødning 13 28 uke Preeklampsi lett Hb < 9.0 g/dl svangerskapet: Blødning > 28 uke Preeklampsi alvorlig Hb > 13.5 g/dl Legemidler i svangerskapet: Intet spesielt Glukosuri Preeklampsi før 34. uke Trombose, beh. Nei Svangerskapsdiabetes HELLP syndrom Infeksjon, spes. i «B» Ja spesifiser i «B» Røyking og yrke Røykte mor ved Nei Daglig Mors Samtykker ikke for yrkesoppl. Mors yrke Forutsetter mors samtykke yrke se rettledning på baksiden sv.sk. begynnelse? Av og til Ant. sig. dagl.: Ikke yrkesaktiv Skriftlig orientering gitt til mor - ved sv.sk. Nei Daglig Yrkesaktiv heltid Bransje: Samtykker ikke for røykeoppl. avslutning? Av og til Ant. sig. dagl.: Yrkesaktiv deltid Leie/presentasjon: Sete Fødselstart: Ev. induksjonsmetode: Prostaglandin Indikasjon for Komplikasjoner som beskrevet nedenfor inngrep og/eller Normal Tverrleie Spontan Oxytocin induksjon Fostermisdannelser bakhode Avvikende hodefødsel Indusert Amniotomi Overtid Annet, spesifiser i «C» Sectio Annet, spesifiser i «C» Annet, spesifiser i «C» Inngrep/tiltak Utskj. tang, hodeleie Fremhj. ved setefødsel: Sectio: Spesifikasjon av forhold ved fødselen/andre komplikasjoner Ingen Annen tang, hodeleie Vanlig fremhjelp Var sectio planlagt før fødsel? Nei Ja Vakuumekstraktor Uttrekning Utført som elektiv sectio C Episitomi Tang på etterk. hode Utført som akutt sectio Komplikasjoner Vannavg. 12 24 timer Placenta previa Blødn.> 1500 ml, transf. Truende intrauterin asfyksi Ingen Vannavg. > 24 timer Abruptio placentae Blødning 500 1500 ml Risvekkelse, stimulert Mekaniske misforhold Perinealruptur (grad 1-2) Eklampsi under fødsel Langsom fremgang Vanskelig skulderforløsning Sphincterruptur (gr. 3-4) Navlesnorfremfall Uterus atoni Annet: Anestesi/analgesi: Lystgass Epidural Pudendal Paracervical blokk Ingen Petidin Spinal Infiltrasjon Narkose Annet: Placenta: Koagler Navlesnor Omslyng rundt hals Fostervann Komplikasjoner hos mor etter fødsel Normal Utskrapning Normal Annet omslyng Normal Misfarget Intet spesielt Mor overflyttet Hinnerester Manuell uthenting Velamentøst feste Ekte knute Polyhydramnion Stinkende, infisert Feber > 38.5 Mor intensivbeh. Ufullstendig Placentavekt Marginalt feste Navlesnor- Oligohydramnion Blodtilblandet Trombose Sepsis Infarkter Karanomalier lengde: Eklampsi post partum Annet, spesifiser Fødselsdato Klokken Pluralitet For flerfødsel: Kjønn Gutt Barnets Total Apgar score: Enkeltfødsel Av Pike vekt: lengde: 1 min Flerfødsel Nr. totalt Ved tvil spesifiser i «D» Hodeomkrets: Eventuelt For dødfødte: Usikkert kjønn sete issemål: 5 min Barnet var: For dødfødte: Død før fødsel For dødfødte, oppgi også Levendefødt, død innen 24 timer Død senere (dato): Klokken Levendefødt Dødfødt/sp.abort Død under fødselen Død før innkomst Livet Oppgi dødsårsak i «D» Ukjent dødstidspunkt Død etter innkomst varte: Timer Min. Overfl. barneavd. Overfl. til Indikasjon for Respirasjonsproblem Medfødte misd. Annet, spesifiser Nei Ja Dato: overflytting: Prematur Perinatale infeksjoner Neonatale diagn.: Hypoglyk. (< 2 mmol/l) Transit. tachypnoe Cerebral irritasjon Konjunktivitt beh. Fract. claviculae Behandlingskoder: Icterus behandlet: (Fylles ut av Medf. anemi (Hb < 13.5 g/dl) Resp. distress syndr. Cerebral depresjon Navle./hudinf. beh. Annen fraktur Systemisk antibiotika Lysbehandlet lege/pediater) Hofteleddsdyspl. beh. m/pute Aspirasjonssyndrom Abstinens Perinat. inf. bakterielle Facialisparese Respiratorbeh. Utskifting Intet spesielt Intrakraniell blødning Neonatale kramper Perinat. inf. andre Plexusskade CPAP beh. Årsak: Spesifikasjon av skader, neonatale diagnoser og medfødte misdannelser utfylles av lege AB0 uforlik. Tegn til D medfødte RH immunisering misdannelser: Nei Ja Kryss av hvis skjema Jordmor v/fødsel: er oppfølgingsskjema Jordmor v/utskrivning: Protokollnr.: / Lege: Lege barsel/barneavd: Utskrivningsdato Mor: Barn: Fysiologisk Annen årsak