Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeide ble beskrevet innført ved SunHF i forbindelse med endring i lov om spesialisthelsetjenesten 15. juni 2011 og innføring av ny meldeordning i juli 2012. Meldeplikten etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 ble da flyttet fra tilsynsmyndigheten til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (Kunnskapssenteret), og ordningen skal være et rent rapporterings- og læringssystem hvor informasjon i meldingene brukes til å kartlegge og analysere risiko for og årsaker til at skader oppstår. Kunnskapssenteret skal støtte opp om helsetjenestens arbeid med å registrere, analysere, lære av og forebygge feil og utilsiktede hendelser og avdekke risikoområder og årsakene til disse. En gjennomgående struktur på kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg vil sikre at det skapes en kultur for å lære av feil og bidra til økt pasientsikkerhet. Lovkrav Lov om spesialisthelsetjenesten 3-4. Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg Helseinstitusjon som omfattes av denne lov, skal opprette kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg som ledd i det systematiske arbeidet institusjonen skal utføre i henhold til 2-1 a tredje ledd og 3-4 a. Utvalgene kan uten hinder av taushetsplikt kreve opplysninger som er nødvendige for utførelse av deres arbeid. Departementet kan ved forskrift gi nærmere bestemmelser om utvalgenes arbeid, herunder om informasjon til pasienter og om habilitet for utvalgets medlemmer. 3-4 a. Kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet Enhver som yter helsetjenester etter denne lov, skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om plikten etter første ledd. Overordnete føringer Styret for Helse Sør-Øst RHF fattet i desember 2013 følgende vedtak: Styret slutter seg til Strategi for kvalitet og pasientsikkerhet i Helse Sør-Øst RHF for perioden 2014-2016 og ber om at administrerende direktør i samarbeid med brukerne og de ansatte iverksetter nødvendige tiltak for å implementere strategien. Strategien legger grunnlaget for det videre arbeidet med å styrke, samordne og videreutvikle arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet og er et viktig element i arbeidet med å oppfylle visjon, mål og strategier som uttrykt i nasjonale føringer og Helse Sør-Øst RHF Plan for strategisk utvikling 2013-2020. Telefon: Telefaks: Besøksadresse: E-post: firmapost@sunnaas.no Bankkonto: 1503.27.08444 Foretaksnr.: 883 971 752
Sunnaas sykehus Side 2 Helse Sør-Øst ber helseforetakene videreføre og iverksette nødvendige tiltak for å implementere strategien i henhold til følgende punkt: - Oppfølging og implementering av det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet - Ha god og reell medvirkning fra brukere - Erkjenne kompleksitet og ha god styring, solid forankring i styre og linjeledelse - Måling av resultater og åpenhet rundt disse - Ha standardiserte pasientforløp og arbeidsprosesser - Mobilisere de ansattes engasjement, klinisk engasjement, og gi tilgang til endringskompetanse på alle nivå, spesielt i pasientnær virksomhet Modellen illustrerer hvordan satsingsområdene sammen påvirker kvalitet og pasientsikkerhet.
Sunnaas sykehus Side 3 Tydelige roller og ansvar Helse Sør-Øst RHF vil i samarbeid med helseforetakene sørge for at roller og ansvar tydeliggjøres. Skissen synliggjør at ulike roller og ansvar på ulike nivåer i helseregionen er involvert i arbeidet for å bedre kvalitet og pasientsikkerhet. Helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven skal opprette kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg som ledd i den internkontroll institusjonen er pliktig til å føre i henhold til lov av 30. mars 1984 nr.15 om statlig tilsyn med helsetjenesten. For å sikre at systemene og rutinene for å ha god styring og kontroll er etablert, etterleves og fungerer som forutsatt, må det etableres prosesser for systematisk og løpende oppfølging. Organisasjonen må ha en struktur som innebærer at nøkkelområdene for ansvar og myndighet er definert og viser rapporteringslinjene. Organiseringen skal sikre en hensiktsmessig, effektiv og målrettet kontrollstruktur, hvor tilstrekkelige og hensiktsmessige tiltak for å ha styring og kontroll med virksomheten, tydelig ansvarsplasseres i linjen.
Sunnaas sykehus Side 4 Ansvaret for at intern styring og kontroll er etablert og fungerer som den skal, ligger hos den enkelte leder og ansatte. Det overordnede ansvar for virksomheten ligger hos administrerende direktør. Sykehusets styre skal være sikret nok kunnskap og fakta til å trekke riktig konklusjon og beslutte riktige tiltak. Enkelte særskilte forhold bør rapporteres løpende til styret: Meldepliktige avvik Eksterne tilsyn der det avdekkes alvorlige avvik Avvik etter internt tilsyn/revisjon innen særskilte risikoområder Avvik etter tilsyn som ikke blir lukket innen pålagt tid av økonomiske eller andre grunner Avvik som krever tiltak eller koordinering på regionalt nivå Der det foreligger spesielt alvorlige avvik i forhold til pasientsikkerhet, økonomiske eller omdømmemessige konsekvenser Sentralt kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg (SKPU) Sentralt kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg er ansvarlig for overordnete retningslinjer, strategier og føringer i kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet ved Sunnaas sykehus HF. Sentralt kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg er overordnet klinikkens arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet og skal se til at arbeidet med kvalitetsutvikling og pasientsikkerhet ved SunHF fungerer i tråd med gjeldende lover, forskrifter og regelverk fastsatt av myndighetene. Sentralt kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg skal gjenspeile beslutningslinjen ved Sunnaas sykehus HF, og er sammensatt av: Administrerende direktør - leder Fagdirektør - nestleder Kvalitetssjef - sekretær Avdelingslederrepresentant fra Servicesenter, Samhandlingsavdelingen eller FKL Representant fra klinikkledelsen Kvalitetsrådgiver med klinikkansvar Smittevernlege Hovedverneombud To representanter fra sykehusets Brukerutvalg Ansvar og oppgaver Systemansvar: Ta initiativ og sette strategiske mål som angår kvalitet og pasientsikkerhet CARF-akkreditering ved Sunnaas sykehus HF Ansvarlig for gjennomgang, vurdering og revisjon av kvalitetssystemet CARF slik at dette til enhver tid fungerer hensiktsmessig
Sunnaas sykehus Side 5 Være pådriver for å utvikle og implementere styrende dokumentasjon som angår kvalitet og pasientsikkerhet Bidra til å utvikle tiltak for god samhandling Evaluering og håndtering av saker med læringsverdi på tvers i virksomheten Gjennomføring av ledelsens gjennomgåelse og risikovurdering Årlige planer for internrevisjon (systemrevisjoner) Pasienttilfredshetsundersøkelsen Pasientsikkerhet: Overvåke at helseforetaket bruker uønskede meldinger til å avklare årsaker til hendelser og forebygger at tilsvarende skjer igjen Skape en kultur for å lære av feil og bidra til økt pasientsikkerhet Styringsgruppe for det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Håndtere pasientsikkerhetssaker som ikke kan løses på lavere nivå Involveres i alle alvorlige hendelser som er varslet til Kunnskapssenteret og Statens Helsetilsyn Sikre læringseffekt som genereres gjennom håndtering av klager og avvik Monitorering: Etterspørre, analysere og følge opp resultater: Kvalitetsindikatorer Resultat av behandling og diagnostikk Kunnskapsbasert praksis Avvikshåndtering og forbedringsarbeid Intern revisjoner Oppfølging av pasienttilfredshetsundersøkelser Møter Sentralt kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg møter hver 8. uke, to uker i forkant av styremøtene. Møteplan settes opp for ett år av gangen. Alle ansatte kan melde saker til medlemmer i kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget. Leder, sekretær og fagdirektør forbereder og tar initiativ til saker for behandling i Sentralt kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg. Sentrale saker som gjelder kvalitet og pasientsikkerhet fra klinikk og avdelingene er faste punkt i møtene. Møtemat.
Sunnaas sykehus Side 6 Forankring av systematisk kvalitet og pasientsikkerhetsarbeid i klinikk Formål Formålet med klinikkens kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid er å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere klinikken slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift og i krav fra eier i Oppdrag og bestillerdokumentet. Arbeidet skal sikre en tverrfaglig representasjon og skal bidra til å implementere forbedringsarbeid på alle nivå i klinikken. Møter Klinikkledelsen møtes gang pr. uke. Møtene følger en fast agenda. Bred tverrfaglig representasjon bidrar til å implementere forbedringsarbeid. Referat er elektronisk tilgjengelig på Fellesområdet (O). Klinikkledelsen har et underutvalg, pasientsikkerhetsutvalget, som består av kvalitetsrådgiver, klinikkoverlege og seksjonsoverlege. Utvalget behandler meldte uønskede pasienthendelser og møtes ved behov og minimum x 9 pr. år. Ansvar og oppgaver som gjelder kvalitet og pasientsikkerhet Systemansvar: Strategiske mål i klinikken som angår kvalitet CARF-akkreditering i klinikken Ansvarlig for gjennomgang, vurdering og revisjon av kvalitetssystemet CARF i klinikken slik at dette til enhver tid fungerer hensiktsmessig Være pådriver for å utvikle og implementere styrende dokumentasjon i klinikken Bidra til å utvikle tiltak for god samhandling Evaluering og håndtering av saker med læringsverdi på tvers i klinikken Gjennomføring av ledelsens gjennomgåelse og risikovurdering Tilbakemeldinger fra pasienter og andre interessenter brukes i forbedringsarbeidet Pasientsikkerhet: Overvåke at klinikken bruker uønskede meldinger til å avklare årsaker til hendelser og forebygger at tilsvarende skjer igjen Skape en kultur for å lære av feil og bidra til økt pasientsikkerhet Ferdigbehandle alvorlige pasientskader og skader som kunne ført til alvorlig pasientskade Involveres i alle alvorlige hendelser som er varslet til Kunnskapssenteret og eventuelt til Statens helsetilsyn Implementere innsatsområder i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Håndtere pasientsikkerhetssaker som ikke kan løses på lavere nivå Sikre læringseffekt som genereres gjennom håndtering av klager og avvik Rapportere klager, alvorlige pasientskader og skader som kunne ført til alvorlig pasientskade, til sentralt kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg
Sunnaas sykehus Side 7 Monitorering: Etterspørre, analysere og følge opp resultater: Kvalitetsindikatorer Resultat av behandling og diagnostikk Kunnskapsbasert praksis Avvikshåndtering og forbedringsarbeid Intern revisjoner Oppfølging av pasienttilfredshetsundersøkelse Forankring av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet i seksjonene Formål Formålet med ledelsesforankring av seksjonens kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid er å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere seksjonen slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift og i krav fra eier i Oppdrag og bestillerdokumentet. Utvalget skal sikre en tverrfaglig representasjon og skal bidra til å implementere forbedringsarbeid. Møter Seksjonsledelsen møtes minimum en gang pr. mnd. Bred tverrfaglig representasjon bidrar til å implementere forbedringsarbeid. Møtene følger en fast agenda. Referat er elektronisk tilgjengelig på Fellesområdet (O). Ansvar og oppgaver Systemansvar: Strategiske mål i seksjonen som angår kvalitet CARF-akkreditering i seksjonen Ansvarlig for gjennomgang, vurdering og revisjon av kvalitetssystemet CARF i seksjonen slik at dette til enhver tid fungerer hensiktsmessig Være pådriver for å utvikle og implementere styrende dokumentasjon i seksjonen Behandle avvik og uønskede hendelser rapportert i avvikssystemet Gjennomføring av ledelsens gjennomgåelse og risikovurdering Bidra til å utvikle tiltak for god samhandling Tilbakemeldinger fra pasienter og andre interessenter brukes i forbedringsarbeidet Pasientsikkerhet: Bruke uønskede meldinger til å avklare årsaker til hendelser og forebygger at tilsvarende skjer igjen
Sunnaas sykehus Side 8 Skape en kultur for å lære av feil og bidra til økt pasientsikkerhet Behandle alvorlige pasientskader og skader som kunne ført til alvorlig pasientskade Behandle alle alvorlige hendelser i seksjonen som er varslet til Kunnskapssenteret og eventuelt Statens Helsetilsyn Følge opp tiltaksplaner knyttet til områder i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen Håndtere pasientsikkerhetssaker som ikke kan løses på lavere nivå Sikre læringseffekt som genereres gjennom håndtering av klager og avvik Behandle og rapportere klager, alvorlige pasientskader og skader som kunne ført til alvorlig pasientskade, til klinikkens kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg Monitorering: Etterspørre, analysere og følge opp resultater: Kvalitetsindikatorer Resultat av behandling og diagnostikk Kunnskapsbasert praksis Avvikshåndtering og forbedringsarbeid Intern revisjoner Oppfølging av pasienttilfredshetsundersøkelse
Sunnaas sykehus Side 9 Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid i FKL, Samhandlingsavdeling og Servicesenter Formål Formålet med ledelsesforankring av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeide er å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift og i krav fra eier i Oppdrag og bestillerdokumentet. Bred tverrfaglig representasjon bidrar til å implementere forbedringsarbeid. Ansvar og oppgaver Systemansvar: Strategiske mål i avdelingen som angår kvalitet Være pådriver for å utvikle og implementere styrende dokumentasjon i seksjonen Ansvarlig for gjennomgang, vurdering og revisjon av kvalitetssystemet i seksjonen slik at dette til enhver tid fungerer hensiktsmessig Behandle avvik og uønskede hendelser rapportert i avvikssystemet Gjennomføring av ledelsens gjennomgåelse og risikovurdering Bidra til å utvikle tiltak for god samhandling Undervisning og opplæring i kvalitetssystemet Pasientsikkerhet: Bruke uønskede meldinger til å avklare årsaker til hendelser og forebygger at tilsvarende skjer igjen Skape en kultur for å lære av feil og bidra til økt pasientsikkerhet Behandle og melde alle alvorlige meldepliktige hendelser i avdelingen i samsvar med intern prosedyre Følge opp innsatsområder tilnyttet det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Sikre læringseffekt som genereres gjennom håndtering av klager og avvik Behandle og rapportere klager, alvorlige pasientskader og skader som kunne ført til alvorlig pasientskade, til sentralt kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg Monitorering: Etterspørre, analysere og følge opp resultater: Kvalitetsindikatorer Resultat av behandling og diagnostikk Kunnskapsbasert praksis Avvikshåndtering og forbedringsarbeid Intern revisjoner Oppfølging av pasienttilfredshetsundersøkelse Avdelingene følger opp krav til systematisk arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet i følgende fora:
Sunnaas sykehus Side 10 Forskningsavdeling (FKL) TRS er organisatorisk lagt til FKL fra september 2012. Det er fra samme tidsrom etablert felles administrativ/lederstruktur, og saker innenfor kvalitet og pasientsikkerhet settes på dagsorden i følgende møtefora: Møtefora: Møtefrekvens: Faste deltagere: Fagsjefmøtene (gjennomføres i forkant av hvert FTL møte) Hver 2 uke (oftere ved behov) Fagsjefer og administrativ ledelse. Samhandlingsavdeling Det er faste ledermøter minimum en gang i måneden. Det synes hensiktsmessig å legge saker innenfor kvalitet og pasientsikkerhet til disse møter og vil prøves ut for så å evalueres: Møtefora: Møtefrekvens: Faste deltagere: Ledermøte (saker innenfor kvalitet og pasientsikkerhet settes på dagsorden fra oppstart av møtet) En gang i måneden (tirsdager), evnt oftere ved behov Samhandlingssjef, enhetsledere Brit Øverland (medlem av kvalitetsnettverket) og Eli Tverelev (ansvarlig for informasjonssikkerhet) deltar fra oppstart ved behandling av saker innen kvalitet og pasientsikkerhet Servicesenter Saker innenfor kvalitet og pasientsikkerhet behandles i dag i avdelingens driftsmøte. Nåværende ordning opprettholdes: Møtefora: Møtefrekvens: Faste deltagere: Dokumentasjon: Driftsmøte Månedlig møte hver 4. mandag kl 13-15 etter fast oppsatt møtekalender Avdelingssjef, enhetsledere, kvalitetskoordinator, eiendomssjef, innkjøpssjef, miljøleder, arkivleder Skriftlig referat fra møtene. Godkjent referat legges ut på avdelingens hjemmeside Intranett Avdelingenes representant i sentralt kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg er: Avdelingssjef Servicesenter
Sunnaas sykehus Side 11 Referanser og kildehenvisninger Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. ( 3-4. Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg, 2-1 a tredje ledd, 3-4-a Kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet) Forskrift om internkontroll Retningslinjer for kvalitetsutvalgenes oppgaver, funksjon og sammensetning (Statens helsetilsyn) Veileder til spesialisthelsetjenestelover 3-3 meldeplikt til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten GOD VIRKSOMHETSSTYRING. Grunnlag for god pasientbehandling. Rammeverk for virksomhetsstyring, intern styring og kontroll, i Helse Sør-Øst, des. 2010. Melding av uønskede hendelser og meldeplikter ved SunHF ( i ehåndboken kap.07). Regional strategi for kvalitet og pasientsikkerhet 2014-2016, HSØ 2013 SunHF, vedtatt sept.2012, oppdatert mars 2014