Utredning Drift av ambulansetjene ster
Overordnet oversikt over ambulansedriften i Midt-Norge - Kun ambulansebilene Namsos Sør-Trøndelag Antall kommuner: Antall amb.drivere: Antall innb.: Antall oppdrag: Antall km kjørt: 25 12 275 403 24 938 1 537 388 St. Olavs Levanger Nord-Trøndelag Antall kommuner: Antall amb.drivere: Antall innb.: Antall oppdrag: Antall km kjørt: 24 7 128 694 14 221 1 272 613 Sunnmøre Antall kommuner: 17 Antall amb.drivere*: 12 Antall innb.: 128 339 Antall oppdrag: 11 726 Antall km kjørt: 717 468 * Offentlig drift ved Ålesund og Volda Ålesund Volda Kristiansund Molde Orkdal Nordmøre og Romsdal Antall kommuner: Antall amb.drivere*: 24 17 Antall innb.: 116 350 Antall oppdrag: 14 220 Antall km kjørt: 914 541 * Offentlig drift i Molde og Kr.sund Kartkilde: Helse Midt-Norge RHF 8 2
1. Innhold 2. Innhold... 3 3. Innledning... 4 4. Faglige forhold... 5 5. Organisering av ambulanseområder i Midt-Norge... 10 6. Resultater fra Ernst & Young sin kartlegging... 11 7. Økonomiske forhold... 12 8. Betydning for privat versus offentlig drift... 13 3
2. Innledning Bakgrunn for arbeidet I sak 58/03 (se vedlegg) Prehospitale tjenester i Helse Midt-Norge, fattet styret følgende vedtak: De nåværende avtaler vedrørende drift av ambulanser er inngått med utløp i h.h.v 2005 og 2006. Framtidig eierskap og drift av ambulansene avklares fram mot dette. Etter dette er avtalene prolonger og utgår ved utgangen av 2007. Beskrivelse av arbeidsprosessen Styret ble i styremøte 9. mars og 28. oktober orinetert om framdriften i atbeidet med arbeidet med å lage styresak om framdrift i arbdeidet med å lage styresak om framtidig eierskap av ambulansetjenestene. Den øvrige prosessen har vært: Utredning av kvaliteten ved dagens ambulansetjenester utført av Ernst & Young. Rapport om dette arbeidet ble overlevert i begynnelsen av september. Informasjonsmøter med alle dagens drivere og representanter fra alle HF før bestilling til Ernst & Young og etter at rapporten ble avlevert. Rapporten er sendt til høring til alle kommuner i Midt-Norge og til alle drivere Informasjon om arbeidet i konsernutvalsgmøter Informasjon om arbeidet og diskusjon i direktørmøter Oppnevning av arbeidsgruppe som har utabeidet denne utredningen. Arbeidsgruppas sammensetning: Charles Austnes og, Anne Halsen (representanter for tillitsvalgte), Per Christian Juvkam og Per Roland ( Helse Sunnmøre), Brit Karlsen (Helse Nord Trøndelag), Hans Ole Siljehaug (St Olavs Hospital), Lars Erik Sjømæling (Helse Nordmøre og Romsdal), Erik Andreas Øyen, Reidun Rømo, Dordi Flormælen og Svanhild Jenssen (RHF) Utredningens innhold og struktur: Denne utredning har til hensikt å beskrive ulike forhold som er av betydning for ambulansetjenestens innhold. Hvert kapittel avsluttes med å beskrivervi hvorvidt og eventuelt hvordan eierskapsform er av betydning for å ivareta disse forholdene. 4
3. Faglige forhold Medisinsk utvikling Ambulansetjenesten er i økende grad en spesialisert helsetjeneste med tilhørende krav til kompetanse, gjennomgående kvalitetssystemer, integrasjon og faglig lederskap (Helse Nord Styresak 06-2006). Ambulansetjenestene har i løpet av de siste par tiårene utviklet seg fra å være tjenester med hele eller det meste av vekten på transportaspektet til å være spesialisthelsetjeneste. Utøverene i tjenesten skal være helsepersonell (jfr Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus av 18.3.2005 nr. 252 17). Faglig utvikling har ankerfeste i sykehusmedisinens kunnskap og behovet for at pasienter ivaretas faglig riktig fra et tidligst mulig tidspunkt. I ambulansetjenesten foregår diagnostiske tiltak og medisinsk behandling før og under eventuell transport til sykehus eller lokal helsetjeneste. Dette er tiltak som tidligere i mange tilfelle måtte vente til ankomst sykehus, dersom vakthavende lege ikke var tilgjengelig. Ved å treffe enkelte tiltak tidligst mulig ved akutt sykdom eller skade kan unødig tap av liv og helse unngås. Som hjelpemiddel benyttes tiltaksbok/medisinsk operativ manual som fastlegger helsefaglige rutiner for undersøkelsesmetodikk, prioritering og medisinsk behandling for utvalgte problemstillinger, mellom annet medikamentelle tiltak. Dette gjelder for eksempel håndtering av alvorlige skadde pasienter, smertebehandling i akuttsituasjoner, behandling ved mistenkt eller verifisert akutt hjerteinfarkt, behandling ved akutte respirasjonsproblem, plutselig livløshet. Dette er rutiner som i hovedsak er kommet til de siste årene. Ettersom det har skjedd en forskyvning i retning av mer avansert akuttmedisinsk praksis, er ambulansetjenesten skjøvet i retning av medisinsk virksomhet, hvilket innebærer en sterkere faglig avhengighet av kompetansen i akuttsykehusene. Som et resultat av funksjonsfordeling mellom sykehusene er økt behov for ambulanse og intensivtransporter mellom sykehusene. Når disse transportene ikke ivaretas av luftambulansetjenesten kreves det relativt ofte supplering av personell fra helseforetakene, ofte med anestesiologisk kompetanse. Eksempel på pasientforløp tidligere og nå Den helsefaglige utviklingen kan eksemplifiseres ved hvordan tilbudet til pasienter med akutt hjerteinfarkt har endret seg i løpet av de alle siste årene. Eksempel på pasientforløp 1990: Pasienten får anfall med vedvarende sterke klemmende smerter i brystet. Det er en rekke 8-sifrede telefonnumre som kan benyttes for å melde behov for hjelp, f eks til lokal lege (med risiko for å møte telefonsvarer), ambulansestasjon m.v.. Ved å ringe direkte til ambulansestasjonen nås i dette tilfellet ambulansen raskt kontakt. Lege og ambulanse har ikke direkte kommunikasjon. Legen varsles av ambulansen før denne rykker ut. Ambulanse ankommer før legen, gir oksygen, men har ikke anledning til å gi legemidler. Legevaktlegen kommer kanskje 20 minutter etter ambulansen, og gir morfin, 5
acetylsalicylsyre, nitroglycerin tabletter. Ambulansen kjører innom legekontoret, der det tas EKG og mistanke om ST-elevasjons infarkt bekreftes. Blodproppløsende behandling (trombolyse) gis i det nærmeste sykehuset etter 2 timer 30 min. Eksempel på pasientforløp 2006: Pasienten får anfall med vedvarende sterke klemmende smerter i brystet og ringer medisinsk nødtelefon 1-1-3 etter noen minutter. Anropet besvares umiddelbart av helsepersonell. Hendelsen prioriteres i tråd med AMK-sentralens kriteriebaserte verktøy for hastegradsprioritering og respons. Lokal lege og nærmeste ambulanse alarmeres samtidig over lukket radionett. Informasjon om situasjonen og stedet overføres til terminal i ambulansen, og AMK kan følge ambulansens bevegelser på kartet. I tiden til hjelp er framme holder AMK-sentralen kontakt med innringer og lege/ambulanse. Råd og veiledning gis etter behov. Framme på stedet gjør ambulansepersonell, eventuelt i samarbeid med lege, primærundersøkelse og tar 12 kanal EKG som umiddelbart og videre med korte intervaller overføres sykehus. Behandling med oksygen, morfin, nitroglycerinspray og acetylsalicylsyre iverksettes raskt, og transport startes under pågående observasjon og behandling. Spesialist i sykehuset bedømmer EKG og utviklingen i dette, og ordinerer eventuell blodproppløsende behandling ( trombolyse ), eller ber AMK om bistand for raskest mulig overføring til invasiv behandling (f t bare tilgjengelig på St. Olav) med ambulanse eller luftambulanse. Ambulansepersonellet gjennomfører eventuell medikamentell trombolyse 75 minutter etter smertedebut.. 60 minutter spart tid før behandling betyr 1 ekstra liv spart pr 50 behandlede pasienter og i tillegg får behandlede pasienter vesentlig bedring av langtidsprognosen over de neste 10 årene. Tilsvarende endringer skjer, eller vil skje, med andre pasientgrupper.. Viktige grupper er for eksempel alvorlig skadde pasienter, pasienter med akutt hjerneslag og pasienter med alvorlig pusteproblem. Behov for fleksibilitet. Helsetjenesten vil i de neste årene fortsatt være i omfattende endring, og ambulansetjenesten er et viktig instrument for å takle økende utfordringer for de regionale helseforetakene og for kommunehelsetjenesten. Det fortsatt store kravet til omstilling stiller krav til at ambulansetjenesten er organisert med tanke på dette. Eksempler på aktuelle endringer kan være ny funksjonsfordeling mellom sykehus og etablering av store legevaktsområder. Behovet for omstilling kan gjøre anbudskonkurranse på grunnlag av detaljert kravspesifikasjon lite hensiktsmessig. Endringer av en viss størrelse kan kreve reforhandlinger om økonomisk kompensasjon som følge av nye krav til utførelse av tjenestene. Aktiv kompetanseutvikling gir et sterkt behov for at foretakene selv har kompetanse på ambulansedrift. Helsepolitikk/styringssignaler Nasjonal helseplan og Helse Midt-Norges egne styringssignaler er omforent om følgende: Tilgang til akuttfunksjoner er grunnleggende for befolkningens trygghet. Folk skal vite at hjelpen er der, når akutt skade eller sykdom oppstår. Akuttfunksjonen ved lokalsykehusene må ses i sammenheng med de øvrige delene i den akuttmedisinske kjeden, og det er helheten i denne behandlingskjeden som er avgjørende for et godt innholdsmessig tilbud og for et positivt utfall for pasienten. 6
Den akuttmedisinske kjeden omfatter medisinsk nødmeldetjeneste, kommunehelsetjenestens legevakt, ambulansetjenestene (land, sjø og luft) og i tillegg akuttberedskap ved sykehus. Også innen akuttmedisinen er det behov for sammenhengende behandlingskjeder, basert på god faglig praksis, der de ulike leddene har spesifikke oppgaver. Det er behov for å samordne kommunehelsetjenestens legevakt, den prehospitale beredskapen og akuttberedskapen ved de øvrige sykehusene. Utvikling av gode ordninger for å ivareta en helhetlig god akuttjeneste bør stå sentralt framover. Ambulansetjenesten vil ha behov for vesentlige endringer i løpet av de neste årene, og bør organiseres slik at best mulig fleksibilitet sikres.høy kvalitet på de akuttmedisinske tjenestene utenfor institusjon kan være avgjørende i mange akuttsituasjoner. Det stiller krav både til kompetanse, organisering og samhandling med andre deler av helsetjenesten. For ambulansetjenesten vil nærhet være et viktig kvalitetskriterium.endret oppgavedeling og nye faglige kriterier for behandling av enkelttilstander stiller nye krav til de prehospitale tjenestene, fordi behandlingen ikke nødvendigvis skal skje på lokalsykehuset. Høy kvalitet på tilbudet må stå sentralt selv om tjenesten blir organisert ulikt. Samhandling med kommunehelsetjeneste og andre beredskapsetater Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus 252 18.3.2005, 4. Samhandling mellom de akuttmedisinske tjenestene: De regionale helseforetakene og kommunene skal sikre en rasjonell og koordinert innsats i de ulike leddene i den akuttmedisinske kjeden, å sørge for at innholdet i disse tjenestene er samordnet med de øvrige nødetatene, hovedredningssentralene og andre myndigheter. Organiseringen av de akuttmedisinske tjenestene skal legges til rette slik at personellet i disse tjenestene får trening i samhandling. Ved etablering og drift av akuttmedisinske tjenester skal tjenestene kunne kommunisere internt og på tvers av etablerte kommune- og regiongrenser i et felles, lukket, enhetlig og landsdekkende kommunikasjonsnett. Ansvarsfordeling Kommunene Ved akutt sykdom eller skade har kommunene ansvar for å yte hjelp til den som har opphold i kommunen. Dette inkluderer drift av fast legevakttelefon/legevaktsentral og kommunikasjonsberedskap for helsepersonell i akuttmedisinsk beredskap og kommunal legevaktordning. Legevaktordningen ivaretas stadig oftere gjennom interkommunalt samarbeid. Legevaktsordningen er de siste årene blitt mer stasjonær. Kommunene har delvis bygget ned sin lokale akuttmedisinske beredskap gjennom å etablere store legevaktdistrikter. Organiseringen av kommunal helseberedskap har konsekvenser for belastning for ambulansetjenesten ved at sentralisering av legevakt og mindre mobile vaktleger øker behovet for pasienttransport, og fører til at flere akuttmedisinske situasjoner primært håndteres av ambulansepersonell alene. Regionale helseforetak De regionale helseforetakene har ansvar for medisinsk nødtelefon 113, AMK-sentraler, kommunikasjonsberedskap for helsepersonell i ekstern vaktberedskap, ambulansetjeneste, 7
luftambulansetjeneste. Helse Midt-Norge RHF har i likhet med øvrige RHF overlatt organiseringen av nødmeldetjeneste og ambulansetjenesten til de 4 helseforetakene. Henvendelser om behov for øyeblikkelig hjelp rettes til medisinsk nødtelefon 113 (i sykehus) eller fastlege (kontortid)/legevakt (legevakttelefon/legevaktsentral). Den medisinske programvaren for sentralene er Norsk indeks for medisinsk nødhjelp (versjon 2.1, 2005). Dette er et beslutningsstøttesystem basert på internasjonal erfaring og norsk konsensus, og gir normer for sammenheng mellom problemstilling, hastegrad og respons. En opererer med 3 hastegrader med typisk tilknyttet respons og ansvarsfordeling: Hastegrad Akutt rød (sjelden 0,5-1% av befolkningen/år)) Truede eller sviktende livsviktige funksjoner Haster gul Potensielt ustabil eller uavklart situasjon som håndteres uten forsinkelse Vanlig grønn (hyppig) Pasient uten svikt i livsviktige funksjoner, hjelpebehov før neste virkedag håndteres ved første passende anledning Respons Kommune: Lokal lege mottar varsel, avgjør selv oppfølging, har situasjonsbestemt medisinsk ansvar inntil dette eventuelt er overtatt av lege i helseforetak Helseforetak: Ansvar for aksjonsledelse, ambulanseutrykning, eventuell luftambulanse, mottak og oppfølging i lokalt sykehus, eventuelt videretransport etter primær stabilisering (eventuell direkte transport til riktig sykehus Kommune: Lokal lege mottar varsel, og avgjør videre oppfølging, eventuelt i samråd med sykehus/ambulansetjeneste Helseforetak: Dersom behov for transport med båre og/eller behov for overvåking under transport: Ambulansetjeneste, eventuelt luftambulansetjeneste Kommune: Henvendelse formidles til lokal lege etter avtalt rutine, følges opp og avsluttes vanligvis på lokalt nivå Helseforetak: Ambulanse ved behov, også transport av pasient til undersøkelse ved legevakt Kvalitet i tjenesten Responstid, kompetanse, samhandling og internkontroll er de viktigste elementer for å sikre kvalitet i tjenesten. For befolkningen er det trolig responstid (tid fra ambulansen rykker ut til den er framme hos pasienten) som er av helt sentral for å skape trygghet. Registrering og rapportering av resultater er av stor betydning for å sikre at tjenestene utføres i samsvar med kravspesifikasjonen og kontrakten. Kartleggingen fra Ernst & Young, Riksrevisjonens kartlegging i 2003 og egne erfaringer viser at vi i dag ikke har gode rutiner for rapportering om resultatene i ambulansetjenesten. Uavhengig av eierskap må settes ned en arbeidsgruppe som kommer med forslag til felles mal for rapportering og rutiner for hvordan de innrapporterte data skal brukes. Alle helseforetak har implementert AMIS som gjør at vi har kunnskap om ambulansetjenestens responstid. AMK sentralene har en viktig rolle for å sikre samhandling i akutte situasjoner. Når det gjelder ansattes kompetanse er følgende forhold av stor betydning: 8
Å sikre at alle ansatte har den kompetanse som forskriftene krever. Kartlegginga fra Ernst & Young dokumenterer at 65% har fagbrev (85 % har eller er i et løp mot å oppnå fagbrev) I 2003 var det 38% somhadde fagbrev i følge Riksrevisjonens kartlegging. De tjenestene somdrives av helseforetakene har høyere andal av ansatte sommhar fagbrev. Variasjonen er stor blant de private driverne. Etter/videreutdanning og hospiteringsordninger. Alle disse forhold lar seg sikre gjennom kravspesifikasjoner og avtaler. Mange i arbeidsgruppen er av den mening at det er enklere å sikre etter/videreutdanning og hospiteringsordninger dersom helseforetakene driver tjenesten. Dette fordi en da kan benytte seg av den samlede kompetansen I sykehuset i utvikling av ambulansetjenesten. Det mø uansett organisatorisk løsning være tilgjengelig en kompetanseutviklende organisasjon innen helseforetakene. Økt aktivitet på dette området vil selvsagt øke kostnadene. Risiko og sårbarhet. Helseforetakene har uansett driftsform det medisinske systemansvaret og ansvaret for at tjenestetilbudet er forsvarlig Dette ansvaret kan ikke legges over på private drivere. Dersom en kontraktør av ulike årsaker ikke kan utføre tjenesten eller utfører tjenesten på en uforsvarlig måte, er det helseforetakene som har ansvaret for å sikre at tjenesten drives enten ved å overta selv eller ved å utlyse tjenesten på nytt. Vi har erfaringer for at kontraktører ikke oppfyller sine forpliktelser, men har ingen erfaringer for at slike problemstillinger har medført at vår evne til å sørge for helsetjenester for befolkningen har vært truet. Sammenheng med syketransport Stortinget vedtok i november 2003 at det finansielle ansvaret for all syketransport overføres fra Rikstrygdeverket til de regionale helseforetakene per 01.01.2004 I Statsbudsjettet for 2006, ble ansvaret for oppgjør og kontroll med leverandører av transporttjenester per 01.01.02006, registrert med organisasjonsnummer, overført fra RTV/NAV til helseforetakene. Inntil videre kjøpes tjenester som enkeltoppgjør (bruk av offentlige kommunikasjonsmidler, egen bil mv) og trygdefaglig rådgiving av NAV. Ernst & Young har dokumentert at ca 40 % av alle ambulanseoppdrag er uten vesentlig hast (vanlige turer). Vi har ikke kjennskap til hvor mange av disse oppdragene som kunne ha vært gjennomført som syketransport med ordinære transportformer. Vi tror at det er et potensiale å se disse transportformene i sammenheng i en framtidig utvikling av disse tjenestene. Betydning for privat versus offentlig drift Behovet for endring kan bidra til at anbudskonkurranse på grunnlag av detaljert kravspesifikasjon og påfølgende inngåelse av kontrakt med flere års varighet gir for liten fleksibilitet. Dette fordi en ved større endringer må reforhandle kontrakter for å komme fram til enighet om konsekvenser av endringer i innholdet av tjenestene. Å legge inn åpning for en slik fleksibilitet uten adgang til reforhandling- i kravsspesifikasjon og kontrakt vil medføre at tilbyderne priser seg høyere for å ta høyde for nettopp slike endringer 9
Retningen i denne faglige utviklingen har vært den samme enten ambulansetjenestene har vært organisert i offentlig drift eller privar drift. Den faglige utviklingen har vært drevet fram av internasjonal og nasjonal utvikling, av det medisinske ansvarsnivået, av ambulanselederne, og av stasjonsledere, i ulik grad og med ulike hastighet. Vi har ikke sikker kunnskap om hvorvidt og i hvilken grad organiseringen har hatt betydning for utviklingen. I det fagmedisinske miljøet anser en egen drift som det alternativ som gir de beste forutsetninger for fortsatt faglig utvikling Mange av de eksisterende tjenester er såkalt lavvolumtjenester. Hvor antallet oppdrag er lavt og hvor mesteparten av tiden går med til beredskap. Å ha få oppdrag byr på faglige utfordringer med å opprettholde kompetansen hos ansatte fordi de får lite erfaring. Hospiteringsorninger og etter/videre utdanning er tiltak som kan kompensere for manglende trening grunnet få oppdrag. Noen opplever at å legge til rette for hospiteringsordninger vil være letter å gjennomføre dersom helseforetakene overtar driften av tjenestene. Å stille krav om hospitering i forbindelse kontraktsinngåelse er mulig. Å gjennomføre kvalitetshevende tiltak ved å øke kompetansen til ansatte vil medføre økte kostnader uavhengig av hvem som driver tjenesten. Å sørge for en utvikling hvor en ser ambulansetjenesten og syketransport i sammenheng lar seg gjøre uavhengig av eierform, men det vil være enklere å implementere nyordninger som ambulansebusser (sittende og liggende pasienter) dersom helseforetakene har ansvar for bade ambulansedrift og syketransport. Trenden i andre regioner er at helsefortakene overtar driften av ambulanetjenestene. Det rappoteres fra disse at dette har medført økte kostnader, men det har vært vanskelig å få innsikt i omfanget. Styret i Helse Nord gjorde vedtak om overtakelse av alle bilambulansene. Overtakelsesprosessen der har kommet for kort til at de har oversikt over de økonomiske og faglige konsekvensene. 4. Organisering av ambulanseområder i Midt- Norge Dagens orgensiering medfører at vi har 50 drivere. Dette betyr mange kontraktspartnere som igjen medfører mange å følge opp og mange å forhandle/reforhandele med. Noen av tjenestene er små og er sårbare med tanke på å rekruttere vikarer og fast tilsatte. Å organisere tjenesten i ved å slå sammen stasjoner større områder kan etter vårt syn en aktuell løsning. Fortsatt vil ambulansene være stasjonert slik som i dag. For befolkningen vil en slik endring ikke være av betydning, men vil gi fordeler for helseforetakene i form av færre kontraktspartnere. Uavhengig av driftsform foreslår vi at hvert foretak etablerer inntil 5-6 ambulanseområder. Om deler av tjenesten skal konkurranseutsettes, må hele områder utlyses der dette er mulig. Dette for å ivareta kvalitet og unngå at lite attraktive tjenester blir uten søkere. Ambulanseområdene inndeles etter naturlig nærhet i forhold til geografi, med stor/større og mindre tjenester innen samme ambulanseområdet. Færre ambulanseområder gir mulighet for jobbrotasjon og vil kan bidra til kompetanseheving. Hvert ambulanseområde må ha en klart definert leder (områdeleder) med totalansvar for det aktuelle området. vedkommende rapporterer direkte til leder for ambulansetjenesten i HF. 10
Dagens organisering gir oss marginale muligheter til å utnytte stordriftsfordeler. Med inndeling i større områder har man for eksempel mulighet for å forlenge avskrivingsperioden ved å rotere kjøretøyene stasjoner med ulik aktivitet. En samlet bilpark vil ha lengre levetid ved at biler med lite kilometerbelastning byttes med biler med høy kilometerbelastning belastning. Betydning for privat versus offentlig drift Endret organisasjonsform med større ambulanseområder kan være av betydning i spørsmål om privat versus offentlig drift for de små tjenestene. Noen av de små tjenestene drives av enkeltmannsforetak. Vi er usikre på om disse er i stand til/ønsker på konkurrere om kontrakt på større områder. Vi er tilsvarende usikre på om større tibydere er interessert i å drive små tjenester. Dersom en utlyser tjenestene etter prinsippet konkurranse med forhandlinger, er det mulig å formulere konkurransen til å gjelde hele eller deler av områdert. Dermed kan en etter forhandlingene konkludere hvem som får tilbud om hvilke tjenester. Å etablere større områder er ellers ikke av betydning for valg av privat eller offentlig drift. 5. Resultater fra Ernst & Young sin kartlegging Utbetalt driftstilskudd til de eksterne driverne var i 2005 ca. 256 MNOK i Midt-Norge. Kalkulert samlet driftsresultat var i 2005 ca.17,5 MNOK. Dette driftsresultatet skal dekke finanskostnader, skatt og avkasting til eierne. Kapitalbinding i bygninger og ambulanser var pr 31/12-05 ca. kr 45 MNOK. Nypris for de 92 ambulansene som er i drift i dag er ca 83 MNOK (0,9 MNOK pr ambulanse). Andelen ansatte med fagbrev i ambulansefaget var i 2005 ca. 65% i Midt-Norge Andel som inngår i et fastlagt opplegg med sikte på å ta fagbrev i overgangsperioden var i 2005 ca. 20 %. Det vil si at ca 85 % har eller er i et løp mot å oppnå fagbrev. Det virker å være en positiv sammenheng mellom størrelsen på driveren og andel med fagbrev. En eventuell offentlig drift av ambulansetjenesten vil medføre økte kostnader knyttet til arbeidsgiveravgift og pensjoner Sykefravær er lavt. De private driverne hadde i gjennomsnittlig sykefravær mellom 3-4 %, noe som ligger en under gjennomsnittet for Helse Midt-Norge. Betydning for privat versus offentlig drift Ernst & Young har ikke anbefalt eierform fordi dette ikke var en del av oppdraget. Den kartlegginga som de har gjort gir oss ikke holdepunkt for å si hvilken driftsform som gir den beste kvalitet. 11
6. Økonomiske forhold Drift Økonomiske forhold knyttet til dagens drift av ambulansevirksomheten i Helse Midt-Norge er utredet av konsulentfirmaet Ernst & Young i en egen faktarapport. Det enkelte foretak har inngått driftsavtalene i eget nedslagsfelt. Betingelsene i avtalene er derfor noe ulike. Sett i forhold til oppfølging av kontraktene og kvalitet på tjenestene så benyttes det i dag relativt lite ressurser i helseforetakene. Tabellen under viser totale kostnader til ambulansedrift i 2005 og fordeling av kostnader mellom private drivere og drift i egen regi. Alle tall i hele millioner Kostnad nåværende drift 2005 HSM Utbetalt driftstilskudd 39 Egen drift 16 HNR Utbetalt driftstilskudd 60 Egen drift 13 HNT Utbetalt driftstilskudd 71 StOlav Utbetalt driftstilskudd 92 Administrasjonskostnader HMN 3 Sum 294 Prehospitale tjenester er et område i stadig utvikling og med økende krav til kvalitet. Generelt medfører økt kvalitet ofte høyere kostnader. Sammenligning av kostnader ved dagens driftsform med kostnader knyttet til overtagelse av eierskap i egen regi er basert på at driftsformen ved alle lokasjoner videreføres uendret. Det er i denne sammenhengen ikke korrigert for den effektiviseringsgevinst som ligger i små og fleksible virksomheter. Det forutsettes at dagens vaktordninger ved de ulike lokasjonene videreføres uendret. Beregningene bygger på flere forutsetninger knyttet til blant annet lønns og personalforhold. Offentlig eie, dagens drift Dagens kostnad ambulansedrift 294 Skatt og fortjeneste private drivere -9,8 Redusert innkjøpskostnad uniform, 10 % -0,6 Økt sykefravær 2 % 3,6 Økte pensjonskostnader 10 % 18 Økte lønnskostnader grunnet ulike avtaler 4 Sum 309 I tillegg til kostnadene i tabellen over kan det forventes en økning i kostnader knyttet til leie av garasjeanlegg og lokaler ved ulike lokasjoner. o Beregnet skatt og forjeneste hos dagens drivere er forutsatt å redusere kostnadene ved drift i egen regi. 12
o Økte lønnskostnader er beregnet differanse knyttet til at ansatte i ambulansetjenesten i dag er lønnet ut fra ulike tariffer. Økningen er forsiktig anslått og det er ikke lagt inn generell økning av lønnskostnadene. o Det må forventes økte kostnader knyttet til leie av lokaler på bakgrunn av at det ved enkelte lokasjoner må påregnes en høyere leiekostnad knyttet til garasjeanlegg og vaktrom. Denne økningen er ikke estimert. Tillitsvalgte tilføyer at sykefraværet kommer til å øke er bare antagelser. Investeringer Regnskap hos private drivere og helseforetakene viser følgende kapitalbinding i bygninger og ambulanser ved utgangen av 2005: Kapitalbinding i bygninger og ambulanse pr 31.12.05: 45 millioner Det må påregnes minimum 45 millioner i investeringer ved drift i egen regi. Dette forutsetter at alle driftsmidler overtas til bokført verdi. Ved overtagelse av drift i egen regi må det påregnes betydelig større investeringskostnader på bakgrunn av at det ved enkelte lokasjoner må investeres i nye garasjeanlegg og lokaler. Det er ikke mulig å estimere en økning av denne kostnaden uten å gjøre en nærmere vurdering av den enkelte lokasjon. Helse Midt-Norge har i dag 92 ambulanser. Investeringskostnad pr ambulanse er beregnet til 1,1 million. Økonomisk vurdering om betydning for privat versus offentlig drift Uavhengig av driftsstruktur antar vi at kostnadene knyttet til ambulansedrift vil øke betydelig. Helse Midt-Norge har et sørge-for-ansvar for prehospitale tjenester, og nye krav og forskrifter knyttet til bemanning, vaktordninger, pensjonsforhold, responstider etc må følges opp. En konsekvens av dette er økte kostnader knyttet til området. Sett isolert på økonomiske forhold tilsier dagens økonomiske situasjon i HMN at økning i driftskostnader og investeringer i et slikt omfang vanskelig lar seg gjennomføre allerede i 2007/2008. 7. Høringskommentarer fra arbeidstakerorganisasjonene Ambulansetjenesten bør eies og drives av det Regionale Helseforetak. Dette for å gi en størst mulig likhet i det akuttmedisinske tilbudet til hele befolkningen. På samme tid vil det bedre kontroll med ambulansetjenesten i forhold til kompetanse og faglig forsvarlighet. Rullering mellom de ansatte (små og store enheter)blir også lettere å gjennomføre med samme eier. Trygge og like lønns- og arbeidsforhold for ambulansepersonellet. Pasientbehandlingen starter i ambulansen og bilene er foretakenes firmabiler 13
8. Høringsuttalelsene fra kommuner og private drivere. Momentene som gjengis stikkordsmessig er ikke uttrykk for konsensus om det aktuelle spørsmålet, men viser trenden. Kommunene (24): Det er i hovedsak distriktskommuner (21) som har avgitt uttalelse. Lokal forankring Nærhet oppleves som en kvalitet i seg selv Framhever nødvendigheten av god lokalkunnskap Antall biler må beholdes eller økes Ikke dårligere vaktordninger enn i dag. Viktig med fortsatt lokalt eierskap Etterlyser oppgave over administrasjonskostnaden ved offentlig drift Påpeker kvalitetshevninger som er gjort lokalt Påpeker gode samarbeidsrelasjoner med kommunen Bykommunene (3) Ingen preferanse m.h.t eierskap Ambulansetjenesten er en integrert del av pasientbehandlingen Helseforetakene bør legge vekt på å samordne alle typer transport En kommune ønsker å utvide nåværende ambulansetjeneste med flere biler Private drivere, Røde Kors og Norges Ambulanseforbund (NAF) (5) Tror offentlig eierskap vil gi vesentlig høyere kostnader og uforutsigbarhet på kostnadssiden Er opptatt av å belyse levert kvalitet målt opp mot kontraktsfestet kvalitet Fortsatt konkurranseutsetting som hovedprinsipp. Mener dette er kostnadsbesparende. Generelt større anbudspakker enn i dag. Videreutvikling av kravspesifikasjon og kontraktsformular. Foreslår administrativ og ledelsesmessig overbygning på regionnivå for prehospitale tjenester. Det er viktig med forutsigbarhet. Betydelig risiko forbundet med å foreta vesentlig endringer i rammevilkåra. Røde Kors står i en særstilling fordi de verken er privat eller offentlig. Ref. Soria Moria. Kritisk til om Ernst & Young-rapporten belyser alle vesentlige sider av saken. Missliker antydningen om at profittmaksimering går ut over faglig utvikling. Spørsmål til styret i Helse Midt-Norge RHF fra NAF: Hvilke løsninger gir beste ambulansetjenester per forbrukt krone? Hvordan vil sparte midler kunne nyttes til det beste for pasientene på andre områder? Hvilke andre økonomiske utfordringer står HMN RHF overfor? 14
9. Oppsummering av fordeler/ulemper ved privat versus offentlig drift Dersom en tar det økonomiske perspektivet er det stor sannsynlighet for at å overta driften av ambulansetjenestene vil medføre økte kostnadene. Det er usikkerheter forbundet med å bedømme i hvilken størrelse. Helseforetakene har store utfordringer med å oppnå budsjettballanse. Dette arbeidet er omfattende og krever lederfokus på eksisterende oppgaver. Å overta driften av ambulansetjenesten vil kreve mye oppmerksomhhet og tidsforbruki forbindelse med overtakelsen og framtidig drift. Økte kostnader grunnet endring innen arbeidtakerrettigheter og nye behandlingsformer vil komme unsett eierform. Ernst & Young har kartlagt sprik mellom det antall ansatte som tjenestene skulle ha hatt (normert antall årsverk) og faktisk antall årsverk. Noen av tjenesten har positivt driftsresultat samtidig somde har ferre ansatte enn de skulle ha hatt. Andre tjenester har færre ansatte enn de skulle ha hatt, men har ikke tilstrekkelig overskudd til å ansatte flere. For disse tjenestene må vi forvente at det blir dyrere å drive i framtiden uavhengig av eierform. Når det gjelder faglige forhold og utvikling av kompetansen til ansatte, kan det synes som om sykehustilknyttet offentlig drift byr på noen fordeler. En foretaksdrevet ambulansetjeneste gir også større fleksibilitet i forhold til tilpasning til strukturelle endringer i helsetjenesten (eks. endret funksjonsfordeling mellom sykehus). Det er også mindre sannsynlighet for brudd i behandlingskjeden når helseforetaket har ansvar for å drifte behandlingstilbudet både i og utenfor sykehus. Dersom en ønsker å utvikle en kombinasjonsmodell med privat og offentlig drift av ambulansetjenesten, taler faglige hensyn for at at foretakene primært børe drive de sykehusnære ambulansetjenester. Dersom perspektivet er å utvikle ambulansetjenesten til å inneholde bedre kvalitet, utvikle kompetansen til ansatte og videreutvikle vår evne til å koordinere de prehospitale tjenestene er det å foretrekke at helseforetaken overtar driften av ambulansetjenestene. En bør imidlertid være oppmerksom på at kvalitetshevning medføre økte utgifter uansett eierform. 10. Prosess for konkurranseutsetting Dersom tjenestene skal konkurranseutsettes vil følgende arbeide igangsettes. Felles kravspekifikasjon Arbeidet med å utarbeide felles kravspesifikasjon er i gangsatt. Dette arbeidet er nødvendig å fullføre uavhengig av eierskap, fordi det er viktig å sikre at tjenestene har likt innhold i regionen. 15
Anbudsmetode/prosess Kjøp av ambulansetjenester er omfattet av regelverket om offentlige anskaffelser. Ambulansetjenester er definert som helse- og sosialtjenester. Det innebærer at anskaffelsen ikke behøver å bli kunngjort i EØS-området, men bare nasjonalt i Databasen for offentlige innkjøp i Norge (DOFFIN). Videre kan såkalt konkurranse med forhandlinger benyttes, slik at det ikke er nødvendig å bruke prosedyren åpen anbudskonkurranse. Dette gir oppdragsgiver større muligheter til å få tjenester som er riktig både med hensyn til kostnader og kvalitet. Det foreslås at Helse Midt-Norge RHF er oppdragsgiver og kunngjør konkurransen samlet for hele helseregionen. Det vil være mulig å gi tilbud på deler av det omfanget som oppgis. Arbeidet bør organiseres i en kontraktsgruppe, som ledes av Helse Midt-Norge RHF og med deltakelse fra innkjøps- og ambulanselederne i hvert av helseforetakene. I motsetning til anskaffelser som kunngjøres i EØS-området, er det ingen særskilte tidsfrister som regulerer denne typen konkurranse. Det anbefales derfor at anskaffelsen kunngjøres i løpet av januar 2007, at det gis en frist for å utarbeide tilbud på minst 1 måned, at forhandlinger gjennomføres i mars og april 2007 og at kontrakter er inngått før 01.07.07. Kontraktslengde Gruppen anbefaler at det inngås kontrakter av 4 års varighet, med mulighet til forlengelse. Som tidligere nevnt er det behov for å forbedre rapportteringsrutinene. Det vil bli igangsatt et arbeide med å utarbeide felles rapporteringssystem. Rapporteringsrutiner må utvikles på sikt i det øvrige arbeidet med styringssystemer i Helse Midt-Norge 16