Nevrofysiologiske undersøkelser Sigurbjørg Stefansdottir Seksjonsoverlege Stavanger Universitetssykehus
Nevrofysiologisk seksjon SUS Utfører alle vanlige nevrofysiologiske undersøkelser. Seksjonen gir service til hele Helse Stavanger og det meste av Helse Fonna. Det gjøres: EEG, søvn-eeg, langtids-eeg med videoovervåkning EMG og nevrografi samt spesialundersøkelser slik som singel fiber EMG og repetitiv nervestimulering Termotest Fremkalte responser Polysomnografi med og uten videoovervåking og MSLT undersøkelse
EEG, encephalografi EEG er en lett tilgjengelig undersøkelse som kan anvendes på pasienter i alle aldersgrupper. Ledninger festes på hodet med fast plassering etter internasjonale retningslinjer og vil fange opp bølger fra hjernens overflate. EEG er smertefri undersøkelse. Vanlig standard EEG tar omtrent en time derav registrering i 20 minutter Søvn-EEG vil ta 1,5 timer derav registrering i en 1 time Indikasjoner til EEG er oftest epilepsisuspekte anfall og encefalopatier.
Utredning av epilepsisuspekte anfall Ved utredning av epilepsi tas som regel standard EEG og deretter søvn-eeg hvis standard EEG er negativt. Et standard EEG og et søvn-eeg vil fange opp epileptiform aktivitet hos 80 % av pasienter med epilepsi. Gjentatte standard- og søvn- EEG kan øke denne «fangsten» opp til 90 %. Ved hyppige anfall og negativ både standard EEG og søvn- EEG må langtids-eeg med videoovervåkning overveies.
Mer om EEG: http://tidsskriftet.no/2013/01/tema-klinisknevrofysiologi/eeg-nar-og-hvordan
Nevrografi og EMG Nevrografi er undersøkelse av perifere nerver og EMG er undersøkelse av elektrisk aktivitet i muskler både i hvile samt ved voluntær kontraksjon
Målevariabler ved motorisk nevrografi: Distal motorisk latens: stimulerer nerven distalt. Gjenspeiler hastighet distalt i nerven, nevro-musk overgang og ledningshastighet i muskel Ledningshastighet: stimulerer nerven distalt og proksimalt og måler avstand mellom; hastighet m/s F-responser: stimulerer nerven distalt. Impulser som går opp til forhorncelle i ryggmargen og kommer tilbake til muskel registreres. Sier noe om ledningshastighet generelt og proksimalt Amplitude: tilsvarer antall axoner i nerven/nervens tykkelse Målevariabler ved sensorisk nevrografi: Distal sensorisk latens Ledningshastighet m/s Amplitude
Nervus medianus motorisk
Nervus medianus sensorisk
Karpal tunnel syndrom motoriske funn
Karpal tunnel syndrom sensoriske funn
EMG-nål i muskel registrerer elektrisk aktivitet i hvile og ved kontraksjon. Obs: Ikke strøm i nålen. EMG
EMG normale vs. unormale funn
EMG spontanaktivitet I en avslappet muskel skal det normalt være elektrisk stillhet Forekomst av spontanaktivitet som positive sharp-waves og fibrillasjonspotentialer tilsier ofte nerveskade av nyere dato men kan ses ved myopatier/ myositter Annen spontanaktivitet: fascikulapotentialer og myotone utladninger
Positive sharp-waves og fibrillasjoner
Denervasjon: Denervasjon vil ta fra 2-3 uker etter en nerveskade. Derfor kan ikke en nerveskade kartlegges fullstendig før det har gått 2-3 uker
Nevrografi og EMG Brukes i utredning av alle typer polynevropatier. Nyttig i å skille mellom demyeliniserende vs. aksonal type. Senorisk og eller motorisk samt alvorlighetsgrad. Utredning av plexopatier, radikulopatier Entrappments, medianus, ulnaris Motor nevron sykdom Myopatier, myositter Nerveskader, iatrogene, traumatiske Nevrofysiologiske undersøkelser må alltid ses i sammenheng med anamnese og kliniske funn og andre supplerende undersøkelser
Obs: EMG og nevrografi er tidskrevende undersøkelser og tar 1-2 timer Den er noe ubehagelig. Det undersøkes med strøm og nålestikk. De fleste synes likevel at det går rimelig greit å gjennomføre undersøkelsen. Barn får Emla plaster før EMG undersøkelsen Henvisning til EMG og nevrografi må inneholde opplysninger om dato for start av symptomer klinisk nevrologisk undersøkelse med opplysninger om smerter, nummenhet, parese, atrofi av muskler og reflekser. Planlegging av undersøkelsen er i stor grad avhengig av opplysninger i henvisning. Ved diffuse symptomer/ flekkvise parestesier som ikke følger et polynevropati-mønster, dermatom-mønster eller forsyningsområde til en perifer nerve samt negativ nevrologisk undersøkelse er det lite sannsynlig at nevrografi og EMG vil være til hjelp.
SFEMG og repetitiv nervestimulering Utføres ved mistanke om nevro-muskulær transmisjonsforstyrrelse slik som i Myastenia Gravis Repetitiv nervestimulering: det stimuleres med strøm med lavfrekvent stimuli oftest 3 Hz og det gis gjentatte stimuli (som regel 10 stimuli). Det ses etter dekrement, avtagende amplitude som tegn på svikt i transmisjonen SFEMG: Nål-undersøkelse, på SUS brukes det voluntær aktivering d.v.s. pasienten aktiverer muskelen, ofte frontalis / orbicularis oculi. Det ses etter «jitter» innenfor enkelte motoriske enheter. Jitter gjenspeiler synkronisering av muskelfibre innen samme motorisk enhet og patologisk økt jitter ses ved nevromuskulær transmisjonsforstyrrelse
Mer informasjon om nevrografi og EMG http://tidsskriftet.no/2013/01/tema-klinisknevrofysiologi/elektromyografi-og-nevrografived-alvorlig-nevromuskulaer-sykdom http://tidsskriftet.no/2013/01/tema-klinisknevrofysiologi/nevrografi-vedkarpaltunnelsyndrom
Termotest Undersøking av tynne nervefibre: A-delta og C fibre. Utføres ved mistanke om tynnfibernevropati der vanlig nevrografi og EMG er normal / inkonklusive Ikke veldig sensitiv undersøkelse men uten stort ubehag ( ingen stikk eller strøm brukes) men tar litt tid 1-1,5 timer og er avhengig av at pasienten kan samarbeide og forstå gitt instruks Hudbiopsi har høyere sensitivitet men har høy kostnad http://tidsskriftet.no/2013/01/tema-klinisknevrofysiologi/tynnfibernevropati
Fremkalte responser Undersøkelse av ledningsforstyrrelse i sentralnervesystemet. VEP, SEP og BAEP er de mest brukte Nyttig i utredning av demyeliniserende lidelser og som prognosevurdering etter alvorlig anoksisk hjerneskade. http://tidsskriftet.no/2013/05/oversiktsartikkel/fr emkalt-respons-undersokelser-i-kliniskdiagnostikk
Søvnundersøkelse/ polysomnografi
Søvnundersøkelser Vanlige indikasjoner for polysomnografi er alvorlige søvnlidelser slik som hypersomni og narkolepsi men også søvnapne, restless legs og parasomnier Ved mistanke om søvnapnea syndrom er det ønskelig at pasienten henvises til polygrafi som er en undersøkelse av respirasjon og pustebevegelser samt O2 metning. Polygrafi er mindre ressurskrevende i forhold til polysomnografi og i de fleste tilfeller holder det med en polygrafi for utredning av søvnapnea syndrom. Polygrafi utføres ved ØNH. Noen ganger vil leger ved ØNH henvise pasienten til polysomnografi f.eks ved usikkerhet om det foreligge søvnapnea syndrom og/ eller behandling av søvnapne ikke har ført frem. Eksterne henvisninger til polysomnografi grunnet «generelle søvnvansker» blir oversendt nevrologisk poliklinikk til nevrolog med spesiell kompetanse innenfor søvnmedisin. Noen av disse blir henvist til polysomnografi men da med mer nyansert problemstilling som: Restless legs? Hypersomni? Parasomni? Ikke alle med «søvnproblemer» trenger polysomnografi.
Polysomnografi 1. Pasienten får utstyr på nevrofys.poliklinikk om ettermiddagen og reiser hjem og sover i sin egen seng. 2. Pasienten innlegges på nevrologisk sengepost og sover på sykehuset og blir video-monitorert hele natten. MSLT (multippel sleep latensy test) er et mål/ en test på søvnighet på dagen og tas dagen etter registrering med polysomnografi. Pasienten får anledning til å legge seg 4-5 ganger i løpet av en dag og skal prøve å sove.
MSLT Gjennomsnitt søvnlatens måles for dagen. Hver soveperiode varer 20 minutter. Da vekkes pasienten og skal være oppe inntil neste soveperiode. En pasient med narkolepsi vil klassisk sove innen 1-2 minutter etter at lyset er slått av og gjerne sove i REM søvn innen få minutter etter innsovning ved et par anledninger
Nærmere om søvnutredning http://tidsskriftet.no/2013/01/tema-klinisknevrofysiologi/polysomnografi-ved-utredningav-sovnlidelser
Takk for oppmerksomheten