Sluttrapport til Virksomhetsområde: Forebygging Prosjektnummer: 2012/3/0433 Prosjektnavn: Takk, bare bra Utvikling, utprøving, evaluering og implementering av et kognitivt basert kurs for eldre i forebygging og mestring av depresjon. Søkerorganisasjon:
Forord Hensikten med rapporten er å beskrive resultatene av utvikling, utprøving, evaluering og implementering av et kognitivt basert psykoeduktivt kurs: Takk, bare bra Kurs i forebygging og mestring av depresjon for eldre (Tbb). Kurset Takk, bare bra ble tidligere prøvd ut i et annet prosjekt 2010/3/0423 Felleskap hjelper - Rådet for psykisk helse (https://extraweb.no/portal/#projects/library/11095). Dette pilotprosjektet gav oss viktige erfaringer og positive tilbakemeldinger fra kursdeltagere og førte til behov for mer omfattende utprøving av kurset med støtte fra Extrastiftelsen. Prosjektet er et 2-årig forebyggingsprosjekt hvor psykiatrisk sykepleier/kognitiv terapeut Olav Elvemo var prosjektleder og psykiatrisk sykepleier/kognitiv terapeut Anne Nævra var prosjektdeltaker og faglig ansvarlig for kurset og kursboken. Samarbeidspartnere i prosjektet har vært 4 eldresentre/seniorsentre i Oslo hvor kurset har vært prøvd ut. Vi retter derfor en takk til Treffsenter 60 pluss Manglerud gård, Ullevål Hageby seniorsenter, Skøyen/Smestad seniorsenter og Stovner eldresenter og takker alle de eldre som har deltatt på Tbb-kursene og bidratt i evalueringen underveis og etter gjennomføring av kursene. Vi takker også prof. emeritus Knut Engedal for verdifull veiledning i første fase av prosjektet. Andre viktige samarbeidspartnere har vært førsteamanuensis Hege Bøen som har vært ansvarlig for evaluering av kurset i samarbeid med Asbjørn Kaasa. Geriatrisk ressurssenter (GER), Oslo kommune har deltatt i implementering av kurset. Vi retter en særlig takk til to av de ansatte på GER: psykiatrisk sykepleier Synøve Minde og psykiatrisk sykepleier Kirsti Solheim for deres deltakelse i revidering av kurset og kursboken i samarbeid med Anne Nævra etter evalueringen, samt deltakelse i utvikling av opplæringsprogram og opplæring av kursledere. 1
Sammendrag Depresjon er vanlig hos eldre, men det er få tilbud til eldre med mild/moderat depresjon. Kurset Takk, bare bra Kurs i forebygging og mestring av depresjon for eldre (Tbb), er utviklet fra erfaringer og kunnskaper om Kurs i mestring av depresjon (KID). KID er utviklet av prof. dr. med. O. S Dalgard, psykiatrisk sykepleier/kognitiv terapeut A. Nævra og psykolog T. A. Børve og har vist signifikant effekt ved depresjon. KID viste seg å være lite egnet for eldre fordi eldre ofte har andre depresjonsymptomer og behov enn yngre. Dalgard/Nævra utviklet derfor kurset Takk, bare bra... Prosjektets hovedmålsetting var å videreutvikle, prøve ut, evaluere og implementere dette kurset. Takk, bare bra... er et psykoedukativt og kognitivt basert kurs som i prosjektet ble prøvd ut på 4 eldresentre i Oslo. Psykiatrisk sykepleier/kognitiv terapeut Olav Elvemo var prosjektleder og Nævra var faglig ansvarlig for kursene. Nævra var kursleder og Olav Elvemo var koleder ved utprøvingen. 43 eldre med gjennomsnittsalder 78 år fullførte kurset. Det var mellom 10 og 12 deltakere på hvert kurs. Kursene gikk over 10 kursdager og hver kursdag hadde to timers undervisning inkludert en pause på 30 minutter. Kursboken er en viktig del av kurset og ble brukt aktivt av kursdeltakerne i kursperioden og etter kurset. Teorigrunnlaget for kurset er kognitiv atferdsteori, Mindfulness-based Cognitiv Therapy for Depression og elementer fra metakognitiv teori. Førsteamanuensis Hege Bøen var ansvarlig for gjennomføring av kvantitativ og kvalitativ evaluering av kurset. Kvantitativ evaluering ble gjennomført ved hjelp av: Geriatrisk Depresjonsskala, GDS, General Health Questionnaire 20, Oslo Support Scale (OSS-3) og WHO-5. I den kvalitative delen av evalueringen ble det anvendt både spørreskjemaundersøkelser og fokusgruppeintervjuer. Kvantitativ evaluering av kurset viste at Tbb ga vesentlig reduksjon i symptomer på depresjon og bedret mestring, opplevd sosial støtte og livskvalitet hos deltakerne. Kvalitativ evalueringviste at kurset ble vurdert som nyttig, relevant og til hjelp for deltakerne. Det var enkelt å rekruttere kursdeltakere, kanskje fordi deltakerne i forkant av kurset fikk tydelig informasjon om at kurset var opplæring i kognitive mestringsmetoder og at det ikke var lagt opp til å snakke om egne problemer i gruppen. Prosjektet har vist at Takk, bare bra... har betydelig effekt ved mild/moderat depresjon. Kurset og kursboken ble revidert etter evalueringen i samarbeid med Geriatrisk ressurssenter, Oslo kommune (GER). Det ble lært opp 2 kurslærere på GER, som igjen lærte opp 25 Tbbkursledere i Oslo/Akershus. Testing av kurslederne etter gjennomført opplæring viste at de ble kompetente kursledere. Det skal nå læres opp flere kursledere i hele landet. Målet er at mange flere eldre får nytte av kurset Takk, bare bra... 2
Innholdsfortegnelse Forord... 1 Sammendrag... 2 Kap. 1. Bakgrunn for prosjektet/målsetting... 4 Kap. 2. Prosjektgjennomføring... 5 Kap. 3. Resultater og resultatvurdering... 6 Kap. 4. Oppsummering/Konklusjon/Videre planer... 8 Referanseliste... 9 3
Kap. 1. Bakgrunn for prosjektet/målsetting Depresjon er et stort problem som hemmer mange eldre menneskers livskvalitet og er i tillegg et samfunnsøkonomisk problem. Depresjon hos eldre skyldes ofte ulike former for tap, som tap av nære personer, helse og/eller autonomi. Eldre mennesker har ofte mer maskerte symptomer ved depresjon enn yngre og mange ønsker ikke å snakke om sine psykiske plager, men har mer fokus på fysiske plager som smerter eller søvnproblemer, mens tristhet og gråt ikke er like vanlig som hos yngre deprimerte (3). Det finnes få forskningsbaserte lavterskeltiltak til målgruppen eldre med milde/moderate depresjoner, og mange får ikke tilbud om effektiv behandling. Det er behov for mer kunnskap om tiltak som kan forebygge psykiske plager og lidelser hos eldre mennesker (6). Det er godt dokumentert i mange studier at ulike former for kognitive intervensjoner har god effekt ved depresjonstilstander (2). Kurset som ble prøvd ut i dette prosjektet: Takk, bare bra Kurs i forebygging og mestring av depresjon for eldre (Tbb) ble utviklet før prosjektstart. Tbb ble utviklet på bakgrunn av kunnskaper og erfaring fra Kurs i mestring av depresjon (KID) som er et kognitivt basert kurs utviklet for personer fra 18-64 år. KID er utviklet av prof. dr. med. Odd Steffen Dalgard, psykiatrisk sykepleier/kognitiv terapeut Anne Nævra og psykolog Trygve A. Børve. KID og har vist signifikant effekt ved depresjon (2). KID er implementert på landsbasis og er anbefalt av Helsedirektoratet som et av satsningsområdene i utviklingen av frisklivssentraler i Norge (8). Erfaringer med KID på målgruppen eldre over 64 år har imidlertid vist at kurset ikke egner seg så godt for eldre mennesker. Årsaken til det kan knyttes til at plager og symptomer kan være annerledes hos eldre med depresjon enn hos yngre mennesker og at eldre ofte har behov for annerledes tilrettelagt undervisning. Dalgard og Nævra utviklet derfor i 2010 et lignende kurs med tilhørende kursbok spesielt utarbeidet for eldre mennesker med mild/moderat depresjon eller som ønsker å forebygge depresjon. Dette kurset ble utarbeidet til bruk i kommunehelsetjenesten. Nævra var faglig ansvarlig for kurs og kursbok i prosjektet. I første del av prosjektperioden ble det gjort noen endringer av kursbokens utseende i samarbeid med Olav Elvemo. Det ble gjort endring av kursbokens format, farger og enkelte avsnitt ble noe justert, men det ble ikke gjort vesentlige endringer i innholdet før første opptrykk av kursboken. Prosjektets hovedmål var å videreutvikle, prøve ut, evaluere og implementere kurset og kursboken. Delmålene var: 1. Utvikling og utprøving av kurset Takk, bare bra Kurs i forebygging og mestring av depresjon for eldre (Tbb) 2. Videreutvikle og kvalitetssikre kurset på bakgrunn av erfaringer og evaluering av kurset 3. Opplæring av kursledere slik at kurset skulle bli lett tilgjengelig i hele landet både for hjemmeboende eldre, eldre på eldresenter og eldre på sykehjem. 4
Kap. 2. Prosjektgjennomføring Ved prosjektstart fikk vi veiledning knyttet til utprøving av dette kurset av prof. emeritus Knut Engedal. Vi hadde også møter med Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse, Rådet for psykisk helse, Folkeuniversitetet, Norsk sykepleierforbund, Pensjonistforbundet og de 4 utvalgte eldre/seniorsentrene. Det ble inngått skriftlige samarbeidsavtaler med de eldre- og seniorsentre i Oslo øst, vest, syd og nær sentrum. Nævra og Elvemo var henholdsvis kursleder og koleder på kursene. Rekruttering av kursdeltakere foregikk ved at det ble lagt ut infobrosjyre om kurset og oppslag på informasjonstavlen på sentrene. Det ble planlagt møter på sentrene hvor kursleder/koleder orienterte brukerne av senteret om kurset på en måte som var lett å forstå og som alminneliggjorde vanlige problemer som mange eldre sliter med. Det ble presisert at det ikke var lagt opp til at deltakerne tok opp egne problemer på kurset, men hvis deltakerne selv ønsket det kunne de si noe om egne problemer i den individuelle forsamtalen. Alle interesserte kursdeltakere fikk tilbud om en forsamtale der kursleder/koleder sammen vurderte deltakernes egnethet og mulige nytte av kurset. 68 personer meldte sin interesse for å delta på kurset. Av disse ble 22 ekskludert som kursdeltakere på grunn av forventet mye fravær på grunn av sykdom eller behandling eller kursledelsen fikk ikke kontakt med dem for å avtale første intervju. 4 personer fikk ikke delta på kurset fordi det ble fulltegnet. 46 deltakere startet på kursene. 3 av disse ble syke underveis og fullførte derfor ikke kurset. Det var ellers veldig godt oppmøte i hele kursperioden. Gjennomsnittsalderen var 78 år. Antall kvinner var 36 (78%) og antall menn 10 (22%). Det var 10 12 personer på hvert kurs. Kursene gikk over 10 kursdager, hver kursdag var det undervisning i 45 minutter, 30 minutters pause med etterfølgende 45 minutters undervisning. Kursleder og koleder var ikke til stede i pausen. Kurset er psykoedukativt, og hensikten var å lære opp kursdeltakerne til å bruke ulike kognitive metoder og teknikker for å redusere sin negative tenkning, grubling og/eller bekymring og redusere atferd/handlinger som førte til nedstemthet og/eller forverring av fysiske plager som slitenhet eller smerter. Kursdeltakerne lærte skritt for skritt hvordan de selv kunne endre tanker og handlinger som påvirket deres livskvalitet på en negativ måte og slik få en bedre opplevelse av kontroll og mestring. Kursboken er en viktig del av kurset som ble brukt aktivt av kursdeltakerne i hele kursperioden og også etter kurset. Kursboken har et tydelig språk og font og det anvendes en forenklet kognitiv modell. Kursboken har eksempler som deltakerne lett kan kjenne seg igjen i for å lette innlæring av de kognitive metoden og teknikkene. I undervisningen brukte kursleder/koleder også powerpointpresentasjoner i tillegg til kursboken for å sikre at viktige temaer ble belyst og at kursets struktur ble beholdt i undervisningen. Teorigrunnlaget for kurset er kognitiv atferdsteori (KAT), som vektlegger endring av negative tanker og handlinger som ble utløst av spesifikke hendelser (1,5). Kurset har også elementer fra Mindfulness-based Cognitiv Therapy for Depression (MBCT) som er rettet spesielt mot å 5
redusere depressive tilbakefall (7). Kurset har i tillegg elementer av metakognitiv teori (MKT), som vektlegger reduksjon av negative tankeprosesser som grubling og bekymring mer enn endring av innholdet i de negative tankene (4). Etter gjennomføringen av de fire Tbb-kursene ble det tatt kontakt med Geriatrisk ressurssenter (GER) for å etablere et samarbeid om opplæring av kursledere i Oslo og Akershus. Det ble inngått en avtale med GER om at Anne Nævra skulle lære opp to kurslærere på GER: psykiatrisk sykepleier Synøve Minde og psykiatrisk sykepleier Kirsti Solheim. Det ble inngått avtale om at disse er ansvarlig for videre opplæring av Tbb-kursledere i Oslo og Akershus. Målgruppen for kurslederopplæringen er helsepersonell med minimum 3-årig helse- og sosialfaglig høyskoleutdanning. Minde, Solheim ved GER og Nævra har i fellesskap utarbeidet to opplæringsprogram for kursledere for Tbb, ett 2 dagers opplæringsprogram for de som hadde opplæring som KIDledere fra før og et 5 dagers opplæringsprogram for de som ikke hadde denne forkunnskapen. Programmet for opplæring av kursledere besto av undervisning om depresjon hos eldre, innføring i kognitiv teori og pedagogiske prinsipper for kurset og praktiske øvelser i rollen som kursleder. Ved gjennomføring av sitt første Tbb-kurs for eldre i egen regi fikk kurslederne tilbud om veiledning av kurslærere. I prosjektperioden ble det gjennomført opplæring av totalt 25 Tbb-kursledere (15 med og 10 uten KID-kurslederopplæring). GER fortsetter opplæring av kursledere i Oslo og Akershus også etter prosjektperioden. Kurslederne som ble lært opp har etter at prosjektperioden var over holdt kurs for hjemmeboende eldre, eldre på eldresenter og eldre på dagsenter. Det ble tatt kontakt med Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse (A&H) for samarbeid vedrørende implementering i resten av landet, men dette samarbeidet ble ikke sluttført. Prosjektet ble gjennomført etter prosjektplanen og den planlagte fremdriften. Alle de tre delmålene for prosjektet ble nådd i prosjektperioden, bortsett fra å prøve ut kurset på sykehjem. Årsaken kan være at ingen av kurslederne som ble lært opp i prosjektet arbeidet på sykehjem og at pasienter på sykehjem etter nøye vurdering, ble ansett for å kunne ha lite nytte av Tbb-kurs. Målet om implementering av kurset på landsbasis ble ikke nådd, men det arbeides for tiden med å nå også dette målet. Kap. 3. Resultater og resultatvurdering Kursene som ble holdt i de 4 bydelene ble evaluert av førsteamanuensis Hege Bøen, institutt for sykepleie og helse og førsteamanuensis Asbjørn Kaasa, institutt for sosialt arbeid og familieterapi, Diakonhjemmet Høgskole, Oslo. I evalueringen ble det anvendt både kvantitative og kvalitative metoder. Målet med den kvantitative delen av evalueringen var å få kunnskaper om i hvilken grad gjennomføring av Tbb-kurs førte til: reduksjon i symptomer på depresjon og bedret mestring, opplevd sosial støtte og livskvalitet. Følgende instrumenter ble anvendt over 4 målepunkter i den kvantitative delen av evalueringen: 6
1) Geriatrisk Depresjonsskala, GDS (symptomer på depresjon) 2) General Health Questionnaire 20 (mestring av depressive plager og emosjonelt stress) 3) Oslo Support Scale (OSS-3) (opplevd sosial støtte) 4) WHO-5 (livskvalitet) I evalueringsrapporten beskrives: «Resultater fra de kvantitative analysene tyder på at kurset har en signifikant og stor virkning på depresjon, emosjonelt stress, livskvalitet og sosial støtte» (9). Fra kursavslutning til tre måneders oppfølging reduseres imidlertid effekten og er ikke lenger signifikant. I evalueringsrapporten fra Bøen/Kaasa trekkes spesielt en mulig grunn frem for den reduserte effekten: «Deltakerne kan blant ha opplevd flere livsbelastninger i denne tiden som har gjort at de enten har blitt dårligere eller ikke har deltatt i den siste målingen» (9). I den kvalitative delen av evalueringen ble det anvendt både en spørreskjemaundersøkelse og fokusgruppeintervju. Det generelle inntrykket fra de kvalitative analysene av gruppeintervjuene beskrives i evalueringsrapporten som at deltakerne er meget godt fornøyde med kursopplegget og kursledelse. Kurset ble vurdert som nyttig, relevant og til hjelp for deltakerne (9). Det kan være flere årsaker til at effekten av kurset ikke beholdt signifikant effekt etter at kurset var avsluttet. Dette kan henge sammen med at flere av kursdeltakerne ble enten fysisk syke selv eller opplevde sykdom i nær familie etter kursperioden. Dette må anses som naturlig når målgruppens gjennomsnittsalder var 78 år. En annen mulig årsak kunne være at kurset og kursboken trengte justeringer for å forbedre innlæring av de kognitive metodene. Etter evalueringen ble derfor kurs og kursbok gjennomgått og vurdert på nytt og det ble foretatt en revidering av kurset og kursboken på bakgrunn av det som kom frem i evalueringen. Dette viste seg at noen av deltakerne synes hjemmearbeidet var vanskelig å få gjort og det viste seg at det var lettere for mange å lære hvordan de kunne redusere mengden grubling og bekymring enn å endre egne negative tanker som i kognitiv atferdsteori. Det ble derfor blant annet lagt mer vekt på å motivere deltakerne til hjemmearbeid ved å starte hjemmearbeidet i kurstiden og forbedre kursboken ved å vektlegge bedre beskrivelse av hvordan metakognitive metoder kan benyttes. Etter gjennomføring av kursene viste det seg at mange av kursdeltakerne hadde gjort større og mindre endringer i livet sitt både under og etter kurset. Mange ble mer sosiale og sa de ble mer modige til å si fra mer om hva de selv mener. De beskrev i siste del av kurset at de opplevde at de hadde fått hjelp til selvhjelp og opplevde at de hadde mer kontroll over livet sitt. Flere av deltakerne som hadde gått på Tbb-kurs fortsatte å møtes etter at kurset var slutt. Det er sannsynlig at redusert depresjon, bedring av mestring, sosial støtte og livskvalitet kan ha ført til behov for færre helsetjenester/sosiale tjenester, noe som er samfunnsøkonomisk gunstig. Prosjektet førte til nye kunnskaper om at eldre mennesker med mild/moderat depresjon både er i stand til å gjennomføre et slikt kurs, og hatt nytte av å lære ulike kognitive mestringsmetoder. Vi erfarte at mange eldre ønsket å delta på denne typen kurs når de i forkant av kurset fikk god informasjon om at kurset er lagt opp som hjelp til selvhjelp og 7
opplæring i generell problemløsning og at det ikke er lagt opp til å snakke om egne problemer i gruppen. Vi erfarte at informasjon bør gis av kompetente kursledere eller andre som kjenner godt til kurset og kan kommunisere og alminneliggjøre at psykiske problemer er noe som mange eldre sliter med. Dette er viktig fordi vi har kunnskap om at mange eldre ikke ønsker å snakke om psykiske plager og problemer fordi de opplever det som stigmatiserende. Opplæringsprogrammet for kursledere fungerte etter intensjonen, og testing av kurslederne etter opplæring viste at de fikk de kunnskapene de trengte for å bli kompetente Tbbkursledere. Kurslederne var selv godt fornøyd med opplæringen og de aller fleste holdt kurs for deprimerte eldre/eldre som ønsket å forebygge depresjon etter kurslederopplæringen. GER arrangerte ett erfaringsseminar for Tbb-kursledere i prosjektperioden. Kap. 4. Oppsummering/Konklusjon/Videre planer Kurset Takk, bare bra viste seg å være til stor nytte for eldre mennesker på flere eldresentre og seniorsentre i ulike bydeler i Oslo. Mange eldre som gikk på Tbb-kurs opplevde en bedre mestringsfølelse og fikk bedret sin livskvalitet. Det viste seg at det var lite problematisk å rekruttere eldre til å gå på kurs. Årsaken til dette er sannsynligvis at kursleder/koleder ikke bare la ut informasjonsbrosjyrer, men også dro personlig ut til alle sentrene og informerte om kurset på en motiverende måte som var enkelt å forstå. Det er inngått en avtale med Geriatrisk ressurssenter (GER), Oslo kommune om opplæring av kursledere i Oslo og Akershus og gjennomføring av minimum en erfaringsseminar for Tbb-kursledere i året. To kurslærere er lært opp slik at opplæring av kursledere fortsetter. Det har i prosjektperioden blitt holdt flere forelesninger om Tbb av kurslærerne på ulike konferanser for å spre informasjon om Tbb. Etter at prosjektet ble avsluttet i 2015 har GER fortsatt å lære opp nye kursledere og holdt flere erfaringsseminarer for Tbb-kursledere. Planen fremover er å lære opp ytterligere to kurslærere på GER i tillegg til de to kurslærerne som ble lært opp i prosjektperioden. Kurslederne som er lært opp i prosjektperioden har etter prosjektets slutt holdt Tbb-kurs på eldresenter, i kommunehelsetjenesten, for hjemmeboende eldre og på ett dagsenter. Det ble nylig opprettet et lukket forum på Facebook hvor sertifiserte Tbb-kursledere kan få veiledning av kurslærere og hvor de kan diskutere kurset og kursledelse med hverandre. Som en del av markedsføring av kurset Tbb er det opprettet en åpen nettside om kurset og det planlegges ulike strategier for å markedsføre Tbb- kurslederopplæring på landsbasis ved å spre informasjon om kurset til helsepersonell som ønsker å arbeide med Tbb-kurs for eldre. https://www.facebook.com/takkbarebra.depresjonsmestringskurs.for.eldre/ Kursboken skal også utarbeides som lydbok etter ønsker/behov fra kursdeltakerne i prosjektet. Det planlegges opplæring av flere kurslærere som kan lære opp kursledere på landsbasis. Det vurderes også om det skal utarbeides en nettbasert kurslederopplæring for kursledere. Hovedmålet i tiden fremover er at Tbb blir mer kjent slik at flere kursledere læres opp over hele landet slik at Tbb-kursene kan bli lett tilgjengelig for flest mulig eldre mennesker som sliter med depresjon eller som ønsker å forebygge depresjon og bedre sin livskvalitet. 8
Referanseliste 1. Beck, J.(1995), Cognitiv Therapy Basics and Beyond. Guilford. 2. Dalgard, O. S. (2004) Kurs i mestring av depresjon - en randomisert, kontrollert studie, Tidsskrift for den Norske Lægeforening 2004; 124:3043-6. 3. Engedal, K. og Hanevold Bjørkløf, G. (2014), Depresjon hos eldre, psykologisk og biologisk forståelse og behandling. Hertervig Forlag. 4. Fisher, P. og Wells, A. (2011), Metakognitiv terapi.. Gyldendal. 5. Greenberger, D. Padesky, C.A. (1995), Mind over mood. The Guilford Press. 6. Melbye Langballe, E. og Evensen, M. (2011), Eldre i Norge: Forekomst av psykiske plager og lidelser. Utgitt av Nasjonalt folkehelseinstitutt, Divisjon for psykisk helse. 7. Segal Z. V. et.al. (2002), Mindfulnes-Based Cognitiv Therapy for Depression. The Guilford press. 8. Nettside: https://helsedirektoratet.no/lists/publikasjoner/attachments/53/is-1896- Frisklivsveileder.pdf 9. Evalueringsrapport: Takk, bare bra...: http://brage.bibsys.no/xmlui/bitstream/id/244379/tbbrapport.pdf 9