Ad-hoc eller permanente granskningskommisjoner hva gir best læring? l av Sverre RøedR ed-larsen Hvem lærer l av ulykker og hvordan foregår r læring? l Seminar UiS 15. og 16. februar 2010
Sett fra mitt ståsted sted Uavhengig konsulent, 2007 - Tidl.prosjektleder/AFI Havarikommisjoner i transportsektoren (luft, sjø,, bane) HMS-sjef i NSB, 1993-1998 1998 Avdelingsdirektør r m.m. i statsforvaltningen forbruker- og produktsikkerhet fra 1975 Magister i sosiolog 1973, UiO Personlige og frimodige synspunkter
HVA GRANSKES 1? Eksempler på p mangfoldet på p individnivå: Domstolavgjørelser/ relser/ justismord Håndhevelse av toppledelse/lederatferd (off.inst./firmaer/friv. org.) Statsfiendtlige handlinger Korrupsjon Vitenskapelig arbeid Helsebehandling Psykiatrisk praksis Overgrep/misbruk osv.
HVA GRANSKES 2? Eksempler på p mangfoldet på p kollektivnivå: Folkemord Off. og private foretakshendelser Terrorhandlinger Politi/kriminelle/domstoler Naturkatastrofer Menneskeskapte ulykker NATECH-katastrofer og lignende IT-hendelser Omdømme mme osv.
Havarigranskningskommisjoner Eks. påp noen hovedformer Noen former: Ad Hoc-kommisjoner, offentlig oppnevnt Permanent offentlig havarikommisjon Granskningsutvalg, oppnevnt av tilsyn Bedriftsinterne utvalg Bransjekommisjoner 3.partsutredning, kfr. DNV, Safetec. Enkeltpersonsutredning
HVEM GRANSKER? Utallige varianter, som for eksempel: Riksrevisjonen/EU-revisjonen Kommunerevisjonen/internrevisjonen/SEFO Tilsynsgranskning (AT, Lt, Sjt, Ptil, DSB, Helsetilsynet, Mattilsynet, + mange flere..) Off. granskningskommisjoner Private/interne granskningsutvalg Ad Hoc-kommisjoner: som Reinåsutv., Groth-kommisjonen, Bull-kommisjonen, Lund-kommisjonen, Aarbakke-kommisjonen kommisjonen etc.
HVORFOR GRANSKNING? Igjen noen eksempler av mange formål: Klarlegge hendelsesforløp/fakta Forstå og klarlegge umiddelbare og bakenforliggende årsaker Foreslå egnede preventive tiltak Korrigere tidl. urett/kompensasjon Forsoning Identifisere skyld/skyldig iht. lov Avklare samsvar med normer/etikk mv.
NOU 2009: 9 LOV OM OFFENTLIGE UNDERSØKELSESKOMMISJONER NOU om særskilt oppnevnte offentlige kommisjoner. Utredningen fra utvalget t ble oppnevnt av Justisdepartementet 4. mai 2007 og avgitt 4. mai 2009.
Noen fakta om Lovutvalget Funksjonsperiode: 4. mai 2007 4. mai 2009 Sammensetning: 6 personer (3 menn, 3 kvinner). Yrker: førstelagmann f (leder), advokat, professor, havariinspektør, r, advokat, fylkesmann/phd. Mandat: 17 temaer! Studiereiser: Danmark, Sverige, Irland Rapport: NOU 2009: 9. 204 sider, inkl. 4 vedlegg. Høring: Utsendt 26.06.2009 med frist 1.11.2009
Granskningskommisjonens utredning: behandling Utvalgets utredning: utsendt til 589 høringsinstanser, h dvs. forvaltnings og interesseorganisasjonsnorge Innkommet: I alt 45 svar Derav: 33 med kommentarer 12 uten kommentarer. Dvs. tot. under 10 %. Ikke sendt til: For eksempel SINTEF, forskningsinstitutter ( ISF), støtteorganisasjoner, tteorganisasjoner, ressurspersoner
Fra granskning til undersøkelser Offentlige ad hoc granskningskommisjoner: To hovedgrupper 1)finne årsakene til ulykker 2) Avdekke svikt i beslutningsprosesser mv. i offentlig og privat virksomhet Perioden 1837 2009: minst 70 ad hoc kommisjoner: NEDSATT AV ANTALL PROSENT Stortinget 9 13 Regjeringen 31 44 Departement 18 26 Etat/dir/fylkesm. 8 11 Uklass. 4 6
Metoder i granskningsarbeidet INDIVIDORIENTERT Enkeltdokumenter Arkiver Uttalelser Brev Artikler, bøkerb Befaringer Uformelle møterm Intervjuer SYSTEMORIENTERT Statistikk Spørreunders rreundersøkelser Materialprøver Kart og diagrammer Sammenliknende analyser Planmessige inspeksjoner Høringer Kilde: NOU 2009: 9, vedlegg 1: Harald Koht, s. 149 Analytiske studier/ikt- baser
Identifisering av årsaks- og ansvarsforhold Media /popul /populærfokus: PERSONLIGE feil/menneskelig svikt (også: JEG tar ansvaret rituelt utsagn!) Kommisjonstenkemåte: te: Fra menneskelige feilhandlinger (umiddelbare årsak) til systemforklaringer (bakenforliggende årsaker). Utvikling over tid: systemforklaringer i rapporter fra USA påp slutten av 1800 tallet; i Norge fra 1960 årene. Kilde: NOU 2009: 9, vedlegg 1, Harald Koht, s. 148 ff.
Statens Havarikommisjon for Transport: Gransker for økt sikkerhet ikke etterforskning Statens havarikommisjon for transport (SHT) tidligere Havarikommisjonen for sivil luftfart og Havarikommisjonen for sivil luftfart og jernbane har som formål å kartlegge årsakene til hendelsen og gi forslag til forbedringer slik at ikke e ulykken skjer igjen. Etterpåklokskap på p forhånd nd, etter avdelingsleder William J. Berteussen, refererer til SHTs forebyggende arbeid Kilde: Teknisk Ukeblad, nr. 37 2009
Dilemma: forebygging vs. personsikkerhet Helsevesenet ønsker å opprette to landsdekkende team( ni/ti personer) med ulik kompetanse som skal granske uventede dødsfall d dsfall blant barn under 3 år hvis foreldrene ønsker det. Formålet er å fastslå dødsårsaken. Datatilsynet reagerer påp at foreldrenes rettssikkerhet ikke er godt nok ivaretatt; foreldrene kan føle f seg presset til å gi samtykke og de er i en situasjon hvor de heller ikke ser alle konsekvensene. Datatilsynet mener Politiet bør ta seg av slik saker.
Gransking: HVEM er best? Jan Fougner mener det er naturlig at jurister leder granskningsarbeid rbeid fordi de nettopp er utdannet til å finne ut hva som faktisk har foregått og håndtere h konflikter. Harald Koht konkluderer på p sin side med at kommisjoner med et flertall av ikke-jurister fortrekker systemforklaringer.. Er det slik at noen typer yrkesutdanninger jurister, ingeniører, samfunnsvitere eller andre som fremmer bestemte tenkemåter ter og tilnærminger i granskningsarbeidet og dermed også gir føringer for utfallet? Kilder: Rett på p sak, nr. 1 2007 og Kohts PhD-avhandling, HiO-rapport 2000, nr. 8
TILTROEN TIL JURISTER! Eksempler på juristenes sentrale rolle i offentlige granskningskommisjoner: Regjeringens utvalg for gjennomgang av off. granskingskommisjoner, oppnevnt 4. mai 2007 leder, førstelagmann Arild O. Eidesen Regjeringens ad hoc-utvalg for Aasta- og Lillestrømulykken 2000 leder, lagdommer Vibecke Groth Regjeringens 3. ad hoc-utvalg for Mehamn-ulykken leder, førstelagmann Gaute Gregussen Regjeringens ad hoc-utvalg for Sleipner-ulykken leder, førstelagmann Arild O. Eidesen Regjeringens 2. ad hoc-utvalg for Utvik Senior -ulykken leder, tingrettsdommer Britt Ankill Regjeringens ad hoc-utvalg for Scandinavian Star ulykken leder, høyesterettsdommer Tore Schei
Åpenhetsdilemmaet Advokaten i Norsk Journalistlag går g r sterkt ut mot NOU ens lovforslag om undersøkelseskommisjoner. Forslaget stenger på p viktige punkter for større åpenhet og innsyn i arbeidet. Advokaten foreslår r bl.a. at regelen skal det være v åpne møter m i undersøkelseskommisjonene og offentlig innsiktsmuligheter i iverksatte undersøkelser. Kilde: Dagens Næringsliv N 24. november 2009
Varslingsplikt vs. taushetsplikt Forholdet mellom taushetsplikt og varsling er blitt et spesielt tydelig dilemma innenfor forskningen. Men det er mer allment! Det gjelder r også internt i granskningskommisjonenes arbeid, bl.a. med hensyn til vitneavhør. Kilde: Forskningsetikk nr. 2 2009
Granskning: tilgjengelig for hvem? Den tidligere klinikksjefen ved sykehuset Asker og Bærum fikk først utlevert den hemmelige granskningsrapporten om mulig datotriksing ved sykehusavdelingen. Den ble seinere trukket tilbake og ble hemmeligstemplet av Politiet. Styret fikk ikke tilgang til den. HVEM skal få tilgang til slike granskningsrapporter før de ev. offentliggjøres? Og skal de kunne endres?
Granskningsrapporten: Hvem skal ha innsyn?
Granskning som krav fra pressen Dagsavisen Arne Strand argumenterte for at eksterne personer burde engasjeres til å granske omstendighetene rundt utenriksminister Støres besøk k i Kabul. Under besøket ble en norsk journalist drept i et terrorangrep. Forslaget kan sees i sammenheng med UDs tidligere interne granskning av seg selv etter tsunami-katastrofen. Kilde: Dagsavisen 27. januar 2008
Sudbø-saken: Systemsvikt? Granskningskommisjonen i Sudbø-saken studerte hele produksjonen hans (1993-2006) med 38 publikasjoner og 60 medforfattere. Konklusjon: i all hovedsak ugyldig. Forfatteren stiller spørsmålet om det har skjedd en utvanning og pulverisering av universitetslæreres faglige ansvar, som en del av systemsvikten og som rapporten ikke drøfter. Kilde: Dagbladet 7. juli 2006
UDs egen granskning av tsunami-katastrofen Utenriksdepartementet nedsatte etter Tsunami-katastrofen i Asia i juledagene 2004 en egen granskningsgruppe med Reinås s som leder. I tillegg utførte departementet sin egen interne granskning. UD-rapporten inneholdt kritikk og mange forslag til forbedringer. De pårørendes p rendes talsperson mente UDs egen rapport hadde begrenset verdi siden UD i den gransket seg selv. Han så s fram til offentliggjøring av Reinås- rapporten. Kilde: Dagbladet 13. mars 2005
Granskning av Veivesenet i 2007 Samferdselsdepartementet nedsatte i 2007 en granskningsgruppe for f å undersøke forholdene i Statens Vegvesen. Bakgrunnen var byggeskandalen Hanekleivstunnelen. Et eksempel på p ekstern granskning.
Fagforeningskrav: Gransk ledelsen! I mange saker har sterke samfunnsaktører krevd granskning av spesielle forhold. Her er et historisk eksempel på p fagforeningskrav overfor egen ledelse dvs. den forrige ledelsens feildisposisjoner, som har kostet samfunnet og konsernet store summer.
Gransking av Norsk Tipping: Bør B Riksrevisjonen fjernes som revisor? Advokatfirmaet Wiborg Reins gransket på p oppdrag fra Kulturdepartementet (som er eneeier av Norsk Tipping) en rekke forhold i Norsk Tipping og konkluderte bl.a. med å foreslå at Riksrevisjonen ikke lenger skulle være v revisor for NT. Riksrevisjonen hadde en dobbeltrolle. Firmaet foreslo en uavhengig revisor i stedet. Kilde: Dagens Næringsliv 16. januar 2010.
Partskrav om at Riksrevisjonen skal granske jernbane- investeringene Norsk Bane vil at Riksrevisjonen skal granske påståtte tte feilinvesteringer for 36-37 milliarder kr i utbygging av jernbanen. Kilde: NORSK UKEBLAD 5/2010
Granskning av oljeutslipp Tre statlige etater Petroleumstilsynet, Statens forurensningstilsyn (nå: : Klima- og forurensningsdirektoratet) og Kystverket gikk sammen om en felles granskning av en hendelse på p Statfjord A i desember 2007. Kilde: Ptils nettside 13.03.2008.
Granskning av tiltak i utlandet Ghanesiske og amerikanske myndigheter gransker korrupsjonspåstander stander med et amerikansk selskap og dets ghanesiske partner. Akers lokale partner fikk i november 2008 en eierandel og operatørskap rskap i en petroleumslisens og er dermed også involvert. Aker ASA v/kommunikasjonsdirektør r Geir Arne Drangereid forsvarer opplegget. Kilde: Teknisk Ukeblad, 3, 2010. Andre eksempler: Telenor, Norsk Hydro,.
Forsvarsgranskning: Hadde granskerne god nok kompetanse? Økokrim aksjonerte i desember 2007 mot toppledere i Forsvaret, departementet, it-selskaper og Siemens, Fujitsu Siemens og Ikon for påstander om smøring og korrupsjon. Bakgrunnen var bl.a. en granskningsrapport om forholdene, bestilt av Forsvarsdepartementet tet (Dalseide2-rapporten). Noen av siktelsene mot offiserene ble frafalt. Advokaten reiste sterk kritikk mot granskningsgruppen arbeid og mangler ved rapporten. Kilde: Dagens Næringsliv, N 1. februar 2008
Skal granskere granskes av andre granskere? Kredittilsynet undersøker om noen nordmenn har investert penger i Madoff-systemet. Kilde: Aftenposten 6. januar 2009
Valg av betegnelse er ikke likegyldig! Betydelig variasjon i praksis over tid: Undersøkelseskomit kelseskomité,, undersøkelseskommisjon, undersøkelsesgruppe, granskningsutvalg, granskningskommisjon, evalueringsutvalg, ekspertutvalg
Granskning som profesjon i egen virksomhet Flere større konsulentselskaper tilbyr nå n kurs og seminarer i ulike former for granskning og varsling av uakseptabel atferd og virksomhet. Dette er bare ett eksempel! Kilde: Dagens Næringsliv, N annonse, 29.10.2007
KONTROVERSIELLE SYN Granskninger har i for stor grad karakter av etterpåklokskap. Det blir for ofte en jakt på p syndebukker Cato Schiøtz, leder av Advokatforeningens rettssikkerhetsutvalg, 2006 Granskninger kan bli en blanding av domstol og bestillingsverk Tidl.leder av UDI, Trygve Nordby, 2006 Granskninger er nødvendig n for å gjenopprette befolkningens tillit til kollektiv transport Utsagn i Rand-utredning om US NTSB, 2000
Institusjonell posisjon Eks. påp svakhet ved dagens situasjon Dagens Statens Havarikommisjon for transport (SHT) er en del av Samferdselsdepartementet: SD: Jernbaneverket /Vegdirektoratet SD: Norges Statsbaner/ AVINOR SD: Luftfartstilsynet/Statens jernbanetilsyn SD: Statens Havarikommisjon for transport Klassisk rollekonflikt (forvalter, regelgiver, eier, tilsyn, granskning)
Læringsmuligheter og -forskjeller Ad Hoc- kommisjoner Granskningsarbeidet i seg selv stimulerer aktører til vurdering av læring l og endring Nye personer med annen erfaring og kompetanse/ spesialkompetanse Spesiell oppmerksomhet fra omgivelsene/media/politikere / støttegrupper ttegrupper m.fl. setter trykk påp nødvendigheten av forbedring MEN: opprettes og brukes svært sjeldent. Foreslås s ytterligere begrenset! Permanente kommisjoner Granskningsarbeidet har i utgangspunktet siktemål l om læring/ l krav om konkrete forslag som kan hindre gjentakelse Granskningsarbeidet akkumulerer viten Muliggjør r studier over tid og påp tvers av ulykkesarenaer (sikkerhetsstudier) Profesjonell kontakt påp tvers av virksomhetsområder og land muliggjør r data og kunnskapsoverføring ring Sikrer kontinuitet i oppfølgingen MEN: har i dag til dels begrensete virkeområder
Framtidsveier.. Stor uavhengighet: Stortingets granskningsorgan, dvs. tilsvarende Riksrevisjonen og Sivilombudsmannen Høy y integritet og kompetanse: : nasjonal katastrofe- kommisjon/sikkerhets- kommisjon etc. Vitenskapelig metodikk Vidt virkeområde Internasjonalisering