MILJØTERAPI VED PSYKOSELIDELSER Smakebiter fra ISPS-konferansen på Hamar 30.-31. januar av Anne Ek

MILJØTERAPI VED PSYKOSELIDELSER Smakebiter fra ISPS-konferansen på Hamar 30.-31. januar av Anne Ek «MILJØTERAPI VED PSYKOSERLIDELSER - Spesialist- og kommunehelsetjeneste, felles forståelse i ulike rammer» var konferansens fulle tittel. Leder for ISPS (International Society for Psychological and Social Approaches to Psychosis) Norge, Jan Erik Nilsen, ønsket velkommen til den niende konferansen av sitt slag i organisasjonens tiende år. Han takket arrangementskomiteen i Sykehuset Innlandet, som har klart å skape en viktig møteplass. Internasjonalt har ISPS vært viktig for utvikling av psykoterapi og relasjonell tenkning i psykosebehandling. Her ble Gaetano Benedetti, som døde i desember 2013, framhevet som sentral i etablering og utvikling av organisasjonen. Konferansen har en solid tverrfaglig forankring. Det er gledelig å se at disse behandlingsmetodene engasjerer folk fra både kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste. Miljøterapi skal være både erfarings- og forskningsbasert. I sin nye bok «Miljøterapiboken» framhever Skårderud og Sommerfeldt at relasjonelle skader må repareres med relasjonsbehandling. Miljøterapi er en mangefasettert relasjonsbehandling med her og nå-oppmerksomhet. Miljøterapi vektlegger tverrfaglighet, og kompetanse, kontinuitet og brukerorientering er nøkkelord. Nilsen understreket også lederes ansvar i dette feltet, god miljøterapi forutsetter en åpen og kommunikativ ledelsesform. Konferansen var hardstappet med program, og bidragsyterne representerte et svært bredt spekter med ulike innganger til miljøterapi. En felles retning var forankringen i relasjonstenkning, som med få unntak preget konferansen. Smakebitene under er ikke utfyllende, men mer uttrykk for hva referenten har fått med og yter derfor ikke full rettferdighet til engasjerte og inspirerende bidrag. Praksiseksemplene er anonymisert. Noen av presentasjonene med referanser finnes på www.isps-norge.no. Der finnes også presentasjoner som dessverre ikke kom med i referatet. 36

Et politisk og etisk perspektiv Karin Andersen representerer Hedmark SV på Stortinget, og var første kvinne ut som invitert bidragsyter. Hun startet med Hans Børli: I språket er det bare én bokstav som skiller lykke og ulykke, i livet er det enda mindre. «Avmakt er det verste jeg veit», sa Karin Andersen. Hun takket forsamlingen for jobben vi gjør, og minnet om at vi kan gjøre en stor forskjell. Som politiker har hun som oppgave å: Fordele penger Styre. Nå tror vi at vi kan styre tjenestene på samme måte som spikerfabrikker. Vi må gå over til å basere oss på faglighet og tillit. Vi må tørre å stå i relasjoner, i barnehager som i psykisk helse. Når du er syk trenger du noen som har tid nok til å utvikle og stå i disse relasjonene, vi trenger å bidra med opplevelser som er noe annet enn å være syk. Vi trenger å bidra med håp men dette kan ikke måles. Det må bli mulig å gjøre denne jobben med kvalitet og innlevelse. Andersen kommenterte videre den aktuelle situasjonen at psykisk syke framstilles som farlige, og stilte følgende motspørsmål: «Er det ikke enda mer oppsiktsvekkende at friske folk gjør skrekkelige ting?» Det siste poenget hennes var at vi påfører andre mennesker unødig skam ved måten vi snakker på, og skam gjør deg sjuk. Hun refererte en liten historie fra en barnehage, hvor hun oppfordret en mor til å slutte å vanke i rusmiljøet sitt. Svaret hun fikk, var: «Ja, men du vet det Karin, at da blir jeg helt aleine. Det er jo ingen av dere streitinger som vil være sammen med meg». BET Basal eksponeringsterapi Didrik Heggdal er psykologspesialist og faglig ansvarlig ved Seksjon for psykoser og sammensatte lidelser (SPS) ved Avd. Blakstad, Vestre Viken HF. Han har vært hovedaktør i utviklingen av behandlingsmodellen BET, hvor målet er å hjelpe pasienter som ikke tidligere har hatt nytte av behandling, til å kunne leve stabile liv utenfor døgninstitusjoner. Se ellers Dialog nr. 4 2013 for en grundigere framstilling av denne behandlingsmodellen. BET forutsetter en eksistensialistisk grunnholdning som miljøterapeutisk verktøy, hvor miljøterapien utgjør en ramme for behandlingen. I vår iver etter å hjelpe, har vi i helsevesenet en tendens til å gi folk fisk hver dag 37

istedenfor å lære dem å fiske: «Give a man a fish, and you feed him for a day. Teach him to fish, and you feed him for a lifetime». Fra systemteorien kjenner vi dette igjen som 2. ordens forandringer. Basal eksponeringsterapi gis til pasienter som er antatt behandlingsresistente. De har GAF under 30 (Global Assessment Functioning Scale, et enkelt skåringsinstrument med skala fra 0 til 100. Red. anm.) og ofte alvorlig psykoselidelse, med mye symptomer som dissosiasjon, stemmehøring og selvskading. Det har vært mye dramatikk eller dyp resignasjon i forløpene. En typisk holdning er at alt er prøvd og ingenting nytter. Et døgn i akuttavdeling koster omtrent 9000 kroner, men mer penger er ikke svaret. Det hjelper ikke med mer penger hvis vi gjør mer av det samme som ikke virker. Heggdal mener det er god dokumentasjon på at BET virker. Helt fra begynnelsen har de jobbet med å redusere bruk av tvang overfor BETpasientene, og dette har også influert på den totale bruken av tvang. Det har også vært stor reduksjon av medikamentbruk. Fra 2008 til 2011 har det vært en gjennomsnittlig nedgang fra fire til 0,75 medikamenter pr. pasient. GAF har gjennomsnittlig økt fra 30 til mellom 60 og70. Teknikk har ingen effekt hvis den ikke er forankret i en holdning. De prøver ikke å løse pasientens problem, men bekrefte opplevelser og fokusere på hvordan pasienten selv velger å løse dette. Det handler om å forholde seg til livets smerte, ikke om å fjerne den. En viktig side av behandlingen er å vurdere pasientens behov for ytre regulering, å finne en god balanse mellom ytre regulering og selvregulering. Det er et stort poeng at den ytre reguleringen er lav, det vil si å underregulere slik at pasienten får anledning til å prøve ut egne strategier. Dette innebærer mulighet for pasienten til å gjøre nye erfaringer. Så er det viktig å holde opp mestringserfaringene. Hvordan implementere ny metodikk (i et hierarkisk system) Torstein Svergja er psykologspesialist ved Seksjon for rehabilitering, Molde, og stipendiat ved Høgskolen i Molde. På konferansens andre dag holdt han et foredrag sammen med Didrik Heggdal med tittelen «Kontekstuell mobilisering av ressurser og fremming av autonomi i psykosebehandlingsnettverket». De stilte spørsmål ved om vi bruker det terapeutiske potensialet i sengepostene godt nok. Psykisk helsevern inneholder skulte hierarkiske strukturer og stater i 38

staten. Enhetsleder er profesjonsnøytral. Så kommer psykiater og psykolog under enhetsleder, som i praksis ofte er sykepleier. Det skjulte hierarkiet plasserer imidlertid psykiater øverst, fordi hierarkiet ofte ikke er akseptert. Overlegene utgjør en egen uformell gruppering, og sykepleierne danner et eget hierarki. Psykologen drømmer om at han en vakker dag skal begynne med vaktturnus som alibi for en bedre plassering i hierarkiet Denne virkeligheten står vi i når vi skal implementere ny metodikk. I tradisjonell sengepostorganisering foregår det marginaliseringsprosesser: leger og psykologer forvalter en skjult faglighet som gjør at miljøpersonalet ikke tar egne avgjørelser. Dette bygger opp under en illusjon om at bare de to faggruppene har bakgrunn nok til å forstå psykiske lidelser. Det er tid for endring av behandlerrollene, for å forvalte rollene slik at leger og psykologer underbygger det miljøterapeutiske arbeidet. Begge disse faggruppene må jobbe inn mot miljøterapien og bidra til at denne fungerer. Implementering av en metode har konsekvenser for organisasjonen. Å innføre en metode betyr å endre organisasjonskulturen, det vil si endring av holdninger og verdier, nye normer og forståelse. Endring betyr at de som jobber i organisasjonen må utfordre sin komfortsone. Dette tar lang tid, selv med overbevisende empiri. Det krever også en implementeringsmetode. Tre begreper henger tett sammen: Implementering, organisasjonskultur og annen ordens endring. Noe av hindringen for endring ligger i den implisitte kritikken om at den gamle måten ikke var bra nok. Psykisk helsevern er i for stor grad preget av hierarki, foreleserne hevder at dette også er en årsak til stort sykefravær. De slår et slag for en verdibasert samhandlingsmodell, hvor vi kan bli enige om noen verdier som skal ligge til grunn for hvordan fagfolk skal forholde seg til hverandre: Toleranse, eierskap, ansvarlighet. Noen prinsipper for gruppeeffektivitet er gruppeidentitet, opplevelse av mening og inkluderende beslutningsprosesser. Graderte sanksjoner hører også med: Hvis noen motarbeider må det tas tak i, eventuelt øke trykket og markere tydelig hva som forventes. Gruppa må også ha tydelig mandat og stor grad av indre selvstyre for å være effektiv. Heggdal og Svergja minner om at vi ikke trenger borderlinepasienter for å splitte, dette gjør vi selv ved å snakke nedsettende om samarbeidspartnere. KYR (komplementær ytre regulering) er en eksistensialistisk grunnholdning som kan brukes i helse systemet. Nå diskuterer vi hvem som skal gi 39

pasienten fisk, istedenfor å hjelpe henne eller ham å lære å fiske. Alle nivåer må bidra: Sykehus, DPS og kommune. Komplementære progressive responser innebærer felles metodikk og terminologi, hvor alle involverte tar ansvar for eget perspektiv. Dette betyr delt ansvar for både suksess og fiasko, og et tydeligere løsningsfokus. Miljøterapi og individualterapi hånd i hånd Ole Andreas Jøssang er psykiater ved Universitetssykehuset i Stavanger og har bakgrunn fra sengepost med kronisk psykotiske pasienter. Han prøver å øke bevisstheten om hva som er god behandling ved å ta utgangspunkt i praksis, og viser til Lars Thorgaard sine miljøterapeutiske grep (se Thorgaard : Gode relationsbehandlere og god miljøterapi. Hertervig Forlag 2006. Red. anm.) Utgangspunktet er at alle er i samme miljø. Det er en synergi mellom individualterapi og miljøterapi med relasjoner, følelser og holdninger som overbygning. Målet er å få disse terapiformene til å virke sammen, til beste for pasienten. Miljøterapi er behandling som gis i samspill med omgivelsene der pasienten er. Den oppdragelsen og utviklingen som barnet får hjemme, er en lignende prosess som når pasienten kommer inn i avdelingen. Utviklingen av miljøterapi har gått fra oppbevaring i asylene til aktiv behandling, og er influert av profesjonskamp. Jøssang trekker opp Gundersons fem grunnprinsipper for gunstig utvikling: beskyttelse, støtte, struktur, engasjement og gyldiggjøring. Gunderson og GAF kombinert med god relasjonstenkning er bakteppet på de fleste postene. Det er i relasjoner vi formes og utvikler oss som mennesker, og dessverre der vi brytes ned og blir syke. Det finnes en kontinuerlig dynamikk i vårt indre drama, og endringer er mulig gjennom det relasjonelle samspillet. Sansene våre er inngangsporten. På en sengepost virker alt inn på hverandre, og relasjoner må knyttes opp til rollene våre. Vi må være bevisst på egen rolle i de relasjonene vi går inn i, og hvordan dette virker inn på miljøet. Det kan bli for tett, eller for kaldt og distansert. Det kan bli for strengt, eller i motsatt fall altfor løst i snippen. Kjærlig versus fiendtlig er også to motsetninger som kan karakterisere et miljø. Foredragsholderen konkluderer med at han tror du må være glad i pasienten din, og ordentlig interessert. Du må være den du er, og konsistent den samme over tid. Kontinuitet er en forutsetning. Følelser er noe som sitter i hele kroppen. Er du glad, føles det som om du har fått sjampanje. Er du trist, er det som å gå i sirup. Det er ikke mulig å ha 40

en følelse uten at det kjennes i kroppen. Når følelsene kommer på avveier får vi problemer og det skjer alltid i psykiatriske avdelinger. Begrepene overføring og motoverføring kan brukes om det ikke-verbaliserte materialet som ubevisst går fra den ene til den andre. Hvis miljø- og individualterapi skal virke sammen, kreves det gode møteplasser som behandlingsmøter og teammøter. Man må både jobbe med de faktiske, praktiske forhold, og ikke glemme at følelsene er med hele tiden. En forutsetning for å lykkes er gode nok relasjoner mellom individualterapeutene og miljøterapeutene. Det var en stor glede å bli minnet på Stein Mehrens dikt, som rundet av dette bidraget: Jeg holder ditt hode i mine hender, slik som du holder mitt hjerte i din ømhet slik alt holder og blir holdt av noe annet enn seg selv Slik havet løfter en sten til sine strender, slik treet holder høstens modne frukter, slik kloden løftes gjennom kloders rom slik holdes vi begge av noe og løftes dit gåte holder gåte i sin hånd Stein Mehren 1963 Et rom uten utsikt og om betydningen av en virksom relasjon Silje Marie Strandberg er erfaringsformidler. Hun har laget filmen «Et rom uten utsikt» sammen med regissør Inger lene Stordrange, dette er en sterk kortfilm om hennes eget liv. Silje Marie ble syk med mobbing som utløsende faktor, og var innlagt i psykisk helsevern i ti år. Søk tittelen på Youtube.com og se hennes film om mobbing, selvskading, psykose og recovery. Lone Viste Fagerland var Silje Maries primærkontakt, og ga aldri opp troen på at hun skulle bli frisk. Gjennom en åpen og modig samtale formidler Silje Marie og Lone historien om hvordan Silje Marie kom tilbake til 41

livet, fra hvert sitt ståsted. Silje Marie hatet Lone fra første øyeblikk, der hun kom trampende inn på høye hæler, full av selvtillit. «Jeg syns du var den verste jeg hadde møtt, HAT med stor bokstaver, jeg kalte deg de verste ting og sendte deg på dør», sier Silje Marie. Lone på sin side husker det første møte, og merket at Silje Marie ikke hadde særlig mye til overs for henne men hun husker det ikke som så intenst. Silje Marie kommer fra et kristent hjem, og ble oppdratt til ikke å ta plass. Den første store avvisningen kom da hun ba om å få bytte klasse. Dette ble blankt avslått, læreren og foreldrene hennes så ikke problemene. Da Lone kom inn i livet hennes, var det hun som ble avvist. Men Lone kom tilbake og tilbake, til tross for kraftig avvisning. Lone sier at «ja, jeg kom tilbake. Jeg visste at du hadde hatt mange kontakter, hadde mistet håpet. Du hadde vært innlagt i syv år. Jeg tenkte at da er min jobb å bære håpet. Det var enkle ting, som at jeg sa jeg ville komme tilbake om en time. Jeg ville snakke med deg.» Silje Marie forteller om skjermingen. Hun hadde møtt mange, og det var ikke noe feil med dem. «Men det var spesielt med Lone fordi hun stod sånn på for meg. Jeg var ikke vant til at noen stod sånn på, og det skapte blandede følelser. Hun var veldig tydelig.» Lone sier at Silje Marie ventet det verste, hun var blitt avvist og mobbet. Og hun var en mester i å mistolke. Etter hvert stolte hun på Lones tolkninger, og jobbet mye med å se en gang til. De jobbet også med språk. Til å begynne med var Silje Maries språk veldig enkelt, så Lone måtte også legge ned språket. Silje Marie brukte flere ord etter hvert. Hun hadde mye motstand, det var enklere å si vet ikke men etter hvert turte hun å si mer om egne behov. I den samtalen vi får lov å overvære her, er fysisk kontakt også et tema. Silje Marie savnet klemmer. «Lone ble den som holdt meg i hånden, og flere gjorde det etter hvert. De holdt rundt meg. Viste at de brydde seg jeg har alltid vært så aleine.» Lone forteller at dette var omdiskutert på posten. «Jeg var veldig trygg på at den fysiske kontakten var god for henne. Godt at jeg ikke var fersk, men trygg nok til å vite hva jeg gjorde!» Et annet tema er tvang. Silje Marie sier det var nødvendig noen ganger, men hun følte at de tydde lett til det. «Jeg ville heller bli holdt enn lagt i belter. Den dag i dag er jeg utrygg når noen kommer brått på meg bakfra, også overfor samboeren min. Jeg er lei meg fordi det har ødelagt noe.» Lone sier at Silje Marie er traumatisert fra beltelegging. «Hadde vi visst det vi vet i dag ville vi gjort det annerledes. Silje Marie hadde motstand på debrifing 42

etter beltelegging, og jeg lot det ligge. Jeg angrer på det i dag.» Silje Marie sier hun var institusjonalisert da Lone kom inn i bildet. «Hun begynte å stille krav til meg, og jeg protesterte. Jeg sa at sykdommen er jobben min, men hun mente at jeg kunne begynne å ta ansvar for meg selv. Å gå ut aleine var vanskelig og skummelt. Likevel kjente jeg en mestringsfølelse, som å glede meg over at jeg kunne ta en telefon selv.» Lone sier at da de ble kjent, ville Silje Marie ikke gjøre noe selv. Men det gikk bedre etter hvert, når de snakket om det på forhånd og Lone kunne gå ved siden av. Det var mye diskusjon i avdelingen om hvor mye ansvar hun kunne ta, på grunn av selvmordsfare og selvskading. Lone forteller det hendte noen ganger at hun satt ved siden av Silje Marie når hun kuttet seg. Dette var en vanskelig avveining. Når Silje Marie hadde bestemt seg og var i ferd med å skade seg selv, var det en så uendelig sterk trang at Lone opplevde det ikke var noen vei tilbake. Da vurderte hun det som et bedre alternativ for Silje Marie at hun var ved siden av henne, enn at hun skulle gå sin vei og toe sine hender og la Silje Marie være alene. Silje Marie sier: «Jeg husker at du satt ved beltesengen fordi du visste at da følte jeg meg tryggere. Jeg har fått livet i gave og er glad i meg selv - smiler og klyper meg i armen flere ganger om dagen. Takk Lone. Du har reddet livet mitt!» Ting tar tid om kvalitetene i gode miljøterapeutiske tiltak Marianne Wold Olsen er nå leder for Støttesenter mot incest i Oslo. Hun har bakgrunn blant annet som institusjonssjef ved Bymisjonens psykiatriske døgnrehabilitering i Lovisesgate 30. (Dette tilbudet ble lagt ned i 2013, se Olav Løkviks omtale i Dialog nr. 2 2013. Red. anm.) I dag var hennes tema Tidsperspektivet i miljøterapeutisk psykosebehandling. Hennes påstand er at det ikke har vært en prioritert oppgave å drive spesialisert døgnbehandling til psykotiske mennesker. TEDD (Tverrfaglig enhet for dobbeltdiagnose, Diakonhjemmet sykehus), Lovisesgate og Tåsen (en annen avdeling av Bymisjonens psykiatriske døgnrehabilitering) er nedlagt. Disse tilbudene er nedlagt som følge av Samhandlingsreformen. Statsministeren snakket om psykiatri i nyttårstalen, men ikke om de som trenger spesialisert døgnbehandling. De som rammes av psykose tidlig i livet er en utrolig viktig gruppe som ikke må glemmes. Det er interessant at Bent Høie er opptatt av dette. Men samhandlingsreform krever noen å samhandle med. 43

Hvorfor er tid så viktig? Langtidsperspektivet er på kollisjonskurs med New Public Management, og med den humanistiske tradisjonen vi er utdannet i. Psykosepasienter som har hatt et stort sammenbrudd er ofte aller reddest for å være sammen med andre. Mange bruker tid på å tørre å gå ut av rommet sitt. Tiden skal brukes for å bli mindre avhengig. Det dreier seg om å lære å leve etter en stor omveltning i et liv, hvor en må orientere seg på nytt. Tiden skal også brukes til å bygge relasjoner. Tillit og tid hører sammen. I Lovisesgate var personalet samarbeidspartnere, medmennesker som brydde seg. Beboerne hadde veldig alvorlige diagnoser, men det var ingen utageringsproblematikk. Alt var frivillig, og man ble møtt med respekt. Holdningen var at «du kan ikke hvile deg frisk, vi skal trøste og bære men også oppmuntre og utfordre». Mange blir utskrevet fra institusjon til ensomhet. Miljøterapien har en viktig funksjon for å øve seg på å ikke tilbringe livet i ensomhet. Miljøterapi, individualterapi og medisiner er alle viktige komponenter av behandlingen. Det er feil å snakke om et kunstig miljø, dette er ekte mennesker som er sammen på en ekte måte. Miljøet er en arena for å erfare fellesskap, og oppdage selv og andre på nye måter. Det handler om å bygge kontakt, og noen kan det ta lang tid. Det kan være en stor seier å komme ut i stua på kaffe. Miljøet kan også være noe å hvile fra, men det at det er et miljø på utsiden innebærer en mulighet for kontakt. Det er mulig å starte med å ha gløtt på døra inn til rommet sitt. Marianne Wold Olsen snakket også om klima og struktur. Ytre struktur trengs for å få den indre strukturen på plass. Strukturen skal oppleves trygg og god: Stå opp, spise frokost, og gå ut på en aktivitet. Det er felles måltider, og faste markeringer gjennom året. Så må hver enkelt få akkurat den støtten vedkommende trenger, mange må bruke små skritt for å klare å delta. Samme kontakt følger pasienten gjennom de to årene. De som er reddest for andre mennesker skal ikke behøve å fortelle historien sin om igjen og om igjen. Fast personale skaper trygghet og utgjør den store forskjellen, det trenger ikke være mange på jobb. Hvor ofte og på hvilken måte minner vi pasientene på at de skal stå opp? Vi må stille oss selv og den det gjelder spørsmålet: Hva er det som gjør at du ikke kommer deg opp i dag? Kanskje er det noe på skolen, for eksempel i friminuttet. Å stille de riktige spørsmålene krever vi blir kjent og er til stede. Det er en trend at institusjonene skal bygges ned, men vi trenger steder som kan være et hjem i en periode, og et verksted for å arbeide med seg selv. Mange får hjelp til å våge å fullføre skole. Det dreier seg om å være kreativ sammen med 44

den det gjelder. Vi lykkes nesten alltid, og alltid med noe. De aller fleste kom i jobb etter oppholdet i Lovisesgate. Det var også et krav at alle hadde en aktivitet utenfor huset to timer hver dag. Politikere trenger å bli utfordret på hva som er ekte. Mange trenger noe mellom sykehus og hjem, for å komme tilbake til skole og arbeidsliv. Psykotiske mennesker trenger et klima med tydelig struktur og trygghet, med gode samarbeidsrelasjoner på plass. Å sitte på bydel aleine og skulle oppsøke en individualterapeut vet vi ofte ikke skjer. Myndiggjøring og tid er viktige betingelser for livskvalitet. For å være i live må man ha handlingsrom i eget liv og eiendomsrett til seg selv. Med tankekjør og indre kaos taper dette. Vi må kjenne på tilhørighet, være en del av et fellesskap og oppleve at du angår meg. I Lovisesgate 30 var det en årlig sommerfest, hvor alle de 24 beboerne deltok. De kom fordi det var så godt planlagt, alle visste hva som skulle skje. Dette trengs også for å begynne på skolen: Alt må planlegges, den det gjelder må bli kjent med læreren, se på timeplanen og komme på besøk. «Hver dag sitter Kari og venter på meg med en kaffekopp, selv om jeg ikke kommer. Så en dag står jeg opp, og da sitter hun der.» Vi må tåle lang avvisning. Det er et spenn mellom syk og frisk. Ikke alt er sykt hos de som kommer til behandling. Det gjelder å få tak i det friske, og bygge på dette. I Lovisesgate 30 var hyttetur fast aktivitet. To unge menn som hadde bodd for seg selv satt og snakket sammen: Du, hva tror du det betyr å være venner? Nja, vet ikke jeg, kanskje det å sitte og snakke sammen og at det er hyggelig, liksom. Da er nok vi venner. Mennesker med så mye ustabilitet og angst trenger stabilitet og struktur. Det skal ikke være sånn at reglene styrer, det må være rom for å vokse seg ut. Den enkeltes livsverden og ønsker om framtida er det som skal styre. Her må en øve mange ganger. Når du ikke har noen som ser deg og hjelper deg til å prøve igjen, det er nettopp da man blir sykere. Vi trenger gode, helhetlige tilbud over tid. Man blir institusjonalisert bare når man ikke bruker tiden til det man skal. Aggresjonsforebygging som grunnlag for relasjonsarbeid Egil Andre Brovold er psykiatrisk sykepleier med lang er faring fra Regional sikkerhetsavdeling Brøset ved St. Olavs Hospital, og han har arbeidet i inntaksposten som utgangspunkt. De jobber systematisk med fokus på pasienten, og tenker at det enkle er ofte det beste. 45

Kollegialt samhold og godt samarbeid med behandlerne er viktig. De bruker veldig lite mekaniske tvangsmidler i avdelingen. For å ivareta relasjonene bruker de for det første sikkerhetstenkning, som hviler på at de hele tiden jobber sammen. De gjør videre kontinuerlig risikovurderinger. Sist, men ikke minst har de en erfaren personalgruppe med gode sosiale antenner. Bemanningsnormen er fem stillinger per plass. Avdelingen har ansvar for å gi tilbud til pasienter som er særlig vanskelige eller farlige. Opptaksområdet er Helse Midt-Norge, men de gir også tilbud til resten av landet. Regionalt kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri legger her. De vanligste diagnosene er paranoid schizofreni og dyssosial personlighetsforstyrrelse, og mange er amfetaminmisbrukere. Brovold ga en kort skisse av en vanlig dag på post A: Pasientene vekkes kl. 8. Fra 08.30 til 09.00 vasker pasientene rommet sitt og spiser frokost, og personalet vasker stua. Da får de også ryddet på rommet, og dette gir en status på hva pasienten kan og funksjonsnivået. Så er det aktiviteter i ergo- eller aktivitetsbygg. Aktivitetstiden er fra 09.00-11.30. På ettermiddagen er det aktiviteter som handling, trening eller kafé. Dette reguleres i en individuell aktivitetsplan. De legger vekt på å ha ro i avdelingen, det er for eksempel ingen løping. Med jevne mellomrom sjekkes rommene og avdelingen for stoff og våpen. Dette for at både personalets og pasientenes sikkerhet ivaretas. Fire til fem pleiere er organisert i miljøgrupper rundt pasientene. De har gruppemøter med pasienten, noe de erfarer som nyttig. Pasientene ser på det som en seier når de har progresjon og kan flytte til en post med lavere sikkerhetsnivå. De legger vekt på at personale er aktivt til stede i miljøet. START kartleggingsverktøy brukes aktivt. Her skåres 20 ledd, alt fra sosial støtte og ferdigheter, fungering i dagliglivet, sårbarhetssituasjoner og varselsignaler. Det gjøres også en spesifikk sikkerhetsvurdering: fare for vold, selvskading, selvmord, rømming, rus, sviktende egenomsorg eller bli offer for medpasienter. Utfra historie på vold lages en kort sammenfatning av hvilken risiko for hva, under hvilke forhold, og hvordan forholder vi oss til det. Det første møtet med avdelingen er viktig, og legger grunnlaget for en god relasjon. Her legger de vekt på at det må være nok personale, også til å ta seg av de som følger pasienten. De vil spørre om hva som har skjedd 46

før og hvorfor, og om varselsignaler. Ressurser og interesser er viktige tema. De legger stor vekt på å gjøre et godt inntrykk på pasienten, i den forstand at han skal kunne stole på dem. Vi er mest opptatt av mennesket og ikke bare handlingen pasienten har utført eller diagnosen. Det er en balanse mellom formell og uformell setting. Mange av pasientene har dårlige erfaringer med samtalerom, og ofte er det bedre å snakke sammen i uformelle sammenhenger. Det nonverbale er viktig, for eksempel om pasienten ser at du er engstelig. Det er også et stort poeng å være tydelig, og snakke så folk forstår. Hva vi snakker om sammen med pasientene kan avspeile maktforhold. Hytte, bil, oppussing og familie er lite velvalgte samtaleemner som skaper avstand. Det samme gjelder hvordan vi kler oss, klesvalg som er veldig forskjellig fra slik pasientene går kledd skaper avstand. Det er veldig uheldig å gå lettkledd, veltrent og solbrun på jobb. Solbriller skaper usikkerhet og manglende øyekontakt. Grensesetting er et viktig tema. Her er avledning et bedre alternativ enn rasling med nøkler. En god regel er å ikke korrigere foran de andre pasientene. «Gult kort» skal bare gis én gang: Si nok er nok, og kunne handle på det hvis nødvendig. Personalet er bevisst på intimsoner, og kan si «nå syns jeg du er litt nær meg» istedenfor å trekke seg tilbake. Varselsignaler kan være økende uro, hette, manglende kontakt og at pasienten oppleves mer irritert enn vanlig. Da gjelder det å ta kontakt, og ikke gjemme seg bak avisen. Det å løse en konflikt på lavest mulig nivå med minst mulig makt er noe vi forsøker å etterleve. Jo tidligere man forebygger, jo mindre fare for vold og utagering mot personalet. Risikovurdering er en kontinuerlig prosess. Det kan dreie seg om å planlegge en handletur: Hvilket kjøpesenter, hvor mange skal vi være, skal vi ha med bil osv. Situasjoner som kan innebære risiko kan være depotmedisinering, besøk eller måltider. Vakta planlegges nøye og oppgaver fordeles. «Godfot», det vil si pasienter du har et godt forhold til, er viktig å ta vare på. Du skal IKKE: Gå i forsvar, det handler ikke om deg Utsette, foreslå å snakke med legen eller ta det opp i morgen Gjengjelde nedsettende og dårlige budskap Vise devaluerende holdning Gi advarsel du ikke kan følge opp Sikkerhet og trygghet gir god pasientbehandling! 47

Samarbeid og kunnskapsformidling på tvers av nivåer Ragnhild Johansen og Rune Farstad er henholdsvis psykologspesialist og psykiatrisk vernepleier, og kolleger av Brovold. Under tittelen «Samarbeid og kunnskapsformidling på tvers av nivåer» fikk vi høre om et behandlingsforløp hvor sikkerhetsavdeling, ambulant team fra DPS og kommunal boligbase samarbeidet om en direkte utskrivning til egen bolig. Den vanlige veien ut av Regional sikkerhetsavdeling Brøset er gjennom vanlig sykehusavdeling, rehabiliteringsavdeling eller liknende. I sitt innlegg presenterte Farstad og Johansen erfaringer fra en behandlingsprosess hvor sikkerhetsavdelingen samarbeidet tett med ambulant team fra DPS og ansatte i kommunal boligbase om en direkte utskriving fra Brøset. Prosessen tok utgangspunkt i ønske fra pasienten om å ikke måtte om nye opphold på andre døgnavdelinger, og støtte fra pårørende i dette. I samarbeid med det ambulante teamet og boligbasen, ble dette et nytt spor som riktignok var ukjent og skapte mye skepsis i begynnelsen. Hele utflyttingsprosessen tok halvannet år og startet med korte kaffebesøk til boligen. Gradvis ble varighet og grad av støtte endret, i takt med økt mestringsopplevelse hos pasienten og trygghet i behandlingssystemene. Det var stor fleksibilitet i forhold til at sikkerhetsavdelingen alltid var tilgjengelig og det var stort rom for å ta et steg tilbake ved behov. Samarbeidspartene hadde åpen telefonlinje for drøfting av små og større problemstillinger underveis. Dette førte til større trygghet for alle involverte. Arbeidsprosessen ga god tid til å etablere nye behandlingsrelasjoner til det ambulante teamet og til personalet i boligbasen. Personalet i boligen fikk støtte av drøftinger med personale i sikkerhetsavdelingen og modellæring i konkrete situasjoner, hvor personale fra de to instansene løste utfordringer sammen. Dette var et gjensidig samarbeid hvor boligbasen etter hvert også hjalp personalet på Brøset til å slippe taket. Basen var til hjelp for personalet i sikkerhetsavdelingen med for eksempel å si i fra når det etter hvert var tid for å slutte å komme kjørende med dagligvarer eller røyk. Det var også nyttig at en var samsnakket om en felles holdning til rus, med en ikkemoraliserende terapeutisk holdning og fokus på pasientens egne motivasjonsfaktorer og ønsker for hverdagen. Det ble også samarbeidet aktivt om hvordan en best kunne kommunisere godt omkring risikofaktorer for aggresjon og vold, og mestring av dette. I en så langvarig prosess var det særlig viktig å fokusere på framskrittene 48

underveis. Aktiv bruk av progresjonsplan uke for uke, var til god hjelp i dette, ved at en fikk konkret synliggjøring av hva som ble mestret uker og måneder tilbake, sammenliknet med nå. Utskriving ble tilslutt formalisert og forberedt gjennom utarbeiding av krise-/ mestringsplan hvor både base, ambulant team, akuttavdeling og Brøset var involvert. Brøset stilte seg tilgjengelig for frivillige, planlagte opphold første år etter utskriving og en fikk avtaler om samarbeid dersom tvangsinnleggelse ved akuttavdelingen skulle bli nødvendig. Det som gjorde dette mulig var en gjensidig fleksibilitet mellom Brøset det ambulante teamet og ansatte i boligen, og en god relasjon til pasienten og pårørende. «Han må ha trodd på oss!» Miljøterapi synsing eller vitenskap? Jan Ivar Røssberg er professor ved UiO og leder for TIPS Sør-Øst (Tidlig intervensjon ved psykoser). I foredraget «Miljøterapi synsing eller vitenskap?» tok Røssberg utgangspunkt i boka Brev til en minister, som bygger på brev fra pasienter og pårørende innen psykisk helse og rus, skrevet til tidligere helseminister Ansgar Gabrielsen (Tor Øystein Vaaland 2007). Innholdsfortegnelsen i denne boka avspeiler nesten bare tilbakemeldinger fra miljøsiden. Dette er den dyreste behandlingen, og den trenger kunnskap. Det er publisert ganske mye teori på miljøterapi, men ikke så mye forskning. Vi kan starte med å se etter de elementene som virker i alle metoder. Det finnes en rekke ulike miljøterapeutiske retninger, og miljøterapi virker. Symptomer forsvinner, den daglige fungeringen forberedes og mestringsstrategiene blir mer varierte. Én metode er stort sett like god som en annen, det vi er interessert i som pasienter og pårørende, er hvem vi møter. Røssberg stilte spørsmål om hvordan teknikker og relasjoner spiller på lag. Det finnes to hovedretninger, kognitiv miljøterapi og psykodynamisk miljøterapi. Når det gjelder psykodynamisk retning finnes det en studie fra Kastanjebakken som viste at 1/3 av pasientene kom seg veldig godt. (Se bl.a. artikkelen «Har individuell psykoterapi noen plass i behandlingen av schizofreni?» Tidsskr Nor Legeforen 2002 nr 22. 20.sept). En studie Røssberg og Borge har gjort av kognitiv miljøterapi, viste pasientenes opplevelse av at det bidro til mestring og læring. Samtidig er kognitiv miljøterapi kanskje en litt komplisert modell for en del av pasientene. På spørsmål om hvordan de har det, vil mange si at jeg er trist, lei meg, har dårlig selvfølelse. Vi har vært opptatt 49

av å redusere de positive symptomene hos pasientene, men det er på tide å spørre hva pasientene ønsker hjelp til. De trenger å møte folk som er fleksible, ærlige, åpne og empatiske. Har vi ikke en god relasjon, blir det dårlige resultater. - Så trenger vi gode metoder. Psykoedukasjon må være en selvfølge. Jo mer vi vet om vår egen sykdom, jo bedre går det med oss. Å normalisere fenomener er også viktig. Alle kan bli psykotiske, og dette må formidles til pasientene. Forståelse er sentralt. Vi må sette pasientenes virkelighet i en sammenheng som gir mening, da er det ikke så viktig hvilken teori vi bruker. Vi trenger også å være målorientert, personalets holdninger og forventninger om at vi skal nå målene gjør at pasientene kommer seg fortere. Samtidig må vi lage en kultur som er lydhør for pasientenes tilbakemeldinger. Det gjelder å bruke det pasientene synes er brukbart. Atmosfære er den enkeltfaktoren som har størst betydning. Ward Atmosphere Scale måler både pasientenes og personalets opplevelse. Pasientene kommer seg når atmosfæren er preget av orden og struktur, engasjement og støtte, praktisk orientering og lav grad av aggresjon og kontroll. Til slutt minnet Røssberg oss om hvor viktig det er for behandlingsresultatet at i liker pasienten, i lys av Carl Rogers begrep ektehet. Det er skyhøy korrelasjon mellom personalets følelser overfor pasienten, og hvordan det gikk med pasienten siden. Konklusjonen var kort og fyndig: Miljøterapi er den dyreste behandlingen vi har, og den virker. Pasientfortellingen styrker samhandlingen Anne Berit Torbjørnsen og Jon Vidar Strømstad er begge psykiatriske sykepleiere i Sola DPS. I foredraget «Pasientfortellingen styrker samhandlingen» fikk vi høre en nydelig historie om hvordan dette kan foregå, på brukerens egen arena. De tok utgangspunkt i Søren Kierkegaard: «Hvis det i sannhet skal kunne lykkes at føre et annet menneske hen til et bestemt sted, må man først og fremst passe på at finne ham der hvor han er, og begynner der. Dette er hemmeligheten i all hjelpekunst. Enhver der ikke kan det, han er selv i innbilning når han mener at kunne hjelpe en annen.» Dette er ikke nytt, men fortsatt like sant. Torbjørnsen og Strømstad sier at for å komme dit er det helt nødvendig å høre på fortellingen, og få tak i hva hovedpersonen prøver å si. De ønsket å få til en varig endring i samarbeidet 50

mellom kommunen og DPS. For å få til en felles forståelse besøkte de hverandre, laget rollespill og prøvde hverandres sko. De har lagt vekt på fortellingen. Hvis fortellingen tolkes som tegn på sykdom, kan det som pasienten uttrykker bli en trussel. Et eksempel kan være at pasienten blir forelsket, og det står i journalen: OBS! Pasienten er høy, tegn på hypomani. Det er viktig å få tak i livshistorien, uavhengig av om brukeren er i bofellesskap eller DPS. Dette uttrykker en genuin interesse for hvem den andre er, og bidrar til en ny felles forståelse. Som en illustrasjon på hvordan de jobber med fortellinger, fikk vi høre historien om Klara. Hun er en godt voksen dame som har en konfliktfylt oppvekst og et turbulent liv bak seg, med utallige innleggelser. Nå bor hun i et bofellesskap. Hun liker litt stil, roser, hatter og parfyme, men er ikke så glad i å dusje. Klara hater høflighetsfraser, og kan skjelle ut personalet etter noter. Men hun husker godt, og kan også spørre hvordan det går med personalets barn og katter. Hun bruker nettet mye, og ser nyheter hver dag. På et tidspunkt opplevde personalet at det toppet seg i boligen, og de ønsket at Klara skulle innlegges. Løsningen ble å sette seg ned med samarbeidspartner på DPS og beskrive de fenomenene de reagerte på. I lys av antakelser om mye tap og selvforakt i forbindelse med atskillelser, kom følgende liste opp Hun banner og skjeller ut personalet Vasker seg ikke og lukter vondt. Splitter miljøet (dette kokte ned til at hun hadde invitert to av personalet til å være venner på facebook) Insisterer på å bruke samme kåpe hver dag, så den ikke kommer på rens. Sminker seg kraftig Sitter mye på nett, og ser nyheter hver dag. Ved å plassere disse fenomenene i LTH5-tabellen fra Thorgaard (Relationsbehandling i Psykiatrien bind 4 2006), fant de ut at mange av de tingene hun gjorde både var rasjonelle og hensiktsmessige, og dessuten at de trengte å snakke med henne for å finne ut mer om hva ting betyr for henne. Et eksempel er hvilken fortelling som knyttet seg til kåpa hennes. Slike fortellinger bidrar til økt samhandling og økt empati. Musikkterapi i psykosebehandling Randi Rolvsjord er musikkterapeut og førsteamanuensis ved Griegakademiet, Universitetet i Bergen. Vi fikk ikke vært med på hennes 51

forelesning, men velger allikevel å avslutte denne gjennomgangen med et klipp fra hennes presentasjon. Dette er en samtale mellom en pasient (E) og musikkterapeuten (R) som illustrerer at musikkterapi er en virksom og ressursorientert metode i helhetlig psykosebehandling. Hva er musikkterapi? E: Jeg tenker ikke på musikkterapien som en «behandlingsmetode». Det gjør jeg jo når jeg skal til psykiateren. Da tenker jeg at jeg skal til en behandlingstime. Jeg tenker liksom ikke når jeg skal til deg, at jeg skal på en behandlingstime det har kanskje litt med det å gjøre også. R: Hva skal du på da? E: Til musikkterapi. R: Hva tenker du? Hva er en behandlingstime? E: Noe som tar opp store alvorlige, fæle ting det skal være liksom så veldig profesjonelt. Det skal være noe der hele tiden, og du må ha noe å komme med, et eller annet problem eller et eller annet. Jeg kan liksom ikke komme der og ikke ha noe spesielt å komme med. Men det kan jeg her. R: Hva skjer da hvis du ikke kommer med noen ting her? E: Da bare synger vi eller et eller annet, eller bare gjør noe. R: Er ikke det noe å komme med noe da? E: Jo, men ikke på samme måte. Jeg kan liksom ikke komme til psykiateren og fortelle et eventyr, ikke sant? R: Har du prøvd? (begge ler) R: Men jeg tror det er viktig akkurat det der, at det blir en litt annen, det blir ikke sånn behandling på den måten. E: Men det er jo det jeg merker jo det selv når jeg ser tilbake på alle sangene og sånt. Det er bare det at jeg tenker ikke på det når jeg er midt oppi det. R: Så du tenker at det har vært en behandling? (ler) E: Ja, men ikke jeg ser jo at det har vært behandling på den måten at jeg har fått sagt veldig mye, fått bearbeidet veldig mye, fått uttrykt veldig mye i musikken, og det blir jo behandling. Men jeg går ikke og tenker på det. R: Kanskje det er et ord som ikke passer helt? E: Nei jeg tror ikke det. R: Jeg syns ikke det jeg heller, faktisk. Vi takker for to inspirerende og flotte dager, og gleder oss til neste års konferanse som blir 22.- 23. januar 2015. Anne Ek fagutvikler helse Sør-Øst SEPREP T.U. anne.ek@seprep.no 52