SAK, FORMÅL Avregningsutvalget DELTAKERE NAVN, FIRMA. ELEKTRONISK ARKIVKODE INNKALT AV REFERERT AV Erik Sverrbo

MØTEREFERAT SAK, FORMÅL Avregningsutvalget SINTEF Helse Norsk pasientregister Postadresse: 7465 Trondheim Besøksadresse: Teknobyen innovasjonssenter Abels gate 5 DELTAKERE NAVN, FIRMA TILSTEDE FRAVÆRENDE ORIENTERING Telefon: 40 00 25 90 Telefaks: 932 70 500 Foretaksregisteret: NO 948 007 029 MVA ARKIVKODE GRADERING Åpen ELEKTRONISK ARKIVKODE INNKALT AV REFERERT AV Erik Sverrbo PROSJEKTNR. DATO STED MØTEDATO, TIDSROM 2005-10-17 11. oktober 2005, kl 10.00-15.30 Møteinnkalling og dagsorden Det var ingen merknader eller kommentarer til møteinnkalling og dagsorden, som dermed ble godkjent. Møtereferat Det ble stilt spørsmål om referatet ifm sak 03/05 fra forrige møte også burde inneholde en avklaring mht 2003, siden Avregningsutvalget ble bedt om å vurdere både 2003 og 2004 i henvendelsen. Foruten denne merknaden ble møtereferatet godkjent. Henvendelse fra Rune Wiseth Rune Wiseth har med meddelt sekretariatet at han ønsker å trekke seg fra Avregningsutvalget da han har blitt valgt til instituttleder og derfor finner det vanskelig å kunne fortsette som medlem av Avregningsutvalget. For å gjøre dette formelt riktig bør Rune Wiseth selv henvende seg til Helseog Omsorgsdepartementet. Avregningsutvalgets internettsider Torunn Varmdal fra SINTEF Helse innledet denne diskusjonen med å presentere hvilke tanker hun hadde med hensyn til den strategien Avregningsutvalget hadde i forhold til publisering, bruken av internett og hvordan hjemmesiden burde fungere. Hennes personlige syn var at det kom ny informasjon på utvalgets sider for sjelden, og at utvalget burde ha en mer offensiv kurs mht publisering av informasjon. Avregningsutvalget har allerede gjort grep for å kunne publisere saksreferater på nett tidligere enn hva vi har gjort til nå. Varmdal mente at utvalget burde tenke igjennom hvem som er Avregningsutvalgets målgruppe, og hva slags informasjon vi ønsker å formidle til denne brukergruppen. Det ble også foreslått at utvalget kanskje burde åpne for muligheten til å sende inn saker via hjemmesiden, men

2 Avregningsutvalget ønsker i utgangspunktet at saker prinsipielt skal meldes inn via det RHF som aktøren er organisert innunder. Den foreløpige beslutningen på denne saken er at sekretariatet utarbeider et konkret forslag til en publiseringsstrategi som legges fram for et kommende møte i Utvalget. Sak 02/05 Økning i DRG 380 Analyser gjennomført av Norsk Pasientregister (NPR) og som ble presentert på Avregningsutvalgets møte den 5. september 2005 viste at det har vært en økning i antall opphold til DRG 380 Abort uten kirurgisk inngrep og tilstander etter abort fra 2002 til 2004. Analyser på sykehusnivå viste at ett sykehus hadde 181 pasienter med to opphold eller mer gruppert til DRG 380 i 2004, mens kun 13 pasienter i resten av landet som hadde mer enn ett opphold i denne DRG-en. 155 av disse pasientene hadde to eller flere opphold der den 0-stillte RTV taksten B21a (Provosert abort 1. trimester) var registrert, totalt 437 opphold. I svaret fra sykehuset fremkom det at dette skyldes en registreringsfeil, og at sykehuset vil slutte med denne praksisen. Sykehuset er også inneforstått med at det vil bli foretatt avkortninger i ISFrefusjonen ifm denne registreringspraksisen. Avregningsutvalget foreslo at sekretariatet lager et forslag til avkortning der sykehuset kun får ISF-refusjon for ett opphold gruppert til DRG 380 per pasient med taksten B21a, mens de øvrige oppholdene blir avkortets ned til den som tilsvarer summen en poliklinisk refusjon ville ha gitt. På dagens møte ble det lagt frem et forslag til avkortning som medfører at 282 av de 437 oppholdene generert av de 155 pasientene med 2 eller flere opphold gruppert til DRG 380 avkortes, slik at pasientene kun står igjen med ett opphold gruppert til DRG 380. Pasientenes øvrige opphold avkortes ned til den summen som tilsvarer de polikliniske takstene oppholdene burde ha utløst dersom de var korrekt registrert. Differansen mellom ISF-refusjonen for opphold gruppert til DRG 380 og summen av de polikliniske takstene er på 1 224 kroner. Dersom de 282 oppholdene avkortes med denne differansen beløper avkortningen seg til 345 168 kroner. Siden 154 av de 155 pasientene er bosatt innenfor Helse Øst RHF, er det ISF-utbetalingene til dette RHF-et som blir avkortet. Anbefaling Avregningsutvalget anbefaler at det foretas en avkortning i ISF-utbetalingene til Helse Øst RHF for ISF-oppgjøret i 2004 på 345 168 kroner ifm feilregistrering av opphold som er gruppert til DRG 380. Sak 03/05 Søvnobservasjon ved Omniasykehuset Johan Ræder og Mikal Gjellan erklærte seg inhabile og deltok ikke i saksbehandlingen. Helse- og omsorgsdepartementet har i brev til Omnia ASA slått fast at bruken av senger på Gabelhus hotell ikke inngår som en del av Omniasykehuset AS. I lys av dette har Helse- og omsorgsdepartementet bedt Avregningsutvalget vurdere om det bør gjøres avkortninger i ISFrefusjonene for de nevnte søvnutredninger ved Omniasykehuset i 2003 og 2004. Avregningsutvalget må tolke HODs presisering av Gabelhus hotell slik at det aldri har vært en del av Omniasykehuset. Utvalgets anbefaling for 2003 hvilte dermed på feil opplysninger.

3 På sitt møte den 5. september 2005 anbefalte Avregningsutvalget at det skulle beregnes avkortning svarende til 90 prosent av oppholdene gruppert til DRG 35 med G47.3 som hoveddiagnose, å grunnlag av foreliggende informasjon om omfanget av opphold ved Gabelhus i tilknytning til ØNH-avdelingen ved Omniasykehuset i 2004. Avregningsutvalget mente at de oppholdene som avkortes bør få samme refusjonen som ytes for dagbehandling over 5 timer gruppert til en medisinsk DRG, dvs. 0,15 DRG-poeng. Til dagens møte hadde sekretariatet laget et forslag til avkortning basert på utvalgets anbefaling. Avregningsutvalget mente at 90 prosent av oppholdene burde avkortes og gis en refusjon lik medisinsk dagbehandling over 5 timer (0,15 poeng), mens 10 prosent av oppholdene skulle beholde den opprinnelige refusjonen (0,35 poeng). Denne 90/10 beregningen ble foretatt for opphold generert av pasienter fra hvert enkelt RHF. For 2004 betyr dette at totalt 2956 opphold blir avkortet ned til ISF-refusjonen for et medisinsk dagopphold (0,15 poeng). Totalt summerer denne avkortningen seg til 6 964 576 kroner for alle RHF-ene i 2004, en avkortning på 51 prosent ift registrert aktivitet. Forslaget til avkortning rammer i all hovedsak Helse Øst RHF, som vil bli avkortet med om lag 6,5 millioner kroner. Utvalget har et selvstendig ansvar for å innhente et komplett og korrekt informasjonsunderlag for en forsvarlig saksbehandling. De nye opplysninger om Gabelhus hotells status ift ISFrefusjon stiller utvalgets anbefaling for 2003 i et nytt lys. Utvalget overlater til HOD å vurdere om anbefalingen for 2004 skal gis tilbakevirkende kraft. Generelt bør involverte parter gis anledning til å kommentere underlaget for eventuell gjenopptagelse av tidligere saker. Utvalget ønsker en presisering av foreldelsesfrist i sitt mandat innen denne saken eventuelt gjenåpnes for tidligere år. Anbefaling Avregningsutvalget anbefaler at det foretas en samlet avkortning på 6 964 576 kroner for aktivitet generert ved Omniasykehuset ifm bruken av Gabelhus hotell i 2004. Avregningsutvalget stiller seg foreløpig åpen ift mulige konsekvenser for tidligere år. Sak 04/05 Andel opphold i DRG 390 og DRG 391 En gjennomgang av innrapporterte pasientdata for 2004, viser at noen institusjoner skiller seg ut fra resten ved at de har en relativt større andel opphold gruppert til DRG 390 (Nyfødt, fødselsvekt minst 2500 g, med annet signifikant problem) sett i forhold til andelen nyfødte som grupperes til DRG 391 (Frisk nyfødt). Mange av oppholdene blir gruppert til DRG 390 fordi oppholdene kodes med relativt uspesifiserte diagnoser. Den gjennomsnittlige andelen opphold gruppert til DRG 390 i forhold til DRG 391 er på 20 prosent nasjonalt. Dette synes å være i samsvar med en alminnelig oppfatning i fagmiljøet. De analysene som er gjennomført så langt, viser at enkelte institusjoner har en andel opphold gruppert til DRG 390 på opptil 47 prosent. Utvalgets konklusjon på sitt forrige møte var at det burde gjøres en ny og grundigere gjennomgang av denne saken til dagens møte. Til dagens møte ønsket Avregningsutvalget en avklaring både når det gjaldt hvilke diagnoser som fører til at et opphold grupperes til DRG 390 og ikke til DRG 391, samt at de ønsket å se hvordan andelene opphold gruppert til DRG 390 og DRG 391 fordelte seg på RHF-nivå. Ved å løfte analysene til dette nivået vil man kunne ta høyde for at enkelte institusjoner her en spesialfunksjon innenfor sitt RHF.

4 På RHF-nivå varierte andelen opphold gruppert til DRG 390 fra 13 prosent til 24 prosent, der Helse Nord RHF har den laveste andelen, mens Helse Sør RHF har den høyeste andelen. Når det gjelder de diagnosene som ble presentert på forrige møte i Avregningsutvalget viser det seg at den eneste av disse diagnosene som ikke ledet ett opphold til DRG 390 var P599 (Uspesifisert gulsott hos nyfødt), mens de øvrige diagnosene som ble presentert medfører til at oppholdet grupperes til DRG 390. Avregningsutvalget har ikke funnet grunnlag for å anbefale endringer i utbetalingene ut fra det forelagte saksunderlaget. Avregningsutvalget vil informere Sosial- og helsedirektoratet og DRG-sekretariatet ved SINTEF Helse om sine funn. Sak 05/05 Økning i antall opphold gruppert til HDG 19 I forbindelse kostnadsvektarbeidet som utføres av SINTEF Helse PaFi har det blitt avdekket at det har vært en økning i antall sykehusopphold som grupperes til hoveddiagnosegruppe 19 (HDG 19), som er Psykiske lidelser og Atferdsproblemer. Dette er en HDG der en ikke forventer stor vekst ved de somatiske sykehusene. Analysene som er gjort på denne hoveddiagnosegruppen viser at det er innfor 2 DRG-er en finner det meste av denne aktivitetsveksten, DRG 429 (Organisk betingede sinnslidelser og mental retardasjon) med 0 liggedager, og DRG 432 (Psykiske forstyrrelser ITAD) med liggetid større enn 0 dager (1 døgn). Veksten i opphold gruppert til DRG 429 har i all hovedsak funnet sted ved 7 institusjoner, hvorav de aller fleste er registrert med demens som hoveddiagnose. Problemstillingen som reises i denne forbindelsen er om denne behandlingen kan regnes som pasientopplæring/mestringskurs, og derfor skulle ha vært registrert som polikliniske istedenfor som ISF-refunderte opphold. Alle de 7 institusjonene som hadde et høyt antall opphold gruppert til DRG 429 ble tilskrevet og bedt om å gi en forklaring på hva slags behandling disse pasientene fikk. Institusjonene redegjør i svarene for hvordan behandlingen foregår, og hvordan tilbudet er organisert. Med henvisning til faglig tilnærming og organisering definerer institusjonene denne aktiviteten som individuell behandling. Forklaringene på utviklingen i aktivitetsnivået oppgis å være: Spesialistfunksjon Økt anerkjennelse for tilbudet Opprettelse av nytt tilbud Faglig satsning på området - økning i antallet pasienter som utredes Faglige grunner for dagbehandling fremfor innleggelse av denne pasientgruppen Organisering og organisasjonsendringer Bruk av daghospital for å avhjelpe ventelister ved poliklinikk Økningen i antall opphold gruppert til DRG 432 med mer enn 0 liggedager har funnet sted ved 3 institusjoner. Oppholdene som grupperes til denne DRG-en er registrert med insomni/søvnforstyrrelser som hoveddiagnose. Også disse institusjonene ble tilskrevet med spørsmål om en utdypning mht den observerte økningen innenfor denne DRG-en. I sine svar viser institusjonene til økt aktivitet og endring i kodepraksis. Når det gjelder økningen i dagopphold gruppert til DRG 429 vedrører dette en generell problemstilling som omhandler skillet mellom registrering som poliklinisk gruppeundervisning

5 med RTV finansiering, og individuell pasientbehandling med ISF-finansiering. Avregningsutvalget ønsker å oversende denne problemstillingen til Sosial- og helsedirektoratet med henstilling om at det utarbeides retningslinjer for registrering av et opphold som individuell pasientbehandling, til forskjell fra gruppeundervisning. Avregningsutvalget oversender saken som vedrører medisinsk dagbehandling til Sosial- og helsedirektoratet med en henstilling om at det utarbeides nasjonale retningslinjer for registrering, som klargjør skillet mellom poliklinisk gruppeundervisning og individuell pasientbehandling. Sak 06/05 Opphold i DRG 316 med LOS=0 En av de testene som Norsk pasientregister kjører i forbindelse med mottak av aktivitetsdata er opphold gruppert til DRG 316 (Nyresvikt) med 0 liggedager. Denne testen kjøres fordi noen institusjoner feilregistrerer dialysebehandling slik at den grupperes til DRG 316 og ikke til DRG 317 (Dialyse). Det kan også være at noen institusjoner koder individbasert pasientopplæring/mestringskurs på denne måten. Siden trimpunktet for DRG 316 er på 20 dager, bør det være få 0-dagsopphold som grupperes hit. Analysene som ble gjennomført viste at det var 694 sykehusopphold gruppert til DRG 316 i 2003 med 0 liggedager, mens antallet sykehusopphold i 2004 var 806, en økning på 16 %. 57 % av oppholdene i 2004 var registrert ved 5 sykehus. Alle de 5 sykehusene ble tilskrevet av sekretariatet i Avregningsutvalget med spørsmål om disse pasientene hadde vært inne til dialysebehandling eller pasientoplæring/mestringskurs. Ved noen av sykehusene hadde et lite antall pasienter et stort antall opphold, noe som kunne tyde på at dette var dialyseopphold. Ved noen av de andre sykehusene var det derimot flere pasienter inne samme dag, noe som kan skyldes at pasientene var inne til gruppebehandling. I de svarene som ble mottatt fra de tilskrevne sykehusene kom det frem at registreringen var feilkodet dialyse ved 2 av sykehusene, et sykehus hadde feilregistrert ettersyn av kateter, et sykehus hadde pasientene på pasienthotell mens de på dagtid ble utredet for nyretransplantasjon, mens det siste sykehusets registreringer var en kombinasjon av feilkoding og pasientopplæring registrert som nyresvikt. For alle de 5 sykehusene er hovedandelen om ikke alle de registrerte oppholdene gruppert til DRG 316 med 0 liggedager feilregistreringer som sykehusene selv har erkjent. Økonomisk har ikke disse feilregistreringene noen store konsekvenser og Avregningsutvalget har derfor ikke foreslått noen avkortninger for disse registreringene. Noen av oppholdene ved det 5. sykehuset ligger i grenselandet mellom polikliniske gruppebehandling (RTV-finansiering) og individuell pasientopplæring (ISF-finansiering), og omhandler således den samme problemstillingen som ble behandlet i sak 05/05 Avregningsutvalget oversender saken til Sosial- og helsedirektoratet med en henstilling om at det utarbeides nasjonale retningslinjer for registrering, som klargjør skillet mellom poliklinisk gruppeundervisning og individuell pasientbehandling, jf sak 5/05. Sak 07/05 Palliativ behandling Avregningsutvalget behandlet en sak vedrørende den formidable veksten i registrering av palliativ behandling flere ganger i løpet av 2004 (sak 10/04). Bakgrunnen var økningen i registrering av palliativ behandling i forbindelse med at Helsedepartementet innførte en tilleggsrefusjon for

6 denne behandlingen i 2003. En gjennomgang av datamaterialet viste at det hadde skjedde en formidabel økning i registreringen av denne behandlingstypen. Utvalget forsøkte i 2004 å beregne hvor mye av økningen som var faktisk aktivitetsvekst og hvor mye som skyldtes kodeendring ved institusjonene, uten å kunne gi noe godt svar. For årsoppgjøret 2003 ble det derfor besluttet at de midlene som var avsatt i budsjettet burde fordeles etter RHF-enes innbyggertall. 2004 ble det spesifisert flere krav som må være oppfylt for at det skal kunne gis en tilleggsrefusjon utover den ordinære DRG-refusjonen. For å kunne utløse denne tilleggsrefusjon skal det være etablert enten et palliativt team og/eller en palliativ enhet. Følgende krav stilles: Det skal foreligge et spesifikt, organisert palliativt tilbud i form av et palliativt senter. For å kunne utløse tilleggsrefusjon skal det palliative senteret ha et behandlingsopplegg for pasienten. På bakgrunn av denne endringen i krav ble det foretatt en gjennomgang av registreringen av palliativ behandling gjort i 2004. Samlet sett var det en nedgang i antall opphold registrert med kode for palliativ behandling på 6,7 % fra 2003 til 2004. Denne nedgangen hadde skjedd innen fire av helseregionene, mens det var en fortsatt vekst innenfor den femte helseregionen. Alle de institusjonene som har blitt tilskrevet i forbindelse med behandlingen av denne saken svarer at de tilfredsstiller de kravene som gjelder for registrering av palliativ behandling i 2004, og som i 2003 viser det seg vanskelig å beregne hvor mye av denne aktiviteten som skyldes henholdsvis aktivitetsvekst og kodeendring. Store regionvise forskjeller, den atypiske utviklingen for en av regionene samt type opphold og behandling som står for økningen vurdert i lys av intensjonene (informasjonsheftet for 2004), gjør at utvalget ikke har grunnlag til å fastslå at registreringene gir en riktig nøkkel for fordeling av tilleggsbevillingen. I Statsbudsjettet for 2004 er det budsjettert med 30 millioner til palliativ behandling, mens den registrerte aktiviteten summerer seg til 53,6 millioner, når tilleggsrefusjonen for dagbehandling er 333 kr og døgnbehandling 8 000 kr. Avregningsutvalget anbefaler at Helse- og omsorgsdepartementet fordeler de midlene som er avsatt i budsjettet til palliativ behandling etter helseregionenes innbyggertall på samme måte som i 2003. Sak 08/05 Bruk av Z-koder Bruken av diagnosekoder fra kapittel XXI Faktorer som har betydning for helsetilstand og kontakt med helsetjenesten (Z-koder) ble behandlet i Avregningsutvalget i forbindelse med ISFoppgjøret for 2002. I etterkant av denne saksbehandlingen ble det innført tester i NPRs tertialsvise datamottak slik at det kunne gis tilbakemeldinger til de sykehusene som hadde en høy andel opphold registrert med Z-kode som hoveddiagnose, fremfor mer presise bidiagnoser, da dette er observasjonsdiagnoser som skal benyttes når man ikke har noen mer presis hoveddiagnose fra kapitlene A00-Y99. For årsdata 2004 er det gjennomført særskilte analyser for å følge opp utviklingen etter 2002. Forekomsten av Z-koder for hoveddiagnose er redusert på nasjonalt plan fra 2002 til 2004. Mer spesifikt har også forekomsten av Z-koder for hoveddiagnose foran mer presise bidiagnoser også blitt redusert.

7 I forbindelse med avregningen for 2002 førte bruken av Z03.x (medisinsk observasjon og vurdering ved mistanke om sykdommer og tilstander) og Z04.x (undersøkelse og observasjon av andre årsaker) til avkorting. På denne bakgrunnen ble det sett nærmere på bruken av disse to koden i 2004. Bruken av Z03x som hoveddiagnosekode var redusert i 4 av 5 helseregioner, og for bruk av Z04x var det en nedgang i alle de 5 helseregionene sammenlignet med 2002. Bruken av Z-koder er fortsatt høy ved enkelte sykehus, men utviklingen går i riktig retning. Avregningsutvalget vil fortsatt følge utviklingen i bruken av Z-koder som hoveddiagnose foran mer presise bidiagnoser i tiden fremover. Sak 09/05 Bruk av uspesifikke diagnoser De aktivitetsdataene som innrapporteres til Norsk Pasientregister benyttes både til nasjonale statistiske formål, til forskning og til finansieringsformål (ISF). I enkelte tilfelle vil uspesifikke diagnosekoder føre til høyere utbetalinger, og det kan være et insentiv til økt bruk av slike koder. Det er derfor viktig at de innrapporterte aktivitetsdataene har høy kvalitet og riktig presisjonsnivå ut fra foreliggende journalinformasjon. Bruken av uspesifiserte hoveddiagnoser og uspesifiserte prosedyrer bør benyttes i et begrenset omfang, og kun når man ikke har mulighet til å registrere en mer spesifikk diagnose. Uspesifiserte diagnosekoder har ofte sifferet 9 som siste siffer (ICD-10), og prosedyrekoder har ofte sifrene 99 som to siste tegn (NCSP). Innledende analyser i regi av sekretariatet viste at det kun har vært en svak økning på 2,4 % i antall opphold registrert med en uspesifikk hoveddiagnose fra 2003 til 2004, men på institusjonsnivå ble det funnet at enkelte institusjoner hadde opptil 64 % av oppholdene registrert med hoveddiagnose med sifferet 9 i siste posisjon. Basert på disse analysene ble det sendt ut brev til de 9 sykehusene med høyest andel opphold med 9 i siste posisjon. Det viste seg at flere av de utvalgte kodene ikke var uspesifikke og burde ha vært luket ut i brevene som sendt ut til sykehusene. Analysene ble gjennomført på ny etter seleksjon av samtlige usesifikke (ICD-10)Xxx.9-koder.. Nå ble det funnet færre institusjoner med høy andel uspesifikke koder.. De fleste institusjonene med høy andel uspesifikke koder oppga at de skulle ta opp dette internt og forsøke å forbedre sin registreringspraksis. Avregningsutvalget kunne ikke bekrefte at denne registreringspraksisen var økonomisk motivert, og det ble ikke foreslått noen økonomiske avkortninger ifm denne saken. Avregningsutvalget vil fortsette å følge utviklingen i bruken av uspesifikke diagnoser og prosedyrer. Sak 11/05 Rehabiliteringstjenesten i Rogaland Det er uenighet mellom SINTEF Helse Pafi og Rehabiliteringstjenesten Rogaland om regler for registrering av pasienter som mottar tjenester innen læring og mestring. SINTEF Helse Pafi mener at Rehabiliteringstjenesten Rogaland feilregistrerer pasienter, slik at det utløses ISF-refusjon for dagrehabilitering i stedet for å benytte den polikliniske taksten som eksisterer for dette formålet. Det er stor økonomisk forskjell mellom den polikliniske taksten for pasientopplæring og eventuell registrering for dagrehabilitering. I Informasjonsheftet for Innsatsstyrt finansiering 2004 står følgende setning: Virksomhet som omfatter pasientopplæring i gruppe og/eller

8 klasseromsundervisning skal ikke registreres som ISF-aktivitet, jfr brev av 21.11.2003 fra SINTEF Helse PaFi. Tilsvarende sak 05/05 og 06/05 omhandler også denne saken skillet mellom poliklinisk gruppeundervisning finansiert av RTV, og individuell pasientbehandling finansiert gjennom ISFsystemet. Avregningsutvalget oversender saken til Sosial- og helsedirektoratet med en henstilling om at det utarbeides nasjonale retningslinjer for registrering, som klargjør skillet mellom poliklinisk gruppeundervisning og individuell pasientbehandling jf sak 05/05 og 06/05. Eventuelt Det ble ikke reist noen saker under dette punktet.