Legekonferansen Agder 2013 Spesialist i indremedisin, SSK. Liv R. Høyvoll
Henvisning av pasienter med langvarig asteni. Ofte ressurskrevende utredning! Lang ventetid i spesialisthelsetjenesten (~ 9-12 mnd). I mange tilfeller vil nok ett tidlig tverrfaglig samarbeid kunne forkorte utredningslengden hos denne pasientgruppen.
Myalgisk encefalopati ( ME) Pasientene kan ha symptomer fra en lang rekke organer. Visse diagnosekriterier må være oppfyllt!!! De nye internasjonale konsensusreglene/ Carruthers et al. eller Kanadadefinisjonen. Andre sykdommer som kan forklare symptombildet må være utelukket. ME er en utelukkelsesdiagnose.
Laboratorieprøver som bør være tatt på forhånd: Klinisk kjemi: Hb, leukocytter med diff., Trc. Jern, Tibc, Vit. B12, kobolamin. Folat. Homocystein. SR, CRP, ferritin. Glukose, Na, K, Ca alb.korr/ionisert, Mg, Fosfat Totalprotein, albumin. Immunglobuliner : IgG, IgM og IgG. Total IgE. ALP, ASAT, ALAT, LD, bilirubin, amylase. CK. Kreatinin, urinstoff, urinsyre, s-kolesterol, LDL, HDL, triglyserider. S-ACE. Endokrinologiske prøver: TSH og fritt T4. S- 25-OH-Vitamin D Eventuelt etter individuell vurdering: anti TPO og TRAS, PTH, prolaktin, ACTH, s-kortisol kl. 08 og 20, antistoff mot binyrebarkvev, aldosteron, renin, proinsulin
Laboratorieprøver, fortsettelse: Mikrobiologiske prøver/serologi: - EBV, CMV, VZV, HSV, Parvovirus B19 - HIV antigen/antistoff. - Hepatitt C antistoff. - Hep B status: HBsAg, Hepatitt B core as, Hepatitt Bs as. - Mykoplasma as, Chlamydophiliae as, - (s-toxoplasmose as) - s-borrelia as Brucellose? Syfilis? Etter individuell vurdering: Ved gastrointestinale symptomer fæcesprøver til patogene tarmbakterier, cyster og egg, evnt enterovirus, adenovirus.
Laboratorieprøver Autoantistoffer / immunologiske prøver: ANA, anti-ccp, revmatoid faktor, PR3 ANCA og MPO ANCA. S-vevstransglutaminase IgA Urin-stix: u.a.
Eksklusjonskriterier: Aktive sykdomsprosesser som forklarer de fleste av symptomene: utmattelse, søvnforstyrrelse, smerter, kognitiv dysfunksjon. Eksklusjon av andre diagnoser, som ikke med rimelighet kan ekskluderes på bakgrunn av pasientens sykehistorie og klinisk undersøkelse, kan oppnås v.hj.a lab.prøver og billeddiagnostikk.
Mistanke om annen bakenforliggende sykdom? Pasienten henvises direkte til spesialist innen relevant spesialitet. - Revmatolog ( positive revmaprøver, artritt?, ) - Nevrolog ( nevroborreliose?, MS?. Polysomnografi- og nevrografi- us.) - Psykiater/ psykolog ( depresjon?, rus?...) - Radiolog : MR caput? Indremedisinske grenspesialiteter som: - Inf.med poliklinikk SSK: ( kronisk infeksjon?, høy SR / feber av ukjent årsak, systemsykdom? /immunologisk sykdom? malignitet? immunsvikt?,parasitter?) - Medisinsk poliklinikk (endokrinolog) : dysregulert endokrin tilstand? - Kard.pol: atypisk koronarsykdom? - Div: søvnapone-registrering, gastroskopi (cøliaki?, Irritabel tarm?). Hematolog?
Diagnosen: ICPC: A04 - ME / Kronisk tretthetssyndom syndrom / Kronisk postviralt utmattelses syndrom. ICD 10: G93.3 - Postviralt utmattelses syndrom, Kronisk tretthetssyndrom / ME. NAV godtar at diagnosen er satt av spesialist i allmennmedisin. NAV kan godta at diagnosen er satt av allmennlege som ikke er spesialist,hvis man viser til kunnskap om sykdommen og begrunner diagnosen ved å henvise til hvilke diagnosekriterier man forholder seg til, og på hvilken måte diagnosekriteriene er oppfylt.
Dersom en komorbid medisinsk tilstand er under kontroll (f. eks. godt regulert hypotyreose, cøliaki etc.), kan man overveie diagnosen ME hvis pasienten ellers tilfredsstiller kriteriene.
Tilstander som ikke bør overses: Addison sykdom, Cushings syndrom, hypotyreoidisme, hypertyreoidisme, Diabetes M. Jernmangel og andre former for anemi, B12 mangel, hemokromatose. Malignitet. Søvnforstyrrelser som obstruksjon i øvre luftveier, obstruktiv eller sentral søvnapné. Nok søvn..?, sover bare 4 timer om natta... Autoimmune sykdommer som reumatoid artritt, cøliaki, lupus, polymyositt. PMR. Immunsviktsykdommer som uoppdaget HIV, hypogammaglobulinemi etc.. Infeksjonssykdommer som tuberkulose, kronisk hepatitt, Borreliose etc. Nevrologiske sykdommer som MS, Mb. parkinson, myasthenia gravis. Primære psykiatriske sykdommer og rusmisbruk.
Kortversjon av de internasjonale konsensuskriteriene for Cfs/ME (Carruthers et al 2011) A Hovedkriterier: Anstrengelsesutløst nevroimmunologisk ENERGISVIKT: Obligatorisk punktene 1-5 må være oppfylt: 1. Betydelig, rask fysisk og/eller kognitiv anstrengelsesutløst trettbarhet. Minimale belastninger, slik som dagliglivets aktiviteter eller enkle kognitive oppgaver, kan være invalidiserende og forårsake tilbakefall. 2. Anstrengelsesutløst symptomforverring: F.eks. akutte influensalignende symptomer, smerter og forverring av andre symptomer. 3. Anstrengelsesutløst energisvikt kan oppstå umiddelbart etter en aktivitet eller forsinket med timer eller dager. 4. Restitusjonsperioden er forlenget, og tar vanligvis 24 timer eller mer. Et tilbakefall kan vare i dager, uker eller lenger. 5. Lav terskel for fysisk eller mental trettbarhet (mangel på utholdenhet) fører til vesentlig reduksjon i forhold til pasientens aktivitetsnivå før sykdomsdebut. Tilleggskriterier: B, C, D - minst 7 symptomer samlet fra flg. 3 kategorier.
Tilleggssymptomer: B - Nevrologiske forstyrrelser: Minst 1 symptom fra 3 av 4 grupper må foreligge: 1B. Nevrokognitive forstyrrelser a. Vanskeligheter med informasjonsbearbeiding: treg tankegang, nedsatt konsentrasjon, f.eks. forvirring, desorientering, kognitiv overbelastning, vansker med å ta avgjørelser, langsom tale, ervervede eller anstrengelsesrelaterte lesevansker. b. Tap av korttidsminne: f.eks. vansker med å huske hva man ønsket å si, hva man har sagt, finne ord, gjenfinne informasjon, dårlig arbeidsminne. 2B. Smerter a. Hodepine: f.eks. kroniske, generaliserte. b. Betydelige smerter kan oppleves i musklene, overgangen mellom muskler og sener, ledd, magen eller brystvegg. Smertene kan være vandrende. Myalgier. og/ el. atralgier.
Tilleggsymptomer forts. 3B. Søvnforstyrrelser a. Forstyrret søvnmønster: f.eks. søvnløshet, langvarig søvn inkludert høneblunder, hyppig oppvåkning. b. Ikke forfriskende søvn: f.eks. føler seg utmattet etter oppvåkning uavhengig av søvnlengde, søvnighet på dagtid. 4B. Nevrosensoriske, persepsjons og motoriske forstyrrelser. a. Nevrosensoriske og persepsjonsforstyrrelser: f.eks. manglende evne til å fokusere synet, overfølsomhet for lys, lyd, vibrasjon, lukt, smak og berøring, svekket dybdesans. b. Motoriske: f.eks. muskelsvakhet, rykninger, dårlig koordinasjon, ustøhet.
Tilleggssymptomer forts.: C - Immunologiske, gastroenterologiske og urogenitale forstyrrelser. Minst 1 symptom fra 3 av 5, flg. grupper nedenfor, må foreligge: 1C. Influensalignende symptomer kan være recidiverende eller kroniske, og typisk bli aktivert eller forverret av anstrengelse. 2C. Mottakelighet for virusinfeksjoner med forlengede restitusjonsperioder 3C Mage-/tarmsystemet: f.eks. kvalme, magesmerter, oppblåsthet, irritabel tarm 4C. Urogenitalt: f.eks. økt vannlatningstrang eller hyppig vannlatning, nocturi 5C. Overfølsomhet for matvarer, legemidler, lukter eller kjemikalier
Tilleggsymptomer: D - Forstyrrelser i energiproduksjon og energitransport: Minst ett symptom av flg: 1D. Kardiovaskulært: f.eks ortostatisk intoleranse, nevralt mediert hypotensjon 2D. Respiratorisk: f.eks. lufthunger, slitenhet i respirasjonsmuskulaturen, dyspne 3D. Tap av termostatisk stabilitet: f.eks. markerte døgnsvingninger, svetteepisoder, hetetokter 4D. Intoleranse for. ekstreme temperaturer.
Behov for mer forskning:
Kilder: Helsedirektoratet.no OUS, ME-senteret, Aker. ME-foreningen.