Høringsuttalelse om Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene

Byrådssak 27/16 Høringsuttalelse om Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene GHAL ESARK-03-201600085-1 Hva saken gjelder: Helse- og omsorgsdepartementet har sendt på høring NOU 2015:11 "Med åpne kort. Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene". Høringsfristen er 1. mars 2016. Utredningen er gjennomført av et bredt sammensatt utvalg, og gjelder forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i både spesialisthelsetjenesten, de kommunale tjenestene og private virksomheter. Utvalget gir en rekke tilrådinger. Flere av disse berører aktuelle lover på helse- og omsorgsfeltet, og utvalget foreslår endringer i blant annet helse- og omsorgstjenesteloven, helsetilsynsloven, helsepersonelloven og pasient- og brukerrettighetsloven. Utvalgets hovedtilrådinger gjelder (Bergen kommunes nummerering): 1. Tilsyn 2. Varsling om alvorlige hendelser 3. Melding om alvorlige hendelser 4. Bedre oppfølging og ivaretakelse av pasienter, brukere og pårørende 5. Virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester 6. Undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenestene 7. Pasient- og brukerombudene 8. Utdanning av helsepersonell 9. Politietterforskning og straff Saksutredningen gir et sammendrag av utvalgets hovedtilrådinger og forslag. Byrådet har vurdert forslagene som har direkte praktiske konsekvenser for kommunen og merknader til forslagene fremkommer under hvert punkt i saksutredningen. Saksutredningen omtaler ikke tilrådinger og forslag som gjelder utelukkende spesialisthelsetjenesten, som for eksempel forslag om akkreditering og sertifisering av sykehus. For en utdyping av alle tilrådinger og forslag, vises til vedlagte NOU. Dersom flertallets forslag gjennomføres, blir noen ordninger som i dag gjelder spesialisthelsetjenesten også gjeldende for den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Dette dreier seg blant annet om plikt til å varsle og melde om alvorlige hendelser til henholdsvis Helsetilsynet og Helsedirektoratet. Byrådet støtter at både varslingsplikten og meldeplikten også blir gjeldende for kommunene, men ser et stort behov for nasjonale veiledere som klargjør tersklene for å varsle og melde. Videre foreslår utvalget at mulighetene som Helsetilsynet i dag har til å gi virksomheter i spesialisthelsetjenesten tvangsmulkt og pålegg om stenging ved uforsvarlig drift, også skal gjelde kommunene. Byrådet er i tvil om det er nødvendig med flere sanksjonsmuligheter overfor kommunale virksomheter, siden Helsetilsynet i liten grad bruker dagens mulighet til å gi pålegg. Utvalget anbefaler også en omorganisering av tilsynsordningen med helse- og omsorgstjenestene. Under enkelte forutsetninger, støtter byrådet en regionaliserer av tilsynsvirksomheten slik at det ikke lenger er dagens fylkesmenn som fører tilsyn. En viktig forutsetning er at tilsynsvirksomheten ikke splittes opp, men at en og samme tilsynsenhet får i oppgave å føre tilsyn med hele den kommunale helse- og 1

omsorgstjenestene, inkludert barnevern og NAV, samt spesialisthelsetjenesten. En annen forutsetning er at aktuelle tilsynsenheter får nødvendig kompetanse. Videre foreslår utvalget å nedjustere terskelen for tap av autorisasjon ved faglig uforsvarlig tjeneste. Byrådet slutter seg ikke til dette forslaget. Dersom det er behov for at flere helsepersonell ilegges administrativ reaksjon fra Helsetilsynet, vil byrådet heller argumentere for økt bruk av begrensning i autorisasjon. Dette er en mulighet som foreligger i dag, men som synes å bli lite brukt. Utvalget har også forslag til hvordan brukere, pasienter og pårørende skal bli bedre ivaretatt og få styrket sine rettigheter i forbindelse med alvorlige hendelser. Byrådet støtter anbefalingene om at brukere, pasienter og pårørende skal få rett til å varsle Helsetilsynet og melde Helsedirektoratet om alvorlige hendelser, samt rett til møter med tjenestene. I tillegg gir kommunen en uttalelse til regjeringens forslag om en uavhengig undersøkelseskommisjon for alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene. Byrådet kan ikke se hva en slik kommisjon skal kunne bidra med i undersøkelser av alvorlige hendelser som tilsynsmyndighetene og eventuelt politi ikke kan bidra med. Byrådet støtter dermed flertallet i utvalgets anbefaling om ikke å opprette en egen undersøkelseskommisjon. Begrunnelse for fremleggelse for bystyret: Byrådets fullmakter 7 om Høringsuttalelser: Byrådet avgir høringsuttalelser på vegne av Bergen kommune. Høringsuttalelser i prinsipielle saker som samtidig innebærer politiske avveininger, skal avgis av bystyret. Saken omhandler forslag om mer statlig regulering av kommunal virksomhet. Byrådet vurderer derfor saken til å være av prinsipiell karakter. Byrådet innstiller til bystyret å fatte følgende vedtak: Bergen kommune avgir høringsuttalelse i samsvar med saksutredningen. Dato: 19. januar 2016 Dette dokumentet er godkjent elektronisk. Harald Schjelderup byrådsleder Rebekka Ljosland byråd for helse og omsorg Vedlegg: 1. Høringsbrev - Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene. 2. Rapport med åpne kort Høring - Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene. 2

Saksutredning: Helse- og omsorgsdepartementet har sendt på høring NOU 2015:11 "Med åpne kort. Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene". Utredningen handler om hvordan samfunnet bør forebygge og følge opp alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd i spesialisthelsetjenesten, den kommunale helse- og omsorgstjenestene og hos private virksomheter. Mandatet ble underveis i utredningsarbeidet presisert og utvidet til også å inkludere en vurdering av om den kommunale helse- og omsorgstjenesten bør omfattes av ordningen med varsling og melding av alvorlige hendelser, om politiet bør ha egen helsefaglig kompetanse, samt regjeringens ønske om å etablere en permanent uavhengig undersøkelseskommisjon for uønskede hendelser. Utvalget har utredet en modell for undersøkelseskommisjon, som et mindretall av utvalgets medlemmer støtter. Helse- og omsorgsdepartementet ber høringsinstansene spesielt om å vurdere modellen og lovforslaget knyttet til dette. Utredningen gir en rekke tilrådinger. Flere av disse berører aktuelle lover på helse- og omsorgsfeltet, og utvalget foreslår endringer i blant annet helse- og omsorgstjenesteloven, helsetilsynsloven, helsepersonelloven og pasient- og brukerrettighetsloven. Utvalgets hovedtilrådinger gjelder (Bergen kommunes nummerering): 1. Tilsyn 2. Varsling om alvorlige hendelser 3. Melding om alvorlige hendelser 4. Bedre oppfølging og ivaretakelse av pasienter, brukere og pårørende 5. Virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester 6. Undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenestene 7. Pasient- og brukerombudene 8. Utdanning av helsepersonell 9. Politietterforsking og straff Under følger et sammendrag av utvalgets forslag og tilrådinger. Forslag som Bergen kommune har merknader til, følger i pkt. 1 6. Tilrådinger og forslag som ikke har direkte praktiske konsekvenser for kommunen, beskrives summarisk i pkt. 7 9. Saksutredningen omtaler ikke tilrådinger og forslag som gjelder utelukkende spesialisthelsetjenesten, som for eksempel forslag om akkreditering og sertifisering av sykehus. 1. Utvalgets utredning og tilrådinger om tilsynsordningen Utvalget ser flere utfordringer ved dagens tilsynsordning med helse- og omsorgstjenestene, som lite oversiktlig saksgang, lang saksbehandlingstid, store forskjeller i kompetanse og ulikebehandling mellom fylkesmannsembetene. Utvalget foreslår derfor en endring i organiseringen av tilsynsordningen. Utvalget anbefaler å organisere tilsynsordningen i fire fem regionale tilsynsenheter. De foreslår to modeller. Uavhengig av modell, peker de på at tilsynsmyndighetene må bemannes med tilstrekkelig helsefaglig, juridisk, organisasjons- og sikkerhetsfaglig kompetanse. Utvalget vurderer modell I til å gi størst effektiviseringsgevinst, enklest organisering, oppgavedeling og saksgang. I denne modellen vil fire regionale enheter være direkte underlagt Statens Helsetilsyn. Utvalgte benevner disse «Helsetilsynet i regionene». De vil være førsteinstans i alle tilsynssaker i helseog omsorgstjenestene, og ha myndighet til å vedta administrative reaksjoner mot virksomheter og helsepersonell. De vil også behandle rettighetsklager, og få oppgavene knyttet til varslingsordningen for alvorlige hendelser (se avsnitt nr. 2 under). Statens helsetilsyn vil være overordnet myndighet og klageinstans. De regionale enhetene vil få overført kompetanse fra dagens fylkesmenn, men de vil miste den brede kommunekjennskapen dagens fylkesmenn har. Modellen gir også større avstand fra 3

tilsynsmyndighetene til kommunene. Fylkeslegen forblir hos Fylkesmannen med bl.a. rådgivnings- og godkjenningsoppgaver. Modell I gjelder bare helse- og omsorgstjenestene, og ikke barnevern og sosialtjenester. Dette vurderer utvalget som uheldig. En variant av modell I er at tilsynet med barnevern og NAV også regionaliseres. Denne varianten har også Helsetilsynet spilt inn som mulig modell. Utvalget har ikke utredet denne varianten. I modell II foreslår utvalget å dele tilsynsoppgavene mellom fylkesmennene i hvert enkelt fylke og regionale enheter lagt til noen av fylkesmennene, kalt «regionale fylkesmenn». Fylkesmennene skal som i dag ivareta tilsynet med den kommunale helse- og omsorgstjenesten, mens de regionale fylkesmennene skal føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten. Begge får overført oppgavene med å vedta administrative reaksjoner. Men forenklingen i denne modellen gjelder først og fremst spesialisthelsetjenesten. For de kommunale tjenestene løser dermed modell II ikke utfordringene med dagens organisering av tilsynsvirksomheten. I tillegg vil kompetansen om tilsyn og helsetjenestene måtte spres på flere enheter. Videre foreslår utvalget at de regionale fylkesmennene får i oppgave å administrere varselsordningen (se avsnitt nr. 2 under). Gjelder varselet de kommunale tjenestene, skal aktuelle regionale fylkesmann samarbeide med aktuell fylkesmann. Som for modell I, er Statens Helsetilsyn overordnet tilsynsmyndighet og klageinstans. En variant av modell II er å legge alt tilsyn med helse- og omsorgstjenestene under regionale fylkesmenn. Denne varianten likner modell I, men er ikke utredet videre. Utvalget konkluderer med at det er behov for omorganisering av tilsynsvirksomheten, og fortrinnsvis gjennom regionalisering. De har likevel ikke villet anbefale en av de to modellene. Dette skyldes at den fremtidige organisering av fylkesnivået ikke er fastlagt, og at det er uklarheter om fylkesmannens fremtidige rolle og oppgaver. Utvalget foreslår likevel en ny helsetilsynslov. Lovforslaget bygger på modell I for organisering av tilsynsmyndigheten, men kan også tilpasses modell II. Bergen kommunes merknader til utredningen og tilrådingen om tilsynsordningen Under enkelte forutsetninger, støtter Bergen kommune et forslag om å omorganisere og regionalisere tilsynsordningen. Én forutsetning er at en og samme tilsynsenhet får i oppgave å føre tilsyn med hele den kommunale helse- og omsorgstjenesten, inkludert barnevern og NAV, og helst oppvekst for øvrig, samt spesialisthelsetjenesten. Mange brukere og pasienter har utfordringer som krever ulike tjenester, som for eksempel fra helsestasjon, spesialisthelsetjenesten, barnevern og skole. Samordning og samhandling mellom disse tjenestene er en utfordring. Kunnskapsdepartementets, Helse- og omsorgsdepartementets, Arbeids- og sosialdepartementets og Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementets «0-24 samarbeid» om utsatte barn og unge bekrefter det. 1 Alle nasjonale føringer peker derfor på et stort behov for og mål om mer samordning og tverrfaglighet (bl.a. Meld.St.26 (2014-2015) Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet). En oppsplitting av tilsynet vil etter Bergen kommunes mening motvirke dette målet om samordning. Fremfor å splitte opp tilsynsvirksomheten etter type tjeneste, vil vi heller fremme viktigheten av at tilsynsmyndighetene undersøker hvordan de i større grad enn i dag kan jobbe som en integrert enhet på tvers av tjenesteområdene slik at helheten i tverrfaglige enkeltsaker blir godt ivaretatt. Selv om Statens Helsetilsyn skulle få en koordinerende rolle i tilsyn på tvers, vil en oppsplitting av tilsynsenhetene også kunne medføre at tilsyn etter enkelthendelser forsinkes på grunn av uklar ansvarsog oppgavefordeling. 1 «Ambisjonene med 0 24 samarbeidet er å bidra til bedre koordinerte statlige initiativ ut mot sektorene og et mer samordnet regelverk som kan bidra til å gjøre det lettere for kommunene å tilby helhetlige og koordinerte velferdstjenester lokalt, knyttet til utdanning, barnevern, helsetjenester og Nav». «Det overordnede målet med 0 24 samarbeidet er økt gjennomføring i videregående opplæring, redusert utenforskap og at flere inkluderes i arbeidslivet». «Samarbeidet skal avdekke felles utfordringer og fremme felles tiltak og strategier for bedre oppfølging av utsatte barn og unge» (Meld. St. 19 (2014-2015). Folkehelsemeldingen. Mestring og muligheter). 4

Ved en regionalisering av tilsynet legger vi også til grunn at de eventuelle regionale enhetene plasseres, og arbeidet i enhetene organiseres, slik at muligheten for relativt rask stedlig undersøkelse av alvorlige hendelser optimaliseres. En annen forutsetning for en omorganisering, er at aktuelle tilsynsmyndigheter og enheter får nødvendig og riktig kompetanse slik at de kan utføre sine oppgaver med god kvalitet også overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten. For øvrig stiller vi oss svært positive til en organiseringsmodell hvor Fylkeslegen blir fritatt tilsynsoppgavene, men beholder rådgivningsoppgavene. Det vil etter vår mening tillate at Fylkeslegen kan føre en mer konkret rådgivningsaktivitet opp mot tjenestene, siden spørsmål om inhabilitet i tilsyn da ikke lenger vil være aktuelt. 2. Utvalgets forslag om varsling av alvorlige hendelser Spesialisthelsetjenesten har i dag plikt til å varsle Statens helsetilsyn om uønskede, alvorlige hendelser (spesialisthelsetjenesteloven 3-3 første ledd). Utvalget foreslår at ordningen med varsling videreutvikles. De anbefaler at alle virksomheter i helse- og omsorgstjenesten får plikt til å varsle tilsynsmyndighetene straks og senest påfølgende dag om slike hendelser (jf. forslaget til ny 6 i ny helsetilsynslov). Plikten skal dermed gjelde både kommunale og private leverandører av helse- og omsorgstjenester, og i og utenfor institusjoner (jf. forslag til ny 12-3 a) i helse- og omsorgstjenesteloven). Hendelsene som tjenestene skal varsle om, er hendelser som medfører dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker som følge av tjenesteytelsen, eller ved at en pasient eller bruker skader en annen. Varslingsretten gjelder når skaden er uventet ut fra påregnelig risiko. Den omfatter imidlertid ikke nestenhendelser, selv om de kunne fått tilsvarende alvorlig resultat. For å presisere at plikten gjelder varsling om hendelser i helse- og omsorgstjenesten og ikke bare hendelser knyttet til helsehjelp, foreslår utvalget også at helsepersonelloven 17 tilføyes ordet «brukere». Utvalget anbefaler også at pasienter, brukere og pårørende får rett til å varsle tilsynsmyndighetene etter en alvorlig hendelse (jf. forslag til ny 7-5 i pasient- og brukerrettighetsloven). Formålet er blant annet at tilsynsmyndighetene skal kunne vurdere om rask stedlig undersøkelse er nødvendig. Terskelen for å varsle skal være den samme som for helsepersonell. Utvalget anbefaler at det innføres lovbruddsgebyr ved brudd på plikten til å varsle myndigheten om alvorlige hendelser. Utvalget anbefaler også at det utarbeides en veileder over hva som skal varsles. Bergen kommunes merknader til forslaget om varsling av alvorlige hendelser Bergen kommune støtter forslaget om at alle virksomheter i helse- og omsorgstjenesten får plikt til å varsle tilsynsmyndighetene om alvorlige hendelser. Vi vil samtidig understreke at terskelen for hva som skal varsles må være tilstrekkelig klar. Det finnes for eksempel i dag ikke én felles definisjon kommunene imellom for hvor grensen går for hva som skal kategoriseres som en svært alvorlig hendelse og ikke. Mange hendelser vil falle i en gråsone. At utfallet skal være uventet ut fra påregnelig risiko, gjør vurderingene enda mer komplekse. Deler av den kommunale helse- og omsorgstjenestene tar hånd om de svakeste av de svake, som for eksempel sykehjemsbeboere, personer med demens, utviklingshemming og pasienter i rehabilitering. Noen alvorlige hendelser skjer i løpet av dagliglivet til brukerne, og ikke nødvendigvis i forbindelse med et bestemt behandlingstiltak eller helsehjelp. En uønsket hendelse med alvorlig konsekvens kan for eksempel være fall i en dagligstue eller på et uteområde. For noen hendelser vil det ikke alltid være like klart hva man skal beregne risikoen ut i fra. Det er derfor svært viktig at 5

nasjonale myndigheter utarbeider en veileder som klargjør hvilke hendelser tjenestene skal varsle, og hvordan dette skiller seg fra hva tjenestene skal melde jf. meldeordningen (se avsnitt nr. 3 under). Veilederen må være godt tilpasset utfordringene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Den bør gi eksempler på uønskede hendelser med stor grad av alvorlighet som vil være varslingspliktige, og hvilke alvorlige hendelser som ikke vil være varslingspliktig. 3. Utvalgets forslag om melding av alvorlige hendelser Spesialisthelsetjenesten har siden 2012 hatt plikt til å melde fra om uønskede hendelser til meldeordningen ved Kunnskapssenteret. Melder har fått tilbakemelding på meldingene, men ikke blitt sanksjonert. Utvalget foreslår å endre ordningen. De anbefaler at meldeordningen i all hovedsak skal brukes til å lage oversikter over risikoområder, skadetyper og årsaker, og ikke gi tilbakemelding på enkeltmeldinger. Grunnen er at melder ikke har funnet tilbakemeldingene nyttige. De foreslår også at ordningen skal omfatte kommunene, og at inkluderingen av kommunene skal evalueres. Dersom kommunen blir omfattet av meldeordningen, vil tjenestene få plikt til å melde Helsedirektoratet anonymt om hendelser som medførte dødsfall, alvorlige eller svært alvorlige skader på pasient/bruker som følge av tjenesteytingen, eller ved at annen pasient/bruker skader pasient/bruker (jf. forslag til ny 12-3 b) i helse- og omsorgstjenesteloven). Plikten gjelder også hendelser som kunne medført dødsfall, alvorlig eller svært alvorlig skade på pasient. Til forskjell fra varslingsordningen (jf. avsnitt nr. 2 over), omfatter meldeordningen også hendelser innenfor påregnelig risiko. Meldeplikten omfatter dermed langt flere hendelser enn varslingsplikten. Meldingen skal sendes straks (dvs. senest påfølgende dag). Også pasienter, brukere og pårørende bør etter utvalgets anbefaling få rett til å melde (jf. forslag til ny 7-7 i pasient- og brukerrettighetsloven). Utvalget har vurdert om kriteriene for henholdsvis varsling til Helsetilsynet og melding til Helsedirektoratet kunne vært sammenfallende, men er kommet til at de ikke bør være det. Hovedgrunnen er at formålene med de to ordningene er ulike, og håndteringen av henholdsvis varsler og meldinger er vesensforskjellig. Meldeordningen har utelukkende et læringsformål, mens varsling til tilsynet også har kontroll med tjenestene som formål. Bergen kommunes merknader til forslaget om melding av alvorlige hendelser Bergen kommune slutter seg til at meldeordningen også skal omfatte de kommunale tjenestene. Vi har samtidig registrert at meldeordningen er ressurskrevende, og effekten usikker. Som utvalget, stiller derfor også vi spørsmål om ressursene kunne vært brukt mer effektivt i arbeidet med pasient- og brukersikkerhet. Bergen kommune er tydelig på at melding og håndtering av avvik er et av flere nødvendige tiltak for å forbedre tjenestene. Krav om også å melde avvik til en nasjonal meldeordning vil måtte inngå i dette arbeidet. Men meldeordningen vil gi økt meldeplikt for de ansatte. En forutsetning for at meldeordningen skal fungere, er at ansatte og ledere i virksomhetene ser konkrete resultat av og opplever meldeordningen som nyttig. Bergen kommune imøteser derfor en evaluering og eventuell revurdering av ordningen. Det er samtidig viktig at terskelen for å melde er så klar som mulig. Det vil være helt nødvendig for effektiviteten i meldearbeidet i tjenestene, samt kvaliteten på statistikken som skal utarbeides på bakgrunn av meldingene. Bergen kommune ser derfor et stort behov for en veileder som klargjør meldeplikten. 4. Utvalgets forslag til bedre oppfølging og ivaretakelse av pasienter, brukere og pårørende, og styrking av deres rettigheter: Rett til møte Utvalget har vurdert hvordan helse- og omsorgstjenestene bedre kan ivareta pasienters, brukeres og pårørendes interesser og rettssikkerhet når det har skjedd en alvorlig hendelse. I tillegg til å gi de rett til å varsle og melde om alvorlige hendelser (jf. avsnitt nr. 2 og 3 over), foreslår de at pasienter, brukere og pårørende skal ha rett til møter med tjenestene etter alvorlige hendelser, og senest innen ett døgn (jf. 6

forslag til ny 3 2 sjette ledd i pasient- og brukerrettighetsloven). Helse- og omsorgstjenestene blir pålagt å gi møtene (jf. 4-2 a første ledd i helse- og omsorgstjenesteloven). Formålet er dialog og åpenhet om hendelsene. Terskelen for når retten inntrer vil i praksis være den samme som terskelen for tjenestenes plikt til å varsle tilsynsmyndighetene ved alvorlige hendelser. Bergen kommunes merknader til rett til møte Bergen kommune slutter seg til forslaget om at brukere, pasienter og pårørende skal ha rett til møte med tjenestene etter alvorlige hendelser. Vi vurderer det samtidig som god praksis å innkalle til slike møter langt oftere enn den som blir rettighetsfestet. 5. Utvalgets tilrådinger om virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester Ca. en av ti pasienter i norske sykehus rammes av uønskede hendelser. Tallene for den kommunale helseog omsorgstjenesten er ikke kjent. Utvalget legger til grunn at det er mulig å forebygge langt flere hendelser enn i dag, og foreslår tiltak knyttet til virksomhetene som yter helse- og omsorgstjenester. Utvalget foreslår at gjennomgang av alvorlige hendelser skal være et uttrykkelig krav i internkontrollforskriften for helse- og omsorgstjenestene, og anbefaler et godt pedagogisk opplegg for implementering av forskriften. De ser også positivt på forslag om å akkreditere og sertifisere norske sykehus. Videre etterlyser de ledere som er mer risikobevisste og bedre til å forebygge og håndtere alvorlige hendelser. De ønsker derfor at kvalifiseringen av lederne innenfor tjenestene utvikles videre og styrkes. Utvalget presiserer også viktigheten av at arbeidsgiver reagerer overfor en arbeidstaker som ikke har tilstrekkelig kompetanse eller språklige ferdigheter til å kunne utføre oppgavene forsvarlig. Basert på kjennskap til enkeltsaker, synes utvalget at terskelen for henholdsvis tap og begrensning i autorisasjon ser ut til å ligge svært høyt når det gjelder faglig uforsvarlig virksomhet (jf. henholdsvis 57, 59 og 95a) i helsepersonelloven). De foreslår derfor en endring i helsepersonelloven 57 i form av å nedjustere terskelen for å kunne tilbakekalle autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning ved faglig uforsvarlige yrkesutøvelse. De anbefaler at begrepet «grov» blir erstattet av «vesentlig», slik at loven omhandler reaksjoner ved «vesentlig mangel på faglig innsikt» og «vesentlig pliktbrudd». Videre skriver de at toleransen for når Helsetilsynet skal kunne benytte reaksjonen begrensning i autorisasjon også bør nedjusteres. Men de har ikke foreslått noen endring i ordlyden i 59 og 59 a om begrensning, fordi disse viser til 57. De peker samtidig på at Helsetilsynet synes å bruke begrensning i autorisasjon lite. Mens 134 helsepersonell mistet autorisasjon i 2014, fikk bare 9 begrensninger i sin autorisasjon (side 128). Utvalget vurderer begrensning i autorisasjon som en hensiktsmessig reaksjon i en del saker, fordi det tillater arbeidsgiver å tilrettelegge arbeidet individuelt for den aktuelle arbeidstaker samtidig som at pasient- og brukersikkerheten ivaretas. Utvalget foreslår også endringer når det gjelder de administrative reaksjonene som Helsetilsynet kan ilegge kommunale virksomheter ved uforsvarlig drift, slik at det samme settet av reaksjoner kan benyttes i hele helse- og omsorgstjenesten. Dersom dialog med tilsynsmyndigheten ikke har vunnet frem, kan Helsetilsynet i dag gi en kommunal virksomhet pålegg. Tilsynet benytter seg imidlertid sjeldent av denne muligheten. Utvalget foreslår at tilsynet i tillegg skal kunne gi tvangsmulkt og pålegg om stenging, som de i dag kan overfor spesialisthelsetjenesten. De viser til at disse sanksjonene også vil være sjeldne, men aktuelle i enkelte tilfeller der verken dialog eller pålegg har ført frem. De foreslår også å innføre lovbruddsgebyr til bruk ved brudd på plikten til å varsle tilsynsmyndigheten om alvorlige hendelser (jf. avsnitt nr. 2). Utvalget anbefaler at Helsedirektoratet omarbeider publikasjonen «God håndtering av alvorlige, uønskede hendelser i helsetjenesten» til en veileder for tjenestene» 7

Bergen kommunes merknader til utvalgets tilrådinger om virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester Bergen kommune er enig i at kommunen som arbeidsgiver eller avtalepart må reagere overfor helsepersonell som viser seg ikke å ha tilstrekkelig fagkompetanse eller språklige ferdigheter til å utføre oppgavene på en forsvarlig måte. Men vi slutter oss ikke til utvalgets forslag om å senke terskelen for autorisasjonstap. Dersom det er behov for at flere helsepersonell ilegges administrativ reaksjon fra Helsetilsynet, vil vi heller argumentere for økt bruk av begrensning i autorisasjon. Å nedjustere terskelen for tilbakekallelse av autorisasjon ved faglig uforsvarlig yrkesutøvelse er utfordrende på minst to måter. Vurderingen av hva som er faglig uforsvarlig er vanskelig og kan være skjønnspreget i enkelthendelser. Å vurdere om det foreligger en mer generell faglig svikt som kan gi grunnlag for autorisasjonstap, er enda mer skjønnspreget. Å senke terskelen gjør ikke nødvendigvis disse vurderingene lettere. I tillegg innebærer tap av autorisasjon tap av helsepersonell og at helsepersonell ekskluderes fra sitt yrke. Utvalget viser selv til at dagens mulighet for å gi begrensning i autorisasjon blir lite brukt, samtidig som at det kan være en god sanksjonsform forutsatt at arbeidsgiver tilpasser arbeidet individuelt. Hvis det er behov for at flere ilegges administrativ reaksjon ved faglig uforsvarlig tjeneste, har derfor Bergen kommune heller et ønske om at helsemyndighetene ser nærmere på hvordan ilegging av begrensning i autorisasjon kan økes, fremfor å legge opp til at flere kan miste sin autorisasjon. Det gir virksomhetene mulighet til å sette i gang veiledning og supervisjon med mål om forbedring av helsepersonellets faglige praksis, samtidig som at pasient- og brukersikkerheten ivaretas. Bergen kommune er i tvil om forslaget om at Helsetilsynet skal kunne gi kommunale virksomheter som driver uforsvarlig tvangsmulkt og pålegg om stenging er nødvendig, all den tid Helsetilsynet i liten grad bruker dagens mulighet til å gi pålegg. Dersom forslaget vedtas, må det forutsette at Helsetilsynet har god og riktig kompetanse, inkludert kompetanse om kommunale helse- og omsorgstjenester. 6. Utvalgets tilrådinger om undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten Regjeringen har et ønske om å opprette en permanent uavhengig undersøkelseskommisjon for uønskede hendelser. Argumentene for å etablere en undersøkelseskommisjon har blant annet vært uavhengighet, grundighet og læring. Utvalget redegjør for hvordan en slik kommisjon kan organiseres, hvordan det juridiske grunnlaget kan utformes samt om det vil være hensiktsmessig å etablere en slik kommisjon. Utvalget er delt i sin tilråding når det gjelder behovet for en undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenestene. Flertallet (10 av 14 medlemmer) anbefaler at det ikke opprettes en undersøkelseskommisjon. Begrunnelsene er blant annet at det allerede finnes mange aktører, som Fylkesmannen, Helsetilsynet, politiet og tjenestene selv, som har oppgaver som vil overlappe med en slik kommisjons oppgaver. Flertallet ser dermed ikke hva en slik kommisjon skal kunne bidra med utover det som de andre aktørene allerede kan bidra med. Det er også anslått at en undersøkelseskommisjon vil måtte ha minst 20 heltidsansatte og et budsjett på rundt 40 mill. for å kunne undersøke kun 20 25 saker årlig. Flertallet ønsker heller å bruke ressursene på å styrke eksisterende ordninger. Videre kjenner utvalget ikke til slike kommisjoner i andre land, og det foreligger derfor ingen informasjon om effekter. Mindretallet ønsker en undersøkelseskommisjon forutsatt at det avsettes tilstrekkelig ressurser til at den kan undersøke et visst antall saker. De fremhever et samfunnsansvar for å avdekke hva som har skjedd i svært alvorlige hendelser. De antar at en kommisjon som ikke skal ta stilling til skyld eller ansvar, og ikke sanksjonere, vil kunne frembringe andre opplysninger enn ordninger som medfører sanksjon. De mener derfor at en kommisjon vil kunne gi en bredere avdekking av årsaksforhold enn dagens ordninger, som for eksempel arbeidsmiljø, ressurser, sikkerhetskultur og andre kontekstuelle forhold. Dermed skal kommisjonen få saker bedre opplyst. De antar også at en egen kommisjon vil være bedre i stand til å bygge tillit hos berørte parter. Kommisjonen skal også kunne granske tilsynsmyndighetene 8

Selv om flertallet i utvalget ikke anbefaler at det opprettes en undersøkelseskommisjon, har de utformet forslag til lovtekst (Lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten). Bergen kommunes merknader til spørsmålet om opprettelsen av en undersøkelseskommisjon Bergen kommune støtter flertallet i utvalgets anbefaling om ikke å opprette en egen undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenestene. Som utvalget, kan heller ikke vi se hva en slik kommisjon skal kunne bidra med i undersøkelser av alvorlige hendelser som tilsynsmyndighetene og eventuelt politi ikke kan bidra med. Tiltaket fremstår også som relativt ressurskrevende, og med usikker effekt på pasient- og brukersikkerhetsarbeidet. Øvrige tilrådinger og forslag fra utvalget I tillegg til forslagene i avsnittene 1 6 over som Bergen kommune har merknader til, har utvalget også tilrådinger som gjelder utelukkende spesialisthelsetjenesten og spesialisthelsetjenesteloven. Videre har de følgende forslag (avsnitt 7 9): 7. Utvalgets tilrådinger om pasient- og brukerombudene Helsemyndighetene bør gjøre pasient- og brukerombudsordningen bedre kjent, klargjøre ombudenes arbeidsområde og vurdere en utvidelse til å gjelde alle helse- og omsorgstjenester. Ombudet har en viktig funksjon både generelt og spesielt ved uønskede hendelser. Det kan være rådgiver for pasienter, brukere og pårørende, og et viktig bindeledd overfor tjenestestedet. 8. Utvalgets tilrådinger om utdanning av helsepersonell I tråd med internasjonale tilrådinger, anbefaler utvalget at utdanningsmyndighetene stiller krav til kunnskap om pasientsikkerhet, kvalitetsforbedringsarbeid og risikoforståelse i rammeplanene for helsepersonellutdanningene. 9. Utvalgets tilrådinger om politietterforskning og straff Utvalget ser ikke grunn til å gi strafforfølgning en mer framtredende plass i oppfølgingen av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene. De peker samtidig på forbedringspunkt. Politiet bør i større grad gjøre en selvstendig vurdering av om det er grunn til å iverksette etterforsking. Videre bør tilsynsmyndighetenes frist for å tilrå om politiet bør etterforske kortes betydelig ned. Utvalget foreslår ikke at politiet skal knytte til seg helsefaglig kompetanse på fast basis, men viser til at de i større grad kan søke bistand fra Kripos. I tillegg bør statsadvokatene involveres i spørsmål om henleggelse av de aktuelle sakene. 9