Metoderapport - AGREE II, 2010-utgaven

Vedlegg til: Metoderapport - AGREE II, 2010-utgaven Munnstell til invasivt mekanisk ventilerte voksne intensivpasienter OMFANG OG FORMÅL 1. Fagprosedyrens overordnede mål er: Opprettholde normal munnflora, unngå plakkdannelse med kolonisering av patogene bakterier og bevare slimhinnene fuktige, smidige og fri for sår. Redusere forekomst av ventilatorassosiert pneumoni (VAP). Se PICO-skjemaene 2. Hvilke kliniske og andre spørsmål skal prosedyren svare på? Hvordan best fjerne plakk fra tenner og munnhulen, forebygge karies og infeksjonstilstander i munnslimhinnen. Anbefalt tannkrem Anbefalt bruk av antiseptisk munnskyllemiddel, samt konsentrasjon og hyppighet av applisering. Hyppighet av munnstell Bruk av tanntråd Fukting av slimhinner, samt mykgjøring av lepper Munnhulerens etter tannpuss, suging av sekret og spyling. Håndtering av tannproteser og oppbevaring og dekontaminering av utstyr til munnstell Hindre aspirasjon av munninnhold til nedre luftveier. Se PICO-skjemaene 3. Populasjonen (pasienter, befolkning osv) fagprosedyren gjelder for er: Oralt intuberte eller trakeostomerte mekanisk ventilerte voksne intensivpasienter. Versjon: 1 Utarbeidet av: erkvma Godkj. av: [Skriv inn navn] Dato: 18.04.17 Side 1 av 13

Se PICO-skjemaene INVOLVERING AV INTERESSER 4. Arbeidsgruppen som har utarbeidet fagprosedyren har med personer fra alle relevante faggrupper (navn, tittel og arbeidssted noteres): Erik Martinsen Kvisle, ledende spesialsykepleier fag, Postoperativ og intensivavdelingen OUS, (nå fagutviklingssykepleier nevrokirurgisk avdeling, Klinikk for kirurgi- og nevrofag (leder av gruppen)). Christopher Ekholdt, intensivsykepleier Intensivavdelingen, Akuttklinikken OUS, veileder i kunnskapsbasert metode(nå fagutviklingssykepleier, Ortopedisk postoperativ, Klinikk for kirurgi og nevrofag OUS). Inger Botnevik, intensivsykepleier, Postoperativ og intensivavdelingen Akuttklinikken OUS. Guri Tømmervåg, intensivsykepleier Intensivavdelingen OUS (nå seniorkonsulent i DIPS ASA). Toril Bakken farmasøyt, Sykehusapotekene HF. Michaela M. Lelek, hygienesykepleier, Administrasjonen, Fag- og forskningsavdelingen, Smittevern OUS (nå Ahus). Arne Thormod Myklebust, anestesilege dr. med. seksjonsleder anestesilegene, Anestesiavdelingen OUS-Aker. Assosiert medlem og konsulent har vært Jørn A. Fridrich-Aas, DDS PhD, Spesialist i oral protetikk og bittfunksjon, Avdeling for oral protetikk og bittfunksjon, Institutt for klinisk odontologi, Det odontologiske fakultet, UiO. Konsulent: Jan Cesary Sitek, Overlege, Seksjon for hudsykdommer, Klinikk for spesialisert medisin og kirurgi, OUS. Revideringen av prosedyren høsten 2016 er utført av; Erik Martinsen Kvisle, ledende spesialsykepleier fag, Postoperativ og intensivavdelingen OUS, (nå fagutviklingssykepleier nevrokirurgisk avdeling, Nevroklinikken OUS (leder av gruppen)). Versjon: 1 Utarbeidet av: erkvma Godkj. av: [Skriv inn navn] Dato: 18.04.17 Side 2 av 13

Christopher Ekholdt, intensivsykepleier Intensivavdelingen, Akuttklinikken OUS, veileder i kunnskapsbasert metode(nå fagutviklingssykepleier, Ortopedisk postoperativ, Ortopedisk klinikk OUS). 5. Synspunkter og preferanser fra målgruppen (pasienter, befolkning osv) som fagprosedyren gjelder for: Det er gjort søk på pasientopplevelser ved munnstell, uten relevante treff på intuberte og trakeostomerte intensivpasienter. Se PICO-skjema. Tilbakemeldinger på ubehag og opplevelse av munntørrhet ved munnskylling med isoton saltvannsoppløsning fra våkne pasienter, er medvirkende til at prosedyren anbefaler sterilt vann til å fukte og skylle munnen ved munnstell. 6. Det fremgår klart hvem som skal bruke prosedyren: Punkt 3. Ansvar: Sykepleier/intensivsykepleier har ansvar for riktig utført munnstell til intensivpasienten. METODISK NØYAKTIGHET 7. Systematiske metoder ble benyttet for å søke etter kunnskapsgrunnlaget: Det ble utarbeidet 10 PICO-skjemaer i felleskap på de første møtene i 2010. Etter innspill fra gruppens assosierte medlem tannlege Jørn Arne Friedrich Aas, ble nok et skjema utarbeidet for å gjøre søk på bakterier i munnhule identifisert via gensekvensering. Søkene er utført i samarbeid med bibliotekar Gyri Synnøve Hval Straumann ved medisinsk bibliotek OUS, Aker og senere Ullevål. Relevante databaser er valgt i samarbeid med bibliotekar. (se søkehistorikk som vedlegg i prosedyren) Den store mengden PICO-skjemaer har medført et stort materiale og treff på samme litteratur under flere søk. Initialt delte gruppen seg i tre grupper á 2-3 personer som gjennomgikk alle søkene. Gruppen har diskutert utvelgelse av abstrakter, og alle har lest relevante internasjonale retningslinjer. Prosedyrens ferdigstillelse ble forsinket og det ble nødvendig å gjøre nye Versjon: 1 Utarbeidet av: erkvma Godkj. av: [Skriv inn navn] Dato: 18.04.17 Side 3 av 13

systematiske søk høsten 2012. Disse søkene er gjennomgått av færre gruppemedlemmer men har ellers fulgt samme prosedyre for vurdering og benyttet samme verktøy. Nytt systematisk søk 13.05 2016 er utført av bibliotekar Hilde I. Flaatten ved medisinsk bibliotek Rh. Se vedlegg i prosedyren. Treff fra dette søket er gjennomgått og vurdert av to fagsykepleiere. 8. Kriterier for utvelgelse av kunnskapsgrunnlaget er: Alle inkluderte retningslinjer er AGREE-vurdert sammen med veileder i kunnskapsbasert metode. Senere er relevante systematiske oversikter og metaanalyser vurdert og etter dette enkeltstående randomiserte kontrollerte studier. Artiklene er vurdert ut fra sjekklister for systematisk oversikt /randomisert kontrollert studie. Se samleskjema som er vedlagt prosedyren. Det er også inkludert noen artikler og faglitteratur som vi ikke har funnet i de systematiske søkene, men i referanselister i vurderte artikler. 9. Styrker og svakheter ved kunnskapsgrunnlaget er: Utgangspunktet for prosedyren er en oppdatering av de tidligere prosedyrene for munnstell ved intensivavdelingene ved Aker Universitetssykehus HF og Ullevål universitetssykehus HF. Den nye utarbeidede prosedyren, med utgangspunkt i AGREE-verktøyet og påfølgende systematiske søk, avviker i liten grad fra de to opprinnelige prosedyrene. Anbefalingene er et resultat av en tverrfaglig enighet med referanse til forskning. Noen anbefalinger er basert på ekspertuttalelser, mens andre er basert på erfaring. Det er utført et bredt søk på bakgrunn av 11 PICO-skjemaer for å sikre et best mulig kunnskapsgrunnlag. I ettertid ser vi at vi burde ha begrenset søkene til færre PICO-skjemaer. Dette hadde gjort materialet mer håndterlig, samt spart tid og ressurser i arbeidet med å gjennomgå alle treffene. De aller fleste retningslinjene og systematiske oversiktene vi baserer vår prosedyre på, er da også et resultat av treff på tiltak for å forebygge ventilator-assosiert pneumoni (VAP). Det finnes ingen gode internasjonale retningslinjer med en klar overføringsverdi som omhandler munnstell til intensivpasienter spesielt. De randomiserte kontrollerte studiene som er inkludert i de ulike oversiktene og metaanalysene er preget av stor heterogenitet og omhandler i hovedsak bruk av klorheksidin for å forebygge VAP. Disse er likevel ikke konklusive på verken hyppighet av munnstell, bruk av utstyr, eller styrke og hyppighet ved bruk av klorheksidin. Vi har derfor måttet støtte oss på andre publiserte artikler, editorials, ekspertuttalelser og konsensus. Versjon: 1 Utarbeidet av: erkvma Godkj. av: [Skriv inn navn] Dato: 18.04.17 Side 4 av 13

Ved oppdatering/revidering av prosedyren i 2016, er klorheksidin enda bedre studert og en Up to Date retningslinje anbefaler nå klorheksidinholdig munnskyllevæske 0,12% løsning. Vi har derfor endret prosedyren og valgt klorheksidinholdig munnskyllevæske 1,2mg/ml -2mg/ml. 10. Metodene som er brukt for å utarbeide anbefalingene er: Møtene der hovedtrekkene i prosedyren er utarbeidet har vært sammensatt av personer fra ulike fagområder. Endringer i prosedyren etter nytt søk i 2012 har vært minimale, og har ikke medført vesentlige endringer. Det er konsensus i gruppen om prosedyreteksten. Prosedyrer følger malen for nivå-1 prosedyrer i e-håndbok. Det er to fagsykepleiere som har revidert prosedyren i 2016 11. Helsemessige fordeler, bivirkninger og risikoer er tatt i betraktning ved utarbeidelsen av anbefalingene: Utstyr: Det er studier på sammenligning av manuell og elektrisk tannbørsting. Det er vist at høyfrekvente oscillerende (snurrer vekselvis i begge retninger) elektriske tannbørster fjerner mer plakk enn manuell tannbørsting. Dette bekreftes etter nye systematiske søk i 2016. Munnhulen kan være vanskelig tilgjengelig hos intensivpasienter derfor kan det være riktig å benytte elektriske tannbørster, dersom dette er tilgjengelig. Vi vet at dette ofte ikke er tilfelle, men at pasientene tidvis har sin egen elektriske tannbørste med seg til sykehus. Tannbørster med lite hode og myk bust er anbefalt for henholdsvis å lette tilgjengeligheten og for å skåne tannkjøtt og slimhinner i munnhulen. Tanntråd reduserer plakk mellom tennene. Oppvekst av patogene bakterier har sitt utspring i plakk og det er studier som viser samme bakterie i munn som i bronkialskyllevæske ved påvist VAP. Tanntråd er et supplement til mekanisk rensing av tennene utover tannpuss og kan redusere plakk og dermed oppvekst av patogene bakterier fra områder hvor tannbørste ikke kommer til. Tanntrådholder er nødvendig for å komme til i munnhulen. Tanntråd har vært en del av daglig munnstell til intensivpasienter ved Oslo Universitetssykehus, Aker siden 2006. Flere og flere pasienter har fastsittende implantater og broer hvor tanntråd ikke er mulig å benytte. Hos disse pasientene anbefales det 0.7mm interdentalbørster hvor det gjøres en sagebevegelse 3-4 Versjon: 1 Utarbeidet av: erkvma Godkj. av: [Skriv inn navn] Dato: 18.04.17 Side 5 av 13

ganger i lengderetningen. Bruk av tanntråd/interdentalbørste anbefales av assosiert gruppemedlem tannlege Jørn A. Friedrich-Aas. Fluortannkrem uten NLS/SLS (natriumlaurylsulfat) er allerede etablert i mange intensivavdelinger. Vi har ikke ansett det som nødvendig å presisere dette med å bruke produktnavn. Bakgrunnen for å velge tannkrem fri for SLS/NLS er todelt. Natriumlaurylsulfat er et anionisk stoff som er uforlikelig med klorheksidin og gir nedsatt effekt av dette. I tillegg er SLS/NLS et av flere såpestoffer som er slimhinneirriterende. Det er gjort kliniske forsøk med tannkrem med og uten SLS/NLS og påfølgende reaksjoner på frisk hud samt hvordan de påvirker epitelceller dyrket i medium. SLS/NLS medfører hudirritasjoner på frisk hud og gir markert celledød. Det er også forsøk som tyder på at løsemiddelet propylenglykol samt såpestoffene adinol og tego betain kan gi hudirritasjon og slimhinneskade. Ingen av disse stoffene er tilsatt de mest vanlige SLS/NLS-frie tannkremene som brukes ved intensivavdelinger i OUS i dag. Tannkrem kan virke uttørrende på slimhinnene og 0,5cm er tilstrekkelig for å rense tenner, munnslimhinne og for å tilføre fluor. Tannkrem bør skylles godt ut og intensivsykepleierne i gruppa har erfaring med at en 20ml sprøyte hvor man fester enden av et avklipt sugekateter Ch 14 på tuppen kan brukes for å få tilgang til å skylle hele munnhulen. Sterilt vann bør brukes fordi det er varierende vannkvalitet i springvann. Det er også funnet oppvekst av pseudomonas fra tappekran på norske sykehus. Pseudomonas vokser ikke uten fuktighet og dersom utstyr desinfiseres i klorheksidinholdig munnvann 2mg/ml og tørker, samt at tannproteser tørkes og oppbevares tørt, trenger de ikke rengjøres i sterilt vann. (ref hygienesykepleier Michaela M. Lelek, hygieneavdeling OUS nå Ahus). De samme prinsippene gjelder for tannbørster og interdentalbørster. Det er varierende kvalitet på engangsbørster og det er vanlig å bruke myke flergangsbørster i barnestørrelse til munnstell. Disse skal skylles etter bruk, desinfiseres i klorheksidinholdig munnvann 2mg/ml og tørkes med hodet opp. Senere må de oppbevares beskyttet. Et tips kan være å dra ut stempelet i en steril 10-20 ml sprøyte og oppbevare den tørre tannbørsten inne i denne. Denne beholderen skiftes hver gang børsten har vært i bruk. Dersom tannproteser skal tilbake i munnen etter stell/pussing og skylling, desinfiseres de i 15 minutter i klorheksidinholdig munnskyllevæske 2mg/ml. Studier viser at biofilm danner belegg/plakk på orale tuber. Derfor bør også disse pusses ved munnstell. Vedrørende bruk av Klorheksidin: Versjon: 1 Utarbeidet av: erkvma Godkj. av: [Skriv inn navn] Dato: 18.04.17 Side 6 av 13

Munnstell med klorheksidinløsning anbefales for å redusere risikoen for VAP. Klorheksidin er et bredspekterantiseptikum som har depoteffekt etter munnskylling. (24) Klorheksidin virker på grampositive og gramnegative bakterier samt enkelte sopptyper. I USA er det gjort studier på bruk av antibiotika for å dekontaminere munnhulen, dette er ikke aktuelt i Norge på grunn av en mer restriktiv antibiotikabruk. Tre metaanalyser (1,4,16) konkluderer med reduksjon av risiko for utvikling av VAP. Relativ risiko er henholdsvis 0.56 (95% CI 0.39-0.81; P=0.002), 0.72 (95% CI 0.55-0.94; p=0.02) og 0.64 (95% CI 0.44-0.91). Studier tyder på at respiratortid, intensivopphold og mortalitet også reduseres noe ved bruk av klorheksidin, men studiene har ikke vært godt nok designet for å gi klart svar på dette (2, 30). De ulike studiene har brukt ulike administrasjonsmåter, og ingen enkeltstudier har satt opp to eller flere måter å administrere klorheksidin på for å sammenligne dette. I Norge finnes klorheksidin som henholdsvis 0,12 % og 0,2 % munnskyllevæske og 1 % gel. Det er gjort to studier med bruk av klorhexidin 2 % i forhold til VAP (Tantipong og (Koemann i 1)), men gruppen vurderer kunnskapsgrunnlaget for sparsom til å kunne anbefale denne konsentrasjonen. Slike løsninger finnes heller ikke som kommersielt produkt, og må spesialbestilles fra apotek. Det er konsensus i gruppen om å benytte klorheksidinholdig munnskyllevæske 0,2 %. Nye systematiske oversikter og flere enkeltstudier anbefaler nå i like stor grad en konsentrasjon av klorheksidin i munnskyllevæske på 1,2mg/ml. Vi har derfor valg i den oppdaterte versjonen fra 2016 å sidestille munnskyllevæske med 1,2mg/ml og 2mg/ml. Begge konsentrasjonene er også etablert i mange intensivavdelinger i dag og har dokumentert effekt på VAP og utvikling av plakk i munnhulen. Desinfisering av munnhulen og protese som skal tilbake i munnhulen er hentet fra legemiddelverkets anbefaling. Bruk av fet krem med naturlige hudlipider (kolesterol og ceramider) til bruk på lepper, kan være ukjent for mange. Begrunnelse for dette er en ekspertuttalelse fra overlege Jan Cesary Sitek Seksjon for hudsykdommer, Klinikk for spesialisert medisin og kirurgi, OUS. Begrunnelsen er at krem med naturlige hudlipider har en gunstigere fysiologisk profil som sikrer naturlig fordampning fra huden og bør foretrekkes fremfor vasilinum alene. Fet krem med naturlige hudlipider og vaselinum kommer også best ut i en studie hvor man bruker ulike kremer/salver for å lege hud som er blitt irritert med natriumlaurylsulfat (18). Disse kremene er på markedet og er hudkremer som benyttes ved uttalt tørr hud eller eksem. Munnslimhinnen skal alltid være fuktig og pasienter med uttalt munntørrhet, plakk og såre slimhinner kan trenge hyppigere munnstell og vi anbefaler at man pensler munnen regelmessig med sterilt vann, suger opp det overflødige og suger i svelg for å fjerne spyttrester som samler seg og som utgjør en risiko for aspirasjon. Det anbefales derfor også å suge i svelget før snuing og Versjon: 1 Utarbeidet av: erkvma Godkj. av: [Skriv inn navn] Dato: 18.04.17 Side 7 av 13

mobilisering. Ved uttalt sår og lett bløende munnslimhinne kan man benytte svampinne/tupfer dyppet i saltvann for lettere å fjerne plakk. Skyll med sterilt vann. Klorheksidinholdig munnskyllevæske kan også være irriterende og smertefull på såre slimhinner. Munnskyllevæsken kan da fortynnes i forholdet 1:1 med sterilt vann, eller at man benytter en lavere konsentrasjon som 1,2mg/ml klorhexidinholdig munnskyllevæske. Det er ulike midler på markedet for å fukte og smøre munnslimhinnen. Disse inneholder ulike stoffer som kan være allergifremkallende og slimhinneirriterende. Det er vår oppfatning at sterilt vann gjør den samme nytten ved hyppig applisering. Generelt: Håndtering av produkter som brukes til flere pasienter følger generelle regler for smittevern og vanlig hygienepraksis: Man forsyner seg av den mengde man skal bruke i et rent medisinbeger eller lignende, bruker det man trenger fra begeret og kaster beger og restene av innholdet. Regelen er at engangsutstyr kastes etter en gangs bruk. 12. Det fremgår tydelig hvordan anbefalingene henger sammen med kunnskapsgrunnlaget: Det er satt på henvisning til litteraturliste i prosedyren. Uttalelser og anbefalinger uten referanser er ekspertuttalelser som er markert med (*) i prosedyren eller konsensusanbefalinger som er markert med (**) i prosedyren. Disse anbefalingene er begrunnet i metoderapporten. Ikke alle leste og vurderte artikler er med som referanse i prosedyren, men de er en del av den relevante bakgrunnskunnskapen som ligger til grunn for prosedyren. Disse er plassert etter referanselisten som lest og vurdert bakgrunnslitteratur. 13. Fagprosedyren er blitt vurdert eksternt av eksperter før publisering (navn, tittel, avdeling, sykehus på alle som har hatt prosedyren til høring): Fagprosedyren er sendt til intern høring til: Karin Borgen, intensivsykepleier og spesialrådgiver, Medisin, helsefag og utdanning, Direktørens stab OUS. Siv Stafseth Fagutviklingssykepleier og PhD-stipendiat, Postoperativ og intensivavdelingen, Akuttklinikken OUS. Anita Kristin Gabrielsen Fagutviklingssykepleier, Postoperativ og intensivavdelingen, Akuttklinikken OUS. Jørn A. Fridrich-Aas, DDS PhD, Spesialist i oral protetikk og bittfunksjon, Avdeling for oral protetikk og bittfunksjon, Institutt for klinisk odontologi, Det odontologiske fakultet, UiO. Versjon: 1 Utarbeidet av: erkvma Godkj. av: [Skriv inn navn] Dato: 18.04.17 Side 8 av 13

Eirik Helseth seksjonsoverlege professor dr. med., Nevrokirurgisk avdeling, Klinikk for kirurgi og nevrofag OUS. I forbindelse med nytt systematisk søk 2016 er prosedyren vært til høring i fagråd ved intensivavdelingen i OUS. Tilbakemeldinger er gitt fra Anita Kristin Gabrielsen Fagutviklingssykepleier, Postoperativ og intensivavdelingen, Akuttklinikken OUS, på vegne av fagrådet. Prosedyren har senere vært til formell høring ved alle klinikker i OUS. Høringsuttalelsene: Prosedyren er sendt ut på høring internt til enkelte fagsykepleiere i OUS før formell høring. Det er kommet noen forslag til tekstmessige og språkmessige endringer også fra gruppedeltagerne under høringsperioden. Disse er diskutert, vurdert og til dels implementert i det endelige utkastet. Det vil bli gjort en evaluering av prosedyren ved nye søk 02.11.2014. Formell høring har medført innspill som har justert prosedyren noe. Eksempler på dette er bruk av interdentalbørster som erstatning for tanntråd hos pasienter med fastsittende broer og implantater i munnen. Vi har fått høringsuttalelse på at bruk av tanntråd ikke bør inkluderes i prosedyren. Begrunnelsen har vært at dette ofte ikke lar seg gjøre hos enkelte intensivpasienter. Vår erfaring (intensivsykepleierene i gruppen) kan se at dette kan være vanskelig og at man ikke alltid kan nå alle mellomrom mellom tennene med tanntråd. Vi mener derimot at dette lar seg gjøre i de fleste tilfeller og at interdental rensing er mulig mellom et flertall av pasientens tenner. Vår ekspertuttaler presiserer også at interdental rensing er essensielt. Det er også kommet innspill/ekspertuttalelse som har tilpasset prosedyren i forhold til nevrokirurgiske pasienter og bruken av klorheksidinholdig munnskyllevæske. Prosedyren er overordnet og er ment å favne alle pasienter ved alle intensivavdelinger. Det kan likevel gjøres lokale tilpasninger og avdelingene kan tilpasse prosedyren til sin type pasienter. 14. Tidsplan og ansvarlige personer for oppdatering av fagprosedyren er: Prosedyren oppdateres 2 år etter siste søk. Neste oppdatering er 02.11.2014. Gruppen ved leder Erik Martinsen Kvisle oppdaterer prosedyren og får melding om dette via ehåndbok, sykehusets kvalitetssystem. Versjon: 1 Utarbeidet av: erkvma Godkj. av: [Skriv inn navn] Dato: 18.04.17 Side 9 av 13

Skulle gruppen ikke eksistere eller ønske å oppdatere prosedyren, gjøres oppdatering via avgjørelser tatt i lederlinjen i sykehuset. Prosedyren er oppdatert i november 2016 og dette etter en ny regel om opdatering av systematiske søk hvert tredje år. KLARHET OG PRESENTASJON 15. Anbefalingene er spesifikke og tydelige: Tittel: Munnstell til invasivt mekanisk ventilerte voksne intensivpasienter. Begrunnelse: Tittel tar utgangspunkt i søk og internasjonal litteratur. Mechanical ventilation og intubation samt tracheotomy er gjennomgående søkeord. Siden prosedyren ikke omfatter maskeventilasjon eller trakeostomerte pasienter på sengepost, sykehjem eller hjemmeboende, var det konsensus i gruppen om tittelen på prosedyren. Det var viktig for gruppen å begrense søket til voksne pasienter. Det er laget en egen prosedyre for munnstell til intuberte barn. Se vedlegg i prosedyren. Det er lagt vekt på å gjøre prosedyreteksten og anbefalingene korte og konsise. Prosedyren er gjort så lesbar som mulig, og vi har vært bevisste på å bruke enkle ord og uttrykk og begrense tekst. Begrunnelser for valg og skjønnsmessige vurderinger (konsensus)er lagt til metoderapport. 16. De ulike mulighetene for håndtering av tilstanden eller det enkelte helsespørsmålet er klart presentert: Prosedyren differensierer ikke vesentlig mellom munnstell til oralt intuberte og trakeostomerte pasienter. Det gjør heller ikke forskningslitteraturen som er grunnlaget for prosedyren. Man kan tenke seg at våkne og bevisste pasienter i en rehabiliterende fase, og spesielt trakeostomerte pasienter, kan utføre helt eller delvis munnstell selv. Trakeostomerte pasienter som kan sitte oppe og spise og drikke vil ofte selv sikre spyttproduksjon, fornying av biofilm og fuktige slimhinner. Det blir sykepleierens faglige skjønn som avgjør utførelsen av munnstell til disse pasientene. Dette er også noe av begrunnelsen for at vi i revidert og oppdatert versjon i 2016 har valgt at hovedmunnstell utføres 3-4 ganger i døgnet slik at sykepleier skjønnsmessig kan vurdere behovet hos den enkelte pasient. Versjon: 1 Utarbeidet av: erkvma Godkj. av: [Skriv inn navn] Dato: 18.04.17 Side 10 av 13

Munnslimhinnen hos intensivpasienter kan variere, avhengig av allmenntilstand, sykehistorie og i hvilken grad pasienten har utført daglig og rutinemessig munnstell før intubering og innleggelse i intensivavdelingen. Det er utviklet skåringsskjemaer for gradering av munnhulestatus med påfølgende graderte og standardiserte tiltak. Gruppen har vurdert bruk av dette, men vår konklusjon er at intensivpasienter uansett bør ha en individualisert plan for munnstell. De eksisterende skåringsskjemaene er utarbeidet for institusjoner generelt og ikke for intensivavdelinger spesielt. Vi mener at grundig utført og individuelt tilpasset munnstell 3-4 ganger i døgnet vil favne alle intensivpasienter. 17. De sentrale anbefalingene er lette å identifisere: Ja. 18. Faktorer som hemmer og fremmer bruk av fagprosedyren: Gruppen er kjent med at flere intensivavdelinger i dag benytter ferdigpakkede løsninger for munnstell, med utvalgt engangsutstyr til hver intervensjon. Vår prosedyre har ikke vurdert dette selv om vi kan se at egne utstyrspakker til hvert munnstell kan lette implementering av hyppig munnstell, samt hindre at dekontaminert utstyr brukes i munnhulen. Det har også vært viktig for oss ikke å anbefale noen produkter fremfor noen annen. Vår gjennomgang av litteratur viser at det er stor heterogenitet i hvordan og hvor hyppig munnstell utføres. Det er heller ingen internasjonale retningslinjer eller systematiske oversikter som konkluderer med hyppighet av munnstell, utstyr som bør benyttes og måte og utføre munnstell på. I de randomiserte studiene og originalartiklene vi har vurdert, varierer munnstell og pussing av tenner med skylling av klorheksidin fra 0-6 ganger i døgnet. Intensivsykepleierne i gruppa har erfaringer med at 6 runder med munnstell og tannpuss sjelden blir utført. Mange pakkeløsninger legger opp til munnstell med tannpuss fra to til fire ganger i døgnet. Vi har tatt hensyn til dette. Siden intensivpasientene er utsatt for munntørrhet, at de i lengre perioder sjelden spiser, tygger og bruker ansikts- og kjevemuskulatur som fremmer spyttproduksjon og kontinuerlig fornying av biofilm, mener vi at munnstell bør utføres mer enn to ganger i døgnet. Vi har også tatt hensyn til at munnstell tilhører dagliglivets aktiviteter for de aller fleste mennesker og at tannpuss morgen og kveld, tanntråd og munnskylling er kjent for de aller fleste. På bakgrunn av overnevnte så er det konsensus i gruppa om munnstell fire ganger i døgnet. Versjon: 1 Utarbeidet av: erkvma Godkj. av: [Skriv inn navn] Dato: 18.04.17 Side 11 av 13

Etter revidering og oppdatering i 2016 har vi kommet frem til at det vil fremme bruken av prosedyren at frekvens på hovedmunstell er endret fra 4 til 3-4 ganger i døgnet. Prosedyren er nå i større grad i tråd med gjeldende praksis. ANVENDBARHET 19. Hvilke råd og/eller verktøy for bruk i praksis er fagprosedyren støttet med: Prosedyren støttes av et flytskjema hvor utstyr og fremgangsmåte presenteres på ett ark. 20. Potensielle ressursmessige konsekvenser ved å anvende anbefalingene er: Prosedyren anbefaler engangsbørster og elektrisk tannbørste. Vi kan se at det kan hemme hyppig munnstell at avdelinger må kjøpe inn utstyr som er relativt dyrt eller som skal kastes etter hver bruk. Vår erfaring er at en del av engangsbørstene er av dårlig kvalitet, men det anbefales for å hindre spredning av patogene bakterier. Vi vet også at flergangsbørster brukes mange steder og har derfor med tiltak for å sikre rengjøring og dekontaminering av disse. Tannkrem uten NLS/SLS, munnskyllevæske med 1,2mg/ml - 2mg/ml klorheksidin og krem med fysiologiske lipider er eksempler på produkter uten produktnavn. Vi har vært bevisst på dette for ikke å anbefale noen produktnavn fremfor andre. På den annen side er det ressursbesparende å forebygge utvikling av patogene bakterier i munnhulen og kostnadene ved nosokomiale infeksjoner som VAP (ventilatorassosiert pneumoni) er mye større enn utgifter til munnstell. 21. Fagprosedyrens kriterier for etterlevelse og evaluering: Munnstell skal dokumenteres. Det skal gjøres inspisering av munnhule og det skal dokumenteres og eventuelt rapporteres om løse tenner, delproteser, sår belegg og skorper i munnslimhinnen. REDAKSJONELL UAVHENGIGHET 22. Synspunkter fra finansielle eller redaksjonelle instanser har ikke hatt innvirkning på innholdet i fagprosedyren: Versjon: 1 Utarbeidet av: erkvma Godkj. av: [Skriv inn navn] Dato: 18.04.17 Side 12 av 13

Det er ingen finansielle eller redaksjonelle bidragsytere til prosedyren. Enkelte studier og artikler er også valgt bort fordi de har blitt finansiert av selskaper med interesser knyttet til produkter benyttet ved munnstell. Gruppen har også avvist presentasjoner fra utstyrsprodusenter for ikke å bli påvirket av disse 23. Interessekonflikter i arbeidsgruppen bak fagprosedyren er dokumentert og håndtert: Det har ikke vært interessekonflikter i arbeidsgruppen. Det er konsensus bak anbefalingene og utformingen av prosedyretekst og metoderapport er sendt ut til alle deltagere for endelige tilbakemeldinger og godkjenning. Det er konsensus i gruppen om at ingen av deltagerne kan presentere/forelese om prosedyren uten å presentere gruppens medlemmer. Publisering av arbeidet bak prosedyren eller selve prosedyren i vitenskapelige eller populærvitenskapelige fagtidskrifter skal godkjennes av gruppen. Versjon: 1 Utarbeidet av: erkvma Godkj. av: [Skriv inn navn] Dato: 18.04.17 Side 13 av 13