Istitutt for Det helseviteskapelige fakultet Etterlevelse av retigslijer for atibiotikaprofylakse ved keisersitt og hofteprotesekirurgi Hele Cecilie Seppola MED - 3950 Masteroppgave/kull 2012 profesjosstudiet i medisi, Tromsø, mai 2017 Veileder: Ae Mette Asfeldt, Rådgivede smitteveroverlege for Fimarkssykehuset (kompetaseseter i smittever Helse Nord RHF) og 1. amauesis II istitutt for samfusmedisi, UiT-Norges Arktiske Uiversitet,
Forord Dette er e kvalitetssikrigsstudie med formål å vurdere om asjoal faglig retigslije for atibiotikabruk etterleves ved keisersitt og ved isettig av proteser i hofteledd ved Uiversitetssykehuset Nord-Norge (UNN) i 2. tertial 2014 og 2. tertial 2016. Uderordet formål er å belyse om avvik fra asjoal faglig retigslije har betydig for risiko for postoperative ifeksjoer. Studie er imidlertid ikke desiget for kvatitativ aalytisk metode av postoperative ifeksjoer og dee dele er derfor ku hypotesedaede. Masteroppgave er fiasiert iefor studetes rammer på UiT - Norges arktiske uiversitet og veilederes rammer på UNN. Adre bidragsytere i studie har også bidratt gjeom ege rammer. Det er ige ekster fiasierig av studie. Studie er gjeomført på oppdrag fra Smitteverseteret på UNN. Smitteveroverlege på UNN, Tori Myrbakk, er oppdragsgiver og biveileder. Rådgivede smitteveroverlege for Fimarkssykehuset (kompetaseseter i smittever Helse Nord RHF) og 1. amauesis II ved Istitutt for samfusmedisi, UiT-Norges Arktiske Uiversitet, Ae Mette Asfeldt, er hovedveileder. Iterasjoale retigslijer og litteratur vedrørede profylaktisk atibiotikabruk er ku delvis overførbart til orske forhold, fordi vi har lagt lavere problematikk med resistete mikrober. På de fleste sykehus har ma tidligere hatt lokale og regioale retigslijer(1) som har vært implemetert med vekslede egasjemet. Etter iførig av asjoal faglig retigslije i juli 2013 har ma fått et redskap for lik og kuskapsbasert praksis. Bakgru for studie er økede resistesutviklig globalt og asjoalt og dermed økt fokus på korrekt atibiotikaforskrivig. E stor takk til familie og medstudeter som har bistått med alt fra korrekturlesig og gode diskusjoer til oppmutrede samtaler, deres støtte er uvurderlig. Takk til NOIS-asvarlig smitteversykepleier Tia Bogetvedt som uproblematisk og raskt har bistått i uthetig av data, uedelig mage takk til Erlig Aderse for utlå av kotor og takk til oppdragsgiver Tori Myrbakk. Spesiell takk til Ae Mette Asfeldt som har gitt mye av si verdifulle tid og stått for tett og tålmodig veiledig. Hele Cecilie Seppola, Tromsø 28.05.17 I
Iholdsfortegelse 1 Sammedrag... 2 2 Begrepsavklariger/forkortelser:... 3 3 Itroduksjo... 4 3.1 Retigslijer for profylaktisk bruk av atibiotika... 4 3.2 Atibiotika i profylakse... 7 3.3 Keisersitt... 9 3.4 Protesekirurgi... 10 3.5 Norsk overvåkigssystem for atibiotikabruk og helsetjeesteassosierte ifeksjoer (NOIS)... 11 4 Materiale og metode... 11 4.1 Datamaterialet og aalyser... 12 4.2 Hva beteges som avvik?... 13 4.3 Årsaker til eksklusjo av ikluderte pasieter i aalyser... 13 4.4 Beskrivelse av datamaterialet/studiepopulasjoe... 14 4.4.1 Keisersitt... 14 4.4.2 Hemi- og totale hofteproteser... 16 4.5 Etikk og persover... 19 5 Resultater... 19 5.1 Keisersitt... 19 5.2 Isettig av hemi- og totale hofteproteser... 24 6 Diskusjo... 30 6.1 Keisersitt... 30 6.2 Isettig av hemi- og totale hofteproteser... 31 6.3 Svake/sterke sider ved studiet... 34 6.4 Forslag til forbedriger for hådterig av atibiotikaprofylakse ved keisersitt og isettig av hofteproteser... 35 7 Koklusjo... 36 7.1 Keisersitt... 36 7.2 Isettig av hemi- og totale hofteproteser... 36 8 Referaser... 37 9 Vedlegg... 40 9.1 Variabler fra EPJ og NOIS... 41 9.2 Detaljert oversikt over hva som beteges som avvik i studie... 42 9.3 Veilederkotrakt... 43 9.4 Godkjeig av studie... 45 9.5 Sammedrag av kuskapsevalueriger... 47 II
1 Sammedrag Bakgru for studie Iterasjoale retigslijer og litteratur for profylaktisk atibiotikabruk og er ku delvis overførbart til orske forhold gruet lagt lavere problematikk med resistete mikrober hos oss. På de fleste sykehus har ma tidligere hatt lokale og regioale retigslijer som har vært implemetert med vekslede egasjemet. Etter iførig av asjoal faglig retigslije i juli 2013 har ma fått et redskap for lik og kuskapsbasert praksis. Vårt formål med studie er å udersøke om de asjoal faglig retigslijee etterleves. Materiale og metode Etterlevelse av atibiotikabruk ved keisersitt og isettig av proteser i hofteledd (hemi- og totalproteser) i 2.tertial i hhv 2014 og 2016 ved tre lokalisasjoer ved Uiversitetssykehuset Nord-Norge (Tromsø, Harstad og Narvik) ble udersøkt. Data er ihetet fra UNNs registrerig i Norsk overvåkigssystem for atibiotikabruk og helsetjeesteassosierte ifeksjoer (NOIS) og elektroisk pasietjoural (EPJ). Statistiske aalyser er gjort med Kjikvadrat test og multippel logistisk regresjo. Resultater Retigslijee etterleves i stor grad ved keisersitt, det var ige edrig i etterlevelse år 2. Tertial 2014 (82%) ble sammeliget med 2. tertial 2016 (82%).Ved isetig av hofteproteser etterleves retigslijee i midre grad, me det er e økig i etterlevelse år 2. tertial 2014 (29%) sammeliges med 2. tertial 2016 (41%). Koklusjo Retigslije etterleves i de fleste tilfellee både i 2. tertial 2014 og 2016 ved keisersitt. UNN Narvik følger retigslijee sigifikat sjeldere sammeliget med UNN Tromsø og UNN Harstad. Retigslije etterleves i lite grad i 2. tertial 2014 og i midre e halvparte av operasjoee i 2. tertial 2016 ved isettig av hemi- og totale hofteproteser, me etterlevelse øker. 2
2 Begrepsavklariger/forkortelser: ASA-klassifikasjo: Risikograderigssystem i forbidelse med aestesi. Navet er etter de amerikaske foreige for aestesileger, America society of aesthesiologists EPJ: IBM SPSS: ICD-10 koder: NCSP-koder: NOIS: NOIS-POSI: NPR: OR: POSI: RHF: UNN: Elektroisk pasietjoural Iteratioal Busiess Machies Statistical Package for the Social Scieces World Health Orgaizatios Iteratioal Statistical Classificatio of Diseases ad Related Health Problems Kodeverk for medisiske, kirurgiske og radiologiske prosedyrer, Norsk utgave av The NOMESCO Classificatio of Surgical Procedures Norsk overvåkigssystem for atibiotikabruk og helsetjeesteassosierte ifeksjoer System for overvåkig av ifeksjoer i operasjosområdet Norsk pasietregister Odds ratio Postoperative sårifeksjoer Regioalt Helseforetak Uiversitetssykehuset Nord-Norge «Nasjoal faglig retigslije for atibiotikaprofylakse ved kirurgi» er aktuelle kapittel i «Nasjoal faglig retigslije for atibiotikabruk i spesialisthelsetjeeste» 3
3 Itroduksjo Atibiotika gitt som profylakse ved kirurgi er et viktig verktøy i modere kirurgi, og muliggjør at selv avaserte kirurgiske itervesjoer ka gjøres med miimal risiko for ifeksjo. Kirurgie har utviklet seg uder forutsetig at ma ka kotrollere ifeksjoer. På 1950-tallet ble atibiotisk behadlig utviklet og tatt i bruk på verdesbasis, og har side sitt itog vist seg å være e livsødvedig ressurs i bekjempelse av ifeksjossykdommer (2). De siste 20-30 åree har det vært e økig i atall mikrober som utvikler resistes (3). Ved ekspoerig for atibiotika ka resistesegeskaper iduseres hos mikrober, og resistete kloer i miljøet vil kue fremselekteres (3). Behadlig av slike resistete mikrober krever mer bredspektret atibiotikabehadlig, og fører til økte behadligskostader, økt morbiditet og økt mortalitet (4). På adre halvdel av 1900-tallet ble det utviklet stadig ye atibiotika. Etter 1987 er det kommet bare oe få ye variater av kjete atibiotika på markedet, me det er ikke tilkommet ye klasser av atibiotika. Magele på ye typer atibiotika skyldes dels at det er lite kostadseffektivt for legemiddelidustrie å forske frem ye atibiotika, og dels at det har vært vaskelig å forutsi hvilke resistesmekaismer mikrober vil utvikle. Dette medfører at atibiotika er e dyrebar og lite forybar ressurs (5). Dersom det ikke blir tatt grep om de resistesutviklige som sees i verde i dag, ka ma risikere at kirurgiske igrep medfører så høy ifeksjosrisiko og dermed så høy mortalitet og morbiditet, at idikasjoe for å gjeomføre kirurgi vil bli vesetlig smalere. Derfor er det viktig at atibiotika forvaltes som e dyrebar ressurs, slik at vi også i fremtide ka ha god ifeksjoskotroll ved avasert kirurgisk behadlig. Det er essesielt for bekjempelse av atibiotikaresistes at forbruket geerelt reduseres, at forbruk av spesielt bredspektrede atibiotika reduseres, at korrekt atibiotika forskrives og at atibiotika admiistreres korrekt (6). Norge har i dag et relativt lavt forbruk av atibiotika og e lavere adel av resistete mikrober sammeliget med adre lad, me det fies fortsatt flere områder hvor atibiotikaforbruk ka forbedres (7, 8). 3.1 Retigslijer for profylaktisk bruk av atibiotika Iterasjoal litteratur på atibiotikabruk er ofte ikke overførbar til orske forhold, da vi har lagt midre problemer med resistete mikrober e mage adre steder i verde. Ulike retigslijer og ku delvis overførbar litteratur på feltet har gitt aledig til subkulturer og 4
idividuelle preferaser for forskrivig av atibiotika. Med asjoal faglig retigslije for atibiotikabruk fikk ma et redskap for lik og kuskapsbasert praksis. I følge Nasjoal faglig retigslije for atibiotikabruk i sykehus er defiisjoe på atibiotisk ifeksjosprofylakse: Bruk av atibiotika umiddelbart før, uder og kort tid etter et operativt igrep for å forebygge ifeksjo ved å redusere bakterieatall i operasjosfeltet og hidre spredig til blod og vev (9). Det er idikasjo for profylaktisk atibiotika ved kirurgi hvor igrepet er forbudet med høy risiko for ifeksjo, eller igrep hvor ifeksjoer medfører alvorlige kosekveser for pasiete (10). I pasietsikkerhetsprogrammet ikluderes Trygg kirurgi og dermed etableres betydige av atibiotikaprofylakse(11). Formålet med å gi profylaktisk atibiotikabehadlig er, i samspill med pasietes eget immuforsvar, å motvirke oppvekst av bakterier slik at postoperative sårifeksjoer reduseres, og dermed forhidre morbiditet, mortalitet og uødvedige kostader. Profylaktisk atibiotika skal ikke ta sikte på å utrydde ethvert mulig patoge, me å beskytte mot de mest sasylige patogeer. Ved kirurgi geerelt er det Streptococcus-arter, Staphylococcus aureus og Staphylococcus epidermidis som hyppigst forårsaker postoperativ ifeksjo (10). Atibiotikaprofylakse skal ha mist mulig egativ effekt på pasietes ormalflora og miljøet geerelt (10). Tidspukt for admiistrasjo av profylaktisk atibiotika er vesetlig for å oppå optimal vevskosetrasjo i operasjosfeltet. Ved keisersitt er timig av profylakse godt dokumetert for å forebygge postoperative sårifeksjoer, ved admiistrasjo tidligst 60 miutter og seest umiddelbart før icisjo (12, 13). I e review-artikkel av Smaill et al. kommer de frem til at atibiotikaprofylakse sammeliget med ige atibiotikaprofylakse reduserer risikoe for postoperative sårifeksjoer med 60-70 % (14). Profylaktisk atibiotika admiistrert preoperativt ved keisersitt gir e betydelig risikoreduksjo på 56 %, sammeliget med peroperativ admiistrasjo (12, 13). Ved isettig av proteser i hofteledd er admiistrasjostidspuktet for atibiotikaprofylakse mer omdiskutert. I e studie av Classe et al. gjeomført i 1992 fier de at profylaktisk atibiotika reduserer flest postoperative sårifeksjoer ved admiistrasjo ie 120 miutter før icisjo og midre effekt etter icisjo (15). I e studie av Va Kastere et al. fra 2007 fier de ige forskjell i forekomst av postoperative sårifeksjoer dersom atibiotika admiistreres mer e 60 miutter før icisjo sammeliget med uder 60 miutter og uder 30 miutter. De fat også at admiistrerig etter icisjo, sammeliget med før icisjo ga 5
e økt risiko for postoperative sårifeksjoer, me dee økige var ikke statistisk sigifikat. De kokluderer med at tidlig atibiotikaprofylakse reduserer forekomste av postoperative sårifeksjoer. Det er verdt å bemerke seg at Va Kastere et al. ekskluderer studier som bruker cefaloti som atibiotikaprofylakse gruet kort halverigstid (16). Farmakokietikk og dyamikk varierer for ulike atibiotika, og det er derfor viktig at retigslijer for tidspukt for doserig i forhold til operasjo følges. Forlegelse av profylaktisk atibiotika utover 24 timer etter icisjo har ikke vist å redusere hyppighete av postoperative ifeksjoer (17, 18). I ekelte studier er forlegelse av profylakse derimot vist å øke risiko for postoperative sårifeksjoer (17, 19, 20). 6
3.2 Atibiotika i profylakse Nasjoal faglig retigslije for bruk av atibiotika i sykehus, gyekologisk og obstetrisk kirurgi afører dette: Keisersitt Idikasjo for profylaktisk atibiotika: Alle akutte keisersitt Elektive keisersitt, ku ved følgede risikofaktorer Adipositas (vekt over 90 kg eller 50 % overvekt). Brudd på aseptiske rutier ved oppdekig. Lagvarig operasjo (over 1 time) Residiverede uriveisifeksjo i graviditete Vaavgag Stadardregime Cefaloti iv 2g 0-30 (60)miutter før icisjo Ved peicilli-straksallergi Klidamyci iv 600mg 0-30 miutter før icisjo(21). Norsk gyekologisk foreig abefaler atibiotikaprofylakse som ovefor aført, me foreslår samtidig at det gis atibiotikaprofylakse til alle typer keisersitt. UNN har prosedyrer for å følge veiledere til orsk gyekologisk foreig. Profylaktisk atibiotika til alle pasieter som gjeomgår keisersitt, selv ute risikofaktorer for ifeksjo, har derfor daet grulaget for kvalitetssikrigsstudie (22). 7
Nasjoal faglig retigslije for bruk av atibiotika i sykehus, ortopedisk kirurgi afører dette Ortopedisk kirurgi med leddproteser Idikasjo for profylaktisk atibiotika Leddproteser Artroskopiske prosedyrer med implatasjo av fremmedlegeme Ikke idikasjo Øvrige artoskopiske igrep som for eksempel meiskreseksjo, acromioreseksjo, fjerig av frie legemer eller til midre igrep på be og muskel/seevev som exostoseavmeislig, ektstirpasjo av gaglio, perifere erve dekompresjoer, teotomi og teodeser. Stadard regime Cefaloti 2g iv. Første dose gis 30-60 miutter preoperativt, deretter hvert 90. miutt itil 4 doser (24 timer) Ved peicilli straks-allergi (type 1) Klidamyci iv 600mg. Første dose gis 30-60 mi preoperativt, deretter 600mg hver 6. time itil 4 doser (24 timer) Risikoforhold Åpe bruddskader er spesiell risikofaktor som ka betraktes som alltid kotamiert og potesielt ifisert. Ma bør derfor i hvert tilfelle vurdere behov for atibiotikabehadlig istedefor profylakse da ifeksjosprofylakse ikke abefales gitt utover 24 timer. Abefaligsstyrke Sterk abefalig for bruk av profylakse (23). 8
Cefaloti foretrekkes som profylaktisk atibiotika gruet lav forekomst av allergiske reaksjoer og e dekigsprofil som dekker de valigste sårpatogeer. Cefaloti er et førstegeerasjos cefalospori og tilhører gruppe betalaktamatibiotika. Cefaloti har god vevspeetras til de fleste typer vev med utak av hjerehiee og har lav toksisitet. Halverigstide er 45 miutter. Betalaktamer har e baktericid virkigsmekaisme og hemmer sytese av bakteriees cellevegg. De hyppigste sårpatogeer som S.aureus, S.epidermidis, Streptococcus sp.-arter og e del gramegative aerobe stavbakterier er sesitive for cefaloti (24). Ved peicilli straksallergi er det abefalt å bruke klidamyci som atibiotikaprofylakse. Klidamyci tilhører gruppe likosamider. Vevspeetrase er god til de fleste vev, me det peetrerer dårlig til cerebrospialvæske. Halverigstide er 2-4 timer. Klidamyci virker ved å bide seg til celles ribosomer og hidrer dermed bakteries proteisytese. Hyppige sårpatogeer som S.aureus, S.epidermidis, Streptococcus sp.-arter er sesitive for klidamyci. De fleste aaerobe bakterier er følsomme for klidamyci, selv om det er e økede resistes hos disse (25). 3.3 Keisersitt I følge Folkehelseistituttet utføres det i Norge rudt 10 000 keisersitt årlig, oe som utgjør rudt 17 % av alle fødsler. Dee trede har holdt seg stabil de siste åree (26). I e studie av Vage og Bergsjø hvor formålet var å studere omfag og årsaker til mødredødsfall i Norge i tidsrommet 1981-2000 registrerte de 47 mødredødsfall. Keisersitt ble oppgitt som uderliggede årsak til dødsfallet i 5 tilfeller (27). Kvier som gjeomgår keisersitt har 5-20 gager økt risiko for ifeksjoer sammeliget med kvier som føder vagialt (28). Ved uiversitetssykehuset Nord-Norge ble det registrert postoperative ifeksjoer hos 2,8 % av pasieter etter gjeomført keisersitt i 2. tertial 2016, til sammeligig ligger ladsforekomste på 4,0 % (29). Keisersitt utgjør de største risikofaktore for postpartumifeksjo (17), og dette tidvis ødvedige igrep var forbudet med e svært høy mortalitet før atibiotika ble tilgjegelig. Keisersitt har vært utført lagt tilbake i verdeshistorie, for å gi mor og bar e separat grav av religiøse årsaker eller som et forsøk på å redde baret år mor er død eller døede. Det første keisersittet med e overlevede mor påstås å ha fuet sted i Sveits på 1500-tallet. Igrepet ble likevel ikke dokumetert før etter 82 år, oe som svekker troverdighete ved det beskreve hedelsesforløpet. I Paris er det estimert at ige kvier overlevde keisersitt i 9
periode 1787-1876 gruet ifeksjoer og blødiger. Det var først i 1940, etter at peicilliet ble tilgjegelig på markedet, at det kue observeres e dramatisk edgag i mødredødsfall etter gjeomgått keisersitt (30). Første geerasjos cefalosporier har et smalere atibiotisk spekter e adre og tredje geerasjos cefalosporier. Det er likevel ikke påvist forskjell mellom disse produktgeerasjoee i profylaktisk effekt, og første geerasjo er derfor abefalt som profylakse ved keisersitt (18). E ekelt dose med førstegeerasjos cefalospori er vist å være like effektiv som gjetatte doser, og derfor bør ma heller ikke forlege profylakse med gjetatte doser (18). E ekelt dose vil også være mer kostadseffektivt, vil redusere potesiell toksisitet og gir e lavere risiko for koloiserig av resistete mikrober. Profylaktisk atibiotika ved keisersitt har størst effekt mot postoperative ifeksjoer ved admiistrasjo itil 60 miutter før icisjo (12, 13, 15, 31). Økes tide mellom admiistrasjo av atibiotika og icisjoe til mer e 60 miutter øker risikoe for postoperative ifeksjoer (20). 3.4 Protesekirurgi Årlig utføres omkrig 8500 førstegagsisettelser av hofteproteser i Norge (32). Adele postoperative ifeksjoer etter isetig av hemi- og totalproteser ved Uiversitetssykehuset Nord-Norge var i 2. tertial 2016 heholdsvis på 0,0 og 2,7 %, mes ladsgjeomsittet ligger på heholdsvis 3,3 og 2,3 % (33, 34). Risikoe for alvorlige postoperative sårifeksjoer er betydelig økt ved isettig av fremmedmateriale som kustige hofteproteser. Protesekirurgi har vært lite aktuell i fravær av atibiotika. De første isettig av totalprotese fat sted i Tysklad i 1890. Themostocles Gluck utførte igrepet og protese bestod av elfebe. Pasiete var e 17 år gammel jete som led av tuberkulose i keleddet og viste tydelig bedrig med betydelig midre smerter etter operasjoe. Gluck publiserte totalt 5 rapporter som omhadlet leddproteser satt i i pasieter med tuberkulose. Protesee må sies å ha hatt kortvarig suksess side samtlige pasieter ble lidede av kroiske ifeksjoer. Gluck iså at primær ifeksjo i ledd var kotraidikasjo for leddkirurgi (35). På slutte av 1960-tallet begyte protesekirurgi å bli mer utbredt i Europa, da med e ifeksjosrate på 5-10 % for både ke- og hofteproteser. E slik frekves av postoperative sårifeksjoer ble riktigok sett på som uakseptabel. Flere tiltak ble derfor igagsatt, blat aet y kirurgisk bekledig, forbedrig av preoperative kirurgiske rutier, lukkede 10
operasjosrom med lamiær vetilasjo og kortere preoperativ liggetid. Ma ble også mer restriktiv med å utføre protesekirurgi på pasieter med pågåede ifeksjoer. På 1970 tallet kue ma derfor registrere e edgag i postoperative ifeksjoer til 3-5 %, samtidig som de kirurgiske ferdighetee økte. Omtret i samme periode kom de første rapportee hvor det ble dokumetert at profylaktisk atibiotika reduserte de postoperative ifeksjoee til 1-3 %. De siste 50 åree har det vært e dramatisk edgag i postoperative ifeksjoer,og profylaktisk atibiotika har spilt e av hovedrollee for dee edgage (36). Atibiotikaprofylakse ved protesekirurgi må rette seg mot S. aureus og S. epidermidis da disse bakteriee hyppigst gir postoperative ifeksjoer (37). Det er ikke påvist forskjell i atall postoperative sårifeksjoer dersom ma gir mer bredspektret atibiotika (38), det er heller ikke påvist effekt av å forlege profylakse utover 24 timer (17). 3.5 Norsk overvåkigssystem for atibiotikabruk og helsetjeesteassosierte ifeksjoer (NOIS) Norsk overvåkigssystem for atibiotikabruk og helsetjeesteassosierte ifeksjoer (NOIS) preseterte for første gag i 2013 helårsovervåkig av ifeksjoer i operasjosområder etter fem ulike kirurgiske igrep; aortakoroar bypass, keisersitt, isetig av proteser i hofteledd (hemi-og totalprotese), kolecystektomi og kolokirurgi. Det er obligatorisk for alle sykehus i Norge å delta i overvåkige av NOIS-igrep. NOIS-overvåkige, samme med Nasjoal faglig retigslije for atibiotikabruk i sykehus, er derfor gode verktøy for å vurdere risikofaktorer for postoperative ifeksjoer, deruder bruk av atibiotikaprofylakse ved kirurgi (39). 4 Materiale og metode Dee masteroppgave er gjeomført som e observasjosstudie av e pasietpopulasjo i form av to retrospektive tverrsittstudier hvor formålet er å studere etterlevelse av retigslijer for profylaktisk atibiotikabruk ved keisersitt og isettig av proteser i hofteledd (hemi- og totalproteser) for 2. tertial 204 og 2. tertial 2016 ved UNN Tromsø, UNN Harstad og UNN Narvik. Masteroppgave er et kvalitetssikrigsarbeid av etablert kirurgisk praksis på UNN. Uderordet formål er å belyse om avvik fra asjoal faglig retigslije har betydig for risiko for postoperative ifeksjoer. Studie er imidlertid ikke desiget for kvatitativ aalytisk metode av postoperative ifeksjoer og dee dele er derfor ku hypotesedaede. 11
4.1 Datamaterialet og aalyser NOIS-asvarlig smitteversykepleier på UNN, Tia Bogetvedt, har bistått i ihetig av NOIS-rapporter fra EPJ. Dee type data er persoidetifiserbar via NPR ummer. Oversikt over variabler registrert fra NOIS-rapporte er vedlagt i tabell 12. Data er hetet ut i Excel (Microsoft Office 2016), deretter eksportert til IBM SPSS Statistics 23 for adderig av ye variabler fra pasietjouraler. Det er brukt aestesiskjemaer, ifeksjosskjemaer, medikametkurver og skjema for trygg kirurgi for å registrere data som omfatter hvilke type atibiotika som er gitt som profylakse ved kirurgi, hvilke dose, tidspukt for første dose, tidspukt for evetuelle adre og tredje doser og varighet av profylakse. Disse er hetet mauelt ut fra EPJ ved hjelp av NPR ummer fra NOIS-rapportee og registrert direkte i i IBM SPSS Statistics 23. Oversikt over variabler registrert fra EPJ er vedlagt i tabell 12. Statistiske aalyser er gjeomført i IBM SPSS Statistics 23 med Kji-kvadrat test i krysstabeller og multippel logistisk regresjo for aalyse av prediktorer for avvik fra retigslijer. Nagelkerke R square (R 2 ) er brukt for adele varias som ka tilskrives variabilitete i uavhegige variabler. Odds ratio (OR) er brukt for å agi forholdet mellom sasyligheter. Alle tester er utført med sigifikasiva p < 0.05, og 95 % kofidesitervaller (KI) der dette er relevat. 12
4.2 Hva beteges som avvik? For begge igrepee er aestesiskjemaet utformet slik at det ikke er mulig å registrere et øyaktig admiistrasjostidspukt for profylaktisk atibiotika, og admiistrasjostidspukt er derfor her lagt i med økt tidsitervall på 5 miutter. Dersom ma avvetet første dose med profylaktisk atibiotika gruet bakteriologisk prøvetakig i proteseområdet er dette ikke registrert som avvik. Dersom forlegelse av atibiotika er begruet med kliisk mistake om pågåede ifeksjo er dette ikke registrert som avvik i studie, da det da er tolket som behadlig av ifeksjo og ikke profylakse ved kirurgi. Registrert i studie er avvik som omhadler admiistrerigstidspukt eller maglede admiistrerig av første-, adre- og tredje dose profylaktisk atibiotika, forleget atibiotisk profylakse og feil doserigsstyrke. Detaljert oversikt over hva som er beteget som avvik er vedlagt (9.2). Alle avvik er registrert av studete. I tilfeller hvor det ble registrert avvik ble også operasjosbeskrivelser og jouralotater brukt for å udersøke om avviket kue begrues med kompliserede faktorer som har gjort at operatør har valgt å avvike fra asjoal faglig retigslije. Studete har i samråd med veileder vurdert om det dreier seg om et begruet avvik fra asjoal faglig retigslije. Dersom avvik er begruet i EPJ er det ikke registrert som et avvik i studie. 4.3 Årsaker til eksklusjo av ikluderte pasieter i aalyser - Medikametkurve magler i EPJ - Aestesiskjema magler i EPJ - Aestesiskjema er ikke lesbart eller scaet slik at tidspukt for første dose atibiotika ikke er lesbart - Det er ikke avmerket i aestesiskjema admiistrerigstidspukt for første dose atibiotika, samtidig som det er registrert type atibiotika og styrke atibiotika i skjemaet 13
4.4 Beskrivelse av datamaterialet/studiepopulasjoe 4.4.1 Keisersitt Sammelagt i begge perioder ble det registrert 277 keisersitt ved UNN Tromsø, UNN Harstad og UNN Narvik. Pasieter ble ekskludert fra studie dersom dokumetasjo i joural var magelfull eller dersom dokumeter som aestesiskjema og medikametkurve maglet i jouralee. Figur 1 viser årsaker til at 16 pasieter ble ekskludert. Totalt 277 keisersitt jouraler ble hetet ut fra EPJ ved hjelp av NCP-koder 261 ikludert 16 ekskludert, årsak: Duplikater i registeret: 1 Magelfull dokumeterig i EPJ: 14 Dokumeter magler i EPJ: 1 2. tertial 2014 127 kvier 2. tertial 2016 134 kvier Figur 1. Oversikt over ekskluderte og ikluderte pasieter ved keisersitt 14
Tabell 1. Lokalisasjoer og perioder for keisersitt fordelt på alder og type igrep Keisersitt 2.tertial 2014 2.tertial 2016 Totalt Tromsø Harstad Narvik Tromsø Harstad Narvik 10-19 år 2 (2,2) 1 (5,9) 0 0 0 1 (5,3) 4 (1,5) 20-29 år 28 (30,4) 4 (23,5) 4 (22,2) 43 (41,7) 5 (41,7) 8 (42,1) 92 (35,2) 30-39 år 55 (59,8) 11 (64,7) 13 (72,2) 58 (56,3) 7 (58,3) 10 (52,6) 154 (59,0) 40-49 år 7 (7,6) 1 (5,9) 1 (5,6) 2 (1,9) 0 0 11 (4,2) Totalt 92 17 18 103 12 19 261 Elektive 27 (29,3) 9 (52,9) 9 (50,0) 28 (27,2) 5 (41,7) 9 (47,4) 87 (33,3) Akutte/Haster 65 (70,7) 8 (47,1) 9 (50,0) 75 (72,8) 7 (58,3) 10 (52,6) 174 (66,7) Totalt 92 17 18 103 12 19 261 Totalt 261 keisersitt ble ikludert i studie. Tabell 1 viser alders-, geografisk- og tidsfordelig av atall keisersitt. 15
4.4.2 Hemi- og totale hofteproteser Sammelagt i periodee var det totalt gjeomført 202 igrep med isettig av hemi- og totale hofteproteser ved de tre lokalisasjoee i UNN. Årsaker til eksklusjo var magelfull dokumetasjo i joural. Totalt 202 hofteprotese jouraler ble hetet ut fra EPJ ved hjelp av NCP-koder 196 ikludert 2. tertial 2014: 78 pasieter 2. tertial 2016: 118 pasieter 6 ekskludert, årsak: Magelfull dokumetasjo i EPJ: 4 Dokumeter magler i EPJ: 2 2. tertial 2014: 78 pasieter 51 kvier 27 me 2. tertial 2016: 118 pasieter 87 kvier 31 me Figur 2. Oversikt over ekskluderte og ikluderte pasieter ved isettig av hemi- og totale hofteproteser. Figur 2 viser årsaker til hvorfor 6 pasieter ble ekskludert fra aalysee. 16
Tabell 2. Lokalisasjoer og tertialer ved isettig av hemi- og totale hofteproteser for kvier fordelt på alder og type igrep Kvier 2.tertial 2014 2.tertial 2016 Totalt Tromsø Harstad Narvik Tromsø Harstad 30-39 år 0 0 0 2 (3,6) 0 2 (1,4) 40-49 år 2 (7,1) 0 0 4 (7,3) 0 6 (4,3) 50-59 år 1 (3,6) 1 (6,7) 0 7 (12,7) 0 9 (6,5) 60-69 år 13 (46,4) 1 (6,7) 1 (12,5) 15 (27,3) 0 30 (21,7) 70-79 år 5 (17,9) 9 (60,0) 2 (25,0) 14 (25,5) 13 (40,6) 43 (31,2) 80-89 år 5 (17,9) 2 (13,3) 5 (62,5) 9 (16,4) 14 (43,8) 35 (25,4) 90-99 år 2 (7,1) 2 (13,3) 0 3 (5,5) 5 (15,6) 12 (8,7) 100-109 år 0 0 0 1 (1,8) 0 1 (0,7) Totalt 28 15 8 55 32 138 Elektiv kirurgi 22 (78,6) 6 (40,0) 6 (75,0) 44 (80,0) 11 (34,4) 89 (64,5) Akutt kirurgi 6 (21,4) 9 (60,0) 2 (25,0) 11 (20,0) 21 (65,6) 49 (35,5) Totalt 28 15 8 55 32 138 17
Tabell 3. Lokalisasjoer og tertialer ved isettig av hemi- og totale hofteproteser for me fordelt på alder og type igrep Me 2.tertial 2014 2.tertial 2016 Totalt Tromsø Harstad Narvik Tromsø 40-49 år 4 1 0 0 (23,5) (5,9) 50-59 år 3 3 0 0 (17,6) (17,6) 60-69 år 5 1 5 0 (29,4) (50,0) (29,4) 70-79 år 4 3 1 6 (23,5) (37,5) (50,0) (35,3) 80-89 år 1 5 2 0 (5,9) (62,5) (11,8) 90-99 år 0 0 0 0 Totalt 17 8 2 17 Harstad 0 0 4 (28,6) 3 (21,4) 4 (28,6) 3 (21,4) 14 5 (8,6) 6 (10,3) 15 (25,9) 17 (29,3) 12 (20,7) 3 (5,2) 58 Elektiv kirurgi 14 (82,4) 3 (37,5) 2 (100,0) 13 (76,5) 7 (50,0) 39 (67,2) Akutt kirurgi 3 (17,6) 5 (62,5) 0 4 (23,5) 7 (50,0) 19 (32,8) Totalt 17 8 2 17 14 58 Totalt 196 igrep med isettig av hemi- og totale hofteproteser ble ikludert i studie. Tabell 2 og 3 viser alders-, geografisk- og tidsfordelig blat kvier og me. 18
4.5 Etikk og persover Studie er meldepliktig og følgelig meldt til og godkjet av Persoverombudet på UNN (godkjeig er vedlagt). Helsepersoelloves 26 gir aledig til å registrere persoidetifiserbare data ute samtykke fra pasieter. Det ble vurdert som uhesiktsmessig å ihete pasietsamtykke da prosesse med å ihete samtykke ville kue fugere som e itervesjo hvor det ble fokusert på rutier for atibiotikabruk, og dermed påvirket behadlede leger og sykepleiere til å edre si valige adferd. Dette vil kue påvirke formålet med kvalitetssikrigsstudiet. Studete har hatt tilgag til elektroisk pasietjoural (EPJ) for å lese aktuelle jouraler og registrere data, e tilgag som har vært begruet for hver joural med prosjektummer tildelt av persoverombud. For å få tilgag til jouralsystemet i UNN har studete sigert taushets- og egeerklærig samt kotrakt «Avtale-ikke asatt». Det ble opprettet e kobligsøkkel mellom persoidetifiserbare data og løpeummer. Alle persoidetifiserbare data ble lagret på et eget sikret område iefor UNNs bramur. Studete har ku arbeidet med avidetifiserte data utefor sykehuset, og da med data på e sikker miepie. 5 Resultater Avvik fra asjoal faglig retigslije for profylaktisk bruk av atibiotika ved de ulike lokalisasjoee i UNN ble aalysert med heblikk på typer avvik, mulige risikofaktorer for avvik og postoperative sårifeksjoer. Totalt er 457 pasieter ikludert i studie. 5.1 Keisersitt Samlet for de tre UNN-lokalisasjoee i 2. tertial 2014 og 2016 ble 261 keisersitt ikludert i studie og tabell 4 viser fordelige av typer avvik og i hvilke grad det foreligger ett eller flere avvik samtidig. 19
Tabell 4. Type og atall avvik fra retigslijer for bruk av profylaktisk atibiotika ved keisersitt (alle lokalisasjoer) 2. tertial 2014 2. tertial 2016 Type avvik Forleget atibiotikaprofylakse 6 (20,0) Styrke på atibiotikadose 2 Tidspukt for admiistrerig av atibiotika (6,7) 16 (53,3) Type atibiotika 2 (6,7) Ige atibiotika 4 (13,3) 5 (20,8) 1 (4,2) 10 (41,7) 3 (12,5) 5 (20,8) Totalt 30 24 Atall avvik i joural 1 avvik 18 (14,2) 2 avvik 3 (2,4) 3 avvik 2 (1,6) Ige avvik 104 (81,0) Total 127 22 (16,4) 1 (0,7) 0 111 (82,8) 134 20
2. tertial 2014 var det registrert totalt 30 avvik som fordelte seg på 23 jouraler, 18 jouraler ieholdt bare ett avvik, mes de resterede ieholdt to eller tre avvik. For 2.tertial 2016 er det registrert 24 avvik og det er ku e joural som ieholder mer e ett avvik. Det var totalt 3,4 % av pasietee som ikke fikk admiistrert profylaktisk atibiotika. Det hyppigste avviket var for se admiistrerig av profylaktisk atibiotika, mes forleget profylakse var det est hyppigste avviket. Basert på lokalisasjoer er UNN Tromsø, ikke uvetet, de største aktøre og utfører tilærmet 75 % av alle keisersitt i periodee. Tabell 5. Adele keisersitt hvor retigslijer for profylaktisk atibiotika følges, fordelt på tidsperiode og lokalisasjo Fulgt retigslije 2. tertial 2014 2. tertial 2016 Tromsø Harstad Narvik Totalt Tromsø Harstad Narvik Totalt Ja 79 (85,9) 12 (70,6) 13 (72,2) 104 (81,9) 93 (90,3) 11 (91,7) 7 (36,8) 111 (82,2) Nei 13 (14,1) 5 (29,4) 5 (27,8) 23 (18,1) 10 (9,7) 1 (8,3) 12 (63,2) 23 (17,2) I 2. tertial 2014 fulgte UNN Narvik retigslijee i mer e halvparte av tilfellee, mes dette er edret i 2016 til uder halvparte. Når sammehege mellom periodee (uavhegig av lokalisasjo) og etterlevelse av retigslijer ble udersøkt med Kjikvadrat-test var det ige sigifikat edrig for keisersitt mellom 2014 og 2016 (p=0,841). 21
For å beskrive hvilke faktorer som har betydig for om asjoal faglig retigslije for atibiotikabruk fravikes ved keisersitt ble e multippel logistisk regresjosaalyse utført. Nagelkerke R square (R 2 ) forklarer adele varias som ka tilskrives variabilitete i de uavhegige variablee. Tabell 6. Risikofaktorer for at retigslijer ikke etterleves ved keisersitt. Multippel logistisk regresjo Keisersitt P-verdi Odds ratio (95%KI) Sigifikat Pasietes alder 0,695 1,01 (0,9-1,0) ASA-klassifikasjo 0,078 0,37 (0,1-1,1) s s Akutt/haster operasjo (elektiv ref.) 0,197 1,66 (0,8-3,6) s Operasjos varighet 0,24 1,02 (1,0-1,0) 2016 (2014 ref.) 0,853 0,94 (0,5-1,9) Harstad (Tromsø ref.) 0,530 1,49 (0,4-5,2) Narvik (Tromsø ref.) 0,001 4,59 (1,9-11,1) s s s s R 2 = 0,182, s= o-sigifikat, s= sigifikat UNN Tromsø utfører flest keisersitt og er derfor valgt som referase for de adre lokalisasjoee. Tabell 6 viser at UNN Narvik kom ut som e sterk sigifikat risikofaktor for at retigslijer ikke etterleves. Modelle forklarer 18,2% av variabilitete i at retigslijee ikke følges (R 2 = 0,182). 22
Som uderordet formål ble sammehege mellom avvik fra retigslijee og risiko for postoperative sårifeksjoer udersøkt. Studie er ikke desiget for dette spørsmålet, og dee dele er ku hypotesedaede. Tabell 7. Sammeheg mellom å følge retigslije og postoperative sårifeksjoer ved keisersitt Fulgt retigslije Postoperativ sårifeksjo Ja Ja 11 (5,1) Nei 2 (4,3) p-verdi ved kjikvadrat-test =0,828 Nei 204 (94,9) 44 (95,7) Totalt 215 46 Tabell 7 viser kryssfordelige mellom adele igrep hvor retigslije ikke er fulgt og postoperative sårifeksjoer, som ved Kjikvadrat-test ikke viser sigifikat forskjell (p=0,828). 23
Figur 3 Keisersitt, variasjo i admiistrerigstidspukt for første dose profylaktisk atibiotika. Horisotalt vises tid i miutter før icisjo Figur 3 viser at media for admiistrerig av profylaktisk atibiotika ved keisersitt er 10 miutter før icisjo, mes tidligste gitte dose er 58 miutter før icisjo og seeste dose er 50 miutter etter icisjo. 5.2 Isettig av hemi- og totale hofteproteser Ved de tre lokalisasjoee var det 196 igrep med isettig av hemi- og totale hofteproteser ikludert i studie. Jouralee ble udersøkt for type og atall avvik, dette er presetert i tabell 8. 24
Tabell 8. Type og atall avvik fra retigslije for bruk av profylaktisk atibiotika ved isettig av hemi- og totale hofteproteser (alle lokalisasjoer) 2. tertial 2014 2. tertial 2016 Type avvik Forleget atibiotikaprofylakse 15 (17,6) Styrke på atibiotikadose 4 Tidspukt for admiistrerig av første dose atibiotika Tidspukt for admiistrerig av adre dose atibiotika og/eller maglede admiistrerig (4,7) 7 (8,2) 55 (64,7) Maglede admiistrerig tredje dose atibiotika 4 (4,7) Totalt 85 80 7 (8,8) 3 (3,8) 7 (8,8) 62 (77,5) 1 (1,3) Atall avvik i joural 1 avvik 44 (56,4) 58 (49,2) 2 avvik 14 (17,9) 11 (9,3) 3 avvik 3 0 (3,8) 4 avvik 0 0 5 avvik 1 0 (1,3) Ige avvik 16 (20,5) 49 (41,5) Total 78 118 25
Tabell 8 viser at majoritete av avvik skyldes forskyvig i admiistrerigstidspukt og/eller maglede admiistrerig av adre dose profylaktisk atibiotika, mes forlegelse av profylakse også forekommer relativt hyppig. I de fleste tilfeller var det bare ett ekelt avvik, 8% av jouralee ieholdt to avvik, mes e ekelt joural ieholdt fem avvik. Også ved hemi- og totalproteser utfører UNN Tromsø flest igrep, mes UNN Harstad og UNN Narvik sammelagt utfører 40% av igrepee. Tabell 9. Adele hemi-og totalproteseigrep hvor retigslijer for profylaktisk atibiotika følges, fordelt på tidsperiode og lokalisasjo 2. tertial 2014 2. tertial 2016 Fulgt retigslije Tromsø Harstad Narvik Totalt Tromsø Harstad Totalt Ja 6 4 6 16 39 9 48 (13,3) (17,4) (60,0) (28,6) (54,2) (19,6) (40,7) Nei 39 19 4 62 33 37 70 (86,7) (82,6) (40,0) (79,5) (45,8) (80,4) (59,3) Tabell 9 viser adele hemi- og totalproteseigrep hvor retigslijer ble fulgt ved de tre lokalisasjoee. Narvik utførte ige hofteproteseisetiger i 2. Tertial 2016. Når sammehege mellom periodee (uavhegig av lokalisasjo) og etterlevelse av retigslijer ble udersøkt med Kjikvadrat-test var det e sigifikat større adel som følger retigslijee for hofteprotesekirurgi i 2. tertial 2016 i forhold til 2014 (p= 0,003). 26
For å beskrive hvilke risikofaktorer som har betydig for om asjoal faglig retigslije for atibiotikabruk fravikes ble e multippel logistisk regresjosaalyse utført. Tabell 10. Risikofaktorer for at asjoal retigslije ikke etterleves ved isettig av hemi- og totale hofteproteser. Multippel logistisk regresjo. P-verdi Odds ratio (95%KI) Sigifikat Pasietes alder 0,240 0,98 (0,9-1,0) s ASA-klassifikasjo 0,497 1,25 (0,7-2,4) s Akutt operasjo (elektiv ref.) 0,852 1,09 (0,4-2,8) s Operasjos varighet 0,001 1,04 (1,0-1,1) s Ma (kvie ref.) 0,750 1,14 (0,5-2,5) s 2016 (2014 ref.) 0,006 0,31 (0,1-0,7) s Klidamyci (cefaloti ref.) 0,023 0,27 (0,1-0,8) s Harstad (Tromsø ref.) 0,691 1,26 (0,4-3,9) s Narvik (Tromsø ref.) 0,000 0,03 (0,0-0,2) s R 2 = 0,309, s= o-sigifikat, s= sigifikat UNN Tromsø er valgt som referase side de utfører flest operasjoer. Ved multippel logistisk regresjos aalyse viser tabell 10 at økt operasjostid, cefaloti som atibiotikatype, igrep utført ved UNN Narvik og igrep utført i 2. tertial 2014 er sigifikate risikofaktorer for at asjoal faglig retigslije ikke etterleves. I overkat av 30 % av variabilitete i de uavhegige variablee ka forklares ut fra dee modelle (R 2 = 0,309). 27
Som uderordet formål ble sammehege mellom avvik fra retigslijee og risiko for postoperative sårifeksjoer udersøkt. Som tidligere evt er dee dele ku hypotesedaede da studie er ikke desiget for dette spørsmålet. Tabell 11 Sammeheg mellom å følge retigslije og postoperative sårifeksjoer ved hofteprotesekirurgi Fulgt retigslije Postoperativ sårifeksjo Ja Nei Ja 0 64 Nei 3 P-verdi ved kjikvadrat- test =0,224 (2,3) 129 (97,7) Totalt 64 132 Tabell 11 viser sammehege mellom de tilfeller hvor asjoal faglig retigslije er fulgt og postoperative sårifeksjoer, som ved kjikvadrat-test ikke var sigifikat (p=0,224). 28
For hemi- og totalproteser er admiistrerigstidspukt for profylaktisk atibiotika fremstilt ved hjelp av histogram. Figur 4. Variasjo i admiistrerigstidspukt for første dose profylaktisk atibiotika ved isettig av hemi- og totale hofteproteser. *Tilfeller der operatør har avvetet med admiistrerig gruet mikrobiologisk prøvetakig er ekskludert fra figure Media for admiistrerig av første dose profylaktisk atibiotika ved primære- og totalproteser er 41 miutter før icisjo, mes tidligste gitte dose er 129 miutter før icisjo og seeste dose er 10 miutter etter icisjo. 29
6 Diskusjo 6.1 Keisersitt Studie viser at sammelagt i periodee følges retigslijee i 82 % av tilfellee, og det er ige sigifikat forskjell mellom periodee 2014 og 2016 (p=0,841). Det hyppigste avviket ved keisersitt er at tidspuktet for admiistrerig av profylaktisk atibiotika forskyves til etter icisjo. Det ville være plausibelt å teke at i tilfeller hvor tidsfaktore spiller e stor rolle, som ved akutt- og hasteigrep, kue atibiotikaprofylakse bli edprioritert da forløsig er høyt prioritert, me akutt- og hasteigrep kom ikke ut som sigifikat prediktor for at retigslije ikke etterleves (OR:1,66, KI:0,8-3,6). UNN Narvik kom ut som e sterk risikofaktor for at retigslije ikke ble fulgt (OR: 4,59, KI: 1,9-11,1). Nasjoale retigslijer for profylaktisk atibiotikabruk ble først iført i juli 2013, før dette var det e regioal veileder for atibiotikabruk i Helse Nord. Det var ikke like stort fokus på å implemetere dee som det har blitt på implemeterig av de ye asjoale retigslijee. I de tidligere regioale retigslijee i Helse Nord, Retigslijer for atibiotikabruk ved helseforetakee i Helse Nord RHF, er det et avsitt som omhadler atibiotikabruk ved keisersitt hvor det abefales å gi 2 g cefaloti etter fødsel. UNN Narvik avvetet i over halvparte av igrepee med admiistrerig av profylaktisk atibiotika til etter icisjo i 2016. Mackee et al. kokluderer at profylaktisk atibiotika har betydelig større effekt for å forhidre postoperative sårifeksjoer ved preoperativ admiistrasjo (13). Det ka være iteressat for UNN Narvik å reflektere over dee type praksis. Ved multippel regresjo aalyse kue vår modell ku forklare 18,2 % av variabilitete i at retigslijee ikke etterleves ved keisersitt (R 2 = 0,182). Dette betyr at det er adre viktige faktorer som gir økt risiko for avvik fra retigslije ved keisersitt som ikke er med i aalyse. Adele etterlevelse ved keisersitt er også såpass høy at det blir vaskelig å fie risikofaktorer for avvik. E review-artikkel av Smaill et al. viser at atibiotikaprofylakse sammeliget med ige atibiotikaprofylakse reduserer risikoe for postoperative ifeksjoer med 60-70 %. De abefaler derfor profylaktisk atibiotika til både akutte/haster og elektive keisersitt (14). Mackee et al. og Baaqeel et al. kokluderer tilsvarede i sie review-artikler at profylaktisk atibiotika admiistrert preoperativt gir e betydelig risikoreduksjo på 56 % sammeliget med peroperativ admiistrerig (12, 13). 30
Før asjoal faglig retigslije for atibiotikabruk var tilgjegelig gjorde Skjeldestad et al. e orsk studie på betydige av lokale retigslijer for bruk av profylaktisk atibiotika, og for risikoe for postoperative sårifeksjoer (40). I studie ble sykehus/fødestuer delt i tre grupper hvor gruppe A istitusjoer ikke hadde retigslijer eller bare ga atibiotika på idikasjo, gruppe B istitusjoer ga atibiotika ku ved akutte keisersitt og istitusjoer i gruppe C ga atibiotika ved alle keisersitt. Sykehus i Gruppe C som hadde de mist kompliserte retigslijer i de forstad at de ga atibiotika ved alle keisersitt, hadde best etterlevelse av retigslijee sie og færrest postoperative sårifeksjoer. Studie til Skjeldestad et al. uderbygger viktighete av tydelige og ekle retigslijer for profylaktisk atibiotika bruk. Dette støtter UNNs praksis. Ved gjeomgag av jouralee var det ofte maglede samsvar mellom registerig av profylaktisk atibiotika i Trygg kirurgi og de faktiske forhold. Ved gjetatte tilfeller er atibiotikaprofylakse ikke aktuelt markert i skjemaet for Trygg kirurgi, til tross for at pasiete mottar atibiotikaprofylakse. I oe tilfeller hvor pasieter hadde fått atibiotikaprofylakse var det avmerket i Trygg kirurgi at pasiete ikke hadde mottatt atibiotikaprofylakse. Det syes som om feltet i Trygg kirurgi ikke brukes på de måte det er tiltekt (11). Ved NOIS registrerige på sykehusee oteres det om atibiotika er gitt i ifeksjosregistrerigsskjema i jourale. Ved gjeomgag av jouraler ser ma teg til samme tedes til diskrepas mellom det som er ført i ifeksjosregistrerigsskjemaet og i aestesijoural/kurveark, som ma ser ved Trygg kirurgi registrerige. I e orsk studie av Erikse et al. bruker de data fra NOIS-registeret for å kvalitetssikre kliisk praksis ved å udersøke om retigslijer etterleves ved keisersitt. E av svakhetee med studie er at de ikke har kvalitetssikret data som omhadler atibiotikaprofylakse opp mot EPJ, vår studie bekrefter at dette er e svakhet. De ever også at det bør vurderes å ikludere data som ieholder iformasjo om doserigstidspukt, doserigsstyrke og admiistrerigstidspukt for profylaktisk atibiotika i NOIS-registeret (41). 6.2 Isettig av hemi- og totale hofteproteser Dee studie viser at asjoal faglig retigslije for bruk av profylaktisk atibiotika ble fulgt i ku 16 % av tilfellee i 2. tertial 2014, mes det har vært e sterk sigifikat økig (p=0,003) i 2. tertial 2016 hvor adele som har fulgt asjoale retigslijer er på 48 %. 31
Dette betyr likevel at asjoal faglig retigslije i 2016 etterleves bare i kapt halvparte av tilfellee. De tidligere gjeldede Retigslijer for atibiotikabruk ved helseforetakee i Helse NORD RHF, har et avsitt som omhadler profylaktisk bruk av atibiotika ved leddplastikk. Her abefales 2g cefaloti ved iledig av arkose, y dose hver 3. time og maksimalt 4 doser atibiotika i operasjosdøget (1). Dette er edret i asjoal faglig retigslije som kom i 2013. Tidspuktet for doserig av første dose profylaktisk atibiotika er edret til tidligst 60 miutter før icisjo og seest 30 mi før icisjo. Dose skal gjetas dersom det fortsatt pågår kirurgi 90 miutter etter første doserig, mes maksimalt 4 døgdoser fortsatt er gjeldede. Ved legre operasjostid øker sasylighete for at retigslijee ikke etterleves (OR:1,038;KI: 1,02-1,02). Det ble registrert flest avvik som omhadlet adre dose atibiotika. E mulig forklarig ka være at ekelte operatører/aestesileger ikke har jouralført dee dose. I ekelte tilfeller hvor kirurgie varte legre e 90 miutter ble det observert at adre dose atibiotika ble admiistrert. Det ka være at operatør har vært rask i si tolkig av prosedyre og dermed ikke bemerket seg at itervallet for doserig er avhegig av år første dose atibiotika ble admiistrert og ikke ku varighete av kirurgie. På Helsedirektoratets geerelle ettside som omhadler atibiotisk ifeksjosprofylakse er det et avsitt som omhadler tidspukt for admiistrerig av atibiotika. Helsedirektoratet oppgir tidsitervallet for adre dose profylaktisk atibiotika ved bruk av betalaktamatibiotika til å være 90-120 miutter (9). For atibiotika med kort halverigstid, som cefaloti, vil det da være 90 miutters itervaller som er rett admiistrerigstidspukt, som evt i de spesifikke prosedyre for hofteproteser (23). Formulerige uder de geerelle prosedyre ka være opphav til misforståelser om tidspukt for admiistrerig av profylaktisk atibiotika. Dersom pasiete fikk cefaloti (fremfor klidamyci) som profylaktisk atibiotika økte sasylighete for at retigslijee ikke ble fulgt (OR:0,27;KI:0,1-0,8). Ige av de fem pasietee som skulle ha tredje dose profylaktisk atibiotika fikk e tredje dose uder kirurgi. Etterlevelse var høyere for de pasietee som fikk klidamyci, oe som muliges ka skyldes at klidamyci har e legre halverigstid, og det derfor ikke er ødvedig å admiistrere verke adre eller tredje dose atibiotika uder pågåede kirurgi. I praksis er det aestesilege eller aestesisykepleier som admiistrerer atibiotika på kirurges ordiasjo. Når operasjoe varer leger e forvetet ka ma teke seg at 32
årsake er at igrepet er mer komplisert e forvetet og at operatør da er fokusert på kirurgie og dermed ikke følger klokke. I slike tilfeller er det lett å forestille seg at kommuikasjoe omkrig profylaktisk atibiotika ka glippe. Dersom itervall og tidspukt for profylaktisk atibiotika avtales før igrepet starter vil det bli midre for operatør å orgaisere samtidig som igrepet pågår. Forlegelse av profylakse er det est hyppige avviket i studie. Ifeksjoer i proteseområdet ka være e fatal komplikasjo for pasiete og ka medføre reoperasjo med påfølgede legre sykehusopphold. Det ka være at operatør velger å forlege profylakse for å ugå komplikasjoer for sikkerhets skyld basert på ege erfariger og holdiger til atibiotikaforskrivig. I et av tilfellee valgte operatør å forlege profylakse da pasiete hadde hatt komplikasjoer ved tidligere isettig av protese i de adre hofte. E orsk observasjosstudie av Egesæter et al. kokluderer med at forlegelse av atibiotikaprofylakse utover et døg ikke reduserer isidese av postoperative sårifeksjoer, mes fire doser atibiotika gitt samme døg som igrepet sigifikat reduserer isidese (17). I e kvalitativ studie gjeomført av Skodvi et al. som udersøker hva som påvirker legers atibiotikaforskrivig i Norge, fat ma at holdige til asjoale retigslijer er i samsvar med det kliiske erfarigsivået (42). Turusleger og uerfare leger i spesialiserig var avhegige av asjoale retigslijer. Mer erfare leger var mer kritiske til asjoale retigslijer hvor de mete at retigslijee var et verktøy og ikke e «lov» som skrevet i artikkele. De påpekte svakheter og argumeterte for idividuell tilpasig for de ekelte pasiet, me brukte ofte retigslijee for å kotrollere doserig og behadlig av midre hyppige ifeksjoer. E retrospektiv kohortstudie fra USA av Haw et al. fat økt postoperativ ifeksjosrate dersom profylaktisk atibiotika var admiistrert mer e 60 miutter før icisjo, me ige forskjell i postoperative sårifeksjoer år de sammeliget admiistrerig ie 60 miutter før icisjo og etter icisjo. I dee studie valgte de å se på pasieter som hadde fått cefaloti og et kiolo som kombiasjosterapi og ikke cefaloti som mooterapi. Resistesbildet og atibiotikapolitikke varierer sterkt fra lad til lad og dette er et eksempel på at resultater fra adre steder i verde ikke lett ka overføres til de forhold som gjelder i Norge. Kioloer er bredspektrede atibiotika med stor økoskygge og forskrivige bør derfor begreses. Mikrober har også vist e økede resistes mot kioloer både 33
iterasjoalt og i Norge (43). Halverigstide til cefaloti er vesetlig kortere e klidamyci og adre atibiotikatyper som ofte daer grulaget for flere uteladske studier (16, 24, 25). Nasjoale retigslijer for profylaktisk atibiotikaforbruk baserer seg på kuskapsbasert praksis. Eksisterede faglitteratur om profylaktisk atibiotika er grulaget for kuskapsbasert praksis, deretter utføres tilpasiger til gjeldee forhold i Norge med take på atibiotikaresistes og atibiotikapolitikk (44). Kuskapsbasert praksis bør dae grulaget for hådterig av kirurgisk atibiotikaprofylakse. 6.3 Svake/sterke sider ved studiet Styrker Studie avspeiler de faktiske forhold ved bruk av profylaktisk atibiotika ved keisersitt og isettig av hofteproteser og er overførbar til kliisk praksis. Datagrulaget ikluderer alle keisersitt og isettig av hofteproteser som er registrert via NOIS-systemet. NOIS registrerige baserer seg på operasjoskoder, er grudig utprøvd; ma ka ata at alle aktuelle igrep utført ved UNN er med i studiet. Studie er gjeomført som to tverrsittstudier og gir to øyeblikksbilder som ka si oe om utviklige over tid. Svakheter Dokumetasjo i aestesiskjemaer og oppvåkigsjoural har vært magelfull, og dette har medført vaskeligheter med å lese fra skjemaee om atibiotika er admiistrert og tidspukt for admiistrerig. De fleste tilfeller som ble ekskludert fra studie var ettopp gruet maglede dokumetasjo i jouralee. Uøyaktighete i registrerige av tidspukt for atibiotikadoserig medførte at 5 miutters usikkerhet for admiistrerigstidspukt av profylaktisk atibiotika ble akseptert. Dersom ikke dee usikkerhet hadde blitt akseptert ville flere ha fått avvik på doserigstidspukt. Usikkerhete bidrar derfor til å uderestimere avvik fra retigslije, og således er de rapporterte tall for etterlevelse av asjoale retigslijer et koservativt estimat. Doserig av atibiotika skjer både i aestesiskjema og medikametkurve, og det er ikke mulig å vite om samme dose registreres begge steder, ergo dobbeltregistreres. I dee studie er det atatt at alle doser er ført i medikametkurve. Dersom oe doser bare føres i aestesiskjema og ikke medikametkurve, vil det være flere tilfeller hvor atibiotikaprofylakse ble forleget i forhold til det som er registrert i dee studie. Dee usikkerhet medfører også at de preseterte fu er et koservativt estimat på etterlevelse av retigslije. 34