HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 51/12 Risikovurdering av det samlede styringsbudskapet 2012 Saksbehandler Venke Reiten Ansvarlig direktør Torbjørg Vanvik Saksmappe 2011/603 Dato for styremøte 21.06.2012 Forslag til vedtak: 1. Styret i Helse Midt-Norge RHF tar risikovurderingen av oppfølgingspunkter i forhold til eiers styringsbudskap per 1. tertial 2012, til etterretning. 2. Styret i Helse Midt-Norge RHF ber om en ny risikovurdering i tilknytning til tertialrapporteringen 2.tertial. 3. Styret i Helse Midt-Norge RHF ber om å få seg forelagt en kortfattet rapport som viser det regionale helseforetakets oppfølging av departementets styringskrav, samt underliggende helseforetaks oppfølging av styringskrav gitt i styringsdokument og protokoll fra foretaksmøtet i tilknytning til tertialrapporteringen 2.tertial. Stjørdal 14.6.2012 Gunnar Bovim Administrerende direktør 1

SAKSUTREDNING: Sak 51/12 Risikovurdering av det samlede styringsbudskapet 2012 VEDLEGG OG ANDRE SAKSDOKUMENTER Utrykte vedlegg i saksmappen Utskrift av risiko og tiltaksliste GJELDENDE FORUTSETNINGER Oppdragsdokument 2012 Helse Midt-Norge RHF Foretaksprotokoll Helse Midt-Norge RHF av 30.1.2012 Krav og rammer for 2012 m.v. Sak 05/12 Oppfølging av Oppdragsdokument 2012 og foretaksprotokoll BAKGRUNN Det legges til grunn at styret er godt orientert om styringskravene fra eier og hvordan disse blir formidlet videre til helseforetakene. Hensikten med denne saken er å redegjøre mer i detalj for hvordan det regionale helseforetaket og helseforetakene har risikovurdert oppgavene og hvordan disse tenkes oppnådd per dags dato. FAKTISKE OPPLYSNINGER Det regionale helseforetaket og helseforetakene i Midt-Norge følger opp oppgavene gjennom egne lister i virksomhetsportalen. Alle helseforetakenes lister er åpne for lesing for alle ansatte i Helse Midt-Norge. Mål 2012 og styringsparametre legges inn og fordeles på direktører og saksbehandlere. Oppgaver som skal løses i det regionale helseforetaket risikovurderes og tiltak utarbeides umiddelbart etter at oppgaven er mottatt. Oppgaver som videreføres våre helseforetak, risikovurdert av HFene som også utarbeider tiltak som rapporteres innen utgangen av 1. tertial. På bakgrunn av rapportering fra helseforetakene gjør Helse Midt-Norge RHF en overordnet risikovurdering av det samlede styringsbudskapet. Risikovurdering og -styring I henhold til etablerte definisjoner innebærer risikostyring bl.a. en systematisk og strukturert gjennomgang av de mål virksomheten styres etter. På den måten vil risikostyringen også bidra til å tydeliggjøre og operasjonalisere målene, samt å synliggjøre og strukturere sammenhengen mellom mål på ulike nivåer. Oppdragene fra eier blir risikovurdert ut fra sannsynligheten for at mål ikke nås, samt konsekvensen av om målet ikke nås. Alle oppdrag er gjennomgått. Basert på risikovurderingen kan de plottes inn i en risikomatrise; se figur 1 lengre nede. Oppfølgingslisten i virksomhetsportalen deler inn oppgaver slik: Oppgaver som vurderes som kritiske Oppgaver som vurderes å ha høy/moderat risiko Oppgaver som vurderes å ha lav risiko 2

Innen første tertial skal det identifiseres og iverksettes tiltak for å redusere risikoen på oppgaver som er vurdert som røde og gule. Innen 2. tertial skal risiko på ny vurderes. Dersom iverksatte tiltak ikke fører til at målet nås, skal det identifiseres og iverksettes ytterligere tiltak. Helseforetakene skal levere årlig melding som inneholder rapportering på samtlige krav innen januar 2012. Oppsummering av rapportering fra helseforetakene i tilknytning til 1.tertial: Helse Nord-Trøndelag HF - ingen mål og oppgaver vurdert til å ha kritisk risiko - 94 oppgaver vurder med høy/moderat risiko, - 82 oppgaver har lav risiko 54 av kravene vurderes allerede som oppfylt. For 104 av kravene er det igangsatt konkrete tiltak. Helse Nord-Trøndelag HF har inngått oppdragsdokumenter med hver klinikk i foretaket. I oppfølgingen fra administrerende direktør fokusere på: - Kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet - Ventetider og fristbrudd - Aktivitet og kostnadskontroll - Medarbeiderutvikling - Deltid - Sykefravær St. Olavs Hospital HF - 3 områder (5 oppgaver totalt) vurderes til å ha kritisk (rød) risiko - 66 oppgaver vurderes å ha middels til høy risiko (gult) - 80 oppgaver vurderes å ha lav risiko (grønn) De tre områdene som løftes fram med høyest risiko er habilitering og rehabilitering, sårbare fagmiljø (onkologi og patologi) og mulig manglende dokumentasjon av ernæring. I årlig melding for 2011 meldte St. Olav om særlige utfordringer på 4 av eiers krav: 3 av kravene; Fristbrudd, epikriser og andel deltid; følges opp som nye oppgaver for 2012, foreløpig vurdert til å ha middels til høy risiko (gult). ANIN (Klinisk informasjonssystem anestesi- og intensivmedisin - et dataverktøy for bedre arbeidsprosesser og papirløs pasientjournal for anestesi, intensivbehandling og overvåkning). er innført på Hovedintensiv, Recovery/ Postoperativ avdeling og på anestesiavdelingen ved alle enheter unntatt thoraxkirurgisk operasjonsavdeling på St. Olav i Trondheim. Systemet fungerer bra, men mangler en plan for videreføringen av prosjektet regionalt og planer for bredding av systemet lokalt. Helse Møre og Romsdal HF Følgende områder må ha særskilt oppmerksomhet: - Økonomi 3

De økonomiske kravene er høye og krever kontinuerlig oppmerksomhet. Det har vært utfordrende å utarbeide et budsjett innenfor de gjeldende økonomiske rammene. Mange klinikker/avdelinger opplever at de har svært stramme rammer i forhold til kravene om aktivitet og beredskap. - Kvalitet Styringsdokumentet har særskilt fokus på kvalitet, og det er en rekke tiltak og styringsparameter som skal følges opp. Fortsatt vil Helse Møre og Romsdal HF ha fokus på kvalitetsindikatorene, men vil også prioritere områder som pasientforløp, kvalitetssystemet og handlingsplan for iverksetting av regional kvalitetsstrategi. Innenfor området kvalitet er noen oppgaver merket med rødt. Det gjeld behandling av sykdomsgruppene kreft, hjerneslag og rusmiddelavhengige. - Habilitering og rehabilitering Kapasiteten skal være tilstrekkelig. Når det gjeld habilitering, er det behov for en samlet gjennomgang i helseforetaket. Det må sikres lik kvalitet og kapasitet i helseforetaket. - Prehospitale tjenester luftambulanse Nasjonal standard for luftambulanseleger skal implementeres i løpet av 2012. Helse Møre og Romsdal HF mangler tilstrekkelig med legeressurser for å sikre dette. - Samhandlingsreformen Oppgaver på området krever innsats både på operativt nivå og i det strategiske arbeidet m.a. med Utviklingsplan for Helse Møre og Romsdal. Gjennom etablering av en egen samhandlingsavdeling kan Helse Møre og Romsdal HF klare å ha tilstrekkelig prioritet her. - Personalområdet I foretaksprotokollen er det blant annet fokus på lederutvikling. Det er usikkert hvor mye kapasitet en har her til dette året. - Internkontroll og risikostyring Risikostyring skal skje på ulike nivå og med utgangspunkt i ulike overordnede føringer og lovkrav. Det er m.a. særlig viktig ved omstilling av virksomheten. Det er behov for utvikling og opplæring av metode og verktøy. - Investering og kapitalforvaltning Som en del av økonomisk langtidsplan inkluderes plan for bedring av minimumstilstand for bygg. Helse Møre og Romsdal har store utfordringer her. Arbeidet med Utviklingsplan for Helse Møre og Romsdal er svært viktig når det gjelder framtidige investeringer. Rusbehandling Midt-Norge HF - 35 områder vurderes til å ha kritisk (rød) risiko - 43 oppgaver vurderes å ha middels til høy risiko (gult) - 20 oppgaver vurderes å ha lav risiko (grønn) Oppgavene med høyeste risiko i forhold til måloppnåelse 2012 er: Uviklingen i pasienttilstrømning Bortfall av inntekter fra salg Fristbrudd 4

Sykehusapotekene i Midt-Norge HF - 6 områder med i alt 15 mål vurderes til å ha kritisk (rød) risiko - 24 oppgaver vurderes å ha middels til høy risiko (gult) - 23 oppgaver vurderes å ha lav risiko (grønn) Spesielt vil oppgavene knyttet til samhandlingsreformen kreve ekstra innsats, og det arbeides særskilt med å få frem gode tiltak på dette området. HELHETLIG DRØFTING Hovedmålet med denne gjennomgangen av alle oppgaver på regionalt nivå, har vært å peke ut de mest kritiske områdene for at en så raskt som mulig skal kunne redusere risiko for at mål ikke nås. Tre oppgaver er vurdert å ha stor sannsynlighet for ikke å nås og hvor konsekvensen av at målet ikke nås er alvorlig: Fra oppdragsdokumentet, kap 8, utdanning av helsepersonell: Det er utviklet planer for etter- og videreutdanning av helsepersonell i helsesektoren som bidrar til å løse sektorens utfordringer. Generelt kan man si at sykehusforetakene sliter med å få på plass tilstrekkelig med praksisplasser for høyskolene. Behovet for helsefagarbeidere øker i årene fremover. Fra foretaksprotokollen kap 5.3. om E-helse er 2 oppgaver vurdert med sannsynlighet stor for ikke å nå målet og konsekvensen er vurdert til alvorlig: Helse Midt-Norge RHF, i samarbeid med helsedirektoratet og de øvrige regionale helseforetakene skal der det er nødvendig legge til rette for implementering av helseinformasjonssikkerhetsforskriften Det er meldt i eget brev til HOD i 2011 at Helse Midt-Norge ikke klarer å implementere ny helseinformasjonssikkerhetsforskrift knyttet til elektronisk pasientjournal i 2012. Det er igangsatt initiativ/prosjekter for tilgangsstyring og identitetshåndtering samt for logging/logganalyse. Det vil bli formidlet til HOD pr 1.6.2012 en oversikt over alle kliniske systemer. Pr 1.7.2012 skal det sendes søknad om dispensasjon for systemer som ikke tilfredsstiller ny forskrift. Helse Midt-Norge RHF skal i samarbeid med Helsedirektoratet og de øvrige regionale helseforetakene der det er nødvendig tilrettelegge for utbredelse av elektronisk resept i helseforetakene Elektronisk resept blir i Helse Midt-Norge håndtert innefor rammen av prosjekt for Kurve, Medisinering og forordning (KMF). Det er behov for å tilføre ekstra ressurser til dette. I tillegg må identitetshåndtering med personlige nøkler innføres. Pga ressursmangel i prosjektet, vil aktivitet tidligst bli iverksatt i 2. halvår 2012. Ett styringsparameter knyttet til kvalitetsstyring er vurdert med moderat sannsynlighet for å nå målet og med alvorlig konsekvens: 5

Registrering lovgrunnlag psykisk helsevern voksne. Dette registreres i liten grad i dagens PAS-system i psykisk helsevern, og det blir vanskelig å rapportere på det. Nytt registreringssystem er utviklet og overlevert til innføring, men opplæring, konvertering og feilretting vil ta tid. For St. Olavs Hospital HF sin del er en i tillegg avhengige av at et annet system (IAM) for å kunne ta i bruk denne løsningen, og denne er forsinket. Av oppgavene vurdert til høy risiko er det oppgaver knyttet til 100 % epikriser ut innen 7 dager Kreftbehandling TSB og annen avhengighetsbehandling E-helse Helstids-, midlertidige og deltidsstillinger Behandling av hjerneslag Andel tvangsinnleggelser i psykisk helsevern Publisering av forskningsartikler Nedenstående figur viser oppsummeringen av den risikovurdering som er gjort 4 oppgaver har risiko vurdert som kritisk 99 oppgaver har risiko vurdert som høy / moderat 63 oppgaver har risiko vurdert som lav Figur 1 - Oppsummert risikovurdering hvordan oppgavene fordeler seg 5 Svært stor 5 Risiko Sannsynlighet for at mål ikke nås 4 Stor 3 6 3 3 Moderat 2 57 1 2 Liten 31 16 7 Kritisk Høy / moderat Lav 1 Meget liten 9 23 3 1 Ubetydelig 2 Lav 3 Moderat 4 Alvorlig Konsekvens av at mål ikke nås 5 Svært alvorlig ØKONOMISKE KONSEKVENSER Oppgavene gitt i oppdragsdokument og foretaksprotokoll kan løses innen vedtatt budsjett. 6

ADM. DIREKTØRS OPPSUMMERING/ANBEFALING Administrerende direktør ser det vil kreve stor innsats og ledelsesmessig oppmerksomhet å følge opp oppgavene som vurderes som kritiske og med høy risiko både i Helse Midt-Norge RHF og helseforetakene. Prosessen som er beskrevet i denne saken, vedlagte oppgavematrise samt styringsdokumentet og foretaksmøteprotokollen til hvert enkelt helseforetak, gir et godt grunnlag for administrerende direktørs oppfølging av viktige styringskrav i direktør- og dialogmøter, i tillegg til den oppfølging som skjer gjennom måneds- og tertialrapporteringen og rapporteringen i årlig melding. Administrerende direktør vil gjennom ledermøter i RHF og direktør- og dialogmøter med helseforetakene, følge opp definerte styringskrav og definerte risikoområder. Administrerende direktør anbefaler at styret tar redegjørelsen til etterretning. 7