Dokumentasjonsplikt Holdninger Eletronisk Pasientjournal Mari S. Berge Leder NSFs Faggruppe for IKT og Dokumentasjon (NSFID)
Disposisjon Dokumentasjon av sykepleie Dokumentasjonsplikt Sikker informasjonsbehandling Holdninger Elektronisk dokumentasjon Å ta i bruk ny teknologi 2
Inndeling av journal A. Sammendrag B. Legejournal C. Prøvesvar D. Organfunksjon E. Bildediagnostikk F. Observasjoner og behandling G. Sykepleiedokumentasjon H. Rapporter fra annet fagpersonell I. Ekstern korrespondanse J. Attester meldinger erklæringer G1 Pasientopplysning G2 Innkomstrapport G3 Sykepleieplan Statens helsetilsyn 1994... 3
Hensikt med dokumentasjon Sikre kontinuitet og kvalitet Juridisk dokument Synliggjøre sykepleie 4
Helsepersonelloven 2. Lovens virkeområde Loven gjelder helsepersonell og virksomheter som yter helsehjelp i riket. 5
Helsepersonelloven 3. Definisjoner Med helsepersonell menes i denne lov: 1 personell med autorisasjon etter 48 eller lisens etter 49, 2 (...) 3 elever og studenter som i forbindelse med helsefaglig opplæring utfører handlinger som nevnt i tredje ledd. 6
Helsepersonelloven I tredje ledd defineres helsehjelp: Med helsehjelp menes enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende eller rehabiliterende mål og som utføres av helsepersonell. 7
Pasientrettighetsloven 1-3 definerer helsehjelp: Med helsehjelp menes enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleieog omsorgsformål og som utføres av helsepersonell. 8
Dokumentasjonsplikt 39. Plikt til å føre journal Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell. 9
40. Krav til journalens innhold Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Forts. 10
Krav til journalens innhold Jfr journalforskriftens 8 (...) pleie og annen oppfølgning som settes i verk og resultatet av dette. Plan eller avtale om videre oppfølgning 11
40. Krav til journalens innhold forts. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen. 12
Kan journalføring utsettes? Journalen skal føres fortløpende. Med fortløpende menes at nedtegnelser skal gjøres uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt. Journalforskriftens 7 13
Innsynsrett Plikt til å gi pasienten innsyn i journalen Jfr helsepersonellovens 41 Pasienten har rett til innsyn Jfr pasientrettighetslovens 5-1 14
Taushetsplikt 21. Hovedregel om taushetsplikt Helsepersonell skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell. 15
21a. Forbud mot urettmessig tilegnelse av taushetsbelagte opplysninger Det er forbudt å lese, søke etter eller på annen måte tilegne seg, bruke eller besitte opplysninger som nevnt i 21 uten at det er begrunnet i helsehjelp til pasienten, administrasjon av slik hjelp eller har særskilt hjemmel i lov eller forskrift. 16
Sikker informasjonsbehandling Datasikkerhet Tekniske sikringer Organisatoriske sikringer Holdninger 17
Hvorfor elektronisk journal? Gir muligheter, men også utfordringer for For pasienter og pårørende Helsepersonell Samarbeidende helsepersonell Eiere og myndigheter 18
PAS Pasientadministrativt system Pasientdata Arbeidsgiver Fastlege Takster Etc Beslutningsstøtte- tte- systemer m.m. EPJ Elektronisk pasientjournal A. Sammendrag B. Legejournal C. Prøvesvar D. Organfunksjon E. Bildediagnostikk F. Observasjon og behandling G. Sykepleiedokumentasjon H. -J 19
Å ta i bruk ny teknologi 20
Å ta i bruk ny teknologi Bergen til Trondheim Vinter Reisemåte Fly Hest og vogn 21
Å ta i bruk ny teknologi Ledelsesforankret Arbeidsprosesser og arbeidsgangsanalyser Infrastruktur på plass Opplæring og oppfølging 22
Systemer tilpasset bruksområdet 23
Takk for oppmerksomheten! 24