TVERRFAGLEG INNSATS FOR MENNESKE MED KREFT

TVERRFAGLEG INNSATS FOR MENNESKE MED KREFT PLAN 2008-2011

INNHALD 1 Innleiing side 3 1.1 Bakgrunn side 3 1.2 Planen side 3 1.3 Mål og verdigrunnlag side 3 1.4 Begrepsavklaringar side 4 2 Behov for ein plan side 4 2.1 Utvikling side 4 2.2 Statistikk side 5 3 Status side 6 3.1 Dette fungerer godt side 6 3.2 Utfordringar side 6 4 Framtidige behov og forslag til løysingar side 7 4.1.Rehabilitering meistring lindring side 7 4.2 Spesialplassar til alvorleg sjuke og døyande pasientar side 8 4.3 Tilbod til dei som ønskjer å avslutte livet i heimen side 8 4.4 Kompetanse og ressursbehov side 9 4.5 Barn og unge som pårørande side 10 4.6 Samarbeid med frivillige side 11 5 Samandrag side 11 Vedlegg: 1. Nasjonale føringar 2. Klepp kommune, kvalitetssystem, funksjonsbeskrivelse off.godtkj.autorisert kreftsykepleier 3. Arbeidsdokument/utdjuping av ansvars- og myndighetsområde

1. Innleiing 1.1 Bakgrunn Det er stor auke i talet på kreftpasientar i kommunen som treng hjelp frå helse- og sosialtenesta. I siste statistikk frå kreftregisteret som gjeld Klepp kommune, ser vi at særleg det siste 10-året (frå 1991-2000) har det vore ei større auke i krefttilfelle. Dette skuldast i stor grad aldersamansetjinga,- at gruppa eldre aukar. Det er eit aukande press på kommunane om å ta i mot pasientar frå sjukehuset. Liggetida på sjukehuset er betydeleg redusert dei seinare åra, og dei pasientane som vert utskrivne er dårlegare og treng meir kvalifisert stell og oppfølging enn for nokre år sidan. På bakgrunn av dette vart det gjort eit vedtak på leiarmøte i helse- og sosialetaten 15.02.06: Det ble konkludert med at det blir laget en egen kreftplan for å sikre denne delen av tjenestene. Denne arbeidsgruppa blei sett ned: Ellen Marie Anda Djupvik, sjukepleiar på Kleppheimen Oddvar Høie, spesialist i almennmedisin, Klepp Legesenter Astrid Rege, sosionom, fagansvarleg sosialtenesta, Klepp sosialkontor Ingrid Lotsberg Norås, kreftsjukepleiar i heimetenesta 1.2 Planen Denne planen har status som temaplan og er ein underliggjande plan til Kommunedelplan for rehabilitering 2008-2011 og Plan for trygghet og omsorg 2004-2015. Andre planar som influerer på denne planen, er mellom anna Plan for primærlegetenesta 2007-2010 og Plan for psykisk helsearbeid 2007-2010. Planen rettar seg mot den gruppa kreftpasientar som har behov for tverrfagleg innsats og oppfølging i kommunen. Det kan dreia seg både om behandling, rehabilitering og omsorg. Dei som etter kreftbehandling greier seg på eiga hand og meistrar kvardagen, er ikkje omfatta av planen. Førebygging av kreft er ikkje tema i planen. Denne avgrensinga gjer at planen har tittel Tverrfagleg innsats for menneske med kreft. 1.3 Mål og verdigrunnlag Planen byggjer på det verdigrunnlaget som gjeld for Klepp kommune generelt og helse- og sosialetaten spesielt. Viktige verdiar som respekt, likeverd og medverknad betyr mykje for menneske i denne sårbare livssituasjonen. Dei som ynskjer det skal få høve til å bu heime så lenge som mogeleg og ein legg vinn på at det vert minst mogeleg flytting mellom dei ulike tenestetilbod og forvaltningsnivå. 2

1.4 Begrepsavklaringar Palliasjon = Lindrande behandling Lindrande behandling Verdas helseorganisasjon (WHO) definerer lindrande behandling som : aktiv behandling, pleie og omsorg for pasientar med uhelbredeleg sjukdom og kort forventa levetid lindring av smerter og andre plager er sentralt, i tillegg til tiltak retta mot psykiske, sosiale og åndelege/eksistensielle problem målet med all behandling, pleie og omsorg er å gi pasienten og dei pårørande best mogeleg livskvalitet lindrande behandling og omsorg verken framskundar døden eller forlenger sjølve dødsprosessen, men ser på døden som ein del av livet Mobilt palliativt team (MPT) MPT er ei tverrfagleg gruppe som kjem med råd og rettleiing innan behandling, pleie og omsorg for pasientar med ikkje-helbredeleg kreftsjukdom. MPT er tilknytt Stavanger Universitetssjukehus (SuS), Klinikk for blod- og kreftsjukdomar. MPT har erfarne legar med bakgrunn innan smerte og kreftbehandling og sjukepleiarar med spesialutdanning og erfaring både frå sjukehus og heimeteneste. Dei tilbyr telefonkontakt for råd og rettleiing i tillegg til vurderingsbesøk heime hjå pasientar og på sjukeheim saman med fastlege og sjukepleiar. Dei har eit tverrfagleg samarbeid med sosionom, prest og fysioterapeut. Rehabilitering Rehabilitering er ein tidsavgrensa, planlagd prosess med klare mål og verkemiddel, der fleire aktørar samarbeider om å gi assistanse til brukaren, slik at han ved eigen innsats kan oppnå best mogeleg funksjons- og mestringsevne, verta sjølvstendig og delta sosialt og i samfunnet. 2. Behov for ein plan 2.1 Utvikling Klepp Kommune vil ha ein plan for å møte utfordringar og dekke dei behov som ligg i framtida. I over 20 år har det vore lagt sentrale føringar for korleis pleie og omsorg for alvorleg sjuke og døyande bør organiserast i kommunane (Vedlegg 1). Det vert lagt vekt på at for å hjelpe denne pasientgruppa treng ein særskild kompetanse, og at det vert oppretta spesialstillingar i kommunane for dette. Det bør og vera eigna plassar i sjukeheimane. God omsorg er ikke bare erfaringsbasert. God omsorg krever også kunnskap. Den kan og må læres, bla fordi kommunikasjon er et viktig element i formidling av god omsorg. God 3

omsorg er knyttet til pasientens og de pårørendes opplevelser. Helsepersonellets håndtering av pasientens og de pårørendes opplevelser er kunnskapsbasert og berettiger både forskning og planmessig kunnskapsformidling til helsearbeidere ( NOU 1997:20 Omsorg og kunnskap! ) Samtidig seier forskninga at rundt ¼ av krefttilfellene kan førebyggjast ved mellom anna slutte å røykje, godt kosthald med rikeleg frukt, grønsaker og fiber i tillegg til å minske på feitt og sukker, vera varsam med soling og vera i fysisk aktivitet. I Klepp er dette et tema som vert teke opp på skular, barnehagar og fritidsklubbar. Folkehelsekonferansen som har vore arrangert i kommunen i fleire år, har og sett fokus på kva kvar av oss kan gjera for å betre helsa vår. Det vert fleire eldre. 2/3 av dei som får kreft er over 65 år. I dag lever desse lenger med kreftsjukdommen sin. Dei får meir og betre behandling enn berre for 10 år sidan. Dette resulterer i at fleire bur lengre heime, og at ein del av behandlinga går føre seg utanfor sjukehus, dels med avansert medisinsk utstyr. På grunn av stort press på sjukehusa vert pasientane skrivne ut mykje tidlegare enn for nokre år sidan. Dei er dårlegare både når dei kjem heim og når dei vert innlagde på sjukeheimen. Dette krev ein god fagleg tyngde og spesialkompetanse hjå personalet, og det er behov for rettleiing og rådgiving. Krefttilfellene vil og auke fram til 2020, sjå statistikk side 6. Auken skuldast først og fremst alderssamansetjinga,- at det vert fleire eldre. Kommunen bør ha spesialplassar for alvorleg sjuke og døyande pasiantar. All erfaring syner at det er mest hensiktsmessig å samla desse i eiga eining der ein legg vekt på å byggje opp kompetanse og utvikle eit godt tilbod. Det er og behov for rehabiliteringstilbod med fokus på meistring av ny livssituasjon. Dette må sjåast i samband med kommunen sine planar for ny rehabiliteringsavdeling i neste byggetrinn i Kleppetunet. Samfunnsstrukturen vert og endra. Folk flyttar meir enn før og dette fører mange gongar til at det nære nettverket og støtta rundt familien vert meir sårbart. Det er mange som bur åleine. Det er mindre heimeverande i dag enn for eit par 10-år sidan, og dermed større press på omsorgstenestene, samtidig som dei som søkjer på tenester har større krav enn tidlegare. Den kunnskapsrike pasienten har ofte mykje kunnskap både om rettar dei har, men og om sjukdomen sin. 2.2 Statistikk Statistikken frå kreftregisteret syner nye krefttilfelle i Klepp kommune frå 1/1 1971 til 1/1 2000 Årstal Folketal Nye krefttilfelle i perioden %-vis del av innbyggjarane 1971-80 1/1 1974: 9593 228 2,38 % 1981-90 1/1 1980: 10972 270 2,46 % 1991-2000 1/1 1990: 12483 458 3,67 % 2001-2010 1/1 2000: 13795 4

Statistikk for kreftsjukepleiar Klepp kommune 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 01.10 Nye kreftpasientar registrert i 16 23 22 25 29 20 16 23 pleie og omsorgsavdelinga Døde: Stavanger 7 7 10 11 8 5 6 4 Universitetssjukehus Døde: Klepp kommune 6 11 9 6 11 11 7 13 Av desse: Heime 5 4 4 2 5 2 5 6 Av desse: Kleppheimen 1 7 5 4 6 9 2 7 Nye kreftpasientar er dei som får hjelp frå kommunen, via heimetenesta eller Kleppheimen. Dei fleste heimetenesta og sjukeheimen får kontakt med, døyr innan eitt til to år. Svært mange er heime det meste av tida sjølv om dei døyr på sjukehuset. Mange av dei er svært sjuke over tid og treng tett oppfølging av kvalifisert fagpersonell. Fastlege, kreftsjukepleiar og heimesjukepleien greier saman å gi pasienten eit tilbod som gjer at mange kan vera heime lenge. I tillegg speler pårørande ei viktig rolle den siste tida. 3. Status 3.1 Dette fungerer godt Pleie og omsorgstenesta har utarbeidd gode kvalitetsrutiner og har arbeidd målretta for å betre kvaliteten på tenestene. Mange erfarne sjukepleiarar, hjelpepleiarar og omsorgsarbeidarar. To sjukepleiarar har vidareutdanning i kreftsjukepleie og ei av dei arbeider 60% i spesialstilling. God kompetanse og godt samarbeid mellom faggrupper som fastlege, fysioterapeut, sjukepleiar og vaktmeistar. Samarbeid med Mobilt Palliativt Team (MPT). Samarbeid med enkeltavdelingar ved Stavanger Universitetssjukehus (SuS). 3.2 Utfordringar Finne meir robust løysning for tilbod på kveld og natt, helg, høgtider og feriar. Opprette eiga eining for alvorleg sjuke. I større grad dra nytte av eksterne tilbod som Krokeidesenteret, avdeling Nærland. Ha tilgjengelege legar med utvida kompetanse innan lindrande behandling. Auke ressursar til kreftsjukepleiar. Auke kompetansen innan lindrande behandling for tilsette i helse- og omsorgstenesta. Målretta bruk av nettverket frå SuS / MPT. Auke kunnskap om kreftpasientar og deira situasjon ved trygdekontor og sosialkontor 5

Fylgje opp barn og unge som pårørande, samarbeid med skule/barnehage/helsestasjon. Rehabiliteringstilbod i kommunen. Teneste frå ergoterapeut...ikke bare hensynet til de mennesker som til enhver tid hører hjemme i kategorien alvorlig syke og døende men hensynet til kvaliteten i hele vårt samfunnsfelleskap tilsier at omsorgen ved livets slutt fortjener større oppmerksomhet og innsats enn tilfellet er i dag. De helsepolitiske oppgaver på dette området bør derfor prioriteres høyt. ( NOU 1984:30 Pleie og omsorg for alvorlig syke og døende mennesker) 4. Framtidige behov og forslag til løysingar 4.1 Rehabilitering meistring - lindring Funksjons- og meistringsevne påverkar livskvaliteten vår. Det er viktig å sjå muligheter og ikkje bare begrensingar når vi er i ein vanskeleg livssituasjon. I eit rehabiliteringsopplegg får kreftpasienten hjelp og støtte for å koma vidare i livet, finna måtar å lindra/leva med smerter på og finna meiningsfulle aktivitetar å fylla dagane med. Ein del av rehabiliteringstilbodet kan vi gi i eigen kommune, men det er og viktig å nytte seg av til dømes Krokeidesenteret /Avdeling Nærland, Hauglandssenteret i Flekke i Sunnfjord og Montebellosenteret ved Lillehammer. Opphald på desse institusjonane vert delvis dekka av Rikstrygdeverket. Nye Kleppetunet vil stå ferdig i 2011-2012. I dette bygget er det planlagt eiga rehabiliteringsavdeling med 8 sengeplassar. Plan for rehabilitering 2008-2011 skisserer korleis det nye rehabilitetingstilbodet skal framstå. I tillegg til døgnplassar vil rehabiliteringstilbodet omfatta dagrehabilitering og ambulant tilbod. Dei 8 døgnplassane skal prioriterast til: Personar som i periodar av livet treng rehabilitering og profitterer på å vera i eit rehabiliteringsmiljø på døgnbasis Personar som blir utskrivne frå spesialisthelsetenesta og har behov for rehabilitering før dei flyttar heim, evt til annan bustad Kreftpasientar er såleis i målgruppa og kan koma inn under begge dei nemnde kategoriane. I den nye planen for rehabilitering er Nye Kleppetunet omtalt som senter for læring, trening og meistring. Det vil mellom anna bli lagt opp til ulike typar lærings- og meistringskurs som smertemeistring, kurs i depresjonsmeistring (KID) og ernæringskurs. Mange av desse tilboda vil vera aktuelle for kreftpasientar. Rehabilietring er kjenneteikna av tverrfagleg innsats, og det vil til ei kvar tid variera kva type kompetanse som krevest. Tiltak Greie ut korleis tilbod om rehabilitering og lindrande behandling skal løysast inntil Nye Kleppetunet står ferdig Delta i planlegging av rehabiliteringstilbodet i Nye Kleppeunet 6

4.2 Spesialplassar til alvorleg sjuke og døyande pasientar Det er behov for spesialplassar i eiga eining på sjukeheimen. I denne eininga bør det vera eit høgare medisink nivå enn elles i sjukeheimen. Utfrå det vi veit i dag, er det realistisk å planleggja eininga med 2-3 plassar. Kompetanseoppbygging og nært samarbeid med spesialisthelsetenesta er viktig for å byggja opp eit godt tilbod. Det hender at heimesituasjonen er slik at kreftpasientar ikkje kan vera heime lenger, til dømes at dei bur åleine eller at dei rundt pasienten er for utrygge eller slitne. Det vil då vera behov for ein trygg stad der dei kan få vera den siste tida av livet. Mange av desse pasientane treng ikkje primært spesialavdeling, men ein trygg, god plass som er lagt til rette slik at pårørande kan vera til stades. Dei fleste tykkjer det er godt å vera nær heimen. Det er då lettare å halda kontakt med familie og vener. Spesialplassane skal difor og kunne nyttast når føremålet er trygghet og omsorg den siste tida. I dag får alvorleg sjuke og døyande pasientar plass i Kleppheimen, men det er ikkje oppretta eigen eining for denne gruppa. Det bør framover arbeidast systematisk og målretta for å utvikla eit godt tilbod, plassert i eiga eining. Det må og arbeidast for å finna eigna rom til pårørande. Nærleik til den sjuke er særleg viktig når livet går mot slutten. Tiltak Etablere spesialeining for 2-3 alvorleg sjuke og døyande pasientar i Kleppheimen Byggje opp kompetanse i spesialeininga Etablere gode samarbeidsrutinar med spesialisthelsetenesta, heimetenesta, kreftsjukepleiar og fastlege Finne eigna rom for pårørande Utvikle gode samarbeidsrutinar med pårørande 4.3 Tilbod til dei som ønskjer å avslutte livet i heimen Mange ønskjer å vere heime i den siste tida av livet. For at dette skal verte ei så god tid som mogeleg for dei, er det viktig å skapa tryggleik for både pasient og for pårørande. I verdigrunnlaget for helse- og sosialetaten i Klepp kommune står det at dei som ynskjer det skal få høve til å bu heime så lenge som mogeleg og kommunen legg vinn på at det vert minst mogeleg flytting mellom dei ulike tenestetilbod og forvaltningsnivå. Det krevst god og brei kompetanse innan lindrande behandling for å møte denne utfordringa og denne pasientgruppa.det er heilt avgjerande med tverrfagleg innsats frå lege, fysioterapeut og andre for å kunne gi god omsorg til kreftpasienten. Samarbeidet mellom heimetenesta og Kleppheimen er god. På inntaksmøtet i Kleppheimen vert det orientert om dårlege pasientar som er heime og meldt frå om at det kan verte behov for akuttplass for desse. Mange pårørande uttrykker behov for avlastning i heimen. Særleg er det behov for at andre kan ta ansvar om nettene. Pårørande vert unødig slitne når dei ikkje får sove om nettene, anten fordi pasienten er uroleg eller fordi dei kjenner for stort ansvar. 7

Tiltak Vidareutvikle den tverrfaglege innsatsen og tenestetilbodet til dei som ønskjer å avslutte livet i heimen 4.4 Kompetanse og ressursbehov Kreftsjukepleiar Sidan 01.03. 2000 har det vore tilsett kreftsjukepleiar i spesialstilling i 60% i Klepp kommune. I løpet av desse åra har ho hatt kontakt med 170 kreftpasientar. Ansvars og myndighetsområde for kreftsjukepleiar: Ta imot henvisning frå SuS, fastlege, heimetenesta, sjukeheimen, pasienten sjølv og pårørande Gå på vurderingsbesøk for å kartlegge fysiske, psykiske, åndelege og eksistensielle behov. Dette som eit grunnlag for saksbehandlinga i samband med enkeltvedtak. Sette i gang, legge til rette, gjennomføre og evaluere tiltak i heimesjukepleien og på sjukeheimen Koordinere tenestetilbodet til kreftsjuke i samarbeid med andre medarbeidarar i og utanfor institusjon Identifisere behov og fylgje opp tiltak som sikrar pårørande til kreftpasientar sine behov for støtte og omsorg Bidra aktivt til utvikling innan fagområdet, ved undervisning og rettleiing av medarbeidarar, studentar, elevar og lærlingar Arbeide for eit betre samarbeid mellom SuS og 1. linjetenesta. Utviklinga syner at oppgåvene og utfordringane til kreftsjukepleiar vert stadig større. Skal ein dekkje oppgåvene i tida framover, er det nødvendig med ressursauke. Legar med utvida kompetanse Samarbeidet mellom legane og pleie- og omsorgstenesta i kommunen er god. Mange av legane har god kompetanse, men ingen har formell etterutdanning i lindrande behandling. Kompetansesenteret i Lindrande behandling i Helse Vest (KLB) arrangerer årlege kurs innan dette fagfeltet, Palliativ medisin i almennmedisin. Kommunen kan stimulere til at legane nyttar slike kurs som ledd i å vedlikehalde spesialiteten i allmennmedisin. Fysioterapeut med utvida kompetanse Det er i dag ein fysioterapeut i kommunen som har vidareutdanning i lymfedrenasje. Dette er aktuell behandlingsform for mange kreftpasientar. Fysioterpi er ein viktig del i den tverrfaglege innsatsen for kreftpasienten. Når kompetansen er plassert hos ein person, er tilbodet sårbart. Det vil difor vere fordel om kompetansen var delt på fleire fysioterapeutar. 8

Auka kompetanse innan pleie- og omsorgstenesta SuS og MPT har danna nettverk for sjukepleiarar som arbeider med kreftpasientar. Nettverket omfattar kommunane som soknar til Helse Stavanger. Det vert utarbeidd ein felles plan for kompetanseheving innan lindrande behandling. Denne kan Klepp kommune nytte seg av. Det kan og vera aktuelt med hospitering på kreftavdelinga. I tillegg er det viktig å rekruttere fleire personale med formell kompetanse innan lindrande behandling, både sjukepleiarar og hjelpepleiarar, og legge til rette for vidare- og etterutdanning for dei som alt arbeider i kommunen. Auka kompetanse i NAV og sosialkontor Kreftforeningen har arrangert kurs i kompetanseutvikling for NAV på Jæren, der målet var å få eit betre samarbeid om tenester for alvorleg sjuke. Foreininga ønkjer kontaktpersonar/rettleiarar ved NAV og sosialkontora med særleg kunnskap om rettar for kreftpasientar. Det kan vera fleire måtar å sikra at denne pasientgruppa blir ivareteken og får rett hjelp på. I samband med omorganisering og oppretting av NAV-kontor, må ein sørga for at personar med kreft får tilfredsstillande tilbod og hjelp. Tiltak (samla for punkt 4.4) 40% ressursauke til kreftsjukepleiar Vidareutdanning i kreftsjukepleie, deltidsstudie, tilbod ved UiS, (tilsvarer 1 års fulltidsstudie, 60 studiepoeng) for 1-2 sjukepleiarar Etterutdanning i lindrande behandling, deltidsstudie (tilsvarer ½ års fulltidsstudie, 30 studiepoeng) tilbod i Bergen for 1-2 sjukepleiarar Vidareutdanning i Kreftomsorg og lindrande pleie for hjelpepleiarar/ omsorgsarbeidarar/ fagarbeidarar deltidsstudie (tilsvarer 1 års fulltid) tilbod ved fagskule for 2-3 tilsette Kompetanseheving innan lindrande behandling for tilsynslege på Kleppheimen Kompetanse innan lindrande behandling delt på fleire fysioterapeutar 4.5 Barn og unge som pårørande Kommunen må ha gode og trygge system som tar vare på barn som treng oppfølging når mor, far, sysken eller andre nære vert sjuke og døyr. Det krevst eit nært samarbeid mellom skule, barnehage, helsesøster og pleie- og omsorgstenesta. Det er viktig å ha gode rutinar når barna vert ramma på denne måten, og vera bevisste på at dette er ei nødvendig oppgåve. Skulane og barnehagane har eigne rutinar for korleis ein fylgjer opp barna. Ihob -prosjektet er i gang i kommunen og dannar eit godt grunnlag for tverretatleg samarbeid. Tiltaket i plan for psykisk helsearbeid Minst ein må vita om det blei sett i verk i 2007. Hensikten med dette er at barn og unge som har foreldre som slit anten med psykisk eller somatisk sjukedom, skal vera sikra at minst ein nær person i skule eller barnehage kjenner til situasjonen i heimen. 9

Tiltak Ta i bruk ordninga Minst ein må vita om det 4.6 Samarbeid med frivillige Mange stader i landet nyttar ein frivillege i omsorgen for alvorleg sjuke. Det gjeld oppgåver som det offentlege ikkje har plikt eller kapasitet til å ta seg av, til dømes å vera til stades slik at pårørande kan få gå på butikken eller til doktor. Frivillighetssentralen i Klepp har saman med kreftsjukepleiar planar for korleis vi kan skulere og rekruttere frivillege til slike oppgåver. Det er viktig å byggje opp kompetanse og tryggleik hos dei frivillege når dei skal vere støttebrikker for både den sjuke og deira pårørande. Eit slik tilbod kan vere avlasting for pårørande og til glede for den sjuke. Det er råd å søkje statlege prosjektmidler. Det krevst ein god del arbeid med å førebu, gjennomføre og vedlikehalde dette tilbodet, og truleg kan vi starte opp med dette prosjektet i 2008. Kreftforeningen har vore ein god støttespelar for kommunen gjennom mange år, men frå 01.01.2007 vart kontoret i Stavanger lagt ned. Kontoret i Kristiansand vert det kontoret vi må vende oss til for å få hjelp og råd. Etter kontoret i Stavanger vart nedlagt, har foreininga Kreftomsorg Rogaland blitt etablert. På sikt er det aktuelt å utvikle samarbeid med denne foreininga. Tiltak Starte prosjekt i samarbeid med frivillighetssentralen for å sjå korleis frivillige kan bidra i omsorgen for alvorleg sjuke. Utvikla samarbeid med Kreftomsorg Rogaland 5. Samandrag Dei hovudpunkta det er viktig å fokusere på for å møte utfordringane som kjem er: Kompetanseheving Tilrettelagde plassar for alvorleg sjuke Auke ressursar til kreftsjukepleiar Tverrfagleg innsats og godt samarbeid på alle nivå Kostnader I oversikten som oppsummerer dei ulike tiltaka, er det ikkje sett opp kostnader for det enkelte tiltaket. Dette vil det bli arbeidd vidare med og lagt inn i økonomiplanarbeidet. Når det gjeld kompetanse, punkt 4.4, reknar ein med at det vert mogleg å nytte seg av statlege tilskot gjennom kompetanseløftet 2015 jf St. meld. 25 (Omsorgsmeldinga). 10

Tiltak oppsummert Tid Ansvar 4.1 Rehabilitering Greie ut korleis tilbod om rehabilitering og lindrande behandling skal løysast inntil Nye Kleppetunet står ferdig. 2008 Kom.sjef Delta i planlegging av rehabiliteringstilbodet i Nye Kleppeunet 2008-2011 4.2 Spesialplassar Etablere spesialeining for 2-3 alvorleg sjuke og døyande pasientar i Kleppheimen Avdelingsleiarane 2009 Avd.leiar inst.ten Finne eigna rom for pårørande 2011 Avd.leiar inst.ten. Utvikle gode samarbeidsrutinar med pårørande 2008 Avd.leiar inst.ten 4.3 Tilbod i heimen Vidareutvikle den tverrfaglege innsatsen og samarbeidet i forhold til dei som skal avslutta livet i heimen 2008 Avd.l. inst, helse, heimeten 4.4 Kompetanse og ressursar 40% ressursauke til kreftsjukepleiar 2009 Kom.sjef Vidareutdanning i kreftsjukepleie, 1-2 sjukepleiarar Etterutdanning i lindrande behandling, 1-2 sjukapleiarar Vidareutdanning i Kreftomsorg og lindrande pleie ved fagskule, 2-3 hjelpepleiarar/ omsorgsarbeidarar/ fagarbeidarar Kompetanseheving innan lindrande behandling for tilsynslege Kleppheimen Innan 2012 Innan 2014 Innan 2014 Innan 2012 Avd.l. inst, heimeten Avd.l. inst, heimeten Avd.l. inst, heimeten Byggje opp kompetanse i spesialeininga 2008-2011 Avd.leiar inst.ten. Etablere gode samarbeidsrutinar med spesialisthelsetenesta, heimetenesta, kreftsjukepleiar og fastlege 2008 Avd.leiar inst.ten Kommuneoverlege Kompetanse innan lymfedreneasje delt på fleire fysioterapeutar Innan 2012 Avd.l. helse 4.5 Barn og unge som pårørande Ta i bruk ordninga Minst ein må vita om det 2008 Avdelingsleiarane 4.6 Samarbeid med frivillige Utvikle samarbeid med Kreftomsorg Rogaland 2008 Avd.l.inst, heimeten Starte prosjekt i samarbeid med frivillighetssentralen 2008 Avd.l.heimet fritidssjef 11

Vedlegg 1 Nasjonale føringar NOU 1984:30 Pleie og omsorg for alvorlig syke og døende mennesker går inn for - særskilde tilbod for alvorleg sjuke og døyande i norske sjukeheimar. - rådgivningsgrupper for å styrke heimebasert omsorg for alvorleg sjuke og døyande NOU 1997:20 Omsorg og kunnskap. Norsk kreftplan God omsorg er ikke bare erfaringsbasert. God omsorg krever også kunnskap. Den kan og må læres, bla fordi kommunikasjon er et viktig element i formidling av god omsorg. God omsorg er knyttet til pasientens og de pårørendes opplevelser. Helsepersonellets håndtering av av pasientens og de pårørendes opplevelser er kunnskapsbasert og berettiger både forskning og planmessig kunnskapsformidling til helsearbeidere. NOU 1999: 2 Livshjelp. Behandling, pleie og omsorg for uhelbredelig syke og døende Styrking av tilbodet i kommunane ved - eigna plassar i sjukeheim - minimum ein lege og ein sjukepleiar med særskild kompetanse innan lindrande behandling - særskilde ressurser til kompetanseheving, personell, utstyr og medisiner - arbeide for å utvikle omsorg for pasienter i sluttfasen av livet Nasjonal Kreftplan (1999-2003) - redusere nye krefttilfeller - styrke utdanning, rekruttering og bemanning av helsepersonellgrupper - stort forbetringspotensiale mtp rehabiliterin av kreftpasientar og for lindrande behandling Kreftplan: Nasjonal strategi for arbeid innan kreftomsorgen - kvalitet, kompetanse og kapasitet (2004) Særlege arena der ein treng å verta betre er : - rehabiliteringstilbod etter kreftbehandling - lindrande behandling i sluttfasen av livet. NOU 2005:3 Fra stykkevis til helt. En sammenhengende helsetjeneste ( Wisløff-utvalget) - kontinuitet og betre samhandling mellom 1.og 2.linetenesta St.prp. nr 1 (2005-2006) Tilskudd (21,1 mill) til lindrende behandling og omsorg ved livets slutt utenfor sykehus - prioritere prosjekt som sikrar kvalitetsutvikling gjennom god fagutvikling, kompetanseheving og nasjonal overføringsverdi - tiltak i kommunehelsetenesta og i regi av private/ideelle organisasjonar Nasjonal strategi for kreftområdet 2006-2009 13

- kreftområdet skal verta rett og høgt prioritert - pasienten sine rettar som følge av Pasientrettighetsloven er sentrale verkemiddel for å sikre rett prioritering - ansvaret for god lindrande behandling ligg både hos kommunane og spesialisthelsetenesta - stort behovfor å satse meir på kompetanseoppbygging av lindrande behandling i kommunane Nødvendig helsehjelp - pasientrettighetsloven 2.1. Rett til nødvendig helsehjelp frå kommunehelsetenesta Standard for palliasjon - Norsk Forening for Palliativ Medisin har utarbeidd eit dokument som definerer standard for palliasjon ( lindrande behandling) og organisering av dette. Er godkjent av Den Norske Legeforening 2004 14

Vedlegg 2 KLEPP KOMMUNE HELSE- OG SOSIALETATEN KVALITETSSYSTEM Virkeområde: Avdeling for heimetjenester Gjeldende fra: 01.05.04 Versjon nr.1 Evalueringsfrist: 01.05.06 Funksjonsbeskrivelse for: Off. godkj./autorisert kreftsykepleier Utarbeidet av: Helse- og sosialetaten Funksjonsbeskrivelse nr. F 3000-14 Side 1 av 1 Godkjent av: Kvalitetsutvalget Kåre Bøen Dato: 1. Formål Arbeide i tråd med helse- og sosialetatens og avdeling for heimetjenester sine målsettinger. 2. Plass i organisasjonen Helse- og sosialetaten, avd. for heimetjenester. Seksjonsleder er nærmeste overordnede. Funksjonen som kreftsykepleier er en del av en off. godkj. /autorisert sykepleierstilling i en seksjon. Som kreftsykepleier jobber sykepleieren på tvers av avdelinger og seksjoner. 3. Kvalifikasjonskrav - off. godkj./autorisert sykepleier - fullført godkjent videreutdanning i kreftsykepleie 4. Ansvars- og myndighetsområde - skal identifisere og følge opp tiltak som sikrer pårørende til kreftsyke sine behov for støtte og omsorg - skal koordinere tjenestetilbudet til kreftsyke i samarbeid med øvrige medarbeidere i og utenfor institusjon - skal bidra aktivt til utvikling innen fagområdet, ved undervisning og veiledning av medarbeidere - arbeide for å bedre samarbeidet mellom SiR og primærhelsetjenesten - sykepleieren har ansvar for igangsetting, tilrettelegging, gjennomføring og evaluering av oppgaver og tiltak i tråd med meldte behov og vedtak fattet for den enkelte bruker av tjenestene - delegere aktuelle arbeidsoppgaver - ivareta den enkelte brukers rettssikkerhet - veilede og orientere medarbeidere, nyansatte, vikarer, elever, lærlinger og studenter vedrørende arbeidsoppgaver og utførelsen av disse 5. Andre forhold - stillingsinnehaver skal utøve tjenesten i samsvar med gjeldende lover, forskrifter og retningslinjer - stillingsinnehaver har taushetsplikt etter forvaltningslov og særlover - stillingsinnehaver skal innordne seg personalreglement, etterleve de personalpolitiske retningslinjer og arbeide i samsvar med kommunens målsettinger - stillingsinnehaver har ansvar for å holde seg faglig oppdatert - samarbeide med nødvendige instanser Funksjonsbeskrivelsen er ikke altomfattende og den ansatte må regne med endringer og/eller andre oppgaver. 15

Vedlegg 3 Arbeidsdokument / utdjuping av ansvars og myndighetsområde jfr pkt 4 i Funksjonsbeskrivelse til kreftsykepleier Alle henvisningar av kreftpasientar til heimetenesta går gjennom kreftsjukepleiar. I samband med utskriving innhentar kreftsjukepleiar relevante opplysningar frå SuS. Ved å vera ein fast person vert det oftare eit lettare samarbeid med sjukehuset. I dei tilfellene det er nødvendig med nettverksmøte på sjukehuset før pasientane vert utskrivne, er kreftsjukepleiar med, saman med kontaktsjukepleiar frå distriktet i heimesjukepleien. På desse møtene er det i tillegg oftast pasient og pårørande, kontaktsjukepleiar og lege frå avdelinga. Tilbodet om kontakt med kreftsjukepleiar er eit lågterskeltilbod der dei som har behov for det tar kontakt. Omfanget av kontakten vert så vurdert etter behov. Er bevisst på å sjå heilheten og setje fokus på heile mennesket med ulike behov. Kartleggjer behov hos pasienten. Får difor kontakt tidleg i forløpet og unngår med dette ein del frustrasjon og uro og skaper trygghet. Orienterer om dei hjelpemidler som er og får inn ein del hjelpemidler på eit tidleg tidspunkt. Denne kontakten gjer og at det vert enklare for resten av pleiepersonalet å gå inn då dei veit at det er gjort kartlegging tidlegare, og at det er kjennskap til pasienten. Er den som representerer kontinuiteten og skal vera den som har ansvar for den vidare oppfølginga saman med fastlege og resten av heimesjukepleien. Pasienten opplever det som trygt med auka kunnskap og kjennskap til denne sjukdomsgruppa. Ansvarleg for å opprette pleieplanar og utarbeide prosedyrer som gir trygghet og grundigare dokumentasjon, og for å opprette individuell plan (IP) for dei det er aktuelt for Samarbeider og legg til rette for kontakt med legar; fastlege og sjukehuslege, fysioterapeutar, prest, representantar frå andre trusamfunn og humanetisk forbund og andre. Vaktmester er ein nøkkelpeson og vi har utruleg godt samarbeid med han, er hjelpsam. Det betyr svært mykje for desse pasientane å få hjelpemidler og anna hjelp raskt. Pårørande er ein viktig ressurs. Samarbeid med pårørande er nødvendig, og det er viktig at dette vert så godt som mogeleg. Ta tid til pårørande, gi støtte og trøst under vegs, informere om sjukdomsforløpet, førebu dei på kva som kan hende. Der det er barn er det særleg viktig å få gi dei oppfølging og omsorg. Oppfordre til nær kontakt med barnehage og skule, vera rådgivar for foreldre når det gjeld å samtale med ungane /ungdomane, tilby samtalar med barnehage/ skule/ helsesøster. Dei har behov for støtte og omsorg, både under sjukdomstida og etter at den sjuke er død. Alle får tilbod om 1-2 samtaler i etterkant. Undervisning, både planlagt og det å nytte den aktuelle situasjonen vi er oppi. Bevisst kompetanseheving. Rettleie personalet, gi dei trygghet og støtte i det å arbeide i vanskelege følelsesmessige situasjonar. Evalueringssamtaler under vegs. Legge til rette gode kvalitets-system og lære opp personalet i tekniske medisinske prosedyrer. Betre samarbeid med SuS, via det formelle og uformelle kontaktnettet, vera ryddig og sakleg i kontakten. Tilby hospitering i heimetenesta, tilby undervisning på personalmøter. Har god kontakt med MPT, utvekslar erfaringar, får god støtte og rettleiing. 16

Tverrfagleg innsats for menneske med kreft, plan 2008 2011 Godkjent av hovudutval for helse og omsorg 23.01.2008 sak 05/08. Saksnr. 08/90-4 Arkiv: 143 17