Møtesaksnummer 20/17. Saksnummer 16/ Dato 14. mars Kontaktperson Tove Ringerike

Møtesaksnummer 20/17 Saksnummer 16/12244 Dato 14. mars 2017 Kontaktperson Tove Ringerike Sak Gentesting ved alvorlig sykdom Hovedproblemstillinger Vignetten listet de mest sentrale problemstillingene som: 1. Hvordan bør genetisk testing anvendes overfor pasienter med påvist sykdom, personer med påvist forhøyet risiko for alvorlig sykdom og friske personer som ønsker genetisk kartlegging? (siste del om friske personer utgår fra temasak) 2. Hvordan fungerer takstsystemet når teknologisk endringer gjør at nye metoder/teknikker kan gjennomføres? 3. Hvordan skal helsetjenesten stille seg til oppfølging av de prøveresultater som personer har innhentet gjennom private tilbydere, utenfor vanlige indikasjoner? (utgår fra temasak) I rådsmøtet 6. februar 2017 behandlet rådet en vignett om kommersielt tilgjengelige egentester. For å unngå sammenblanding av sakene, vil vi i denne temasaken om gentesting ved alvorlig sykdom kun ta for oss tester som er initiert av helsetjenesten. Per i dag testes ikke antatt friske personer. Problemstilling 3 blir tatt senere som en del av vedtatt drøftingssak om kommersielt tilgjengelige egentester. Rådets tidligere behandling Kreftforeningen ved rådsmedlem Anne Lise Ryel fremmet forslaget. Rådet behandlet vignetten 2. juni 2016 og vedtok at saken skulle behandles, i første rekke som en temasak. Bakgrunn I temasaker går ikke sekretariatet i dybden, men forsøker å vise frem en bredde i ulike tema, vinklinger og mulige prioriteringsspørsmål knyttet til problemstillingen(e) som er løftet i vignetten før påfølgende diskusjon i rådet. Rådet kan ta dette til orientering eller benytte det som utgangspunkt for å spisse hvilke vinklinger det ønsker grundigere belyst i en senere drøftingssak. Problemstillingene vi løfter i saken varierer i graden av kompleksitet og kontrovers. Vi har tillatt oss å heve blikket så mye at det i enkelte tilfeller stilles spørsmålstegn ved omfang og målsettinger nedfelt i gjeldende lovverk. Bioteknologirådet skal vurdere spørsmål knyttet til bioteknologi og genteknologi, herunder samfunnsmessige og etiske spørsmål (1). Vi har derfor forsøkt å fokusere på de prioriteringsmessige sidene, men det er stedvis en glidende overgang. post@prioritering.no 1 / 10

Det var opprinnelig ventet en melding til Stortinget om bioteknologi høsten 2016/våren 2017, men det er per i dag uklart om dette kommer til å skje (2;3) Grunnleggende om DNA, det menneskelige genomet Hvert menneske har sitt unike arvestoff, DNA, også kalt genom. DNA molekylene er snurret opp til kromosomer for å få plass i cellen. Mennesker har 46 kromosomer, 23 par. Selv om de fire byggestenene i DNA er like for alle mennesker vil sammensetningen og rekkefølgen de er satt sammen på gjøre at vi alle er forskjellige. DNA inneholder det vi kaller gener, som gir oppskriften for bygging av proteiner (inklusive enzymer som er nødvendig for kjemiske prosesser som skjer i cellene) (4). Man tror at mennesker har omtrent 22 000 gener. Genene utgjør bare ca 1-2 % av genomet, resten kan være med på å regulere hvor mye protein som skal lages fra genene, beskytte genene mot skade eller andre ting vi ennå ikke kjenner til (5). Rekkefølgen av tre og tre av de fire byggestenene, adenin, cytosin, guanin eller thymin (ACGT), kalles et kodon, og koder for totalt 20 aminosyrer som er byggestenene i protein 1. Det er flere mulige koder for samme aminosyre, som reduserer muligheten for at en enkelt feil i koderekkefølgen vil medføre feil i det endelige proteinet. Oppskriften leses fortløpende, så en feil (mutasjon) som bare berører utbytting av en slik kodebokstav forventes å ha mye mindre betydning for sluttresultatet enn om det skjer en feil som gjør at man får tilført eller fjernet kodebokstaver. Det vil berøre hele koden videre (4). Dersom det skjer en slik feil i en vanlig celle i kroppen vil den forplante seg til alle cellene som dannes fra denne ved celledeling. Det kalles en somatisk mutasjon og arves ikke videre. Slike feil er vanlige ved kreft. Dersom det derimot skjer, eller er, feil i en kjønnscelle vil det overføres ved arv (4). Siden vi får ett sett med gener fra hver av foreldrene våre, vil vi ha to kopier av alle genene våre. Dersom det bare er feil i en av kopiene kan man være bærer av en arvelig sykdom uten å merke noe til det fordi den andre kopien sørger for fungerende proteiner. Feil som kommer fra kjønnscellene vil finnes i alle cellene til barnet, siden vi alle starter med en celle sammensmeltet av eggcelle fra mor og sædcelle fra far. Tematiske vinklinger knyttet til genetiske tester Bioteknologirådet beskriver en gentest som en undersøkelse av en persons arvestoff for å identifisere variasjon i et gen eller en DNA-sekvens (6). For å genteste en person trengs det biologisk materiale fra vedkommende, for eksempel en blodprøve, som DNA kan hentes ut fra. Det er altså lite ressurskrevende og med lav risiko å hente ut prøven. Derimot kan de analysene som gjøres med prøven være dyre, kreve høyteknologisk utstyr og ikke minst kreves det bred kompetanse for å tolke svarene (metodekompetanse, klinisk erfaring, bioinformatikk). Den videre oppfølging kan også være ressurskrevende. 1 Det er også egne stoppkodon, slik at proteinet får riktig lengde post@prioritering.no 2 / 10

Hva er dagens tilgjengelige tester? Det er i dag kun ved klinisk indikasjon at det utføres gentesting i offentlige sykehus, det betyr at personen allerede har symptomer eller det er grunn til å mistenke forhøyet risiko for arvelige sykdommer. Nasjonale tall fra 2014 viste at over 50 000 pasienter fikk utført genetisk testing ved norske sykehuslaboratorier (7). Det finnes ulike tilnærminger til hvordan man skal teste. Det kan være uenighet om hvilken test, eller fremgangsmåte, som egner seg best i ulike situasjoner. Det er mulig å undersøke kromosomene ved hjelp av fargestoff og mikroskop, for å kontrollere antall og utseende på dem. Det er også mulig å undersøke selve genene. Vi gir en kort redegjørelse for hovedtypene nedenfor. Bioteknologirådet har god grunnleggende informasjon på sine nettsider (5;6). Test for enkeltgener. For noen sykdommer kjenner vi til hvilke mutasjoner i hvilke gen som er årsak til sykdommen (monogene sykdommer). Cystisk fibrose og Huntingtons sykdom er eksempel på slike sykdommer. I dag kjenner vi til rundt 5000 slike genfeil, men det er bare utviklet gentester for cirka 400 av dem (6). Mulige prioriteringsaspekt: I hvilken grad er de testene som finnes gode nok? I hvilken grad har vi tester for de mest alvorlige av disse sykdommene? I hvilken grad benyttes testene på riktig tidspunkt i utredningen av sykdom? I noen tilfeller kjenner vi også til mutasjoner i enkeltgener som gir forhøyet risiko for sykdom, men hvor en ikke er helt sikker på om personen vil utvikle sykdommen. Det kan være ulike forandringer i det samme genet. Variantene klassifiseres i fem grupper, klasse 1 «sikre normalvarianter», klasse 2 «sannsynlige normalvarianter», klasse 3 «varianter av usikker betydning», klasse 4 «sannsynlig sykdomsgivende varianter» og klasse 5 «sikre sykdomsgivende varianter» (8;9). Klassifiseringen av den varianten man finner hos personen, får dermed følger for videre oppfølging. Klassifiseringen kan endre seg etter hvert som man får mer kunnskap. Det har i det siste vært mediedekning av slik klassifisering og tolking fordi det er åpnet tilsynssak mot Oslo universitetssykehus etter at 21 kvinner har fått fjernet bryst og/eller eggstokker etter feiltolking av sjeldne normalvarianter av BRCA (8;15). Selv med en genvariant som er kjent for å være sykdomsgivende kan det være ulik grad av sannsynlighet 2 for at man får sykdommen. For enkelte av variantene for BRCA genene vil sannsynligheten være over 80 % for å utvikle brystkreft (10). For andre, som faktor V Leiden som gir økt risiko for dyp venetrombose (blodpropp), er det bare omtrent 25 % av de som får venetrombose som har en kopi av mutasjonen (11). Mulige prioriteringsaspekt: Skal det være grense for hvor mye forhøyet risiko man har for å få sykdommen før man prioriterer å lete etter mutasjonene? Skal det være grense for hvor alvorlig sykdommen skal være (i tap av kvalitetsjusterte leveår) før man prioriterer å lete etter mutasjonene? Dersom det blir funnet forhøyet risiko; hvordan 2 hvor mange med genfeilen som utvikler kliniske symptom/blir syke, kalles også penetrans post@prioritering.no 3 / 10

skal disse personene prioriteres videre i helsetjenesten? Hvordan forsikrer vi oss om at prøvesvarene tolkes likt ved de ulike laboratoriene/fagmiljøene på tvers av Norge? Hvordan skal man prioritere oppfølging av tidligere analyser, i den grad det skjer endring i kunnskapen om hvordan ulike varianter skal tolkes? Test for flere relaterte gener, panel Dersom man vil undersøke et større sett med gener som vi vet er knyttet til en sykdomsgruppe kan man benytte genpanel. Hvor mange gener som inngår i panelet vil variere fra sykdom til sykdom. Det er to hovedmetoder. Enten kan man fysisk fiske ut de genene som skal undersøkes eller man kan sekvensere alle genene (eksomet) og benytte et dataprogram til å hente ut de genene man er interessert i (filtrere ut). Metodene har litt ulike fordeler og ulemper, for eksempel knyttet til mulig tilgang til prober (gensøker 3 ) for å få fisket ut de genene man er interessert i og mulighet for å gjenbruke materialet til nye analyser. Mulige prioriteringsaspekt: Finnes det prober tilgjengelig for de genene man er interessert i eller må de spesiallages? Er testene godt nok validert og med god nok sensitivitet og spesifisitet? Hvordan sikrer vi en ensartet praksis i valg av metode? Hvor stort genpaneler nødvendig? Sekvensering av eksomet Dersom man ikke har en klar hypotese om hvilke(t) gen som kan vær involvert i sykdommen kan det være aktuelt å sekvensere hele eksomet (kanskje til og med hele genomet). Ansatte ved Sykehuset i Telemark har publisert sine erfaringer med diagnostisk eksomsekvensering (9). Pasientene de hadde undersøkt hadde i stor grad vært gjennom utredning i mange år før sekvensering. Omtrent halvparten hadde vært til utredning i minst 5 år. Av 46 pasienter mener de å ha påvist en sekvensvariant som kan koples til pasientens tilstand i 15 tilfeller. Mulige prioriteringsaspekt: Hvordan velges hvem som er kandidater for eksomsekvensering? Kommer testen på riktig tidspunkt i utredningen? Er kapasiteten for analysene i samsvar med behovet? Har vi tilstrekkelig personell til å møte gjeldende og fremtidig behov? Valget mellom ulike tester På noen områder er genetikk og kriterier for testing omtalt i nasjonale retningslinjer. Der omtales også hvem som bør henvises til genetisk veiledning (12). Retningslinjene er ikke nødvendigvis spesifikke helt ned til hvilken test som skal utføres gitt at bestemte kriterier oppfylles. Det kan være nødvendig med faglig skjønn, men det åpner også for mulige forskjeller i tilbud på tvers av landet. Senter for medisinsk genetikk og molekylærmedisin ved Haukeland Universitetssykehus drifter Norsk portal for medisinsk-genetiske analyser. På nettsidene er det en oversikt 3 Menneskeskapt spesifikk markør som identifiserer det genet eller mutasjonen det letes etter post@prioritering.no 4 / 10

over de medisinsk-genetiske analysene som utføres i Norge (13). Det finnes flere ulike laboratorier i Norge som gjør de samme testene. Dersom man tenker seg at fagfeltet er i rask endring, det stadig kommer nye tester og gener av interesse, kan man stille spørsmål om man kan være faglig oppdatert på alle felt. Man kan også vurdere om behovet for enkelte tester er så lite, eller tolkningsmulighetene så vanskelige, at det er mer hensiktsmessig å innføre en (ytterligere) funksjonsdeling mellom ulike laboratorier. Mulige prioriteringsaspekt: Er det laget retningslinjer for de mest relevante sykdommene hvor genetisk testing kan inngå? Er retningslinjene tilstrekkelig detaljerte til at vi ikke får utilsiktede forskjeller i utredning og behandling? Er retningslinjen oppdatert i tråd med nyeste kunnskap? Er nivået/omfanget på genetisk veiledning tilpasset de ulike sykdommene når det gjelder risiko og alvorlighet? Bør genetisk veiledning alltid foregå i fysiske møter eller vil det i noen tilfeller være tilstrekkelig med skriftlig informasjonsmateriell? Hvordan kan vi sikre likt tilbud? Hvordan kan vi sikre lik informasjon til rekvirerende leger og til pasienter? Hvem skal kunne rekvirere genetiske analyser? Hvem skal vi teste og når? Bioteknologirådet kategoriserer ulike typer tester som gjøres på friske personer slik 4 (6): Presymptomatiske tester: tester som påviser om du har en bestemt genfeil som helt sikkert vil gi sykdom senere i livet. Prediktive tester: tester som viser om du har en bestemt genfeil som gir deg økt risiko for sykdom i løpet av livet. Bærerdiagnostiske tester: tester som påviser om du er bærer av genfeil som kan føres videre og gi sykdom i senere generasjoner. Presymptomatisk med behandling: Nyfødtscreeningen brukes til analyse av for 23 sjeldne, alvorlige medfødte sykdommer. Analysene baserer seg på analyse for genprodukter som proteiner, eller nivå av ulike stoffer i blodet. Eventuell gensekvensering skjer først ved positiv screeningtest. Cystisk fibrose og fenylketonuri (PKU, Føllings sykdom) er eksempel på sykdommer det testes for. Presymtpomatisk uten kjent behandling: Det finnes også eksempler på genetiske sykdommer hvor det foreløpig ikke finnes behandling som utsetter sykdomsstarten eller helbreder. I noen tilfeller vil ikke symptomene komme før i voksen aldrer. Huntingtons sykdom er et eksempel (14). Prediktive tester: Tilfellet med BRCA genene og brystkreft er omtalt i vignetten og lenger opp i forbindelse med at klassifisering av ulike genvarianter. Kjennskap til sine genvarianter og klassifisering av dem vil gjøre at enkelte velger å gjøre til dels drastiske inngrep for å forebygge kreft. Denne vurderingen gjøres på bakgrunn av egne verdier og risikoanalyse, før personen faktisk vet om hun vil utvikle brystkreft eller ikke. 4 Vi har her sett bort fra farmakogenetiske tester som sier noe om genvarianters betydning for respons på legemidler, tester for ikke helsemessige ting slik som smak, øyefarge eller tester for slektskap post@prioritering.no 5 / 10

Bærerdiagnostiske: Genetiske sykdommer finnes som både dominante (det holder å ha en genkopi med mutasjon) og recessive (begge genkopiene må ha feil i seg). Huntingtons sykdom er dominant, mens fenylketonuri er recessiv. Hvorvidt en genetisk sykdom nedarves dominant eller recessivt har betydning for risiko for å overføre sykdommen til sine barn. Ved å kjenne til partnerens genprofil også vil man kunne beregne sannsynlighet for at kommende barn blir bærere eller får sykdommen. For sykdommer som først inntreffer etter at man har passert den alderen hvor det er vanlig å få barn, kan det bety at man uforvarende bringer videre gener. Kjennskap til hvordan gener nedarves gjør også at man ved å kjenne til genetisk sykdom/profil hos familie kan gjøre risikovurdering av egen status og eventuelt ønske å få kartlagt sin status. Mulige prioriteringsaspekt: Er det prioriteringsmessig riktig å utføre genetiske tester for sykdommer man ikke har en behandling for? Skal vi teste for sykdommer med behandlingsalternativ som ligger utenfor det samfunnet vanligvis vil betale for? Hvor mange skal vi teste (kostnad per test, alvorlighet av sykdom, betydning for behandlingsalternativ)? I hvilken grad skal man prioritere å teste familie når det oppdages arvelige sykdommer hos en person? I hvilken grad er det helsetjenestens ansvar å identifisere og informere slike slektninger? Hvor langt ut/mange ledd skal man teste (foreldre, søsken, besteforeldre, tanter/onkler, søskenbarn, tremenninger)? Diagnostiske tester: Diagnostiske tester gjøres når det finnes kliniske indikasjoner på at personen er syk og man vil finne ut om sykdommen skyldes genetiske faktorer (6). Mulige prioriteringsaspekt ved diagnostiske tester: Personer med kliniske funn har rett på helsehjelp. Det kan stilles spørsmål ved alvorlighet av tilstanden knyttet til hvor tidlig i utredningsløpet en eventuell genetisk test skal prioriteres? Det kan stilles spørsmål ved hvilken type test som skal benyttes dersom det finnes flere alternativ, både ut fra forventet nytte og kostnad? Finansiering av genetiske analyser Polikliniske laboratorieanalyser utført av det offentlige godtgjøres og reguleres av Forskrift om godtgjørelse for å yte poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetjenesten (poliklinikkforskriften) (16). Godtgjørelse fra staten utbetales til det regionale helseforetaket som eier eller har driftsavtale med den helseinstitusjonen der den polikliniske helsehjelpen ytes, og direkte til statlige institusjoner som ikke er eid av et regionalt helseforetak. Forskriften angir hvem som kan rekvirere og hvilke takstgrupper som gjelder. Hvor stor del av de faktiske kostnadene knyttet til laboratorieanalyser som dekkes gjennom dagens refusjonsordning vil være varierende. Kostnadene som ikke dekkes gjennom takster skal dekkes over RHFenes rammetilskudd. Det er til en hver tid forsvarlighet og den beste medisinske praksis som skal være førende for valg av analyse og metode. post@prioritering.no 6 / 10

Helsedirektoratets finansieringsdivisjon oppgir at de er kjent med at dagens finansieringsordning for polikliniske laboratorier til dels er utdatert og i utakt med faktiske kostnader 5. Direktoratet har fått i oppdrag av Helse- og omsorgsdepartementet å utvikle en ny aktivitetsbasert finansieringsordning basert på det nye laboratoriekodeverket i Norsk laboratoriekodeverk (NLK). Ny ordning skal etter planen iverksettes i 2018 og vil baseres på faktiske kostnader. Dette vil medføre en mer treffsikker finansering i forhold til faktiske kostnader. Mulige prioriteringsaspekt: Påvirker finansieringsordningene prioriteringer i helsetjenesten på en utilsiktet måte? Er det andre finansieringssider som må vurderes, for eksempel innkjøp av høyteknologiske maskiner, opplæring av personell, egnede lokaler, behov for sertifisering / akkreditering? Grenseflate mot persontilpasset medisin Nasjonal strategi for persontilpasset medisin beskriver persontilpasset medisin som forebygging, diagnostikk, behandling og oppfølging tilpasset biologiske forhold hos den enkelte. Hensikten er å tilby pasientene mer presis og målrettet diagnostikk og behandling og samtidig unngå behandling som ikke har effekt (17). Hovedtema i strategien er genetiske storskala undersøkelser. Slike genomanalyser gir muligheter men det er også utfordringer. Rask teknologisk utvikling kan utfordre hvor grensen går mellom forskning, utvikling og klinisk utredning. Det genereres store datasett med sensitiv informasjon som må lagres og behandles med tilhørende omhu. Det kan argumenteres med at bruk av genetisk testing og persontilpasset medisin vil gjøre at vi behandler kun de personene man vet vil ha nytte av behandlingene og dermed vil kunne spare kostnader. Det er stor usikkerhet knyttet til dette. Det vil være kostnader knyttet til utredning for å identifisere de personene som vil ha nytte av behandlingen. Målrettet behandling kan gjøre at pasientgrunnlaget går ned, at kostnad per pasient kan går opp og at det kan bli vanskeligere å dokumentere effekt slik vi har vært vant til med metodevurdering og randomiserte kliniske studier. De pasientene som ikke kvalifiserer for en gitt behandling vil ha behov for et alternativt behandlingsopplegg og oppfølging. Dette vil også kreve ressurser. Mulige prioriteringsaspekt: I hvilken grad skal det prioriteres å gjøre persontilpasset medisin til førstevalget fremfor mer generell behandling? Skal genetiske analyser prioriteres fremfor andre kliniske undersøkelser? I hvilken grad har vi kapasitet til å utføre ulike typer genetiske tester i dag? I hvilken grad skal man eventuelt prioritere kapasiteten opp eller ned? Er det ønskelig at alle laboratorier skal ha kompetanse på alle typer analyser, eller ønsker man sentralisering (skal også de sentrale laboratoriene fordele ansvar for ulike typer tester mellom seg)? Hvilke insentiv og barrierer finnes for sentralisering og samarbeid? I hvilken grad prioriteres sikkerhet og lagring av datamateriale og analyseresultat? 5 Dialog med ansatte i divisjon for finansiering og helseøkonomi, men også omtalt i evaluering av Bioteknologiloven (7) post@prioritering.no 7 / 10

Lovregulering av gentesting Lov om humanmedisinsk bruk av bioteknologi m.m. (bioteknologiloven) har flere kapitler som kan være direkte og indirekte relevante for gentesting ved alvorlig sykdom, for eksempel kapitlene om genetiske undersøkelser av fødte mm., fosterdiagnostikk og preimplantasjonsdiagnostikk 6 (18). Loven definerer genetiske undersøkelser bredt «alle typer analyser av menneskets arvestoff, både på nukleinsyre- og kromosomnivå, av genprodukter og deres funksjon, eller organundersøkelser, som har til hensikt å gi informasjon om menneskets arveegenskaper». Kapittelet om genetiske undersøkelser legger blant annet føringer som at det kun kan anvendes til medisinske formål med diagnostiske eller behandlingsmessige formål, undersøkelser skal godkjennes, det kreves samtykke og genetisk veiledning og oppsøkende virksomhet. Således legger dagens lovverk begrensinger for hvem som kan testes for hva. Dagens bioteknologilov ble vedtatt 2003, men små endringer gjøres fortløpende. Loven har vært evaluert i flere omganger, senest i 2015. Både Helsedirektoratet og Bioteknologirådet har publisert sin evaluering (7;19). Bioteknologiloven regulerer ikke forskning (med unntak av forskning på overtallige egg, kloning mm). Helseforskningsloven gjelder der. Gentesting er relativt ny teknologi og det pågår fortløpende metodeutvikling og kunnskapsinnhenting. Vi har vist til at risikoklassifisering av mutasjoner kan endre seg med mer kunnskap. Det vil derfor kunne være en glidende overgang mellom hva som er forskning og hva som er klinisk utredning. Det kan være ønske om å undersøke videre om uventede, eller tidligere ubeskrevne, genetiske funn kan være årsaken til sykdom (20;21). Mulige prioriteringsaspekt: I hvilken grad er dagens lovverk med på å styre prioriteringer i helsetjenesten? Er det behov for revisjon av hele, eller deler av, lovverket for å følge med i den teknologiske utviklingen? I hvilken grad prioriteres mulighetene som ligger i teknologien opp mot andre hensyn slik som personvern og etiske hensyn? Personvern Siden genomet vårt er unikt, vil det ikke være mulig å anonymisere. Lov om behandling av personopplysninger (personopplysningsloven) som skal sørge for at «personopplysninger blir behandlet i samsvar med grunnleggende personvernhensyn, herunder behovet for personlig integritet, privatlivets fred og tilstrekkelig kvalitet på personopplysninger» (22). Hvor store deler av genomet vi kartlegger, hvordan vi lagrer informasjonen og hvordan vi benytter informasjonen blir dermed viktige spørsmål. Mulige prioriteringsaspekt: Det er ventet at man som minimum lagrer de funnene som dokumenterer diagnosen. I hvilken grad man skal lagre andre deler genomet for senere 6 Norge har også genteknologiloven som regulerer fremstilling og bruk av genmodifiserte organismer, samt klonede dyr. Den er ikke så relevant for vår problemstilling her. post@prioritering.no 8 / 10

analyser? Er det hensiktsmessig å kunne benytte analyserte prøver til å bygge opp et referansemateriale for den norske befolkningen? Er lovverket i tråd med ønskede prioriteringer? Etiske aspekt Det er som vi har vist flere mulige prioriteringsaspekt knyttet til bruk av genetiske tester. Likeledes er det en hel del etiske aspekt knyttet til problemstillingen. Det kan stilles spørsmål knyttet til belastning ved å vite at man er bærer mutasjoner som i fremtiden vil gi sykdom, uten at man kan forebygge eller behandle. Andre vil foretrekke å vite, i stedet for å ikke vite. Det kan være ytre forventninger om å utføre forebyggende tiltak, som fjerning av bryster, for bærere av genetiske varianter som gir forhøyet risiko for brystkreft, samtidig som det kan være vanskelig å forklare valget for de som ville gjort andre valg/har andre verdier. Dersom det oppdages alvorlig genetisk sykdom hos noen, og man dermed forventer forhøyet risiko familiært, er det riktig å eventuelt bryte taushetsplikt ovenfor pasienten for å komme i kontakt med disse? Når man har innsikt i egen genetisk profil og dermed risiko for å overføre arvelige sykdommer vil det for noen kunne åpne for diskusjon om de bør/tør få barn. Det finnes teknologi som gjør at man ved in vitro/assistert befruktning kan genetisk teste embryo før man avgjør om det skal settes inn i kvinnen (preimplantasjons diagnostikk). En slik seleksjon reiser etiske spørsmål. For par som er blitt gravide på naturlig måte er det mulig å gjøre fosterdiagnostikk for å se om barnet har fått genet overført eller ikke. Et påfølgende valg om å avslutte svangerskapet eller bære frem barnet kan være vanskelig. Brukerperspektiv Flere grupper er aktuelle for genetiske analyser. For personer som har fått påvist kreft kan det være relevant å undersøke om det er oppstått spontant, eller om det er knyttet til en arvelig form. Det finnes i dag enkelte legemidler som fungerer utelukkende eller vesentlig bedre ved spesielle mutasjoner. Det gjør at det er relevant å kjenne til genprofilen for å tilpasse behandling. En annen gruppe er arvelige sykdommer. Her vil kunnskap gjøre at behandling kan tilpasses, rettigheter kan utløses, forholdsregler kan tas og det kan være verdi for berørte parter å ha avklart en diagnose. Oppsummering Sekretariatet har vist ulike aspekter ved genetisk testing ved alvorlig sykdom. Flere av sidene vi peker på har sammenfallende prioriteringsmessige problemstillinger. Hvilken plass skal genetisk testing ha i utredning av sykdom (diagnostisk)? Hvilken plass skal genetisk testing ha av personer med forhøyet risiko for genetisk sykdom (prediktive, presymptomatiske og bærere)? o Skal det gjøres forskjeller for tester avhengig av hvor stor sammenheng (risiko) det er mellom genvariasjonen og utvikling av sykdom? Hvordan skal man bestemme tilbudet av tester i den offentlige helsetjenesten? Hvordan sikre at tilbudet blir likt i hele landet, både i valg av tester og genetisk veiledning? Skal det være begrensinger i bruk av testing i tilfeller hvor behandling ikke er kjent post@prioritering.no 9 / 10

eller utenfor det vi mener oppfyller prioriteringskriteriene? Er lovverket i tråd med ønskede prioriteringer? Er det områder i dagens lovverk som ikke dekker de prioriteringer som gjøres i dagens kliniske hverdag? Referanser 1. Bioteknoloigrådet. Mandat. Tilgjengelig fra: http://www.bioteknologiradet.no/om-oss/mandat/ 2. Vårt land. Jakter på enighet om bioteknologi[oppdatert 19.01.2017; lest 11.03.2017]. Tilgjengelig fra: http://www.vl.no/nyhet/jakter-pa-enighet-om-bioteknologi-1.915043 3. Stortinget. Interpellasjon om persontilpasset medisin[oppdatert 18.05.2016; lest 11.03.2017]. Tilgjengelig fra: https://www.stortinget.no/no/saker-og-publikasjoner/publikasjoner/referater/stortinget/2015-2016/160518/6 4. Store medisinske leksikon. DNA[oppdatert 27.01.2016; lest 23.02.2017]. Tilgjengelig fra: https://sml.snl.no/dna 5. Bioteknoloigrådet. Arv og genetikk[oppdatert 02.2016; lest 24.02.2017]. Tilgjengelig fra: http://www.bioteknologiradet.no/temaer/arv-og-genetikk/ 6. Bioteknoloigrådet. Gentesting[oppdatert 02.2017; lest 24.02.2017]. Tilgjengelig fra: http://www.bioteknologiradet.no/temaer/gentesting/ 7. Helsedirektoratet. Evaluering av bioteknologiloven 2015. Oppdatering om status og utvikling på fagområdene som reguleres av loven. 2015. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/lists/publikasjoner/attachments/997/evaluering-av-bioteknologiloven-2015-is- 2360.pdf 8. Oslo universitetssykehus. Feilklassifisering av genvariant i bryst- og eggstokkreftgen[oppdatert 17.02.2017; lest 27.02.2017]. Tilgjengelig fra: https://oslo-universitetssykehus.no/om-oss/nyheter/feilklassifisering-avgenvariant-i-bryst-og-eggstokkreftgen 9. Holla OL, Busk OL, Tveten K, Hilmarsen HT, Strand L, Hoyer H, et al. Clinical exome sequencing - Norwegian findings. Tidsskrift for den Norske laegeforening 2015;135(20):1833-7. 10. Store medisinske leksikon. BRCA1 og BRCA2[lest 11.03.2017]. Tilgjengelig fra: https://sml.snl.no/brca1_og_brca2 11. NEL. Faktor V Leiden DNA[lest 11.03.2017]. Tilgjengelig fra: http://nevro.legehandboka.no/handboken/nel/prover-og-svar/dna-analyser/faktor-v-leiden/ 12. Helsedirektoratet. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for gynekologisk kreft. 2016. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/lists/publikasjoner/attachments/1230/is-2462-handlingsprogramgynekologisk-kreft.pdf 13. Norsk portal for medisinsk-genetiske analyser. Genetikkportalen[lest 24.02.2017]. Tilgjengelig fra: http://www.genetikkportalen.no/default.asp 14. Senter for sjeldne sykdommer. Huntingtons sykdom[oppdatert 15.02.2015; lest 27.02.2017]. Tilgjengelig fra: http://www.sjeldnediagnoser.no/?k=sjeldnediagnoser/huntingtons%20sykdom&submenu=40 15. Dagens Medisin. Oppretter tilsynssak mot OUS: Pasienter fikk fjernet bryster og eggstokker på feil grunnlag[lest 09.03.2017]. Tilgjengelig fra: https://www.dagensmedisin.no/artikler/2017/03/07/oppretter-tilsynssak-etterous-operasjoner/ 16. Lovdata. Forskrift om godtgjørelse for å yte poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetjenesten (poliklinikkforskriften)[lest 06.03.2017]. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/sf/forskrift/2007-12- 19-1761 17. Helsedirektoratet. Nasjonal strategi for persontilpasset medisin i helsetjenesten 2017-2021. 2016. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/strategi-for-persontilpasset-medisin-i-helsetjenesten 18. Lovdata. Lov om humanmedisinsk bruk av bioteknologi m.m. (bioteknologiloven)[lest 06.03.2017]. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/nl/lov/2003-12-05-100?q=bioteknologiloven 19. Bioteknoloigrådet. Evaluering av bioteknologiloven 2014-2015. 2015. Tilgjengelig fra: http://www.bioteknologiradet.no/filarkiv/2015/08/evaluering-av-bioteknologiloven.pdf 20. Forus A, Cordt-Hansen K. [Re: Where is the boundary between diagnostics and research?]. Tidsskrift for den Norske laegeforening 2015;135(19):1713. 21. Houge G. [Where is the boundary between diagnostics and research?]. Tidsskrift for den Norske laegeforening : 2015;135(18):1632. 22. Lovdata. Lov om behandling av personopplysninger (personopplysningsloven)[lest 06.03.2017]. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/nl/lov/2000-04-14-31?q=personvern post@prioritering.no 10 / 10