Grunnleggende palliasjon ivaretar: INNFØRING I RELEVANTE VERKTØY ESAS-R INDIVIDUELL PLAN Kartlegging av symptomer og plager Symptomlindring Informasjon og kommunikasjon Ivaretakelse av pårørende osv ANN-KRISTIN ØREN KREFTSYKEPLEIER KOMPETANSESENTER I LINDRANDE BEHANDLING HELSEREGION VEST Fordi symptomer er subjektive og vi kan ikke vite hvordan pasienten har det uten å spørre! HVORFOR er kartlegging av symptomer så viktig? Undersøkelser viser også at helsepersonell har tendens til å undervurdere pasientens plager. Leger og annet helsepersonell klarer bare å fange opp et lite antall symptomer med vanlig journalopptak. Vi trenger effektive måleredskap! Ofte 3 symptom samtidig Kartleggingsskjemaer Esas-r Sekundærobservasjonskjema Smertekart NRS / VAS / CAS Doloplus 2 Mobid 2 Kartleggingsverktøy til barn 1
Symptomregistrering, ESAS-r Edmonton Symptom Assessment System revised Et skjema for å registrere pasientens symptomer og plager på en systematisk måte Et internasjonalt anerkjent verktøy for symptomkartlegging Anbefalt som kjernedokumentasjon for palliative pasienter i Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon «Hvordan har du det i dag?» Pasientens egen oppfatning av sin situasjon Blir sett og hørt Grunnlag for prioritering av tiltak Gjenkjennelse Godt utgangspunkt for samtale ESAS-r i hverdagen Allmenntilstand Pustebesvær Matinntak Bevissthetsnivå Orientering Motorisk ro/uro Ansiktsuttrykk Årsaker til sekundærobservasjon ESAS-r finnes på mange ulike språk Kan brukes til følgende pasienter: - mentalt klare - med lettere grad av kognitiv svikt Sekundærobservasjonsskjema 2
Some journeys you want to go on, some journeys you don`t https://www.youtube.com/ watch?v=qglpwo8povi Foto: Ann-Kristin Øren FORMÅLET MED INDIVIDUELL PLAN OG KOORDINATOR sikre at personer med langvarige og sammensatte behov for tjenester, får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud sikre pasient og brukers medvirkning og innflytelse styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og pasient og bruker og eventuelt pårørende styrke samhandlingen mellom tjenesteyterne på tvers av fag, nivåer og sektorer (Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator, Helsedirektoratet 2015, rev. 2017) Individuell plan Pasient og bruker med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, har rett til å få utarbeidet en individuell plan (IP) Jf. Pasient- og brukerrettighetsloven 2-5 Hvem har ansvar for hva? Spesialisthelsetjenesten: Avklare behov for IP Informere om IP og innhente opplysninger Kontakte kommunen ved ønske om / behov for IP Samarbeide med koordinator dersom pas allerede har IP Etterspørre planen ved innleggelse Kommunen: Utnevne koordinator Lede planarbeidet Utforming og oppfølging Framdrift og evaluering Etterspørre planen når pasienten har vært innlagt https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/rehabilitering-habiliteringindividuell-plan-og-koordinator Samtykke til utarbeidelse av IP Individuell plan en rettighet frivillig IP skal ikke utarbeides uten samtykke fra pasienten eller brukeren eller den som kan samtykke på vegne av vedkommende (Pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4 om samtykke til helsehjelp) Det er pas/bruker som bestemmer hvilke opplysninger som skal utveksles, og med hvem Pas/bruker kan når som helst trekke sitt samtykke tilbake 3
Hvilken plan kan nyttes? Innholdet i og omfanget av planen må tilpasses den enkelte pasient/bruker Dialog mellom aktørene er spesielt viktig i starten av samarbeidet, når behov endrer seg og når livet går mot slutten IP for palliative pasienter skal inneholde: pasientens skriftlige samtykke en koordinator, for eksempel hjemmesykepleier pasientens mål en ansvarlig tjenesteyter for hvert område kontaktoversikt og ansvarsfordeling, inkl kveld, natt og helg avtalt oppfølging klare retningslinjer for hvor og hvordan evt innleggelse skal ordnes. Dersom åpen retur-begrepet brukes, skal dette være klart definert https://helse-bergen.no/kompetansesenter-i-lindrande-behandling/individuell-plan-til-bruk-ipalliasjon IP er en del av pasientens journal Dersom den ikke ligger i hovedjournalen, skal det fremgå av hovedjournalen at pasienten har en IP og hvilken dokumentasjon den inneholder IP skal følge pasienten Etterspør planen! Evaluer og oppdater planen Avslutte planen Jvfr. Forskrift om pasientjournal 5 Vanskelig å komme i gang Konkrete tips Start enkelt! (Bruk evt. en mal å se etter) Start med det som er mest aktuelt, samtidig som du ser litt frem i tid Del på oppgaver og ansvar det trenger ikke være det! Evaluer planen, evt. endre mål/tiltak underveis 4
Forslag til gode spørsmål Hva er viktig for deg å få gjort noe med først? Hvem er du? Hva er viktig for deg i hverdagen? Hva oppleves viktig for deg, i ditt liv? Hva er det som gjør at det fungerer nå? Hva skal til for at du skal klare det du ønsker? 5