Auskultasjon ved klaffefeil Bilyden ved klaffefeil er ofte så karakteristik at ein kan stilla diagnosen åleine frå anamnese og auskultasjonsfunn. Stetoskopet: Ein kan bruke både membran- og klokkestetoskop. Det er gjerne lettast å bruke membran i starten, og full utnytting av klokkestetoskopet krev meir erfaring. Ved å bruka ulikt trykk på klokka kan ein frå fram fleire nyansar i bilyden. Klokkestetoskopet er best når ein lyttar etter lågfrekvente bilydar som ved mitralstenose, mens membranstetoskopet er best for å fanga opp høgfrekvente lydar som ved aortainsuffisiens. Systematisk auskultasjon: For å fanga opp dei vanlegaste klaffefeila bør ein gå systematisk fram og lytta godt i disse lokalisasjonane: 2. høgre intercostalrom (icr) nær sternum 2. venstre icr nær sternum Langs venstre sternalrand 3.-4 icr Apex cordis Axillarområdet Dei fleste startar ved apex og flytter stetoskopet utover, men rekkefølgen spelar mindre rolle. Enkelte bilydar har typisk forplanting og ein må då lytta etter dette aortastenose har gjerne forplantning av bilyden til halskar, og mitralinsuffisiensen forplantar seg utover mot axillen. Når høyrer vi bilyden best? Det må vera stille i rommet. Pasienten må undersøkjast i ulike stillingar avhengig av kva bilyd vi får mistanke om. For å lokalisera bilyden (systole eller diastole) er det best å palpera pulsen samtidig med at ein lyttar. I sitjande eller liggjande i ryggleie får ein tak i dei fleste sterke bilydar. Minuttvolumet er høgare i liggjande stilling og derfor er lågfrekvente lydar som er avhengig av høgt minuttvolum lettare å høyre i liggjande stilling. Sitjande lett foroverbøygd er beste stilling for auskultasjon av aortainsuffisiens. Stetoskopet bør trykkast fast til brystet og det må vera stille i rommet.
2 Venstre sideleie er best for å høyra mitrallydar, spesielt den diastoliske bilyden ved mitralstenose. For å auka minuttvolumet kan ein setja opp pasienten nokre gonger, og så leggja han i sideleie. Då vil bilyden koma lettare fram. Karakterisering av bilyden Ein merker seg følgjande karakteristika ved bilyden: Systolisk, diastolisk eller kontinuerleg Palpasjon av pulsen brukt for lokalisering i syklus. Bilydens karakter og kvalitet Ejeksjonslyd, cresjendo eller decresjendo, holosystolisk, midt-systolisk Blåsande, rullande, pipelyd, fløytande, måseskrik, dusjlyd Kort eller lang lyd Korte lydar er 1. og 2. hjartetone, eller opningslyden ved mitralstenose Hjartetonane Smellande, aksentuert hjartetone, svekka, ikkje høyrbar Bilydens styrke med punctum maximum (pm) Grad 1: Så vidt høyrbar bilyd - berre høyrbar når det er stille i rommet Grad 2: Svak, men godt høyrbar bilyd Grad 3: Middels intensitet, lett høyrbar Grad 4: Sterk bilyd, lett høyrbar med stetoskopet mot brystveggen Grad 5: Høyrbar med stetoskopet på kant Grad 6: Høyrbar utan at stetoskopet er i kontakt med brystveggen Forplantning av bilyden Halskar, axille, rygg Enkelte lydar blir tradisjonelt beskrivne med spesille ord som rullande diastolisk bilyd ved mitralstenose og diastolisk dekresjendo dusjlyd ved aortainsuffisiens. Dei mest vanlege bilydane: Systolisk bilydar: Aortastenose Mitralinsuffisiens Ventrikkelseptum defekt (ventrikkelseptum ruptur) Tricuspidalinsuffisiens Distoliske bilydar: Aortainsuffisiens Mitralstenose
3 Aortastenose Aortastenose høyrest vanlegvis godt både liggjande og stitjande. Bilyden har som regel sterk intensitet, og forplantar seg til halskar. Mest typisk er pm i 2. høgre icr, men ikkje sjeldan er den like godt høyrbar ved apex. Dersom bilyden forplantar seg godt utover mot axillen, må ein mistenka mitralinsuffisiens eller kombinert aortastenose og mitralinsuffisiens (ikkje sjeldan). 1. 2. hjartetone Karakteristika: Systolisk bilyd: Kraftig - karakter: Sagande, skrikande (måseskrik) Sterkast: 2. høgre icr - forplantning til halskar Svekka 2. hjartetone Vurdering av bilyden ved aortastenose: Differensialdiagnosar er gjerne aortasklerose og mitralinsuffisiens. Ved aortasklerose er bilyden som regel svak og 2. hjartetone bevart, men er ein usikker så må ein gjera ultralydgransking. Den systoliske bilyden blir svakare når pasienten utviklar hjartesvikt (lågt slagvolum, langsam kontraksjon) ( silent aortic stenosis ). Hos enkelte kan bilyden ha sterk forplantning mot apex (Gallivardin effekten) og kan forvekslast med blyden ved mitralinsuffisiens. Systolisk bilyd ved aortastenose kan også forvekslast med bilyden ved hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati. Mange pasientar med aortastenose vil også ha aortainsuffisiens som vil gje diastolisk dusjlyd som er best høyrbar langs venstre sternalrand
4 Aortainsuffisiens Bilyden ved aortainsuffisiens er ofte svak og kan vera vanskeleg å høyra. Pasienten bør sitja framoverbøygd og det må vera stille i rommet. Stetoskopet kjem nærast klaffen om pasienten pustar ut og held pusten. Bilyden er best høyrbar langs venstre sternalrand i 3.-4. intercostalrom Midt-systolisk DDD-lyd Bilyden ved aortainsuffisiens: Diastolisk dekresjendo dusjlyd (DDD lyd) Lydsvak. høgfrekvent bilyd Sterkast like etter 2. hjartetone og avtek i styrke Svekka 2. hjartetone Systolisk bilyd (midt-systolisk) ved stort slagvolum Vurdering av bilyden ved aortainsuffisiens: Skal ein få tak i bilyden som har låg intensitet må forholda ved auskultasjonen vera gode med rett leie av pasienten, stille i rommet, og konsentrert auskultasjon. Nå rein høyrer DDD-lyden så er den så karakteristisk at ein sjeldan tek feil.
5 Mitralstenose Mitralstenose lagar menge lydfenomen og krev spesielt nøye auskultasjon om ein skal få med seg alt. Den mest karakteristiske bilyden den rullande diastoliske bilyden høyrest best i venstre sideleie og etter at pasienten har anstrengt seg litt. Ved høggradig mitralstenose er det ofte pulmonal hypertensjon og hypertrofi av høgre ventrikkel. Då kan ein kjenna diastolisk fremissement over apex cordis og sterk 2. hjartetone i 2.-3. venstre intercostalrom (smellande 2. hjartetone). Karakteristika ved bilyden ved mitralstenose Rullande diastolisk bilyd Lågfrekvent bilyd - Sterkast tidleg i diastolen (når blodstrumen er størst) Best høyrbar ved apex med pasienten liggjande i venstre sideleie. Sterkare bilyd etter arbeid (større minuttvolum). Mitralklikk ( Opening snap ) Skarpt kort klikk ved opning av mitralklaffen like etter 2. hjartetone. Bilyden er ofte høyrbar berre innanfor eit lite område nær apex. Stetoskopet må flyttast omkring apex for å få tak i klikket. Presystolisk bilyd Berre tilstades ved sinusrytme Smellande 1. hjartetone Avhengig av mobile klaffar. Vurdering av auskultasjonsfunnet: Størst diagnostisk verdi har den diastoliske rullande bilyden og mitralklikket. Mitralstenose kan ha lite lydfenomen i seine stadier med lågt minuttvolum ( silent mitral stenosis ). Smellande 1. tone og presystolisk bilyd er inkonstant og ikkje tilstades ved atrieflimmer.
6 Mitralinsuffisiens Mitralinsuffisiens er vanleg både som primær klaffefeil og ikkje minst som komplikasjon til akutt hjarteinfarkt. Bilyden er sterkare og lettare å få tak i enn den diastoliske bilyden ved mitralstenose. Men begge høyrest best i venstre sideleie. Ved stor insuffisiens fyller bilyden heile systolen (holo- eller pansystolisk bilyd). Ved lett mitralinsuffisiens er bilyden gjerne berre høyrbar i siste halvdel av systolen (sein-systolisk bilyd). Karakteristika ved bilyden ved mitralinsuffisiens: Holosystolisk bilyd jamn styrke i heile systolen Startar ved 1. tone og sluttar ved 2. hjartetone Best høyrbar frå apex til venstre axille med pasienten i venstre sideleie Vurdering av bilyden: Differensialdiagnosen er bilyden ved aortastenose, men lydfenomenet ved mitralinsuffisiens har lågare intensitet, lyden har jamnare kvalitet gjennom heile systolen og punktum maximum er oftast ved apex cordis.
7 Bilydar ved høgresidige klaffeil Klaffefeil på høgre side av sirkulasjonen er oftast medfødde, men kan ogå vera erverva. Pulmonalstenose Pulomonalstenose er som regel medfødd, men kan ei svært sjeldan gong vera del av rheumatisk klaffefeil eller carcinoid syndrom. Midtsystolisk bilyd som er best høyrbar i 2. venstre icr parasternalt. Pulmonalinsuffisiens: Hos vaksne oftast sekundær til pulmonal hypertensjon eller ved carcinoid syndrom. Spalta 2. hjartetone (fordi utdrivingstida frå høgre ventrikkel er lengre enn normalt) Diastolisk dusjlyd (Graham Steel bilyd) Lyden blir sterkare ved inspirasjon Avtek i styrke utover i diastolen Tricuspidalstenose Svært sjeldan som erverva tilstand som del av rheumatisk klaffefeil. Diastolisk bilyd og kort opningslyd (klikk) og bilyden liknar lyden ved mitralstenose. Tricuspidalinsuffisiens: Oftast sekundær til trykkbelastning av høgre ventrikkel frå venstre side (mitralstenose, mitralinsuffisiens, venstre ventrikkelsvikt). Systolisk bilyd Holosystolisk bilyd som liknar mitalinsuffisins Sterkare bilyd ved inspirasjon Sterk 2. hjaretone i 2. venstre icr - ved pulmonal hypertensjon