Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra landsomfattende tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-2 første ledd nr. 4 og nr. 6 bokstavene a og b Nes kommune Virksomhetens adresse: Postboks 114 2151 Årnes Tidsrom for tilsynet: 12.07.16-22.12.16 Kontaktperson i virksomheten: Enhetsleder Thea Vangen Sammendrag Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder: Tilsynsområde 1: Om Nes kommune sikrer forsvarlig gjennomførelse av personlig assistanse ved at voksne personer med utviklingshemming får tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg, får bistand til aktivisering og får opplæring i dagliglivets gjøremål og stell og egenomsorg. Det ble avdekket ett avvik på området: Nes kommune sikrer ikke tilstrekkelig opplæring, veiledning, evaluering og oppfølging av tjenesten ved avdeling 2 og 3 når det gjelder personlig assistanse. Tilsynsområde 2: Om Nes kommune sikrer at voksne personer med utviklingshemming får helsetjenester i hjemmet og har tilgang på medisinsk undersøkelse, utredning og behandling hos fastlegen og i spesialisthelsetjenesten.
Det ble avdekket ett avvik på dette området: Nes kommune sikrer ikke tilstrekkelig opplæring og oppfølging av tjenesten ved avdeling 2 og 3 når det gjelder helsetjenester i hjemmet. Videre ble det gitt ett avvik som omhandlet begge tilsynsområdene: Nes kommune sikrer ikke at Miljøarbeidertjenesten er organisert slik at brukerne får forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Oslo 22.12.16 Øivind Pedersen revisjonsleder Liv-Sara Birkeland revisor Marit Thorseth revisor Kristin Ekbråthen revisor
Innhold Sammendrag... 1 1. Innledning... 4 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold... 4 3. Gjennomføring... 5 4. Hva tilsynet omfattet... 5 5. Funn..6 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem 8 7. Regelverk... 9 8. Dokumentunderlag... 9 9. Deltakere ved tilsynet... 10
1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Nes kommune i perioden 12.07.16 22.12.16. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år knyttet til landsomfattende tilsyn 2016 i regi av Statens helsetilsyn. Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunen etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 12-3 første ledd og etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. 3, jamfør 2 første ledd og 1 fjerde ledd. Helsetilsynsloven 3 pålegger enhver som yter helse- og omsorgstjenester å etablere et internkontrollsystem og gir Fylkesmannen hjemmel til å føre tilsyn med dette. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring. 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Nes kommune ligger i Øvre Romerike og har noe over 20 000 innbyggere. Det er registrert litt over 50 voksne personer med utviklingshemming i kommunen og som mottar helse- og omsorgstjenester. Kommunen er organisert med en stab med rådmann og tre kommunalsjefer samt 26 ulike virksomheter direkte underlagt rådmannens stab. Vedrørende tjenester til voksne personer med utviklingshemming utøves den i første rekke av virksomheten Miljøarbeidertjenesten. Tildelingskontoret er en egen virksomhet. Miljøarbeidertjenesten består av fem avdelinger og tilsynet har vært avgrenset til avdelingene 2, 3 og 4. Avdeling 2 omfatter brukere av tjenesten som bor i et navngitt avgrenset område samt nattjenesten for hele virksomheten. Avdeling 3 omfatter tre bofellesskap samt en dagavdeling og avdeling 4 andre brukere som bor omkring i kommunen samt tre private borettslag. Vedrørende brukergruppen personer med utviklingshemming har Fylkesmannen i 2011 gjennomført et tilsyn/systemrevisjon med kommunen knyttet til lovens kapittel 9 rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt.
3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt 21.07.16. Dokumentgranskning og utvelgelse, befaring Fylkesmannen fikk etter varselet oversendt navneoversikt over alle voksne personer med utviklingshemming som mottar tjenester fra kommunen, samt annen etterspurt dokumentasjon. Ut fra mottatt dokumentasjon ble det valgt ut tre avdelinger ved Miljøarbeidertjenesten samt 20 navngitte brukere ved disse avdelingene. Det ble i denne forbindelse oversendt journalutskrifter og annen dokumentasjon knyttet til disse 20 brukerne og de tre avdelingene. Av disse 20 brukerne ble det så valgt ut fire for samtale/intervju. Det ble også foretatt befaring på avdelingene 2 og 3, henholdsvis 04.10.16 og 10.10.16. Samtale/intervju med brukere og deres verger/pårørende Samtale/intervju ble foretatt 04.10.16 med en bruker og tre verger/pårørende. Åpningsmøte ble avholdt 10.10.16. Intervjuer 15 personer/tjenesteytere ble intervjuet 10.10.16 og en over telefon 11.10.16. Sluttmøte ble avholdt 12.10.16. 4. Hva tilsynet omfattet Temaet for tilsynet er om Nes kommune gjennom systematisk styring og ledelse (internkontroll) sikrer at personer med utviklingshemming over 18 år som bor i egen eid eller leid bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester, jamfør lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-2 første ledd nr. 4 og nr. 6 bokstavene a og b. Tilsynsområde 1 Om Nes kommune sikrer forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse ved at voksne personer med utviklingshemming får tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg, får bistand til aktivisering og får opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg. Tilsynsområde 2 Om Nes kommune sikrer at voksne personer med utviklingshemming får helsetjenester i hjemmet og har tilgang til medisinsk undersøkelse, utredning og behandling hos fastlegen og i spesialisthelsetjenesten. I tilsynet inngår også: Kontroll av legemiddelhåndtering. Om kommunen legger til rette for samarbeid med andre involverte i kommunen, med fastlegen og spesialisthelsetjenesten. Om kommunen sikrer at brukeren medvirker i gjennomføring av tjenestene. Om kommunen innhenter politiattest ved tilbud om ansettelse.
5. Funn Tilsynsmyndighetene vil presisere at de to siste avvikene ikke omfatter nattjenesten og dagtilbudet, men kun den resterende del av de to aktuelle avdelingene. Tilsynsområde 1 og 2 Det ble her avdekket ett avvik, men ikke gitt noen merknader. Avvik 1 Nes kommune sikrer ikke at Miljøarbeidertjenesten er organisert slik at brukerne får forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Avvik fra følgende myndighetskrav Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 7-1, jamfør 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a og b og 4-1. Lov om pasient- og brukerrettigheter 2-1a. Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten 4 og 5, jamfør lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-1 tredje ledd og lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. 3. Avviket bygger på følgende Det er opplyst at ansatte på den enkelte avdeling i praksis kan måtte arbeide med alle brukerne på avdelingen, spesielt gjelder dette avdeling 2 og 3. Organiseringen av arbeidet er ikke i tilstrekkelig grad tilrettelagt ut fra den enkelte brukers behov. Det er videre opplyst at organiseringen har medført mindre forutsigbarhet og trygghet, økning i forekomst av utfordrende atferd og vegring mot å motta tjenester. Organiseringen medfører økt arbeidsbelastning for de ansatte og mindre kjennskap til den enkelte brukers behov og ønsker. Sammenholdt med et høyt sykefravær og vakanser som ofte har ført til at ansatte må ta seg av flere brukere enn planlagt, fører dette til økt risiko for svikt i tjenesten. Tilsynsområde 1 Det ble her avdekket ett avvik, men ikke gitt noen merknader. Avvik 1 Nes kommune sikrer ikke tilstrekkelig opplæring, veiledning, evaluering og oppfølging av tjenesten ved avdeling 2 og 3 når det gjelder personlig assistanse. Avvik fra følgende myndighetskrav Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b, 4-1 og 8-1. Lov om pasient- og brukerrettigheter 1-2a. Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten 4 og 5, jamfør lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-1 tredje ledd og lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. 3.
Avviket bygger på følgende På avdeling 3 har brukerne primærkontakt, men ikke alle ansatte visste hvor en kunne finne opplysninger om hvem som er primærkontakt. Ansvar for opplæring og veiledning er i følge oversendt ansvars-, myndighets- og oppgavefordeling lagt til både miljøterapeuter, fagansvarlig og avdelingsleder. På avdeling 3 er det ukjent hvem som har dette ansvaret i praksis. På avdeling 3 er ikke opplæring gjennomført i tråd med opplæringsplan. Det er opplyst at på avdeling 3 har det vært mangelfull opplæring av nyansatte som en konsekvens av underbemanning. Det gis lite opplæring i relevante diagnoser og planlagt opplæring om dette fremgår heller ikke av opplæringsplan for virksomheten 2016. På avdeling 3 gis det ikke systematisk veiledning av de ansatte. Avdeling 3 har ikke et system som skal sikre at økt behov for tjenester eller at brukeren ikke får tildelte tjenester blir fanget opp. I tråd med oppgavebeskrivelse med mer og av rutine for dokumentasjon i CosDoc er evaluering av tiltaksplaner lagt til fagansvarlig og primærkontakt. Det er ingen plan for hvordan eller hvor ofte tiltaksplanene skal evalueres. Ansvaret for evaluering av tiltaksplanene er ikke kjent for alle ansatte. På avdeling 3 blir ikke all ny informasjon lest av alle ansatte. Det kontrolleres ikke at møtereferater blir lest av alle ansatte. På avdeling 3 er det en beskjedbok der taushetsbelagt informasjon om den enkelte bruker fremgår. På avdeling 3 blir opplysninger om den enkelte bruker skrevet ned på flere steder. Dette medfører en høy risiko for at ansatte ikke gjøres kjent med sentrale endringer når det gjelder brukernes behov. Dette kan føre til at informasjon som bør dokumenteres ikke blir dokumentert og at informasjonsflyten ikke sikres. Oppfølging/behandlingen av avviksmeldingene viser at på avdeling 3 skal det ikke meldes som avvik dersom bemanning for brukere med 1:1 bemanning må deles eller at ansatte som har andre brukere må tilkalles grunnet fravær av ansatte uten at dette har medført direkte konsekvenser for brukerne. Det er hyppig udekkede vakter, særlig i helgene. Dette har ført til at ikke alle brukerne får den hjelpen de har krav på i henhold til vedtaket. Oppfølgingen av de bakenforliggende årsakene til den ustabile personalsituasjonen er ikke i tilstrekkelig grad blitt tatt tak i fra kommunens ledelse. Det er ikke dokumentert at avvik blir fulgt opp med tanke på å finne en årsakssammenheng og iverksette konkrete tiltak. Forholdene som er blitt sett under tilsynet er i liten grad blitt kontrollert og avdekket og dermed heller ikke blitt rettet opp fra kommunens ledelse. Prosedyre for internkontroll, annen kontroll og evaluering av tjenestene med en veileder er ikke blitt fulgt. Det er ikke dokumentert at det er blitt foretatt en gjennomgang 1-2 ganger i året. Tilsynsområde 2 Det ble her avdekket ett avvik, men ikke gitt noen merknader. Avvik 1 Nes kommune sikrer ikke tilstrekkelig opplæring og oppfølging av tjenesten ved avdeling 2 og 3 når det gjelder helsetjenester i hjemmet.
Avvik fra følgende myndighetskrav Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a, 4-1, 5-10 og 8-1. Lov om pasient- og brukerrettigheter 1-2a. Lov om helsepersonell 39 og 40. Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten 4 og 5, jamfør lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-1 tredje ledd og lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. 3. Avviket bygger på følgende Handlingsplan for opplæring og kompetanseutvikling 2016 viser ikke opplæring i relevante somatiske diagnoser og tilstander. Noe opplæring blir gitt på personalmøter, men alle ansatte deltar ikke der og på avdeling 3 blir det ikke kontrollert at møtereferater blir lest av alle ansatte. Ved avdeling 3 blir opplæring av ansatte i håndtering av epileptiske anfall og annen akutt sykdom som kan oppstå gitt på personalmøter. Alle ansatte deltar ikke på personalmøtene og det blir ikke kontrollert at referater blir lest av alle ansatte. Det er uklart om skjema for «Stående ordre» blir brukt. Det er opplyst at ved avdeling 3 er det mangelfull opplæring av nyansatte om hvilke helseforhold som skal følges opp hos den enkelte bruker. På avdeling 3 har det vært mangelfull opplæring av nyansatte som en konsekvens av underbemanning. Det er opplyst at ved avdeling 3 kan det svikte i observasjon og oppfølging av endringer i helsetilstanden til den enkelte bruker. Ledelsen har ikke et system som sikrer at svikt på dette området blir fulgt opp. Forholdene som er blitt sett under tilsynet er i liten grad blitt kontrollert og avdekket og dermed heller ikke blitt rettet opp fra kommunens ledelse. Prosedyre for internkontroll, annen kontroll og evaluering av tjenestene med en veileder for gjennomføring av tilsyn i henhold til miljøarbeidertjenestens internkontroll er ikke blitt fulgt. Det er ikke dokumentert at det er blitt foretatt en gjennomgang 1-2 ganger i året. 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem Kommunale helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming er et område der det er stor fare for svikt fordi brukerne ofte ikke selv klarer å ivareta sine rettigheter, melde fra om manglende tjenester eller om endrede behov. Konsekvensene kan være alvorlige og føre til redusert livskvalitet, eller til unødig lidelse dersom somatisk eller psykisk sykdom ikke blir fanget opp. Ut fra dette er det særskilt viktig med en god internkontroll for å sikre styring og forsvarlige tjenester til denne gruppen. Kommunens internkontroll har ikke i tilstrekkelig grad evnet å fange opp mange av de funnene som har dannet grunnlaget for de tre avvikene. Dermed er heller ikke overtredelser av lovgivningen verken blitt forebygget eller rettet opp. Til tross for at kommunen har utarbeidet prosedyrer for en kontroll med virksomheten, er dette ikke blitt fulgt opp i praksis fra kommunens ledelse.
Kommunen har iverksatt flere gode tiltak for å gjøre personalsituasjonen bedre i dagens situasjon. Men som det er påpekt under funnene er det ikke i tilstrekkelig grad sett på de bakenforliggende årsakene. Tilsynsmyndigheten stiller spørsmål om hva det høye sykefraværet skyldes og hvorfor så mange ansatte opplyser om en uforholdsmessig stor arbeidsbelastning. Fylkesmannen anser at forklaringen ikke i første rekke ligger i krevende brukere, men i organiseringen. Det er nokså samstemt opplyst fra ansatte at det er sett en økning i utagerende atferd og mer utrygghet hos flere brukerne selv om dette i liten grad er skriftlig dokumentert. Tilsynsmyndighetene har derfor valgt å gi et eget avvik på organiseringen av Miljøarbeidertjenesten. Samlet sett har Fylkesmannen gjennom dette tilsynet konkludert med at Nes kommune ikke har et tilstrekkelig opplegg for internkontroll når det gjelder å styre og sikre helse- og omsorgstjenester til voksne personer med utviklingshemming. 7. Regelverk Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester Lov om pasient- og brukerrettigheter Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. Lov om helsepersonell Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten Forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting Forskrift om en verdig eldreomsorg Forskrift om pasientjournal. 8. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: Organisasjonskart og annen informasjon som viser gjeldende ansvars- og oppgaveplassering for helse- og omsorgstjenestene til voksne utviklingshemmede, herunder organiseringen av de enkelte avdelingene knyttet til tjenester til hjemmeboende og til beboere i samlokaliserte boliger. Styrende dokumenter for samarbeid/samhandling om tjenester til brukergruppa mellom ulike instanser i kommunen, mellom kommunen og fastlegene og mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten. Delegasjonsreglement, stillingsbeskrivelser. Planer og opplegg for opplæring og veiledning, herunder opplæring av nyansatte. Prosedyrer for dokumentasjon, herunder journalføring av helsehjelp. Systemet for avvikshåndtering. Opplegg for innhenting av politiattester. Kopi av mottatte klager/bekymringer siste 12 måneder. Oversikt over alle voksne utviklingshemmede i kommunen. Oversikt over ansatte som yter tjenester til denne gruppen.
Videre ble det oversendt følgende dokumenter knyttet til 20 utvalgte brukere: Journaler, IPLOSregistreringer, vedtak, tiltaksplaner og annen relevant informasjon. Styringsdokumenter til de tre aktuelle avdelingene der disse 20 brukerne fikk tjenester. Skjema for legemiddelhåndtering. Det er også mottatt årsmelding 2015 samt andre dokumenter som ble etterspurt etter første mottak. Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket: Brukerpermer, journaler, tiltaksplaner, dagsplaner, avviksmeldinger, beskjedbok, møtereferater. Dokumentasjon hos Fylkesmannen i forkant av tilsynet: Informasjon fra kommunens nettsider. Statistikk fra SSB og direktorat. Tidligere tilsynsrapporter. Mottatte og behandlede klagesaker. Dokumenter knyttet til kapittel 9 på enkelte brukere. Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen: Varsel av 12.07.16. E-poster knyttet til den praktiske gjennomføringen og innhenting av mer dokumentasjon. 9. Deltakere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. På åpningsmøtet møtte det også på kommunens initiativ et større antall verger/pårørende. Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte Lars Uglem Kommunalsjef x x x Thea Vangen Virksomhetsleder x x x Jorun Greaker Avdelingsleder x x June Myhre Konst. avdelingsleder x x x Mette Kristiansen Fagansvarlig m.terapeut x x Linn Kristoffersen Miljøterapeut x x Trude Bordal Pleiemedarbeider x x x Bente Husås Miljøarbeider x x x Vigdis Ultvedt Fagansvarlig m.terapeut x x x Thorhild Holmen Miljøarbeider x x x Mai Brit Dalvinn Pleiemedarbeider x x x Elena Andersen Gr.koordinator natt x x x Thomas Ilseng Pleiemedarbeider natt x x x Ole M. Olsen Pleiemedarbeider x x x Hilde M. Bergly Miljøterapeut x x x Thea Lunde Husebø Miljøterapeut x x Kirsten Røisli Avdelingsleder x x x Noella Ndayizeye Miljøterapeut x x Tor A. Eliassen Virksomhetsleder x
Magne Morønning Konsulent x x Berit Synnestvedt Saksbehandler x x Liv B. Vensbakken Miljøterapeut x x Anne S. Fjørtoft Miljøterapeut x x Ann-Magritt R. Øien Fagkonsulent x x An-Kristin Myhre Avdelingsleder x x Lena Olsen Avdelingsleder x x Maddan Timurzieva Miljøterapeut x Ann I. Tangen Miljøarbeider x Fra tilsynsmyndighetene deltok: Revisjonsleder seniorrådgiver Øivind Pedersen Revisor rådgiver Liv-Sara Birkeland Revisor seniorrådgiver Marit Thorseth Revisor seniorrådgiver Kristin Ekbråthen Observatør seniorrådgiver Merete Steen, Statens helsetilsyn